Сертралин в неврологической практике - СЕРЕНАТА

Сертралин в неврологической практике
Е. Г. Филатова, д. м. н., проф.

Кафедра нервных болезней Института профессионального образования
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет
имени И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

Sertralin in neurological practice                                                                                   Е. Г. Филатова
E. G. Filatova
First Moscow State Medical University n. a. I. M. Sechenov, Moscow, Russia

Резюме                                                                       Summary
В статье обсуждаются возможности клинического применения анти-               The article discusses the clinical use of antidepressant sertralin
депрессанта сертралина при таких неврологических синдромах как по-           in such neurological syndromes as post-stroke depression, the
стинсультная депрессия, синдроме вегетативной дистонии, хронических          syndrome of vegetative dystonia, chronic pain. The data are
болях. Приведены данные по эффективности, переносимости, а также             given on efficacy and tolerability. It also discusses issues of
рассматриваются вопросы дозировок и длительности терапии.                    dosage and duration of therapy.
Ключевые слова: депрессия, СИОЗС, сертралин, постинсультная депрессия,       Key words: depression, SSRIs, sertraline, post-stroke depression,
вегетативная дистония, хроническая боль.                                     vegetative dystonia, chronic pain.

Д    епрессия широко распространена в популяции: по дан-
     ным различных эпидемиологических исследований
депрессией на протяжении жизни заболевает от 5 до 12 %
                                                                     Наиболее часто в неврологической практике встреча-
                                                                  ются атипичные депрессии в виде синдромов, при которых
                                                                  основные депрессивные проявления — ​снижение настро-
мужчин и от 12 до 20 % женщин [1]. По прогнозам ВОЗ               ения, психомоторная заторможенность, идея виновности
к 2020 году депрессия займeт второе место после сердечно-         и другие — ​мало выражены. В других случаях симптомы
сосудистых заболеваний среди причин нетрудоспособности            депрессии отсутствуют, а на передний план выступают
населения. Депрессивные расстройства негативно влияют             вегетативные, соматические или эндокринные симптомы,
на продолжительность и качество жизни и наносят большой           которые и маскируют депрессию (см. схему). Такие виды
ущерб обществу [2]. Депрессия утяжеляет течение любых             депрессии обозначают как маскированные депрессии
органических заболеваний (эпилепсии, рассеянного склероза,        (Kielholz, 1973). В таких случаях пациенты убеждены
болезни Альцгеймера и Паркинсона, инсульта, ишемической           в наличии у них редкого и труднодиагностируемого со-
болезни сердца, диабета, рака, ВИЧ-инфекции, ожирения             матического или неврологического заболевания.
и других), влияет на их прогноз, замедляет процесс выздо-
ровления и восстановление функций. Наконец длительно              Основные жалобы на приeме у невролога.
существующая депрессия приводит к органическим из-                • Боль (хронические болевые синдромы)
менениям в головном мозге [3, 4, 5].                              • Вегетативно-вестибулярные нарушения (головокруже-
    Распространeнность депрессии среди пациентов с не-              ние, одышка, озноб, сердцебиение, парестезии)
врологической и соматической патологией особенно велика.          • Нарушения сна (инсомния)
Исследование КОМПАС, проведенное в 2002 году, которое             • Астения (слабость, утомляемость, нарушения памяти
включало 10 541 пациента общемедицинской сети, выявило              и внимания)
распространeнность расстройств депрессивного спектра              • Нейро-эндокринные нарушения (предменструальный
у 45,9 % пациентов, а выраженной депрессии у 23,8 % [6].            синдром, патологический климакс, дисменорея, були-
Большинство пациентов с депрессией не получают квалифи-             мия, отеки)
цированной медицинской помощи. Это, прежде всего, связано
с тем, что большинство пациентов с депрессией никогда не об-         При наличии множества перечисленных жалоб, ко-
ращались и активно не хотят обращаться к психиатрам. Их           лебаний в течение суток самочувствия с преобладанием
наблюдают и лечат врачи других специальностей, в противном        жалоб в утренние часы и некоторым улучшением к вечеру,
случае они остаются вообще без медицинской помощи. Для            отсутствием признаков органического неврологического
врачей-непсихиатров не только диагностика, но и лечение           страдания, способного объяснить эти жалобы, следует
депрессии является сложной задачей. В том же исследовании         подумать о депрессии и попытаться выявить еe. При по-
КОМПАС было убедительно показано, что только 10 % паци-           дозрении на депрессию особое внимание надо уделять
ентов с депрессией общемедицинской сети получали анти-            анамнестическим данным: психические заболевания у род-
депрессанты, у 41 % была монотерапия транквилизаторами,           ственников, депрессивные эпизоды в прошлом, опыт при-
а большинство 53 % получали травяные седативные средства,         менения антидепрессантов, злоупотребление алкоголем или
которые не обладают антидепрессивными свойствами.                 наркотиками, выраженная психотравмирующая ситуация

