42 кардиология и ангиология 2, 2016 - Медицинский портал ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ISSN 2307-3586
кардиология и ангиология №2, 2016
42
Экстракт Ginkgo biloba Новое в лечении Инновационная
в коррекции пациента терапия никотиновой
эндотелиальной с артериальной зависимости у больных
дисфункции гипертонией сердечно-сосудистыми
и окислительного высокого риска заболеваниями
umedp.ru
стресса Свежие выпуски
и архив журнала
4 12 18
реклама
Эффективная
фармакотерапия. 42/2016
Кардиология и ангиология. № 2
Содержание
ISSN 2307-3586
Главный редактор Клинические исследования
член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф. Ю.Г. АЛЯЕВ
Ответственный секретарь Т.Н. МАЛИШЕВСКАЯ, О.Л. МАРКИНА, Е.П. САМОЙЛОВА
докт. мед. наук И.С. БАЗИН Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции
Редакционная коллегия и окислительного стресса у коморбидного пациента 4
докт. мед. наук, проф. В.Б. БЕЛОБОРОДОВ
докт. мед. наук, проф. В.А. ГОРБУНОВА
докт. мед. наук, проф. В.В. ЗАХАРОВ
Клиническая эффективность
докт. мед. наук, проф. И.Н. ЗАХАРОВА
докт. мед. наук И.А. ЛОСКУТОВ Д.В. НЕБИЕРИДЗЕ
докт. мед. наук, проф. Л.В. Лусс Актуальные вопросы лечения пациентов с артериальной гипертонией
докт. мед. наук, проф. О.Н. МИНУШКИН высокого риска: роль новой фиксированной комбинации Эквамер 12
докт. мед. наук, проф. А.М. МКРТУМЯН
докт. мед. наук, проф. А.Ю. ОВЧИННИКОВ А.В. РОДИОНОВ
докт. мед. наук, проф. В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ Новые возможности лечения никотиновой зависимости
докт. мед. наук В.Р. ХАЙРУТДИНОВ
у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями:
докт. мед. наук, проф. Д.Ф. ХРИТИНИН
докт. мед. наук, проф. Е.И. ШМЕЛЕВ эффективность и безопасность варениклина 18
Редакционный совет направления
«Кардиология и ангиология» Лекции для врачей
М.Г. Бубнова, А.С. Галявич,
С.Р. Гиляревский, Д.В. Дупляков, Д.В. КРЫЛОВ, И.Н. СОНЬКИН, В.Ю. МЕЛЬНИК, А.И. АТАБЕКОВ
В.С. Задионченко, Ж.Д. Кобалава,
Г.В. Матюшкин, В.Б. Мычка,
Пациент с заболеваниями артерий нижних конечностей.
Д.В. Небиеридзе, С.В. Недогода, На что должен обратить внимание терапевт 24
В.Э. ОЛЕЙНИКОВ, Е.П. Панченко,
В.И. Подзолков, Ж.М. Сизова,
В.В. Скибицкий, Р.И. Стрюк,
Медицинский форум
А.И. Чесникова, И.И. Чукаева
Путь к сердцу пациента: оптимизация терапии 30
© Агентство медицинской информации «Медфорум»
127422, Москва, ул. Тимирязевская, На приеме больной высокого и очень высокого риска:
д. 1, стр. 3. Тел. (495) 234-07-34 что должен предпринять врач в реальной клинической практике 38
Генеральный директор
А. СИНИЧКИН
Руководитель проекта
«Кардиология и ангиология»
О. Авдеева (o.avdeeva@medforum-agency.ru)
Шеф-редактор Т. Чемерис
Журналисты А. Горчакова, С. Евстафьева
Корректор Е. САМОЙЛОВА
Дизайнер Т. Афонькин
Фотосъемка И. ЛУКЬЯНЕНКО
Тираж 15 000 экз.
Выходит 6 раз в год
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-23066 от 27.09.2005
Подписной индекс
по каталогу «Роспечать» (НТИ) 57946
Бесплатная подписка на электронную версию журнала
на сайте www.umedp.ru
Редакция не несет ответственности
за содержание рекламных материалов
Любое воспроизведение материалов и их фрагментов
возможно только с письменного разрешения редакции
журнала. Мнение редакции может не совпадать
с мнением авторов
Авторы, присылающие статьи для публикации,
должны быть ознакомлены с инструкциями
для авторов и публичным авторским договором.
Информация размещена на сайте www.umedp.ru
Журнал «Эффективная фармакотерапия» включен
в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)
Effective Pharmacotherapy. 2016.
Issue 42. Cardiology
and Angiology. Issue 2
Content s
Clinical Studies
ISSN 2307-3586
Editor-in-Chief T.N. MALISHEVSKAYA, O.L. MARKINA, Ye.P. SAMOYLOVA
Yu.G. ALYAEV, MD, DMSci, Prof., RASci Corr. Mem. Opportunities for Correcting Endothelial Dysfunction and Oxidative Stress
Executive Editor in the Comorbid Patient 4
I.S. BAZIN, MD, DMSci
Editorial Board Clinical Efficacy
V.B. BELOBORODOV, MD, DMSci, Prof.
V.A. GORBUNOVA, MD, DMSci, Prof. D.V. NEBIERIDZE
V.R. KHAYRUTDINOV, MD, DMSci Topical Issues in Treatment of Patients with High-Risk Arterial Hypertension:
D.F. KHRITININ, MD, DMSci, Prof. a Role of Novel Fixed Dose Combination Ekvamer 12
I.A. LOSKUTOV, MD, DMSci
L.V. LUSS, MD, DMSci, Prof. A.V. RODIONOV
O.N. MINUSHKIN, MD, DMSci, Prof. New Opportunities of Treatment of Nicotine Dependence in Patients
A.M. MKRTUMYAN, MD, DMSci, Prof. with Cardiovascular Disease: Efficacy and Safety of Varenicline 18
A.Yu. OVCHINNIKOV, MD, DMSci, Prof.
V.N. PRILEPSKAYA, MD, DMSci, Prof.
Ye.I. SHMELYOV, MD, DMSci, Prof. Clinical Lectures
V.V. ZAKHAROV, MD, DMSci, Prof.
I.N. ZAKHAROVA, MD, DMSci, Prof.
D.V. KRYLOV, I.N. SONKIN, V.Yu. MELNIK, A.I. ATABEKOV
Diseases of Lower Limb Arteries. What Attention Should Be Paid to by Physician? 24
Editorial Council
M.G. Bubnova, A.I. Chesnikova,
I.I. Chukayeva, D.V. Duplyakov, Medical Forum
A.S. Galyavich, S.R. Gilyarevsky,
Zh.D. Kobalava, G.V. Matyushkin, A Path to Patient’s Heart: Therapy Optimization 30
V.B. Mychka, D.V. Nebieridze, High- and Extremely-High Risk Patient Seeing a Doctor: What Moves
S.V. Nedogoda, V.E. OLEYNIKOV,
Should Be Undertaken by Physician in a Real-Setting Clinical Practice 38
Ye.P. Panchenko, V.I. Podzolkov,
Zh.M. Sizova, V.V. Skibitsky,
R.I. Stryuk, V.S. Zadionchenko
© Medforum Medical Information Agency
1/3 Timiryazevskaya Street Moscow,
127422 Russian Federation
Phone: 7-495-2340734
www.medforum-agency.ru
General Manager
A. Sinichkin
Advertising Manager
O. Avdeyeva
o.avdeeva@medforum-agency.ru
Реклама
Клинические исследования
Возможности коррекции
1
Областной
офтальмологический
диспансер, г. Тюмень
эндотелиальной дисфункции
Областной
2
реабилитационный
центр, г. Тюмень
и окислительного стресса
3
Тюменский
кардиологический
научный центр
у коморбидного пациента
Т.Н. Малишевская1, О.Л. Маркина2, Е.П. Самойлова3
Адрес для переписки: Татьяна Николаевна Малишевская, malishevskoff @ya.ru
о коморбидной патологии, осно-
ванные на результатах патологоа-
В статье рассматривается клинический случай коморбидной натомических вскрытий, лишены
пациентки, которая длительно наблюдается у врачей нескольких субъективизма [19].
