ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: АЛГОРИТМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Фах кардіологія
№5 (61) 2009 р.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
АЛГОРИТМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
В.А. Бобров, д. мед. н., профессор,
СС
ердечная недостаточ- И.В. Давыдова, к. мед. н., доцент 1) ингибиторы АПФ (капто-
ность (СН) является / Национальная медицинская академия последипломного образования прил, эналаприл, лизиноприл,
одной из наиболее важ- им. П.Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики/ рамиприл, трандолаприл);
ных проблем здравоохранения 2) β-блокаторы (бисопро-
всех развитых стран мира, так 3. Мероприятия по улучшению фи- лол, карведилол, метопролола
как ее признаки имеются у 1,5–2 % зического состояния: пациенты с СН сукцинат, небиволол);
населения. Проблема распространен- не должны ограничивать свою физиче- 3) антагонисты рецепторов альдо-
ности хронической СН (ХСН) во мно- скую активность, их следует приобщить стерона (спиронолактон, эплеренон);
гом определяется увеличением про- к выполнению умеренных физических 4) антагонисты рецепторов ангио-
должительности жизни людей, то есть нагрузок с целью предупреждения и тензина II (АРА II) (кандесартан, вал-
«старением» населения планеты. В торможения ухудшения функциональ- сартан);
странах Западной Европы ХСН встре- ной активности. 5) комбинация гидралазина с
чается у 2,9–3,9 % населения. Пока- 4. Мероприятия для определенных изосорбидом-динитратом;
затель распространенности СН зависит категорий больных: 6) сердечные гликозиды (дигок-
от возраста пациента и увеличивается – контроль частоты желудочковых син);
с каждым десятилетием жизни. В воз- сокращений у больных с фибрилляци- 7) диуретики.
растной группе 25–34 года он состав- ей предсердий и другими суправентри- Все лекарственные средства при-
ляет 0,02 на 1000 населения, от 45 кулярными тахикардиями; меняются согласно классификации и
до 54 лет – 2,1, а от 75 до 84 лет – – антикоагулянтная терапия у боль- рейтинговой оценке пользы или эф-
54 случая на 1000 населения. ных с фибрилляцией предсердий или фективности, а также уровня доказа-
На сегодняшний день своевремен- эпизодами тромбоэмболии в анамнезе тельности (табл. 1).
ное и адекватное применение фарма- (возможно, и у пациентов высокого ри- Согласно данной классификации
котерапии у больных с ХСН приводит, ска); группы лекарственных средств назна-
наряду с улучшением качества жизни, – коронарная реваскуляризация чаются по следующему алгоритму в за-
к снижению смертности. пациентов со стенокардией, особен- висимости от функционального класса
Согласно рекомендациям по диа- но с жизнеспособным гибернирующим ХСН (табл. 2).
гностике и лечению острой и хроничес- миокардом.
кой сердечной недостаточности, раз- 5. Исключение факторов, спо-
Ингибиторы ангиотензин-
работанным Европейским обществом собствующих прогрессированию забо- превращающего фермента
кардиологов, Ассоциацией сердечной левания, в том числе и приема некото-
недостаточности и Европейским общест- рых лекарственных средств. Первым исследованием, доказав-
вом медицины интенсивной помощи Медикаментозное лечение больных шим способность ИАПФ снижать смерт-
(2008), лечение больных СН должно СН не может быть курсовым, а пред- ность больных с самой тяжелой ХСН (IV
проводиться в таких направлениях. полагает пожизненный прием пре- ФК), было CONSENSUS [3]. В данном
1. Мероприятия, направленные на паратов. Врачу необходимо выбрать исследовании было продемонстриро-
предупреждение развития новых по- наиболее эффективное и хорошо пере- вано, что ИАПФ эналаприл в дозе до
вреждений миокарда: отказ от куре- носимое лекарственное средство среди 40 мг/сут при добавлении к традици-
ния, уменьшение массы тела у больных различных классов препаратов. Более онной терапии гликозидами и мочегон-
с ожирением, контроль АГ, гиперлипи- того, и среди одного класса, напри- ными препаратами снижал риск смерти
демии и СД, отказ от приема алкоголя. мер, β-блокаторов, ингибиторов АПФ, (по сравнению с плацебо) у пациентов
2. Мероприятия по стабилизации имеются различия по дополнительным с тяжелой ХСН на 40 % после 6 меся-
баланса жидкости: пациенты долж- фармакологическим эффектам. цев и на 31 % после 12 месяцев ле-
ны ограничить суточное потребление Основными группами лекарствен- чения [4]. После года наблюдения по
соли до умеренного уровня (менее ных средств, используемых при ле- этическим соображениям исследова-
3 г) и ежедневно контролировать массу чении больных с ХСН со сниженной ние было остановлено, и все больные
тела, чтобы своевременно обнаружить систолической функцией левого желу- были переведены на лечение ИАПФ.