e-mail: medalfavit@mail.ru                   Медицинский алфавит № 2 / 2017, том №1 Неврология и психиатрия                                       3

или острый стресс должны насторожить в отношении            она даже снижается. Начальный антидепрессивный эффект
депрессии. Специальные тесты и шкалы могут помочь           развивается в течение 7–14 дней регулярного приема пре-
в выявлении депрессивного состояния.                        парата и достигает максимума через 4‒6 недель.
    Вопрос о том, кто может диагностировать и лечить            Сертралин — ​самый хорошо изученный антидепрессант
депрессию, постарались решить в Руководстве по пер-         у пациентов с ИБС, а также у лиц пожилого возраста с со-
вичной медико-санитарной помощи (2006). Согласно            путствующими ССЗ [10]. Он является, согласно заключению
тексту руководства лечение лeгкой и умеренной степени       недавно опубликованного мета-анализа, одним из самых
депрессии может осуществлять врач общей практики.           эффективных антидепрессантов у пожилых [11]. Кроме того,
Однако при тяжeлой депрессии, особенно при наличии          это единственный антидепрессант, последствия лечения
суицидальных мыслей, психотических расстройств или          которым кардиологических пациентов был прослежены
отсутствии эффекта от адекватно назначенной терапии,        на протяжении 10 лет. Результаты 10-летнего наблюдения
только врач-психиатр [7].                                   за участниками исследования SADHART показали, что у па-
    Основное место в фармакологическом лечении де-          циентов с ремиссией депрессии наблюдалось значительное
прессии занимают антидепрессанты, нормализующие             улучшение физических функций, социального функцио-
функцию медиаторных систем мозга, моноаминовых              нирования и качества жизни [12]. Благоприятное влияние
рецепторов, снижают стрессиндуцированную гиперре-           сертралина на сердечно-сосудистую систему обусловлено
активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой           его антитромбоцитарным и противовоспалительным дей-
оси, нормализуют уровень мозгового нейротрофического        ствием, улучшением функции эндотелия и угнетением
фактора (BDNF), уровень цитокинов, влияют на состояние      активности симпатической нервной системы [13].
NMDA-рецепторов к глютамату, таким образом противо-
стоят апоптозу и улучшают нейропластичность мозга [3].      Сертралин в терапии постинсультной депрессии
    Основным правилом при выборе антидепрессанта для            Эффективность и безопасность сертралина показана при
пациента с неврологической патологией является хорошая      постинсультной депрессии (ПД). Murray V. et al. опубликова-
переносимость и безопасность препарата. Назначение анти-    ли результаты исследования 123 пациентов с ПД из четырех
депрессантов пожилым больным или пациентам с невроло-       шведских инсультных центров. Была показана высокая
гической патологией сопряжено с высокой вероятностью ос-    эффективность сертралина как в отношении большой, так
ложнений из-за имеющихся сочетанных заболеваний и при-      и малой депрессии и хорошая переносимость препарата [14].
ема других лекарственных средств [3]. Многим больным            Недавно опубликованы результаты российского иссле-
не рекомендуется назначать трициклические антидепрессан-    дования, целью которого явилось изучение особенности
