Современные возможности врача в решении проблемы хронической онкологической боли средней и тяжелой степени - Ульяновский областной клинический ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Современные возможности
врача в решении проблемы
хронической онкологической
боли средней и тяжелой степени
И.Н.Елистратова
член профильной комиссии Минздрава РФ по
паллиативной помощи, главный врач ГКУЗ
Ульяновский областной «ХОСПИС»
Ульяновск, 27 октября 2021 г.
Нуждаемость в паллиативной помощи по группам заболеваний
Неоплазм (C00-D48)
Сердечная недостаточность ((I500, I501,
509, I111, I130, I132) a
Почечная недостаточность (NI80, Nl88,
N189; N102, N112, N132, N120, N131, N132)
Печеночная недостаточность (К704, К711,
К721, 729)b
Хроническое обструктивное
заболевание легких (J40, J410, J411, J418, J42,
J430, J431, J432, J438, J439, J440, J441, J448, J449)
Заболевание двигательного нейрона
(G122)
Болезнь Паркинсона (G20)
Болезнь Хантингтона (G10)
Болезнь Альцгеймера (G300, G301, G308,
G309)
ВИЧ/СПИД (B20-B24)
* доклад ВОЗ Global atlas of Palliative Care 2014 5
Принципы терапии боли ВОЗ
«Обезболивание при раке, второе издание», ВОЗ, Женева, 1996 г.
• Сильные опиоиды
• ± неопиоидные анальгетики
• ± адъювантные препараты
• Слабые опиоиды
• ± неопиоидные анальгетики
• ± адъювантные препараты
• неопиоидные
анальгетики
• ± адъювантные
препараты
Руководство ВОЗ «Обезболивание при раке, второе издание» на русском языке доступно на сайте: www.hospiceday.ru
ТАПЕНТАДОЛ – СОВРЕМЕННЫЙ АНАЛЬГЕТИК ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
1 МОЛЕКУЛА – 2 ЭФФЕКТА*
Механизм действия тапентадола на спинальном уровне1-3
MOR NRI
(агонист мю-опиоидных (ингибитор обратного захвата
рецепторов)1 норадреналина)1,2
Нисходящие НА
пути
TAП Восходящие TAП
пути
Болевой Pain
сигнал signal
Глутамат Глутамат
Вещество Р Вещество Р
Комплементарная MOR-NRI активность обеспечивает синергизм действия4
1. Tzschentke TM, et al. Drugs Today 2009;45 (7):483-96.
2. Benarroch E. Neurology 2008; 71:217-221.
3. Ossipov M et al. J Clin Invest 2010; 120(11): 3781-3787.
4. Schroder W et al. JPET 2011; 337: 312-320
Фармакокинетический профиль
тапентадола.
Не является пролекарством1
Активность не зависит от метаболической активации
MORNRI
Нет активных метаболитов1
Нет риска кумуляции
Низкий риск межлекарственного взаимодействия 1
Основной путь метаболизма – глюкуронизация
Не является индуктором или ингибитором системы CYP450
Низкий уровень связывания с белками плазмы
ТАПЕНТАДОЛ ИМЕЕТ ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ С НИЗКИМ ПОТЕНЦИАЛОМ
МЕЖЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
1. В соответствии с инструкцией по применению препарата Палексия, таблетки пролонгированного
действия.
ТАПЕНТАДОЛ ОТЛИЧАЕТСЯ
ОТ КЛАССИЧЕСКИХ ОПИОИДОВ
Синергизм* двух механизмов действия приводит
● к снижению опиоидной потребности ● к уменьшению частоты опиоид-
ассоциированных побочных эффектов
Значение ингибирующего влияния на обратный захват норадреналина
возрастает при боли с нейропатическим компонентом.
*Schröder W, Tzchentke T, Terlinden R, De Vry J, Jahnel U, Christoph T, Tallardia R: Synergistic Interaction between the Two Mechanisms of Action of Tapentadol in
Analgesia. JPET 2011, 337:312-320.