задержку жидкости. дочка, являются следующие: В 1999 г. провели повторный анализ
результатов 10-летнего снижения ри-
16 www.health-medix.comФах кардіологія
Дистанційне навчання
Таблица 1
Классификация и рейтинговая оценка пользы или эффективности рекомендованной
ска смерти под влиянием ИАПФ, кото- процедуры и/или метода лечения, а также уровни доказательности
рое составило 30 %. Было подсчитано,
Класс III
что эналаприл продлевал жизнь боль- Класс I Класс Iа Класс IIb Польза ≤ риска
ных с тяжелой ХСН в 1,5 раза [5] Польза >>> Польза >> Польза ≥ риска Не должно
Многочисленные исследования с риска риска Можно рас- быть выполне-
Должно быть Целесообразно смотреть вы- но, поскольку
ИАПФ подтвердили способность препа- выполнено выполнено полнение бесполезно или
ратов этой группы не только улучшать вредно
клиническое состояние, но и продле- Вмешательство Вмешательство Польза вме- От вмешатель-
вать жизнь пациентов с различными рекомендовано рекомендовано шательства ства нет пользы,
как полезное/ как видимо по- недостаточно или возможен
стадиями ХСН. В 1995 г. R. Garg и S. эффективное лезное/эффек- доказана. Обо- вред. Обоснова-
Yusuf суммировали имеющиеся данные Уровень А
Обосновано тивное. Обосно- сновано сильно но множествен-
Множественные
в виде мета-анализа 32 контролиро- множественны- вано несколько противоречи- ными рандоми-
(> 5) исследова-
ми рандоми- противоречи- выми множе- зированными
ванных исследований, включивших ния. Всеобщее
зированными выми множе- ственными исследованиями
более 7000 пациентов. Было показано, согласие о поль-
исследованиями ственными рандомизиро- или мета-
зе методики
что применение ИАПФ достоверно сни- или мета- рандомизиро- ванными иссле- анализами
анализами ванными иссле- дованиями или
жало на 23 % риск смерти больных с дованиями или мета-анализами
ХСН [8]. Причем положительное влия- мета-анализами
ние ИАПФ на прогноз и выживаемость Вмешательство Вмешательство Польза вме- От вмешатель-
больных с ХСН проявляется уже в пер- рекомендовано рекомендова- шательства ства нет пользы,
вые месяцы лечения: снижение риска как полезное/ но как видимо недостаточно или возможен
эффективное полезное/ доказана. Обо- вред. Ограни-
смерти в первые 3 месяца терапии Обосновано эффективное сновано сильно ченные данные
Уровень В
составляет 44 % [6]. В проведенном единственным Обосновано противоречивы- единственного
Ограниченное
мета-анализе были зафиксированы и рандомизиро- единственным ми единствен- рандомизи-
число (3–5)
ванным иссле- рандомизи- ным рандоми- рованного
другие положительные эффекты ИАПФ. исследований.