специальностей – офтальмолога, невролога, кардиолога. В большинстве рандомизирован-
Проанализирована эффективность препарата Танакан с позиции ных крупномасштабных клини-
ческих исследований участвовали
влияния проводимой терапии на эндотелиальную дисфункцию пациенты с отдельной рафини-
и окислительный стресс. рованной патологией. Комор-
бидность служила критерием
Ключевые слова: коморбидность, полипрагмазия, окислительный исключения. Именно поэтому ис-
стресс, эндотелиальная дисфункция, Танакан следования, посвященные оценке
сочетания отдельных заболева-
ний, без единого комплексного
Актуальность болевания усугубляют друг друга научного подхода к оценке комор-
Продолжительность жизни насе- [1–18]. бидности оставляют пробел в кли-
ления увеличивается. Как след- На этапе первичной медицинской нической практике.
ствие, все больше появляется помощи пациенты с несколькими Современные практикующие
пациентов, страдающих несколь- заболеваниями скорее правило, клиницисты не готовы к работе
кими хроническими заболевани- чем исключение. Приоритетным с коморбидными пациентами, по-
ями, требующими постоянного проектом второго десятилетия скольку отсутствуют компьютер-
приема лекарственных средств. XXI в., согласно рекомендациям ные программы и руководства, оп-
Для описания подобного состоя- Всемирной организации здравоох- ределяющие оптимальные схемы
ния используют различные терми- ранения, являются профилактика медикаментозного воздействия
ны: «сопутствующая патология», и лечение хронических заболева- при коморбидных состояниях.
«сочетанная патология», «ком- ний, направленные на улучшение Основная нагрузка ложится на те-
бинированная патология», «по- качества жизни населения. Рас- рапевтов. Их решения, касающи-
липатия». Для описания влияния пространенность и структуру ко- еся выбора терапии, часто носят
нескольких заболеваний на исход морбидности изучают, как прави- интуитивный характер и сводятся
основного заболевания у пациен- ло, на основании анализа историй к полипрагмазии [20–22].
та или группы пациентов в инос- болезни, амбулаторных карт паци- Согласно данным многоцентро-
транной литературе чаще при- ентов, документации, имеющейся вых клинических исследований,
меняют понятие коморбидности. у семейных врачей или хранящей- в патогенезе многих хронических
В клинической практике врача ся в страховых компаниях либо заболеваний важную роль играют
нередко имеют место случаи, архивах пансионатов для преста- нарушения вазомоторной функ-
когда имеющиеся хронические за- релых. Статистические данные ции сосудистого эндотелия, в ре-
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
4
Клинические исследования
зультате чего нарушается универ- не функционирует. Этот механизм Целью данной работы стал ана-
сальный механизм регулирования может работать только в услови- лиз клинического случая (комор-
сосудистого тонуса [23–33]. Дис- ях адекватного кислородного ба- бидная пациентка длительно на-
баланс эндотелиальных вазоконс- ланса организма, то есть в отсут- блюдается у врачей нескольких
трикторных и вазодилататорных ствие гипоксии [51]. специальностей – офтальмолога,
медиаторов приводит к патологи- Необходимо помнить, что след- невролога, кардиолога), а также
ческой констрикции, расстройству ствием коморбидности нередко оценка эффективности препарата
микроциркуляции и повышению становится полипрагмазия, то Танакан с позиции влияния про-
проницаемости сосудистой стенки есть одновременное назначение водимой терапии на эндотелиаль-
[33–49]. Сказанное особенно ка- множества лекарственных препа- ную дисфункцию и окислитель-
сается пожилых пациентов, у ко- ратов, что делает невозможным ный стресс.
торых патологические процессы контроль над эффективностью
развиваются на фоне морфологи- терапии, увеличивает материаль- Материал
ческих, структурных и функцио- ные затраты пациентов и снижает и методы исследования
нальных инволюционных измене- приверженность лечению. Пациентка А., 1947 г.р., в течение
ний. Изменения фармакодинамики 16 лет состоит на диспансерном
Наиболее мощным среди эндоте- у пожилых лиц, связанные с воз- учете у офтальмолога в ГАУЗ ТО
лиальных вазодилататоров счи- растной инволюцией органов, не- «Областной офтальмологический
тается оксид азота (NO), среди возможность оценки побочных диспансер» с диагнозом ПОУГ
констрикторов – эндотелин-1 эффектов при назначении боль- развитой степени со стабилизи-
(ЭT-1). У пожилых коморбидных шого количества лекарственных рованным после реоперации и на
пациентов в результате усилен- средств, когда высока вероятность фоне приема гипотоников внут-
ной констрикции, обусловленной системных эффектов в условиях риглазным давлением (ВГД) в пра-
дисбалансом уровня вазотоничес- полиморбидности, требуют раз- вом глазу, в левом – после операции
ких биоэффекторов и изменением работки эффективных подходов и на фоне приема гипотоников.
чувствительности воспринимаю- к фармакотерапии коморбидных Нестабильное течение. Артифа-
щих структур эндотелия к этим пациентов. Врачи не всегда прини- кия обоих глаз. Миопия высокой
медиаторам, может возникнуть мают во внимание побочные эф- степени обоих глаз, осложненная
и усугубиться ишемическое по- фекты ряда препаратов, поскольку хориоретинальная форма. Па-
вреждение различных структур расценивают их как проявление циентка наблюдается в Тюменс-
организма. В результате течение одного из факторов коморбиднос- ком кардиологическом научном
любого хронического заболева- ти, и назначают еще больше ле- центре у кардиолога с диагнозом
ния, будь то артериальная ги- карственных средств, замыкая тем ИБС. Стенокардия напряжения
пертензия, ишемическая болезнь самым порочный круг. функционального класса (ФК) II.
сердца (ИБС), дисциркуляторная Одновременное лечение несколь- Артериальная гипертония, ста-
энцефалопатия, первичная от- ких заболеваний требует строгого дия III, 1-я степень, риск 4 (очень
крытоугольная глаукома (ПОУГ), анализа сочетаемости препаратов высокий). Дислипидемия. Хрони-
а также иных коморбидных забо- и досконального соблюдения пра- ческая сердечная недостаточность
леваний в совокупности может вил рациональной фармакотера- (ХСН) стадии I. ФК II (NYHA). На-
стать более тяжелым. В то же пии [50–55]. Рациональной счита- рушение углеводного обмена, тре-
время одной из причин деструк- ется терапия, когда используемые бующее медикаментозной коррек-
тивных изменений при этих за- препараты характеризуются мно- ции. Сахарный диабет 2-го типа.
болеваниях считается свободно- гообразием фармакологических Диабетическая полинейропатия
радикальное окисление. Главная эффектов: антиоксидантным, ва- дистальная. Целевой уровень гли-
причина негативных последствий зорегулирующим, нейропротек- кированного гемоглобина до 7,0%.
таких нарушений – образование тивным, антигипоксантным, мета- Ожирение 1-й степени экзоген-
при неполном восстановлении болическим [54]. Одним из таких но-конституционального генеза.
кислорода высокореакционных, препаратов признан стандартизо- Кроме того, пациентка находится
а значит, токсичных свободных ванный экстракт растительного под наблюдением невролога с диа-
радикалов или генерирующих их сырья Ginkgo biloba EGb761 Та- гнозом: дисциркуляторная энце-
продуктов [50]. Физиологическая накан. Его сложное комплексное фалопатия стадии II, умеренный
антиоксидантная система, вклю- фармакологическое воздействие кохлео-вестибуло-атаксический
чающая систему внутриклеточных на процессы обмена веществ, при- синдром, явления венозной не-
ферментных систем, противодейс- водящее к нормализации метабо- достаточности, декомпенсация.
твующих окислительному стрессу лических процессов на клеточном Синдром полинейропатии, сенсо-
и обезвреживающих активные уровне, обусловлено содержанием моторная (рефлекторная) форма.
формы кислорода, у пожилых 22,0–26,4% флавоноидных соеди- Диссомния. Дистимия.