ТАПЕНТАДОЛ ОТЛИЧАЕТСЯ
ОТ СВОЕГО ПРЕДШЕСТВЕННИКА - ТРАМАДОЛА 1,2
Трамадол Тапентадол
Молекула является
НЕТ ДА
активным веществом
Один из метаболитов (О-
деметилтрамадол) превосходит
Активные метаболиты трамадол по фармакологической
Нет активных метаболитов
активности
Основной механизм –
Метаболизм Система цитохрома Р450
глюкуронизация
Воздействует на µ-опиоидные
В 6 000 раз слабее морфина В 50 раз слабее морфина
рецепторы, аффинность
Блокирует обратный
ДА ДА
захват норадреналина
Блокирует обратный
ДА НЕТ
захват серотонина
1.Tzschentke T. et al. 1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride (Tapentadol HCl): a Novel mu-Opioid Receptor Agonist/Norepinephrine Reuptake
Inhibitor with Broad-Spectrum Analgesic Properties. J Pharmacol Exp Ther 2007, 323:265-276
2.Schröder W. et al: Synergistic Interaction between the Two Mechanisms of Action of Tapentadol in Analgesia. JPET 2011, 337:312-320.ПОЛОЖЕНИЕ ТАПЕНТАДОЛА
В ЛЕСТНИЦЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ*
Тапентадол
3 до 500 мг/сут*
Сильные опиоиды ±
парацетамол или НПВС ±
адъювантная терапия
Тапентадол Слабые опиоиды ± парацетамол или НПВС
2 до 200 мг/сут*
Сильные опиоиды в низких дозах ±
парацетамол или НПВС ± адъювантная терапия
1 Парацетамол или НПВС ± адъювантная терапия
*В соответствии с клиническими рекомендациями «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых
пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», 2018гМонотерапия тапентадолом способствует снижению
интенсивности хронической боли в спине с
нейропатическим компонентом*
Выраженность нейропатического болевого компонента
27
24 23.4
22.2
Высока вероятность наличия
21 нейропатического компонента
PainDETECTED, баллы
18 боли
Результат неопределенный, однако, возможно
15 наличие нейропатического компонента боли
12.5* 12.5*
12
9 Наличие нейропатического
компонента боли маловероятно
6
3
0
Тапентадол 500 мг (n=152) Тапентадол 300 мг
прегабалин 300 мг (n=157)
*PПРИМЕНЕНИЕ ТАПЕНТАДОЛА ПОЗВОЛЯЕТ
СКОРРЕКТИРОВАТЬ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ФОН У
ПАЦИЕНТОВ,
СТРАДАЮЩИХ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ С
НЕВРОПАТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ
Оценка психоэмоционального состояния
пациентов, НАDS
10
9
8 7.7 7.8
7
5.9*
6 5.6*
5
4
3
2
1
0
Выраженность тревожности Выраженность депрессии
*pТАПЕНТАДОЛ ПД СПОСОБСТВУЕТ НОРМАЛИЗАЦИИ СНА
У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОТ СИЛЬНОЙ
ХРОНИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ 1
плохой
удовлетворительны
й
хороший
отличный
Использовался 4-х балльный опросник (1 балл – плохо, 2 балла –
удовлетворительно, 3 балла – хорошо, 4 балла – отлично).
Оценивались длительность засыпания, количество пробуждений
за ночь, общее время сна и качество сна в целом.
Оценка проводилась утром после пробуждения.
Включены пациенты с хронической болью в спине с невропатическим компонентом, продолжительностью более 3 мес, выраженностью ≥6 баллов
по ВАШ, нуждающиеся в терапии опиоидными анальгетиками.
1 Baron R, Likar R, Martin-Mola E et al. Effectiveness of Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR for the Management of Severe Chronic
Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open-Label, Phase 3b/4 Study. Pain Practice 2015. DOI. 10.1111/papr.12308.Основные Нежелательные Явления
при приеме тапентадола
возникают со стороны ЦНС и ЖКТ
(во всех возрастных группах) *
Наиболее частые НЯ при приеме тапента-
дола в разных возрастных группах
30
25
20
65
>75
10
%
5
0
та р та у я е ь ль ия
о о о рт ре ни ст о т
ш
н
З ап Рв во и а ж е в о б па
ли я А
То ст
ь Д ру вн
а
к он
ух
о во С ло
С оло Г о
Г
ЖК ЦНС
Т of tapentadol prolonged release formulation in the treatment of elderly patients with moderate-to-severe chronic
*По материалам: Bernd Lange et al. Efficacy and safety
osteoarthritis knee pain: a pooled analysis of two double-blind, randomized, placebo-, and active-controlled trials, Current Medical Research and Opinion, 2018, VOL. 34,
NO. 12, 2113–2123ТАПЕНТАДОЛ ЭФФЕКТИВЕН ПРИ
НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ*
Уровень ответа на терапию при наличии нейропати-
ческого компонента боли при ЗНО
Количество ответивш их на терапию пациентов , %
80
70
73.5%
60 67.6%
50 Численно больший
40
53.9% процент ответов
30
наблюдался в группе
тапентадола, чем в
20
группах плацебо и
10
морфина.