дованием или рованным зированным исследования
Смертность от прогрессирующей ХСН нерандомизи- исследованием исследованием или нерандо-
снижается на 31 %, сумма смертей и рованными ис- или нерандоми- или нерандоми- мизированных
следованиями зированными зированными исследований
госпитализаций – на 35 %. Даже ле- исследованиями исследованиями
тальность, не связанная напрямую с
Вмешательство Вмешательство Польза вме- От вмешатель-
ХСН, имеет тенденцию, хотя и недосто- рекомендовано рекомендова- шательства ства нет пользы,
верную, к снижению. Так, риск смерти как полезное/ но как видимо недостаточно или возможен
эффективное полезное/ доказана. На вред. На основа-
от нарушений ритма сердца снижал- Уровень С
На основании эффективное основании нии соглашения
ся на 9 %, а летальность от острого Очень ограни-
соглашения экс- На основании соглашения экс- экспертов, ис-
ченное число
инфаркта миокарда – на 18 % [7]. (< 3) исследо-
пертов, исследо- соглашения экс- пертов, исследо- следовании от-
вании отдель- пертов, исследо- вании отдель- дельных случаев
Основываясь на принципах медицины ваний
ных случаев или вании отдель- ных случаев или или общеприня-
доказательств, к основным препаратам общепринятых ных случаев или общепринятых тых стандартов
для лечения ХСН с полным правом мо- стандартов общепринятых стандартов
стандартов
гут быть отнесены лишь те ИАПФ, ко-
Таблица 2
Алгоритм лечения больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ
Сердечные
ФК ХСН ИАПФ b-АБ АА АРА II Г-ИСДН Диуретики
гликозиды
Уровень до-
IA IA IB I А-B, IIa B IIa A-B IС, IIa B IB
казательств
при неперено-
I – (+ после ИМ) – – (+ при ФП) –
симости ИАПФ
– • Альтернатива (+ при ФП, при –
II ИАПФ, АРА при не- улучшении на фоне + (при задержке
переносимости. синусового ритма) жидкости)
III + + • дополнение к
в комбинации с ИАПФ/АРА при их
+
ИАПФ или без недостаточной эф-
+ них фективности. + + (комбинации)
IV • Афро-американцы
(неэффективность
ИАПФ/АРА
www.health-medix.com 17Фах кардіологія
№5 (61) 2009 р.
Таблица 3
Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН ко снижал риск смерти больных с I ФК
Протокол Препарат ФК ХСН Риск смерти ХСН (на 8 %), но и на 57 % замедлял
прогрессирование декомпенса-ции [9].
CONSENSUS [6] Эналаприл III-IV -31 %
ИАПФ следует назначать в обяза-
AIRE [7] Рамиприл III -27 %
тельном порядке всем пациентам с си-
SAVE 10 Каптоприл II-III -21 % столической дисфункцией левого желу-
SOLVD (t) [9, 13] Эналаприл II -17 % дочка независимо от функционального
ATLAS Лизиноприл II – III - 15 % класса (за исключением случаев про-
TRACE [11] Трандолаприл II – III - 22 % тивопоказаний и непереносимости).
С точки зрения рациональной фар-
Таблица 4
Дозы ИАПФ, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности макотерапии следует обратить внима-
ние на некоторые фармакологические
Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг
особенности ИАПФ.
Каптоприл 6,25–12,5 три раза в день 50–100 В целом ряде исследований было
Эналаприл 2,5 два раза в день 10–20 показано, что применение аспирина,
Лизиноприл 2,5–5 один раз в день 20–35 индометацина и других нестероид-
Рамиприл 2,5 один раз в день 5 ных противовоспалительных средств
Трандолаприл 0,5 один раз в день 4 (НПВС) снижает антигипертензивное
действие ИАПФ, уменьшает их поло-
жительное влияние на гемодинамику и
Таблица 5
Обоснование применения β-блокаторов в при ХСН: данные доказательной медицины ухудшает прогноз заболевания.