ты из-за их возможных побочных эффектов, обусловленных      депрессивных расстройств и нарушений сна у пациентов
альфа‑1-адренергическим блокирующим (ортостатическая        в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
гипотензия), антихолинергическим (задержка мочи, за-        и оценка эффективности комплексной реабилитационной
пор, аритмия), гистаминергическим (седативное действие,     программы, включающей применение сертралина (Серената).
ухудшение когнитивных функций) действием. Поэтому           В исследовании 109 пациентов в раннем восстановитель-
в настоящее время при лечении депрессии у неврологиче-      ном периоде было убедительно показано, что включение
ских больных чаще используются селективные ингибиторы       в реабилитационную программу пациентов, перенесших
обратного захвата серотонина (СИОЗС) [8].                   острое нарушение мозгового кровообращения, адекват-
    Мета-анализ эффективности и переносимости 12            ной фармакотерапии с назначением сертралина (Серената
наиболее популярных антидепрессантов, проведенный           50–150 мг в сутки) в комплексе с немедикаментозными
в 2009 году, показал, что наилучшую переносимость имеют     методами лечения приводит к значительному улучшению
эсциталопрам и сертралин [9].                               реабилитационного прогноза и качества жизни пациента [15].
    Сертралин — ​мощный специфический ингибитор об-
ратного захвата серотонина. Сертралин избирательно          Сертралин в лечении вегетативной дистонии
угнетает обратный захват серотонина пресинаптической            Пациенты с синдромом вегетативной дистонии явля-
мембраной нейронов головного мозга и тромбоцитами.          ются частой категорией больных на приeме у врача любой
Подавление активности обратного захвата серотонина          специальности, особенно невролога. Вегетативно-сосу-
повышает серотонинергическую передачу. Хорошая пере-        дистая дистония (ВСД) — ​устоявшийся синдромальный
носимость препарата обусловлена очень слабым влиянием       диагноз, который по МКБ 10 неврологами обозначается
на обратный захват норадреналина и дофамина; он не об-      G 90.8 — ​другие расстройства вегетативной (автономной)
ладает сродством к мускариновым (холинергическим),          нервной системы или G 90.9 — ​расстройство вегетативной
серотониновым (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2), дофаминовым,         (автономной) нервной системы неуточнeнное.
гистаминовым, GABA (ГАМК), бензодиазепиновым и адре-           Диагностика ВСД представляет собой непростую за-
нергическим рецепторам; не ингибирует МАО. Сертралин        дачу, так как пациенты предъявляют массу соматических
обладает сбалансированным механизмом действия, не вы-       симптомов. На первом этапе необходимо исключить сома-
зывая как стимулирующего, так и седативного воздействия.    тическую патологию, это негативная диагностика. На вто-
В отличие от трициклических антидепрессантов, харак-        ром этапе позитивной диагностики проводят уточнение
теризуется низким риском развития кардиотоксических         характера вегетативных нарушений: полисистемность,
реакций, что особенно важно для пациентов, перенесших       перманентность — ​пароксизмальность, определение ха-
инсульт; не увеличивает массу тела, у некоторых пациентов   рактера аффективных нарушений.