пациентов с множеством комор- нений и 5,4–6,6% терпеновых лак- Базовая терапия, назначенная оф-
бидных заболеваний в различных тонов (гинкголиды А, В, С, J и би- тальмологом. Местное гипотен-
фазах и стадиях в полном объеме лобалид) [56, 57]. зивное лечение: ингибитор кар-
Кардиология и ангиология. № 2
5
Клинические исследования
боангидразы Дорзопт по одной эритроцитарную активность су- ного кровотока: амплитуду глазно-
капле два раза в день, комбини- пероксиддисмутазы (СОД), от- го пульса давления, систолический
рованный препарат Ксалаком (бе- ветственной за обезвреживание прирост пульсового объема, пока-
та-адреноблокатор 0,5% Тимолол синглетного кислорода, и глутати- затель эластичности внутриглаз-
и простагландин латанопрост онпероксидазы (ГПО), участвую- ных сосудов.
0,005%) один раз в день на ночь щей в утилизации липидных гид- Методом объемной сфигмомет-
в оба глаза. ропероксидов. рии измеряли показатели пульсо-
Медикаментозная терапия кардио Концентрацию ЭТ-1 в плазме вой волны: эластичность и прохо-
логического и эндокринологического крови определяли по стандартной димость артерий голени, скорость
профиля для постоянного приема. методике с помощью тест-набора распрос транения пульсовой
Бисопролол 5 мг, метформин 500 мг Peninsula Laboratories, Inc. Этапы волны и показатели жесткости ар-
вечером, лозартан 50 мг, аторваста- исследования включали хрома- терий: СAVI (Cardio-Ankle Vascular
тин 20 мг, ацетилсалициловая кис- тографию белков плазмы крови Index – сердечно-лодыжечный со-
лота 75 мг. и последующее иммунофермен- судистый индекс), отражающий
Базовая терапия, назначенная тное определение содержания эластичность артерий с поправкой
неврологом. Антидепрессант Аза- ЭТ-1, связывающегося со специ- на АД, ABI (лодыжечно-плечевой
фен 25 мг два раза в день в тече- фическими моноклональными ан- индекс), показывающий проходи-
ние шести месяцев, нейролептик тителами. Измерения проводили мость артерий голени, PWV – ско-
с противотревожным действием с помощью иммуноферментного рость распространения пульсовой
Тералиджен 5 мг по 1/2 таблетки анализатора Stat Fax 3200. волны, R-AI (показатель жесткос-
на ночь в течение четырех месяцев. Инструментальные исследования. ти артерий).
Курсовое назначение нейромета- Для изучения степени эндотели- Среднее отклонение светочувс-
болических и антиоксидантных альной дисфункции выполняли твительности сетчатки (МD) рас-
препаратов: этилметилгидрокси- пробу с реактивной гиперемией считывали с помощью статичес-
пиридина сукцинат (Мексидол) 5%, на ультразвуковом аппарате En кой периметрии на анализаторе
5 мл внутривенно (струйно) один Visor (Philips). Плечевую артерию Octopus с использованием полной
раз в день № 10, холина альфосце- подвергали временному сжатию, пороговой стратегии 30-2.
рат (Церепро) 4 мл (1000 мг) внут- после чего оценивали реакцию Для исследования функциональ-
римышечно один раз в день № 10, сосуда на устранение окклюзии. ной активности сетчатки и зри-
Комбилипен 2 мл внутримышеч- В В-режиме лоцировали правую тельного нерва проводили элект-
но один раз в день № 10, препарат плечевую артерию на уровне дис- рофосфен.
с вертиголитическим эффектом тального сегмента плеча, после
бетагистин (Бетасерк) 24 мг два чего в пневматической манжете Результаты и их обсуждение
раза в день в течение месяца. По- тонометра, расположенной прок- Пациентка А. наблюдается в об-
лучила курс иглорефлексотерапии, симальнее места локации, нагне- ластном диспансере с 2000 г. Тогда
массажа, гирудотерапии, лечебной тали давление, на 50 мм рт. ст. был впервые верифицирован
физкультуры, магнитотерапии (из- превышающее систолическое ар- диагноз ПОУГ начальной стадии
лучатель ОГОЛОВЬЕ), гидромас- териальное давление (АД). Через обоих глаз. С 2003 г. по настоя-
сажных ванн № 10. пять минут окклюзии прекраща- щее время закапывает в оба глаза
Дополнительно: курс лечения ли, осуществляли повторную ло- Тимолол 0,5%. Сначала препарат
препаратом Танакан по 120 мг/сут кацию плечевой артерии с 30-й использовался в качестве моноте-
в течение трех месяцев. по 90-ю секунду от момента де- рапии. С 2006 г. для достижения
Помимо стандартного офтальмо- компрессии манжеты. Измеря- давления цели был назначен пре-
логического, неврологического, ли диаметр плечевой артерии парат простагландинового ряда
терапевтического обследования в ручном режиме по границам Траватан по одной капле на ночь.
для оценки эффективности пре- «медиа – интима» ближней стен- На протяжении всего периода на-
парата Танакан пациентке прово- ки и «просвет – интима» дальней блюдения пациентка соблюдает
дили инструментальные и лабо- стенки сосуда. При этом оцени- режим местного лечения и сле-
раторные исследования исходно вали исходный диаметр артерии дует всем рекомендациям врача.
и после курса лечения. (ИД) и диаметр артерии на 30-й, Несмотря на стабилизированное
Лабораторные исследования. Ана- 60-й и 90-й секунде от момента ВГД, глаукомная оптическая ней-
лизировали выраженность про- декомпрессии манжеты. Потокза- ропатия прогрессирует, что под-
цессов окислительного стресса, висимую вазодилатацию (ПЗВД) тверждается отрицательной ди-
о степени которой судили по со- рассчитывали по формуле: намикой светочувствительности
держанию малонового диальдеги- ПЗВД (%) = (ДРГ - ИД)/ИД100, сетчатки (по данным статической
да в изолированных липопротеи- где ДРГ – максимальная величина периметрии) и порога электро-
нах низкой плотности (МДАлпнп), диаметра на фоне реактивной ги- чувствительности сетчатки и элек-
а также в плазме (МДА пл). Для перемии. тролабильности зрительного нерва
оценки состояния антиокисли- С помощью электротоносфигмо- (по данным электрофосфена).
тельной системы определяли метрии изучали параметры глаз- На протяжении нескольких лет
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
6
Клинические исследования
менялись гипотензивные препа- тельный. Умеренно болезненная причиной инвалидности, 4 – тя-
раты для местного лечения. Всего пальпация мест прикрепления желая органная недостаточность,
за 16 лет пациентке назначали бе- шейных мышц к затылку. Тонус требующая проведения неотлож-
та-блокаторы, препараты проста- мышц не изменен. Сила мышц 5б, ной терапии. Система CIRS-G оце-
гландинового ряда в качестве мо- D=S. Глубокие рефлексы с рук и ко- нивает коморбидность по сумме
нотерапии и комбинированного ленные живые, D=S, ахилловы баллов, которая может варьиро-
лечения, ингибиторы карбоангид- рефлексы – abs. Гипестезия по типу ваться от 0 до 56.
разы, бримонидин 0,2% Люксфен, «носков». В позе Ромберга пошаты- Рассмотрим расчет индекса ко-
Косопт и др. Зрительные функ- вание, координационные пробы: морбидности по шкале CIRS-G
ции нестабильны. В 2009 г. про- пальце-носовую и коленно-пя- для данной пациентки. Такой вид
ведена непроникающая глубокая точную пробы выполняет удов- расчета позволяет оценить комор-
склерэктомия левого глаза в ком- летворительно. Функцию тазовых бидность с учетом максимального
бинации с лазерной десцеметого- органов контролирует. Эмоци- числа органов и систем, вовлечен-
ниопунктурой. Данный вид опе- ональный фон снижен. В дина- ных в патологический процесс,
ративного вмешательства на фоне мике, по окончании проводимой а также возраста.