Наиболее убедительные доказа-
Основные
Средняя про- тельства отрицательного взаимодей-
Исследование, результаты по
должитель-
Препарат год публика- Пациенты
ность наблю-
сравнению с ствия ИАПФ и аспирина были получены
ции группой пла-
дения, мес в ретроспективном анализе результатов
цебо
исследования HOPE [12]. Аналогичные
↓ смертности на
n=1094, II–IV
65 %, ↓ внезап- данные были получены в многоцентро-
USСР (1996) ФК с ФВ ЛЖ 6
ной смерти на вом исследовании SOLVD: отмечено
КарведилолФах кардіологія
Дистанційне навчання
Таблица 6
дечными гликозидами, Схема титрования β-блокаторов при ХСН
антикоагулянтами, анти- Схема титрования общей суточной дозы, мг
аритмическими средства- Начальная Целевая
Препарат Неделя лечения
ми и др. доза, мг доза, мг
1 2 3 4 5 6 7 8-11 12-15
Исходя из вышепере-
численных данных, мож- Метопролол
12,5/25 25 25 50 50 100 100 200 200
асукцинат
но сделать вывод, что
лечение лизиноприлом Бисопролол 1,25 1,25 2,5 3,75 5 5 5 5 7,5 10 10
сопровождается мень- Карведилол
(дважды в 3,125 6,25 6,25 12,5 12,5 25 25 50 50
шим риском аспирин-
сутки)
индуцированного сни-
Небиволол 1,25 1,25 1,25 2,5 2,5 5,0 5,0 10,0 10
жения эффективности
ИАПФ, что делает пред-
почтительным его применение при не- основании доказательной медицины, сосудов, прогрессировании ХСН, поэтому
обходимости проведения комбиниро- являются бисопролол, карведилол, ме- появление БРА, которые обеспечивают
ванной терапии ИАПФ с аспирином с топролола сукцинат (форма с замед- наиболее полную блокаду его эффектов,
точки зрения рациональной фармако- ленным высвобождением препарата) и открыло новые перспективы в лечении
терапии. небиволол (табл. 5). этого заболевания. К настоящему вре-
Необходимо стремиться к достиже- Кроме увеличения продолжитель- мени завершены несколько крупномас-
нию целевых доз препаратов, которые ности жизни пациентов с ХСН и сниже- штабных контролируемых исследований
соответствуют дозам, применяемым в ния риска их повторных госпитализа- представителей этого класса при ХСН -
многоцентровых исследованиях, и до- ций, указанные препараты способны ELITE и ELITE II (лозартан), Val-HeFT
казали существенное влияние на вы- улучшать при длительном применении (валсартан). Их результаты оказались
живаемость и другие прогностические клиническое состояние больных (сни- неоднозначными. Так, если в ELITE было
показатели. Поддерживающая доза жать ФК заболевания), уменьшать ди- выявлено выраженное статистически зна-
ИАПФ должна совпадать с целевой, а латацию и повышать ФВ ЛЖ. чимое снижение смертности (вторичная
если в силу различных причин ее до- При выборе препарата для лече- конечная точка) на фоне терапии лозар-
стичь не удалось, то с максимально ния ХСН следует обращать внимание таном, то в более крупном исследовании
приближенной к ней. не только на фукциональный класс ELITE II (3152 больных) не было получено
В таблице 4 приведены начальные ХСН, но и наличие сопутствующей па- достоверных различий общей смертности
и целевые дозы ИАПФ, рекомендуемые тологии, профиль безопасности того между группами каптоприла и лозарта-
при ХСН. или иного препарата. на. Необходимо отметить, что в иссле-
Несмотря на то, что существуют дованиях ELITE и ELITE II лозартан на-
Бета-адреноблокаторы результаты исследований, проде- значали в сравнительно небольшой дозе
О первом успешном применении монстрировавших возможность при- (50 мг/сут), в то время как доза кап-
β-блокаторов у больных с ХСН сооб- менения бета-блокаторов первыми топрила приближалась к максималь-
щили ученые Гетеборгского универ- при ХСН (перед назначением ИАПФ), ной (150 мг/сут). Вторым крупным ис-
ситета [15]. К настоящему времени в последних рекомендациях ЕОК по следованием стало Val-HeFT, в которое
благоприятные клинические эффекты лечению больных с ХСН указывается, были включены 5010 больных, кото-
β-блокаторов показаны в более чем что β-адреноблокаторы должны до- рых наблюдали в среднем в течение
20 крупных плацебо-контролируемых бавляться вторым или третьим (после 2 лет. Целью исследования было изуче-
клинических исследованиях . диуретиков) препаратом к ИАПФ. ние возможности повышения эффек-
Длительный прием β-блокаторов В таблице 6 представлена титраци- тивности терапии ХСН при добавлении
улучшает выживаемость, уменьшает онная схема β-адреноблокаторов при к стандартному режиму лечения (по-
потребность в повторных госпитализа- ХСН. давляющее большинство больных по-
циях, улучшает качество жизни значи- лучали ингибиторы АПФ, около трети —
тельного контингента больных.