4   Медицинский алфавит № 2 / 2017, том № 1 Неврология и психиатрия                          e-mail: medalfavit@mail.ru

Основным клиническим признаком ВСД является поли-
системность нарушений. Даже в том случае, если пациент
активно предъявляет одну жалобу, например, на периоди-
ческое повышение АД, при активном расспросе опытный
врач выявит расстройства в других органах и системах
(рис. 1). Моносистемность характерна для соматической
патологии, полисистемнсть — ​признак ВСД.
    Течение ВСД также разнообразно: пароксизмальное
в виде приступов (вегетативный криз или паническая
атака), которые протекают наиболее ярко и драматично,
и перманентное в виде субъективных и объективных по-
лисистемных вегетативных нарушений.
    Основной причиной ВСД являются психические наруше-
ния, другими словами, ВСД — ​психовегетативный синдром.
Наиболее частыми причинами ВСД являются депрессия,
тревога или их сочетание, реже ипохондрические и кон-         Рисунок 1.

версионные расстройства. Точное определение характера
психических нарушений, безусловно, является делом вра-           Индивидуальный подбор сертралина, начало с поло-
ча-психиатра. Психические симптомы депрессии и тревоги        вины таблетки (25 мг) с постепенным повышением, при-
имеют большое сходство, кроме того, эти расстройства в 70 %   менение малых доз (50–100 мг в сутки), сочетание с когни-
коморбидны друг другу [3]. Длительно существующая тревога     тивно-поведенческой терапией и социально адаптацией по-
может вызывать депрессию, а симптомы депрессии, напри-        зволяют успешно справляться с таким распространeнным
мер, хронические боли или снижение аппетита, усугублять       и социально дезадаптирующим страданием, как психове-
тревожные проявления. Возможна и обратная ситуация, когда     гетативный синдром или синдром вегетативной дистонии.
сначала возникают эпизоды депрессии, а тревога, например,
в виде панических атак присоединяется позже [16].             Применение сертралина при хронической боли
    При выборе тактики лечения психовегетативных рас-            Хронический болевой синдром и депрессия, по данным
стройств прежде всего исходят из характера психопатологиче-   различных исследований, часто сочетаются дуг с другом.
ского синдрома. В случае депрессивных расстройств нередко     Длительно существующий болевой синдром всегда сопро-
единственными препаратами являются антидепрессанты            вождается негативными эмоциональными переживаниями,
(АД), при наличии тревоги или тревожно-депрессивного          ограничивает активность человека, снижает качество жизни
расстройства АД сочетают с транквилизаторами и малы-          и порождает вторичную депрессию. С другой стороны,
ми нейролептиками. Таким образом, лидирующие позиции          хроническая боль является клиническим проявлением
в лечении как депрессивных, так и тревожных нарушений         депрессии, при соматизированной депрессии еe излю-
занимают антидепрессанты СИОЗС. Терапия антидепрессан-        бленной клинической маской. В более редких случаях боль
тами показана не только в тех ситуациях, когда вегетативные   и депрессия могут возникать независимо друг от друга,
расстройства являются проявлением депрессии, в том числе      однако в любом случае они формируют «порочный круг»,
маскированной, но и тогда, когда вегетативные расстрой-       усугубляя проявления дуг друга [3].
ства, как перманентные, так и пароксизмальные, протекают         Эффективность антидепрессантов (АД) при лечении
в рамках тревожных, тревожно-фобических или тревожно-         хронической боли самого различного происхождения
ипохондрических расстройств. Транквилизаторы, седатив-        достигает 75 %. АД обладают не только собственно аналь-
ные препараты, а также малые нейролептики используются        гезирующим действием, но и значительно уменьшают
в качестве симптоматической, вспомогательной терапии.         сопровождающую ее эмоциональную (аффективную)
Сетралин является эффективным препаратом не только для        реакцию, то есть облегчают переживание боли и страдания
лечения депрессии, но и для купирования различных типов       больного. Ведь вслед за уменьшением боли обычно появ-
тревожных расстройств. Препарат отличается тем, что при       ляется и отчетливое психотропное действие: улучшается
паническом расстройстве он эффективен не только в отно-       настроение, повышается работоспособность, восстанав-
шении улучшения симптомов паники, но и способен снижать       ливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика
тревожное ожидание новой атаки и существенно улучшать         (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие
качество жизни пациента. В исследовании Pollack M. H.,        боли и отношение к ней: оно становится более рацио-
Marzol P. C. [13] было показано, что сертралин был эффекти-   нальным, устраняется ее аффективная насыщенность, что
вен даже у пациентов с плохим прогнозом исхода заболевания    позволяет активизировать защитные механизмы и адап-
(агорафобия, коморбидная депрессия, расстройство личности,    тационные возможности. Анальгетическое действие АД
высокая длительность заболевания, женский пол).               наступает быстрее, чем собственно антидепрессивное
    Паническое расстройство является хроническим заболева-    и на меньших дозах. Антидепрессанты могут оказывать
нием, поэтому у больного, отвечающего на лечение, терапию     антиноцептивный эффект по основным механизмам: ре-
целесообразно продолжить. При этом следует подобрать          дуцируя депрессию, что важно в случаях, когда болевой
минимальную эффективную дозу и периодически оценивать         синдром носит вторичный характер или является маской
целесообразность продолжения поддерживающей терапии.          депрессии; потенцируя действие экзогенных или эндо-

e-mail: medalfavit@mail.ru                Медицинский алфавит № 2 / 2017, том №1 Неврология и психиатрия              5