продолжающейся прогрессии гла- базовой терапии: жалобы на неяс- Из-за диагноза ИБС и стенокар-
укомной оптической нейропа- ность и легкий шум в голове, лег- дии напряжения II ФК, требующей
тии ускорил катарактогенез. кое непостоянное нарушение сна. постоянного приема противои-
В 2010 г. пациентке провели экс- В неврологическом статусе: об- шемической терапии, пациентке
тракцию катаракты левого глаза щемозговая симптоматика в виде присвоено 2 балла. Диагноз арте-
с имплантацией интраокулярной незначительной тяжести в голове, риальной гипертонии стадии III,
линзы. В 2011 г. выполнена непро- легкого шума в ушах. В позе Ром- 2-й степени, риска 4 (очень высо-
никающая глубокая склерэктомия берга легкое пошатывание. Эмоци- кий) предполагает постоянный
правого глаза, в 2015 г. – реопе- ональный фон улучшился. прием гипотензивных препара-
рация (секторальная трабеку- Кардиологический статус. Паци- тов – 2 балла. Категория заболе-
лотомия) по поводу глаукомы ентка А. наблюдается в филиале вания нервной системы оценена
левого глаза, в 2016 г. – ультразву- Томского НИМЦ «Тюменский кар- в 1 балл. В сопутствующей патоло-
ковая факоэмульсификация ката- диологический научный центр» гии присутствует сахарный диабет
ракты через роговичный тоннель с диагнозом ИБС. Стенокардия 2-го типа, требующий постоянной
с секторальной трабекулотомией напряжения II ФК. Артериаль- медикаментозной коррекции.
на правом глазу с имплантацией ная гипертония стадии III, 1-я сте- Данное состояние расценено
интраокулярной линзы. В течение пень, риск 4 (очень высокий). на 3 балла. В категории «Органы
десяти лет пациентка получала Дислипидемия. ХСН стадии I. чувств» заболеванию органов зре-
курсы консервативного поддер- ФК II (NYHA). Сахарный диабет ния присвоен 1 балл. Из анамнеза
живающего лечения в условиях 2-го типа. Диабетическая полиней- пациентки известно, что она рабо-
дневного стационара 21 раз в год: ропатия дистальная. Целевой уро- тала на химическом производстве,
витамины группы A, В, Е, препа- вень гликированного гемоглобина в тот период у нее неоднократно
раты никотиновой кислоты, ци- до 7,0%. Ожирение 1-й степени, эк- наблюдалось повышение уровня
тамины и пептиды животного зогенно-конституционального ге- печеночных трансаминаз. Поэто-
происхождения, антиоксиданты неза. В анамнезе ИБС около шести му добавлен 1 балл в категории
и антоцианозиды. лет, установлена на основании ре- «Верхний этаж ЖКТ (патология
Неврологический статус. Жалобы: зультатов нагрузочных тестов. По- печени)». Общее количество па-
постоянная тяжесть и шум в голо- вышение АД около двух лет, мак- тологий шесть, из них пять уме-
ве (чаще слева), тошнота, голово- симальные значения 145/90 мм рт. ренного уровня тяжести 2 и одно
кружение, общая слабость, шат- ст., течение малосимптомное. Са- состояние с уровнем тяжести 3.
кость при ходьбе, нарушение сна, харный диабет 2-го типа, требую- Индекс общего уровня тяжести
рассеянность внимания. Объек- щий медикаментозной коррекции по шкале CIRS-G 1,67 (максималь-
тивно: общемозговая симптомати- метформином. но возможный 4). Расчет индекса
ка в виде тяжести в голове, несис- Для оценки тяжести состояния коморбидности CIRS-G представ-
темного головокружения и шума пациентки рассчитали коморбид- лен в табл. 1.
в ушах. Менингеальные симптомы ность по шкале CIRS-G, исполь- Полученный индекс коморбид-
отсутствуют. Черепно-мозговые зование которой подразумевает ности 10 из 56 соответствует сред-
нервы: величина и форма зрачков отдельный анализ каждой систе- нему уровню коморбидности.
D=S. Конвергенция ослаблена. мы органов: 0 – заболевания вы- Таким образом, у пациентки А.,
Фотореакции сохранены. Объем бранной системы отсутствуют, 1 – несмотря на компенсацию многих
движения глазных яблок полный. легкие отклонения от нормы или заболеваний, составляющих ее со-
Нистагма нет. Лицо симметрично, перенесенные в прошлом заболе- матический статус, ухудшаются
язык по средней линии. Глотание вания, 2 – заболевания, требую- зрительные функции за счет гла-
и фонация не изменены. Рефлекс щие назначения медикаментозной укомной оптической нейропатии
орального автоматизма положи- терапии, 3 – заболевание, ставшее и развития в макулярной зоне
Кардиология и ангиология. № 2
7
Клинические исследования
Таблица 1. Расчет индекса коморбидности CIRS-G На фоне длительного лечения рый приходится на 1 мм рт. ст. ам-
Категория Балл
Танаканом пациентка отметила плитуды глазного пульса давления.
улучшение самочувствия, повы- Считается, что при значении ПЭСГ
Суммарный балл 10
шение настроения, улучшение более 1,3 мм3/мм рт. ст. у больных
Общее количество категорий с патологией 6 сна. Субъективное улучшение со- ПОУГ перфузия в зрительном
Количество категорий с уровнем тяжести 3 1 провождалось улучшением пока- нерве адекватна толерантному ВГД
Индекс тяжести 1,67 зателей глазного пульса, электро- (безопасный уровень ВГД, при ко-
фосфена и светочувствительности тором не происходит распад зри-
сетчатки дистрофических про- сетчатки (табл. 2). тельных функций).
цессов. В настоящее время у па- При добавлении к базовой тера- Таким образом, на фоне лече-
циентки имеет место развитая пии препарата Танакан у пациент- ния Танаканом к концу третьего
стадия ПОУГ, необходима новая ки А. достоверно улучшился пока- месяца улучшилась гемодина-
стратегия лечения для стабилиза- затель эластичности сосудов глаза мика глаза, повысилась толе-
ции глаукомного процесса и лече- (ПЭСГ), который рассчитывали рантность зрительного нерва
ния сопутствующих заболеваний по формуле О. Франка: к колебаниям офтальмотонуса.
без увеличения количества назна- ПЭСГ = СППО/АГПД, Улучшение периметрических ин-
чаемых препаратов врачами дру- где СППО – систолический прирост дексов и светочувствительности
гих специальностей. В сложной пульсового объема, АГПД – амп- сетчатки на фоне лечения свиде-
клинической ситуации помогают литуда глазного пульса давления. тельствует о позитивном влиянии
препараты с комплексным фарма- ПЭСГ отражает систолический Танакана на межнейрональную
кологическим эффектом. прирост пульсового объема, кото- активность во внутренних слоях
сетчатки и аксиальном пучке. Ди-
Таблица 2. Динамика показателей глазного пульса, электрофизиологического исследования намика светочувствительности
и светочувствительности на фоне лечения сетчатки по данным статической
Метод Показатель Исходно Включение в терапию препарата периметрии Octopus у пациент-
на базовой Танакан ки А. на фоне лечения Танаканом
терапии 1 мес. 2 мес. 3 мес. представлена на рис. 1.
Сфигмометрия АГПД 1,7 ± 0,1 1,3 ± 0,04 1,1 ± 0,1* 1,2 ± 0,3* При проведении пробы с реактив-
ной гиперемией и исследования
СППО 1,2 ± 0,03 1,4 ± 0,1 1,8 ± 0,3* 2,3 ± 0,5**
ПЗВД оказалось, что у пациент-
ПЭСГ 0,70 ± 0,05 1,1 ± 0,03 1,6 ± 0,04* 1,9 ± 0,4* ки А. недостаточная реакция эн-
Электрофосфен ПЭЧ 243 ± 21,2 190 ± 14,2 150 ± 16,2 160 ± 20,1 дотелия. Степень выраженности
ЭЛ 24 ± 2,4 26 ± 1,9 28 ± 2,1 29 ± 3,5 эндотелиальной дисфункции кор-
Светочувствительность сетчатки MD (dB) -5,4 ± 0,6 -4,1 ± 0,02 -3,2 ± 0,04* -2,1 ± 0,03** релировала с уровнем вазоконс-
* p < 0,05. триктора – ЭТ-1. При включении
** p < 0,01 относительно исходных значений. в базовую терапию препарата
Примечание. ПЭЧ – порог электрической чувствительности. ЭЛ – электролабильность. Танакан выявлено достоверное
увеличение прироста диаметра
А Б плечевой артерии при проведе-
нии пробы с реактивной гипере-
мией, что доказывает способность
препарата Танакан положительно
влиять на сосудистое ремодели-
рование, улучшая функцию со-
судистого эндотелия. Результа-
ты исследования представлены
в табл. 3.