Антагонисты рецепторов бета-адреноблокаторы) валсартана в вы-
Бета-блокаторы должны назначать- ангиотензина ІІ сокой дозе (целевая суточная доза 320
ся всем пациентам с клиническими Роль БРА в лечении ХСН — одна из мг, в среднем 254 мг). Достоверных раз-
проявлениями ХСН (II–IV ФК), а также наиболее важных и интересных проблем, личий общей смертности или смертности
пациентам с I ФК после перенесенного которая начала активно изучаться вскоре от ХСН между группами валсартана и
инфаркта миокарда. после появления препаратов этого клас- плацебо не выявили, однако применение
В-блокаторами, которые могут са. Ангиотензин II играет важную роль валсартана привело к значительному сни-
применяться у пациентов с ХСН на в процессах ремоделирования сердца и жению частоты госпитализаций по поводу
www.health-medix.com 19Фах кардіологія
№5 (61) 2009 р.
Таблица 7
Дозы антагонистов рецепторов агниотезина II при лечении больных с ХСН Alternative, так и в CHARM-Preserved.
Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг Однако результаты этих 3 независимых
исследований несколько различаются. В
160/максимально
Валсартан 40 исследованиях CHARM-Added и CHARM-
переносимая
Alternative, в которые включали паци-
32/максимально
Кандесартан 4 ентов со сниженной фракцией выброса
переносимая
левого желудочка, кандесартан значи-
Таблица 8 тельно уменьшал риск развития первич-
Дозы антагонистов альдостерона при лечении больных с ХСН ной конечной точки — соответственно, на
Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг 15 % и 23 %. В то же время в исследова-
50/максимально нии CHARM-Preserved у больных с сохран-
Спиронолактон 25
переносимая ной систолической функцией, несмотря
50/максимально на уменьшение количества госпитализа-
Эплеренон 25
переносимая ций по поводу ХСН в группе кандесарта-
на, значительного снижения смертности
Таблица 9 от сердечно-сосудистых причин не было
Дозы диуретических лекарственных средств, применяемых при лечении больных с ХСН
(на 1 % меньше на фоне активной тера-
Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг пии, различие статистически недостовер-
Петлевые но). Что касается комбинированной пер-
Фуросемид 20–40 40–240 вичной конечной точки, в исследовании
Буметанид 0,5–1,0 1–5 CHARM-Preserved продемонстрировано
Торасемид 5–10 10–20 преимущество кандесартана (11 %), но
результаты, в отличие от исследований
Тиазидные и тиазидоподобные
CHARM-Added и CHARM-Alternative, имеют
Гидрохлортиазид 25 25–100
пограничную статистическую значимость.