генных анальгезирующих веществ в силу собственных            жание, сухость во рту, потеря силы, головная боль, снижение
анальгезирующих свойств, за счeт активации норадренер-       или набор веса, головокружение и беспокойство, а также
гических и серотонинергических нейронов. Современные         ухудшение сексуальной функции. Эти побочные явления,
теории эндогенного контроля боли предполагают вовле-         как правило, легкие или умеренные и обычно проходят через
ченность в этот процесс норадренергической и серото-         1–2 недели при продолжении приема препарата. Благодаря
нинергической нейромедиаторных систем. Поэтому для           высокому профилю безопасности и простоте применения
терапии хронической боли используются главным образом        сертралин является эффективным препаратом, удобным для
трициклические антидепрессанты или СИОЗСН. Однако            применения в неврологической и общемедицинской практике.
в ряде случаев хорошего эффекта можно достичь и при
применении препаратов, воздействующих главным об-
                                                             Список литературы
разом на серотонинергическую систему. Были проведены         1. Kanner A. M. Depression in neurological disorders. 2005. Lundbec
работы, показавшие высокую эффективность сертралина              Institute. 160p.
при лечении головной боли напряжения, при синдроме           2. Murray C. J.L., Lopez A. D. (eds.). The global burden of disease: a
болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава,              comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
                                                                 injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge,
при мышечно-фасциальном болевом синдроме, при боли               MA: Harvard School of Public Health 1996.
у женщин в области малого таза и даже при диабетической      3. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессия в неврологической
полинейропатии [17, 18, 19].                                     практике. МИА 2007. 197 с.
   Применение cертралина может быть показано особен-         4. Frodl et al. Am. J. Psych. 2002; McKittrick et al. Synapse. 2000;
                                                             5. Duman R. CNS Spectrum. 2002.
но в тех случаях, когда пациент плохо переносит прием
                                                             6. Воробьева О. В. Клинические особенности депрессии в обще-
амитриптилина или хронический болевой синдром со-                медицинской практике (по результатам программы «Компас») //
четается с психовегетативными нарушениями. Однако                Consilium Medicum. 2004; 6 (2). С. 154–15.
для рекомендации применения сертралина при болевых           7. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. А. А. Бара-
                                                                 нов, Денисов И. Н., Чучалин А. Г. Издатель. ГЭОТАР-Медиа, 2006. ISBN.
синдромах в широкой медицинской практике необходимы
                                                             8. Jacob R. G., Lilienfeld S. O. Panic disorder: diagnosis, medical assessment
дополнительные, более широкомасштабные исследования,             and psychological assessment. In: Walker I. R., Norton G. R., Ross C. A.
которые бы подтвердили обнаруженную эффективность                (eds) Panic Disorder and Agorafobia. Belmont 1991; part 3; 433–69.
cертралина при хронической боли.                             9. Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G., Geddes J. R., Julian P. T., Hig-
                                                                 gin J. P. T., Churchil R., Watanabe N., Nakagawa A., Omori I. M.,
                                                                 McGuire H., Tansella M., Barbui C. Comparative efficacy and accept-
Другие области применения сертралина                             ability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments
    Нарушение эякуляции является одним из самых распро-          meta-analysis // Lancet. 2009; 373: 746–758.
                                                             10. Sheikh J. I., Cassidy E. L., Doraiswamy P. M., et al. Efficacy, safety, and
страненных сексуальных нарушений у мужчин. Известно,
                                                                 tolerability of sertraline in patients with late-life depression and comor-
что одним из побочных явлений cертралина является за-            bid medical illness. — ​J. Am. Geriatr. Soc. —2004. — ​Vol. 52. —P. 86–92.
держка эякуляции. В исследовании McMahon C.G., Samali        11. Thorlund K., Druyts E., Wu P., et al. Comparative efficacy and safety
R. (1999) было показано, что применение cертралина               of selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin-norepineph-