Учитывая, что на фоне комплекс-
ного лечения улучшились пока-
затели функциональной актив-
ности эндотелия сосудов, можно
предположить, что дальнейшее
улучшение ПЗВД и уменьшение
уровня ЭТ-1 позволят повысить
эффективность проводимой тера-
пии у пациентки А. в отношении
всех имеющихся хронических за-
болеваний. И наоборот, сниже-
Рис. 1. Динамика поля зрения пациентки А. 1947 г.р. (А – исходно до включения в терапию ние ПЗВД может служить пре-
препарата Танакан, Б – к концу третьего месяца на фоне лечения Танаканом) диктором не благоприятного
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
8Клинические исследования
течения глаукомы. Зная об этом, 2. На фоне проводимого лечения Таблица 3. Динамика потокзависимой вазодилятации
можно своевременно принять (нейропротективные, антиок- в пробе с реактивной гиперемией на фоне лечения
меры по коррекции лечения и до- сидантные, вертиголитические, Показатель Исходно Включение в терапию
биться стабилизации заболевания. психотропные препараты, Тана- на базовой препарата Танакан
Результаты пробы с реактив- кан) уменьшилась до минималь- терапии 1 мес. 2 мес. 3 мес.
ной гиперемией (парадоксальная ной общемозговая симптоматика
реакция) у пациентки А. с про- (кохлео-вестибулярный синдром) ПЗВД, % 4,2 ± 0,1 6,7 ± 0,2* 9,3 ± 1,1* 12,6 ± 1,3**
грессирующим течением ПОУГ и атаксический синдром, норма- ЭТ-1 0,71 ± 0,02 0,42 ± 0,01 0,39 ± 0,05 0,20 ± 0,05*
представлены на рис. 2. лизовались эмоциональный фон * p < 0,05.
Результаты изменения оксида- и сон, регрессировал астеничес- ** p < 0,01 относительно исходных значений.
тивного статуса крови пациент- кий синдром. Сохраняются при-
ки А. на фоне лечения приведены знаки диабетической полинейро-
в табл. 4. Как видно из таблицы, патии в виде гипестезии по типу
у пациентки к концу третьего меся- «носков», отсутствия ахилловых
ца терапии Танаканом повысилось рефлексов. Полученный клини-
содержание ГПО (р < 0,05 по срав- ческий результат свидетельствует
нению с исходным значением), о целесообразности применения
снизилось содержание малоно- препарата Танакан для лечения
вого диальдегида в липопротеи- пациентов с хронической ишеми-
нах низкой плотности (МДАлпнп) ей головного мозга, в том числе
и малонового диальдегида плаз- имеющих коморбидные заболева-
мы (МДА пл) (в обоих случаях ния, для достижения компенса- Рис. 2. Сканограмма пациентки А., 59 лет, ПОУГ обоих
р < 0,1 по сравнению с исходным ции нейрососудистых нарушений, глаз (А – исходный диаметр плечевой артерии, Б – через
значением). Это свидетельствует а также возможности избежать 60 секунд после устранения окклюзии)
об активизации антиоксидант- полипрагмазии.
ных систем и уменьшении выра- 3. В период наблюдения со сторо- женность терапии, что является
женности окислительного стресса ны кардиологической патологии определяющим фактором ее ста-
на фоне комплексного лечения. у пациентки отсутствуют значи- бильного состояния.
При проведении компьютер- мые сердечно-сосудистые собы- 4. Добавление к базовой терапии
ной объемной сфигмометрии до тия. Обращает на себя внимание препарата Танакан специалистами
и после лечения у пациентки А. отсутствие отрицательной дина- разных профилей позволило со-
улучшились показатели пульсо- мики функционального класса кратить общее количество назна-
вой волны артериального русла сердечной недостаточности, сте- чаемых лекарственных средств,
к концу третьего месяца лечения нокардии напряжения. Несмотря улучшить контроль над эффек-
(табл. 5). на высокий уровень коморбиднос- тивностью терапии, увеличить
На фоне комплексного лечения ти, пациентка сохраняет привер- приверженность лечению.
у пациентки А. наметилась тенден-
ция к повышению эластичности Таблица 4. Динамика показателей окислительного стресса на фоне лечения
и проходимости артерий голени,
снижению скорости распростра- Показатель Исходно Включение в терапию препарата Танакан
нения пульсовой волны и показа- на базовой 1 мес. 2 мес. 3 мес.
теля жесткости артерий. терапии
МДАлпнп, нмоль/мг белка 4,1 (3,82; 5,7) 4,1 (3,97; 5,01) 4,06 (3,61; 4,71) 3,03 (3,02; 4,35)*
Выводы МДАпл 0 час, нмоль/мл 0,84 (0,63; 0,82) 0,84 (0,69; 0,9) 0,68 (0,57; 0,72)* 0,58 (0,46; 0,82)*
1. На фоне проводимого комп- МДАпл 24 час, нмоль/мл 115 (105; 128) 113 (105; 118) 96,7 (88,5; 107) 94,8 (70; 115)*
лексного лечения удалось достичь
СОД, ед/г Нb 8342 (7823; 9712) 8270 (7722; 9647) 8772 (7939; 9342)* 8523 (7613; 9437)
стабилизации глаукомной опти-
ческой нейропатии, что способс- ГПО, ед/г Нb 83 (70,5; 88,1) 80,7 (70,2; 95,3) 83,4 (71,5; 95,9) 89,9 (78,5; 112)*
твовало стабилизации зрительных * p < 0,05.
функций, положительной динами- ** p < 0,01 относительно исходных значений.
ке электрофизиологических и ла-
бораторных показателей. Улучше- Таблица 5. Динамика показателей пульсовой волны на фоне лечения
ние показателей регионального
и магистрального кровотока, ре- Показатель Возрастная норма Исходно на базовой К концу третьего месяца лечения
активности сосудистого эндоте- терапии препаратом Танакан
лия и уменьшение выраженности САVI 8,1–9,0 6,34 ± 0,52 7,4 ± 1,1
эндотелиальной дисфункции поз- ABI 0,9–1,5 0,61 ± 0,1 0,8 ± 0,1
воляют надеяться на компенсацию PWV 13,0–13,5 18,58 ± 4,11 14,5 ± 2,3
заболеваний сердечно-сосудистой
и нервной систем. R-AI 0,5–0,9 2,3 ± 0,5 1,7 ± 0,3
Кардиология и ангиология. № 2
9Клинические исследования
in the elderly // Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162. № 20.
Литература P. 2269–2276.
19. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и со-
1. Самородская И.В., Никифорова М.А. Терминология поставление клинического и патологоанатомического
и методы оценки влияния коморбидности на прогноз диагнозов. М., 2008.
и исход лечения // Бюллетень Научного центра сер- 20. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between
дечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. quality of life and chronic illnesses in elderly living in res-
2013. Т. 14. № 4. С. 18–26. idential homes: a prospective study // Int. Psychogeriatr.
2. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбид- 1999. Vol. 11. № 4. P. 445–454.
ности. 10-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 21. Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I. et al. Comorbid
3. Арутюнов Г.П. Коморбидность как проблема современ- chronic diseases, discordant impact on mortality in older
ной медицины. Российский национальный исследова- people: a 14-year longitudinal population study // J. Epide-
тельский медицинский университет им. Н.И. Пирого- miol. Community Health. 2010. Vol. 64. № 12. P. 1036–1042.