Индапамид 2,5 2,5–5 Благоприятные эффекты кандесар-
Калийсберегающие тана на течение ХСН не зависели от со-
Спиронолактон/эплеренон 12,5–25 (50 без ИАПФ/АРА) 50 (100–200 без ИАПФ/АРА) путствующей терапии ингибиторами АПФ,
Амилорид 2,5 (5 без ИАПФ/АРА) 20 (40 без ИАПФ/АРА) бета-адреноблокаторами, спиронолакто-
Триамтерен 25 (50 без ИАПФ/АРА) 100 (200 без ИАПФ/АРА) ном и аспирином. Это наблюдение пред-
ставляется особенно важным в связи с
выявленным в предыдущих исследова-
декомпенсации ХСН (на 24 %, рФах кардіологія
Дистанційне навчання
Таблица 10
ношению к препарату сравнения атеноло- Рекомендации при терапии больных ХСН диуретиками
лу. Таким образом, результаты программы Клиническая ситуация Тактика
CHARM, в которой, в отличие от иссле-
Гипокалиемия/гипомагниемия • повышение дозы ИАПФ/АРА
дования LIFE, кандесартан сравнивали с • добавление АА
плацебо, свидетельствуют о необходимо- • применение калий-магний препаратов
сти дальнейшего изучения роли ренин- Гипонатриемия • ограничение приема жидкости
ангиотензин-альдостероновой системы в • отмена тиазидов или петлевых диуретиков
(если возможно)
развитии сахарного диабета и роли БРА в
• в/в инотропная поддержка
его первичной профилактике. • применение антагонистов вазопрессина
Результаты программы CHARM безу- (толваптан)
• ультрафильтрация
словно оказались успешными, поскольку
были получены положительные ответы на Гиперурикемия/подагра • аллопуринол
• при симптомной подагре – колхицин
поставленные проблемные вопросы при- • избегать назначения НПВС
менения БРА у пациентов с ХСН. Теперь
Резистентность к диуретикам • оценить комплайнс и объем употребляе-
мы можем с уверенностью говорить, что мой жидкости
кандесартанимеет самую мощную доказа- • увеличить дозу диуретиков
• перейти с фуросемида на буметанид или
тельную базу относительно лечения боль-
торасемид
ных с клиническими проявлениями ХСН и • добавить АА
нарушением систолической функции, он • комбинировать петлевые диуретики с гид-
рохлортиазидом
должен рекомендоваться как основной
• применять петлевые диуретики дважды в
препарат у больных с непереносимостью сутки или натощак
ингибиторов АПФ. У больных со сни- • в/в инфузии петлевых диуретиков
женной фракцией выброса кандесартан ХПН • контроль гипонатриемии/дегидратации
следует назначать в дополнение к инги- • не применять другие нефротоксичные аген-
ты (НПВС, триметоприм)
биторам АПФ, бета-адреноб-локаторам, • отмена АА
спиронолактону. Кроме того, назначение • отмена тиазидов
препарата может быть оправдано у боль- • уменьшение дозы ИАПФ/АРА
• ультрафильтрация
ных ХСН с нормальной систолической
функцией для улучшения клинической
Таблица 11
симптоматики и предупреждения повтор- Дозы компонентов комбинации Г-ИСДН, применяемые при ХСН
ных госпитализаций по поводу ХСН.
Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг
Блокаторы рецепторов ангиотензина
75/максимально
II (БРА, сартаны) при ХСН показаны: Гидралазин 37,5
переносимая
а) в случае непереносимости или
40/максимально
противопоказаний к ИАПФ; Изосорбид-динитрат 20
переносимая
б) у пациентов с ФВ < 40 %, у ко-
торых не достигается стабилизация Таблица 12
состояния при использовании ИАПФ и Дозы дигоксина, применяемые при ХСН
β-блокаторов (применение антагони- Группа больных Начальная доза, мг Целевая доза, мг
стов альдостерона противопоказано). Пожилой возраст без реналь-
0,25 0,25
В таблице 7 приведены дозы анта- ной дисфункции
гонистов рецепторов ангиотензина II, Пожилой возраст/ренальная
0,0625–0,125 0,0625–0,125
рекомендованные к применению при дисфукнция
ХСН.
• Дополнительно к стандартной ки застоя, как правило, начиная со II
Антагонисты альдостерона терапии (оптимальная доза ИАПФ или ФК.