                                                                 rine reuptake inhibitors in older adults: a network meta-analysis. — ​
у мужчин с преждевременной эякуляцией оказывало нор-             J. Am. Geriatr. Soc. — 2015. — ​Vol. 63. — ​P. 1002–1009.
мализующий эффект на сексуальную функцию [20].               12. Xiong G. L., Fiuzat M., Kuchibhatla M., et al. Health status and depres-
    Сертралин использовали также при лечении психовеге-          sion remission in patients with chronic heart failure: patient-reported
                                                                 outcomes from the SADHART-CHF trial.— ​Circ. Heart Fail.— 2012.— ​Vol.
тативных проявлений патологического климакса. Терапев-
                                                                 5. — ​P. 688–692.
тическое действие препарата было сравнимо с эффектом         13. Serebruany V. L., Glassman A. H., Malinin A. I. et al. Platelet/endothelial
заместительной гормональной терапии (ЗГТ), что по-               biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin
зволило позиционировать его как альтернативный метод             reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline
                                                                 Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) platelet
лечения выраженных климактерических проявлений у тех             substudy. — ​Circul. — 2003. — ​Vol. 108. — ​P. 939–944.
пациенток, которые имели противопоказания для ЗГТ [21].      14. Murray V., von Arbin M., Bartfai A., Berggren A. L., et al. Double-blind com-
    При назначении сертралина не следует ждать быстрого          parison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression
                                                                 and less severe major depression. J. Clin. Psychiatry. 2005 Jun; 66 (6): 708–16.
наступления эффекта от приема препарата. Симптомы де-
                                                             15. Костенко Е. В., Энеева М. Е., Бобырeва С. Н. Антидепрессанты в ком-
прессии и сниженный интерес к жизни обычно проходят              плексной терапии депрессивных расстройств и нарушений сна
в течение 4–6 недель после начала приема препарата. Умень-       в постинсультном периоде. Медицинский алфавит. 2015, т. 2, № 19 с.
шение некоторых соматических симптомов и нормализация        16. Pollack M. H., Marzol P. C. Panic: course, complications and treatment
                                                                 of panic disorder. J Psychopharmacol. 2000; 14 (2 Suppl 1): S 25–30.
сна могут наступить раньше, через 1–2 недели после начала
                                                             17. Gustaw K. Myofascial pain syndrome in farmers — ​a comprehensive
приема препарата, до того как появится ощутимое улучшение        approach to treatment. Ann. Agric. Enviro.n Med. 2000; 7 (2): 95–9.
настроения или появится интерес к какой-либо деятель-        18. Engel C. C. Jr., Walker E. A., Engel A. L., Bullis J., Armstrong A. A random-
ности. Это может быть указанием на то, что терапия будет         ized, double-blind crossover trial of sertraline in women with chronic
                                                                 pelvic pain. J. Psychosom. Res. 1998 Feb; 44 (2): 203–7.
эффективной. Прежде чем судить об эффективности препа-
                                                             19. Goodnick P. J., Jimenez I., Kumar A. Sertraline in diabetic neuropathy:
рата в отношении депрессии, следует принимать сертралин          preliminary results. Ann. Clin. Psychiatry. 1997 Dec; 9 (4): 255–7.
не менее двух месяцев. В неврологической практике обычно     20. McMahon C.G., Samali R. Pharmacological treatment of premature
используются небольшие дозы препарата: 50–100 мг один            ejaculation. Curr. Opin. Urol. 1999 Nov; 9 (6): 553–61.
раз в сутки. В начале приема препарата могут возникнуть      21. Дюкова Г. М., Сметник В. П., Назарова Н. А. 2001. Состояние пси-
                                                                 ховегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопау-
некоторые побочные явления. Наиболее часто встречаются           зе. Руководство по климаксу: Руководство для врачей. Под. ред.
повышенная потливость, сонливость, тошнота, диарея, дро-         В. И. Кулакова, В. П. Сметник. М., МИА: 361–380.

6   Медицинский алфавит № 2 / 2017, том № 1 Неврология и психиатрия                                         e-mail: medalfavit@mail.ru

e-mail: medalfavit@mail.ru   Медицинский алфавит № 2 / 2017, том №1 Неврология и психиатрия   7

8   Медицинский алфавит № 2 / 2017, том № 1 Неврология и психиатрия   e-mail: medalfavit@mail.ru