ва. М., 2015. 22. Aronow W.S., Ahn C., Mercando A.D., Epstein S. Prevalence
4. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium of coronary artery disease, complex ventricular arrhyth-
Medicum. 2005. Т. 7. № 12. С. 993–996. mias, and silent myocardial ischemia and incidence of new
5. Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Syndrome comorbid- coronary events in older persons with chronic renal insuffi-
ity in patients with major depression or dysthymia: preva- ciency and with normal renal function // Am. J. Card. 2000.
lence and temporal relationships // Am. J. Psychiatry. 1990. Vol. 86. № 10. P. 1142–1143.
Vol. 147. № 8. P. 1025–1028. 23. Материалы V Международной конференции «Глауко-
6. Robins D.L. How recognizing ‘comorbidities’ in psycho- ма: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия –
pathology may lead to an improved research nosology // 2007» / под ред. А.П. Нестерова. М., 2007. С. 30–45.
Clinical Psychology: Science and Practice. 1994. Vol. 1. № 1. 24. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия.
P. 93–95. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
7. Schellevis F.G., van der Velden J., van de Lisdonk E. et al. Co- 25. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. К вопросу о па-
morbidity of chronic diseases in general practice // J. Clin. тогенезе первичной глаукомы: глаукомная нейрорети-
Epidemiol. 1993. Vol. 46. № 5. P. 469–473. нопатия // Материалы VIII Международной конферен-
8. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // ции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», 2010.
Stat. Med. 1995. Vol. 14. № 8. P. 721–733. С. 356–367.
9. Van den Akker M., Buntinx F., Knottnerus J.A. Comorbid- 26. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые
ity or multimorbidity: what’s in a name? A review of litera- факторы риска развития первичной открытоуголь-
ture // Eur. J. Gen. Pract. 1996. Vol. 2. № 2. P. 65–70. ной глаукомы // Русский медицинский журнал «Кли-
10. Лучихин Л.А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вест- ническая офтальмология». 2008. Т. 9. № 2. С. 68–70.
ник оториноларингологии. 2010. № 2. С. 79–82. 27. Малишевская Т.Н., Долгова И.Г. Возможности коррек-
11. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. et al. Comorbidity: ции эндотелиальной дисфункции оксидативного стрес-
implications for the importance of primary care in ‘case’ са у пациентов с первичной открытоугольной глауко-
management // Ann. Fam. Med. 2003. Vol. 1. № 1. P. 8–14. мой // Вестник офтальмологии. 2014. № 5. С. 67–73.
12. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: 28. Бобров В.А., Фирсова И.Г. Метаболизм оксида азота
conflicting interests // Lancet. 2006. Vol. 367. № 9510. и эндотелиальная дисфункция у больных с эссенциаль-
P. 550–551. ной гипертензией с признаками ремоделирования лево-
13. Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure го желудочка // Украинский кардиологический журнал.
for the diabetes control and complications trial (DCCT). 2010. № 3. С. 58–63.
The DCCT Research Group // Diabetes Care. 1998. Vol. 11. 29. Братусь В.В. Оксид азота как регулятор защитных и го-
№ 9. P. 725–732. меостатических реакций организма // Украинский рев-
14. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic матологический журнал. 2003. № 4. С. 3–11.
health problems are negatively associated with health re- 30. Бувальцев В.И., Камышева Т.В., Спасская М.Б., Небие-
lated quality of life (HRQoL) irrespective of age // Qual. Life ридзе Д.В. Дисфункция эндотелия как новая концепция
Res. 2000. Vol. 9. № 10. P. 1093–1104. профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболе-
15. Hoffman C., Rice D., Sung H.Y. Persons with chronic condi- ваний // Международный медицинский журнал. 2001.
tions. Their prevalence and costs // JAMA. 1996. Vol. 276. № 3. С. 202–208.
№ 18. P. 1473–1479. 31. Визир В.А., Березин А.Е. Роль эндотелиальной дисфунк-
16. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. et al. Morbidity, comor- ции в формировании и прогрессировании артериаль-
bidity, and their association with disability among commu- ной гипертензии. Прогностическое значение и перс-
nity-dwelling oldest-old in Israel // J. Gerontol. A Biol. Sci. пективы лечения // Украинский медицинский журнал.
Med. Sci. 1998. Vol. 53. № 6. P. M447–M455. 2000. № 4 (18) – YII–YIII. С. 23–33.
17. Daveluy C., Pica L., Audet N. et al. Enquête Sociale et de 32. Вишневская В.Ю. Эндотелиальная дисфункция и воз-
Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du раст // Врачебная практика. 2003. № 4. С. 5–10.
Québec, 2001. 33. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндоте-
18. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expendi- лиальная дисфункция при цереброваскулярной пато-
tures, and complications of multiple chronic conditions логии. Харьков, 2006.
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
10Клинические исследования
34. Гомазков О.А. Эндотелин в кардиологии: молекуляр- 46. Шляхто Е.В., Беркович О.А., Беляева Л.Б. и др. Совре-
ные, физиологические и патологические аспекты // менные представления о дисфункции эндотелия и ме-
Кардиология. 2001. Т. 41. № 2. С. 50–58. тодах ее коррекции при атеросклерозе // Международ-
35. Гуревич М.А., Стуров И.В. Дефицит оксида азота и под- ный неврологический журнал. 2002. Т. 8. № 3. С. 9–13.
держание сосудистого гомеостаза: роль мононитратов 47. Ющук Е.Н., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б. Эндотелиальная
и проблемы цитопротекции // Трудный пациент. 2006. дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой
№ 3. С. 23–29. системы и методы ее коррекции // Клиническая фар-
36. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фар- макология и терапия. 2005. Т. 14. № 3. С. 85–88.
макологическая коррекция / под ред. Н.Н. Петрищева. 48. Каменских Т.Г., Щербинина И.В., Колбенев И.О., Гришина
СПб.: СпбГМУ, 2003. Н.И. Эффективность комплексного лечения первичной
37. 3адионченко B.C., Адашева Т.В., Сандомирская А.П. открытоугольной глаукомы // Сборник научных трудов
Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: те- X Всероссийской школы офтальмолога. М., 2011. С. 55–57.
рапевтические возможности // Русский медицинский 49. Lip P., Felmeden D., Blann A. et al. Plasma vascular
журнал. 2002. № 1. С. 11–15. endothelial growth factor, soluble VEGF receptor FLT-1,
38. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная ре- and von Willebrand factor in glaucoma // Br. J. Ophthalmol.
гуляция сосудистого тонуса: методы исследования и кли- 2002. Vol. 86. № 11. P. 1299–1302.
ническое значение // Кардиология. 1998. № 9. С. 68–80. 50. Анисимов В.Н., Прокопенко В.М., Хавинсон В.Х. и др.
39. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов – основной регу- Возрастные изменения активности свободнорадикаль-
лятор местного кровотока // Вестник Кыргызско-Рос- ных процессов в тканях и сыворотке крови крыс // Рос-
сийского Славянского университета. 2003. Т. 3. № 7. сийский физиологический журнал им. И.М. Сеченова.
С. 23–24. 1999. Т. 85. № 4. С. 502–507.
40. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная 51. Обухова Л.К., Эмануэль Н.М. Роль свободнорадикаль-
дисфункция при патологии сердечно-сосудистой сис- ных реакций окисления в молекулярных механизмах
темы. Харьков, 2000. старения живых организмов // Успехи химии. 1983.
41. Манухина Е.Б., Дауни Х.Ф., Маллет Р.Т., Малышев И.Ю. T. 52. № 3. C. 353–372.
Защитные и повреждающие эффекты периодичес- 52. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Герасимов В.Б. и др.
кой гипоксии: роль оксида азота // Вестник Российской Экономическая оценка эффективности лекарственной
академии медицинских наук. 2007. № 2. С. 25–33. терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиа-
42. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Архипенко Ю.В. Оксид мед, 2000.
азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптаци- 53. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. и др. Рацио-
онной защите // Вестник Российской академии меди- нальная фармакотерапия в офтальмологии. М.: Лит-
цинских наук. 2000. № 4. С. 16–21. терра, 2004.