Антагонисты альдостерона (АА) ре- АРА II, но не ИАПФ+АРА II). Положительное действие диурети-
комендуется назначать с целью сниже- В таблице 8 приведены дозы АА, ков при СН основано на способности
ния частоты госпитализации и смерт- рекомендованные к применению при препаратов этой группы угнетать реаб-
ности дополнительно к терапии ИАПФ ХСН. сорбцию натрия и/или воды в каналь-
или АРА II. цах почек и усиливать диурез. Благода-
• Пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 30 %.
Диуретики ря снижению объема циркулирующей
• Больным с выраженной ХСН Показанием к началу терапии диу- крови под влиянием мочегонных пре-
(III–IV ФК). ретиками являются очевидные призна- паратов уменьшается пред- и постна-
www.health-medix.com 21Фах кардіологія
№5 (61) 2009 р.
грузка и происходит гемодинамическая введение), или использовать комбина- С целью снижения частоты госпита-
разгрузка сердца. Несмотря на оче- цию мочегонных средств с различным лизаций можно применять комбинацию
видную целесообразность применения механизмом действия. При развитии гидралазина и изосорбида динитрита
диуретиков, наблюдаемый выражен- резистентности к диуретикам следует (Г-ИСДН)
ный клинический эффект и широкое использовать препараты, улучшающие Г-ИСДН назначают:
использование, эта группа препаратов почечный кровоток, например неглико- • при непереносимости ИАПФ/
также имеет правила назначения: зидные инотропные средства. АРА II как альтернативу им;
1. Назначать диуретики следует толь- Диуретики начинают назначать с • дополнительно к ИАПФ при не-
ко при наличии клинических признаков низких доз, постепенно увеличивая, переносимости АА и бета-блокаторов
задержки жидкости. пока не будет получен достаточный диу- или при симптомах ХСН, резистентных
2. Диуретики не следует применять ретический эффект. Предпочтение отда- к комплексной терапии ИАПФ, бета-
в качестве монотерапии даже в случае ют петлевым диуретикам. блокаторами и АА.
умеренно выраженной СН из-за усиле- В терапии застойной сердечной не- В таблице 11 приведены дозы компо-
ния нейрогуморальной активации под достаточности особое место отводится нентов комбинации Г-ИСДН.
влиянием данной терапии, так как они торасемиду. В исследовании TORIC было
обладают рядом побочных эффектов, показано не только выраженное клини-
Сердечные гликозиды
оказывающих неблагоприятное влияние ческое улучшение на фоне приема тора- Сердечные гликозиды (дигоксин)
на течение СН. семида, но и его способность улучшать даже у больных с I ФК являются обя-
Лечение диуретиками больных с за- прогноз пациентов с хронической СН. зательными при нали-чии у пациента
стойной СН включает 2 фазы: Выраженные положительные клини- фибрилляции предсердий тахисистоли-
1-я – фаза активной диуретиче- ческие результаты лечения торасемидом ческой формы. Синусовый ритм при со-
ской терапии или форсированного и его преимущество перед фуросемидом четании с низкой фракцией выброса и у
диуреза (устранение клинических при- объясняются дополнительной антиаль- больных с упорной ХСН III–IV ФК явля-
знаков легочного застоя и задержки достероновой активностью препарата. ются показанием к началу терапии дан-
жидкости в организме, ортопноэ, пе- Как было показано в нескольких круп- ным препаратом.
риферических отеков, гепатомегалии, ных международных исследованиях В рекомендациях указано, что на се-
гидроторакса, асцита), при этом ко- (RALES, EPHESUS), наличие у препа- годняшний день из всей группы сердеч-
личество выделяемой мочи на 600– ратов антиальдостеронового эффекта ных гликозидов только дигоксин разре-
800 мл должно превышать количество значительно улучшает прогноз больных шен к применению для лечения больных
потребляемой жидкости. ХСН. При этом наличие данных свойств с ХСН.