0
Плацебо (n=111) Тапентадол ПД (n=105) Морфин КВ (n=109)
*Kress H.G., Koch E.D., Kosturski H., Steup A., Karcher K., Lange B., Dogan C., Etropolski M.S., Eerdekens M.: Tapentadol prolonged release for managing moderate to
severe, chronic malignant tumor-related pain. Pain Physician 2014, 17:3 29–343.СХЕМА ПОДБОРА ДОЗИРОВКИ ПАЛЕКСИИ
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ,
НЕ ПРИНИМАВШИХ ОПИОИДЫ*
струкция по применению лекарственного препарата по медицинскому применению.СХЕМА ПОДБОРА ДОЗИРОВКИ ПАЛЕКСИИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ Стартовая дозировка 2х50 2х100 2х150 2х200 2х250 Палексии (мг\день) Трамадол, per os (мг\день) < 400 ≥ 400 = 600 — — Морфин, per os (мг\день) < 80 ≥ 80 ≥ 120 ≥ 160 ≥ 200 Фентанил, ТТС (мкг\час) < 37,5 ≥ 37,5 ≥ 50 ≥ 75 ≥ 100 Оксикодон, per os (мг\день) < 40 ≥ 40 ≥ 60 ≥ 80 ≥ 100
ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ТАПЕНТАДОЛ С ДРУГИХ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ • Калькулятор «Ротация опиоидов» • Калькулятор «Ротация опиоидов» разработан Ассоциацией хосписной помощи при поддержке международной фармацевтической компании STADA, чтобы помочь специалистам быстро и эффективно рассчитывать эквивалентные дозы препаратов при медикаментозном лечении хронического болевого синдрома. Калькулятор одинаково полезен как при переходе в терапии с одного препарата на другой, так и при использовании разных путей введения лекарства. Программа учитывает все зарегистрированные на территории России опиоидные анальгетики. • В настоящее время калькулятор также доступен для скачивания в виде мобильного приложения в Google Play и App Store. ОРИЕНТИРОВОЧНОЕ СООТНОШЕНИЕ ДОЗ4 Морфин (per os) : Тапентадол ПД ~ 1: 2.5
ТАПЕНТАДОЛ ВКЛЮЧЕН В ОБНОВЛЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТУС ТАПЕНТАДОЛА В РФ • Внесен в перечне ЖНВЛС (распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 2738-р) • Включен в Раздел IV (иные лекарственные средства) перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету 1 • Выписывается на рецептурном бланке №148-1/у-882 • Включен в Список сильнодействующих веществ для целей статьи 234 и других статей УК РФ, а также определен крупный размер тапентадола , как сильнодействующего вещества, для целей статьи 234 УК РФ (так же, как и прегабалин, тропикамид; в этом же списке уже находится трамадол) 3. • Включен в клинические рекомендации: Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (2018 г), Невропатическая боль (РОИБ, 2018 г) 1. Приказ МЗ РФ от 22 апреля 2014 г. N 183н "Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно- количественному учету" 2. Приказ МЗ РФ от 14 января 2019 г. №4н “Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения” 3. Постановление Правительства РФ от 27 мая 2019 г. № 667 “О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 964”, вступило в силу 01 декабря 2019
Правила заполнения рецептов
Примеры заполнения рецептов
ГКУЗ Ульяновский областной "ХОСПИС"
Служба выездной
паллиативной помощи
Звоните 8(8422) 41-34-17
Консультируйтесь
Обезболивайте
Заместитель гл. врача
Направляйте
Базюк Валерий Григорьевич
ВОПРОСЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
8 (8422) 41-34-18
.Вы также можете почитать