43. Марков Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции 54. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и вли-
сосудистого эндотелия // Кардиология. 2005. Т. 45. № 12. яние на стабилизацию глаукомного процесса: автореф.
С. 62–67. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005.
44. Титов В.Н. Диагностическое значение эндотелийзависи- 55. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность // Леча-
мой вазодилатации. Функциональное единение эндотели- щий врач. 2013. № 6. С. 66–68.
на, оксида азота и становление функции в филогенезе // 56. Басинский С.Н., Басинский А.С., Рогачев И.Н. Антиа-
Клиническая лабораторная диагностика. 2009. № 2. С. 3–16. поптозная активность Гинкго билоба в эксперименте //
45. Томилова И.К., Лебедева А.В., Омельяненко М.Г. и др. Материалы VIII Всероссийской школы офтальмолога.
Состояние эндотелиальной функции и перекисного М., 2009. С. 212–216.
окисления липидов у пациентов с артериальной гипер- 57. Черкасова В.В., Романенко И.А. Возможности примене-
тонией и ее церебральными осложнениями // Кардио- ния препарата Танакан при возрастной макулярной де-
васкулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8. № 2. генерации и глаукоме // Русский медицинский журнал
С. 28–32. «Клиническая офтальмология». 2010. Т. 11. № 2. С. 37–40.
Opportunities for Correcting Endothelial Dysfunction and Oxidative Stress in the Comorbid Patient
T.N. Malishevskaya1, O.L. Markina2, Ye.P. Samoylova3
1
Regional Ophthalmic Dispensary, Tyumen
2
Regional Rehabilitation Center, Tyumen
3
Tyumen Cardiology Research Center
Contact person: Tatyana Nikolayevna Malishevskaya, malishevskoff @ya.ru
Here, we describe a clinical case of comorbid patient followed up for a long time by ophthalmologist, neurologist,
and cardiologist. Efficacy of Tanakan was analyzed in terms of its effect on endothelial dysfunction and oxidative stress.
Key words: comorbidity, polypharmacy, oxidative stress, endothelial dysfunction, Tanakan
Кардиология и ангиология. № 2
11Клиническая эффективность
Актуальные вопросы лечения
Государственный
научно-
исследовательский
центр
профилактической
медицины
пациентов с артериальной
гипертонией высокого риска:
роль новой фиксированной
комбинации Эквамер
Д.В. Небиеридзе
Адрес для переписки: Давид Васильевич Небиеридзе, dneberidze@gnicpm.ru
менным рекомендациям, к дан-
ной категории относятся лица
Обзор посвящен уникальной тройной фиксированной комбинации с тремя ФР или субклиническими
Эквамер® – амлодипина, лизиноприла и розувастатина. поражениями органов-мишеней
Фиксированная комбинация объединяет в себе препараты, [1]. Принципиально важно, что
у названной категории пациентов
обладающие серьезной доказательной базой не только неосложненная АГ, поскольку от-
в отношении антигипертензивного и липидснижающего эффекта, сутствуют сердечно-сосудистые
но и в отношении органопротективных свойств, что в конечном заболевания, сахарный диабет,
итоге способствует существенному снижению сердечно-сосудистого хроническая болезнь почек и есть
перспектива лечения. Вместе с тем
риска. Сочетание антигипертензивных и гиполипидемического для выявления пациентов высоко-
препаратов в одной капсуле, несомненно, приведет к увеличению го риска необходима качественная
приверженности пациентов гипотензивной и гиполипидемической диагностика. Следует учитывать
не только, например, собственно
терапии. факт АГ, но также сопутствующие
Ключевые слова: фиксированная комбинация, Эквамер, ФР и поражение органов-мишеней.
От полноты информации зависят
артериальная гипертония, приверженность терапии, корректное определение группы
сердечно-сосудистый риск риска АГ и выбор адекватной так-
тики ведения пациента.
А
Как показывают результаты ис-
ртериальная гипертония ние и адекватное ведение паци- следований, у больных АГ часто
(АГ) – один из самых зна- ентов с АГ играют ключевую роль имеют место сопутствующие ФР
чимых факторов риска в снижении смертности от ССЗ. и поражение органов-мишеней.
(ФР) развития сердечно-сосудис- В этой связи практический инте- По данным российских эпидемио-
тых заболеваний (ССЗ). Именно рес представляют пациенты с АГ логических исследований, у паци-
поэтому своевременное выявле- высокого риска. Согласно совре- ентов с АГ, как правило, несколько
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
12Клиническая эффективность
ФР, в частности гиперхолестери- а также субклиническое пора- ный сердечно-сосудистый риск.
немия, курение и ожирение [2, 3]. жение органов-мишеней, такое То есть при полноценном обсле-
Распространенность названных как ГЛЖ, и атеросклеротическое довании количество пациентов
ФР среди больных АГ остает- поражение сонных артерий [8]. высокого риска, требующих ин-
ся высокой. По данным нацио- Большинство больных имеют три тенсивного медикаментозного
нального регистра, ее показатель и более стратификационных ФР вмешательства – назначения ком-
в 2012 г. составлял 76,5% для муж- и поражений органов-мишеней, бинированной гипотензивной те-
чин и 60,1% для женщин [4, 5]. Это что позволяет отнести их к группе рапии на старте лечения, окажется
лишний раз подтверждает необхо- высокого риска. значительно больше.
димость своевременного выявле- Обращает на себя внимание высо- Комбинированная антигипертен-
ния таких пациентов и назначения кая распространенность субкли- зивная терапия позволяет эффек-
им на основании современных ре- нического поражения органов-ми- тивнее контролировать уровень
комендаций терапии, направлен- шеней среди пациентов низкого АД, а также предупреждать разви-
ной на достижение контроля соот- и умеренного риска ССЗ по шкале тие СС3 у больных с повышенным
ветствующих показателей. Особое SCORE. Эта шкала, широко ис- уровнем АД. Среди комбинаций
значение придается выявлению пользуемая российскими врачами антигипертензивных препаратов
поражения органов-мишеней – первичного звена в практической наилучший эффект достигается
сосудов, сердца, почек, а также их работе, не учитывает наличие при одновременном использова-
субклиническому проявлению. таких бессимптомно протекающих нии препаратов, блокирующих
Следует отметить, что в рекомен- маркеров субклинического пора- ренин-ангиотензиновую систему,
дациях подчеркивается значимость жения органов-мишеней, как ГЛЖ, таких как ингибиторы ангиотен-
субклинического поражения орга- наличие атеросклеротических бля- зинпревращающего фермента
нов-мишеней как промежуточной шек сонных артерий, МАУ. Как (АПФ), и антагонистов кальция.
стадии континуума сосудистого следствие – недооценка реального Преимущества фиксированной
заболевания и детерминанты об- риска развития сердечно-сосудис- комбинации:
щего сердечно-сосудистого риска. тых осложнений, неадекватность ✓✓ рациональное фармакодинами-
Однако согласно национальному стратегии ведения пациентов, не- ческое действие (используются
регистру, большинство пациен- достижение целевых уровней ар- самые эффективные сочетания);
тов с АГ не обследуются на пред- териального давления (АД), отсут- ✓✓ оптимальный органопротектив-
мет выявления сопутствующих ствие липидснижающей терапии, ный эффект и уменьшение риска
ФР и поражения органов-мише- неэффективность профилактики осложнений;
ней [4, 5]. В результате реальный ССЗ и их осложнений. Сказанное ✓✓ сокращение количества прини-
риск недооценивается и пациенты означает, что шкалу SCORE целе- маемых таблеток;
высокого риска, требующие немед- сообразно применять для предва- ✓✓ повышение приверженности па-
ленного интенсивного медикамен- рительной оценки. Последующая циентов выполнению врачебных
тозного вмешательства, не полу- оценка риска предполагает исполь- рекомендаций по длительному
чают его. Вместе с тем, по данным зование метода стратификации, приему за счет снижения ле-
С.А. Бойцова и соавт., даже у па- основанного на Фремингемской карственной нагрузки и повы-
циентов низкого и среднего риска модели, после дополнительного шения удовлетворенности лече-
(по шкале SCORE) при ультразву- обследования. Особое внимание нием;
ковом исследовании сонных ар- должно быть уделено пациентам ✓✓ более низкая стоимость готовой
терий в 59% случаев выявляется с низким и умеренным риском. комбинации по сравнению с та-
субклинический атеросклероз [6]. Между тем приходится конста- ковой отдельных препаратов.
Кроме того, у большинства паци- тировать, что в амбулаторной В клинической практике широ-
ентов с АГ в сочетании с ожире- практике врачи первичного звена ко используется фиксированная
нием и нарушением липидного об- в силу загруженности и принятых комбинация антагониста кальция
мена без клинических проявлений стандартов обязательного меди- амлодипина и ингибитора АПФ
атеросклероза и сахарного диабета цинского страхования не проводят лизиноприла (препарат Экватор®,
обнаруживается одно из трех по- полное обследование пациентов, компания «Гедеон Рихтер»). Пре-
ражений органов-мишеней: гипер- впервые обратившихся к специа- парат хорошо себя зарекомендо-
трофия левого желудочка (ГЛЖ), листу по поводу устойчивого по- вал. Оценке его эффективности
микроальбуминурия (МАУ), суб- вышенного АД. и безопасности был посвящен ряд
клинический атеросклероз сонных Таким образом, одной из важней- крупных клинических исследова-
артерий [7]. ших задач диагностики АГ и адек- ний с участием свыше 15 000 паци-
У пациентов, впервые обратив- ватного последующего ведения ентов с АГ [9, 10]. Использование
шихся к врачу с устойчивой АГ, пациентов является проведение фиксированной комбинации зна-
отмечается несколько ФР (от од- всестороннего обследования. Это чительно повышает привержен-
ного до восьми). Наиболее рас- позволяет своевременно выяв- ность терапии, которая, по дан-
пространенными считаются дис- лять поражение органов-мишеней ным ряда исследований, у больных
липидемия, курение и ожирение, и правильно оценивать суммар- АГ существенно снижена [11, 12].
Кардиология и ангиология. № 2
13Клиническая эффективность
Проблема заключается в том, что следователи сравнивали влияние В группе эналаприла имела место
пациенты высокого риска в от- двух стратегий лечения на частоту тенденция к прогрессированию
сутствие клинических проявле- развития сердечно-сосудистых ос- атеросклероза [15]. При этом про-
ний не мотивированы на лечение ложнений у 19 257 пациентов с АГ грессирование оценивалось с по-
(факторы риска не болят). Ситу- и тремя и более ФР. Пациенты пер- мощью внутрисосудистого ульт-
ация осложняется и тем, что не- вой группы получали амлодипин развукового исследования.
редко пациентам высокого риска 5–10 мг/сут, к которому при необхо- Исследование CAMELOT имеет
из-за сопутствующих нарушений димости добавлялся периндоприл практическое значение для выбо-
липидного обмена требуется на- 4–8 мг/сут (терапия, основанная ра рациональной тактики лече-
значение статинов. Если на фоне на амлодипине; n = 9639). Паци- ния больных хронической ИБС.
повышенного давления пациен- ентам второй группы назначали Его результаты свидетельствуют
ты вынуждены принимать ан- атенолол 50–100 мг/сут, к которо- о том, что добавление амлодипи-
тигипертензивные препараты, му при необходимости добавляли на к стандартной терапии ИБС
то на прием липидснижающей тиазидный диуретик бендрофлу- может быть таким же обоснован-
терапии они не мотивированы, метиазид 1,25–2,5 мг/сут (терапия, ным и логичным, как и добавление
поскольку увеличения липидных основанная на атенололе; n = 9618). ингибиторов АПФ на основании
показателей не ощущают. Насто- При одинаковом количестве пер- результатов исследований HOPE
ящим прорывом в лечении таких вичных конечных точек терапия, и EUROPA. Вернемся к исследова-
пациентов стало создание трой- основанная на амлодипине, досто- нию ASCOT-LLA, точнее к липид-
ной фиксированной комбинации, верно снижала частоту фатальных ной ветви исследования ASCOT.
единственной в настоящее время и нефатальных инсультов, общих Из 19 257 пациентов с АГ и высо-
зарегистрированной в РФ, препа- сердечно-сосудистых исходов ким риском сердечно-сосудистых
рата Эквамер® (компания «Гедеон или процедур реваскуляризации, осложнений, рандомизированных
Рихтер») – амлодипина, лизино общей смертности и развития в группы амлодипина или атено-
прила и розувастатина. Сочетание новых случаев сахарного диабета лола, 10 305 больных с уровнем
антигипертензивных и гиполипи- и почечной недостаточности [13]. общего холестерина натощак
демического препаратов в одной Преимущество амлодипина за- не выше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл),
капсуле, несомненно, способству- ключается в том, что он оказыва- не получавших исходно стати-
ет увеличению приверженности ет антиатеросклеротический эф- ны или фибраты, дополнительно
пациентов гиполипидемической фект. В исследовании PREVENT были рандомизированы в груп-
терапии. Наличие нескольких амлодипин назначали пациентам пы аторвастатина (10 мг/сут) или
вариантов дозировок препарата с ишемической болезнью сердца плацебо [16]. Несмотря на то что
Эквамер® (5 + 10 + 10 мг, 5 + 10 + (ИБС). В течение трех лет иссле- в обеих группах гипотензивной
20 мг, 10 + 20 + 10 мг, 10 + 20 + дователи оценивали его влияние терапии АД снижалось одина-
20 мг) и возможность принимать на течение атеросклероза коро- ково, аторвастатин уменьшал
одну капсулу один раз в день без- нарных и сонных артерий. При риск на 53% в группе амлоди-
условно является преимуществом сравнении с плацебо амлодипин пина (p < 0,0001) и лишь на 16%
препарата, позволяет гибко дози- достоверно уменьшал толщину в группе атенолола (статистичес-
ровать препарат в зависимости от комплекса «интима – медиа» сон- ки недостоверно). Такие различия
индивидуальных потребностей ных артерий, частоту госпитали- можно объяснить дополнитель-
пациентов и значительно повы- заций по поводу нестабильной ным антиатерогенным эффектом
шает приверженность терапии, стенокардии и необходимости амлодипина.
особенно гиполипидемической. оперативных вмешательств на ко- Среди ингибиторов АПФ лизи-
Важно и то, что в фиксированной ронарных артериях [14]. ноприл первый препарат с кар-
комбинации Эквамер® объедине- В исследов ании CAMELOT боксильной группой. Этим обус-
ны препараты, имеющие серьез- 1991 пациент с хронической ИБС ловлены его более длительное
ную доказательную базу не только в отсутствие сопутствующей АГ действие и лучшая переноси-
в отношении антигипертензивно- и ангиографически подтвержден- мость. Преимуществом препара-
го и липидснижаюшего эффекта, ными стенозами в коронарных та является то, что он полностью
но и в отношении органопротек- артериях на фоне современной выводится почками и не мета-
тивных свойств. Это в конечном терапии (большинство получали болизируется в печени. Поэтому
итоге позволяет существенно сни- ацетилсалициловую кислоту, бе- при поражении печени нет необ-
зить сердечно-сосудистый риск. та-адреноблокаторы и статины) ходимости корректировать дозу
Рассмотрим наиболее значимые дополнительно получали либо ам- препарата.
исследова ни я, посвященные лодипин 5–10 мг/сут, либо энала- Лизиноприл положительно вли-
оценке компонентов комбиниро- прил 10–20 мг/сут, либо плацебо. яет на прогноз и риск сердечно-
ванного препарата Эквамер®. Через два года наблюдения в груп- сосудистых осложнений при АГ.
Благоприятное влияние амлодипи- пе амлодипина в отличие от груп- В исследовании ALLHAT лизино
на на прогноз продемонстрировано пы плацебо не зафиксировано прил эффективно предотвращал
в исследовании ASCOT-BPLA. Ис- прогрессирование атеросклероза. инсульты, госпитализации по по-
Эффективная фармакотерапия. 42/2016
14Вы также можете почитать