2-я – фаза поддерживающей диу- у петлевого диуретика позволяет значи- У больных с ХСН при синусовом рит-
ретической терапии (сохранение до- тельно уменьшить риск гипокалиемии. ме и ФВ ≤ 40 % применение дигоксина
стигнутого эуволемического состояния). Тиазидные диуретики целесообраз- может улучшить качество жизни, умень-
Терапия проводится путем ежедневного но применять пациентам с СН и АГ. При шить частоту госпитализаций по причи-
приема минимальной под-держивающей комбинированной терапии наиболее ча- не декомпенсации ХСН, но не влияет на
дозы диуретика. Применение ударных сто используют комбинацию фуросемида выживаемость.
доз 1–2 раза в неделю нецелесообраз- и гидрохло-ротиазида или фуросемида и Показания к назначению дигоксина:
но, так как увеличивает риск развития антагониста альдостерона спиронолак- 1. Симптомные больные (NYHA II–IV)
побочных эффектов. тона. В качестве тройной терапии может с ФВ < 40 % с синусовым ритмом в до-
Контроль эффективности терапии использоваться фуросемид + гипотиазид полнение к терапии: ИАПФ, β-блокатор
мочегонными средствами следует осу- + верошпирон. и АРА или АА.
ществлять не только на основании из- В таблице 9 приведены названия 2. Фибрилляция предсердий: ЧСС
мерения диуреза и сопоставления его диуретиков и дозы, рекомендованные к в покое > 80/мин, ЧСС при нагрузке
с количеством принятой жидкости, а и назначению при ХСН. >110–120/мин.
путем взвешивания больного. Доза мо- Так как тиазидные диуретики целе- В таблице 12 приведены дозы дигок-
чегонного считается оптимальной, если сообразно применять пациентам с СН и сина, рекомендуемые к назначению у
ежедневная потеря массы тела состав- АГ, и при этом необходимо назначение больных с ХСН.
ляет от 0,5 до 1 кг в 1-ю фазу заболе- ИАПФ, врачу приходиться выбирать ком-
вания, а во 2-ю фазу масса тела стаби- бинированный препарат.
Антикоагулянты
лизируется. В таблице 10 приведены практиче- (антагонисты витамина К)
При недостаточном диуретическом ские рекомендации по применению диу- При фибрилляции предсердий на-
эффекте целесообразно увеличить дозу, ретиков у больных с ХСН. значение антикоагулянтов является
пересмотреть режим приема препара- Комбинированное применение ги- обязательной процедурой независимо
тов или путь введения (внутривенное дралазина и изосорбида динитрита от ФК болезни. Антиагреганты не могут
22 www.health-medix.comФах кардіологія
Дистанційне навчання
17. Heinemann I., Heise T., Ampudia J. et
адекватно заменить антикоагулянты в Литература al. Four week administration of an ACE
inhibitor and a cardioselective beta-
предотвращении риска тромбоэмболи- 1. Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М. Досвід
blocker in healthy volunteers: no influence
застосування Вітоприлу у пацієнтів
ческих осложнений. on insulin sensitivity//Eur. Heart J.–
з м’якою та помірною артеріальною
1995.– V.25.– P. 595–600.
Применение варфарина приводит к гіпертензією//Укр. мед. часопис.–
18. Pfeffer M.A. et al. Effects of candesartan
2009.– №2(70).
снижению тромбоэмболических ослож- on mortality and morbidity in patients with
2. Руководство по кардиологии/Под ред.
chronic heart failure: the CHARM-Overall
нений, включая инсульт, более эффек- В.Н. Коваленко.– К.: Морион, 2008.–
programme. Lancet 2003; 362: 759–66.
1424 с.
тивно по сравнению с другими анти- 19. The MERIT-HF Study Group. Effects of
3. Савенков М.П., Иванов С.Н., Бродская
controlled-release metoprolol on total
тромбоцитарными препаратами. С.А. Антигипертензивный эффект эна-
mortality, hospitalizations, and well-being
лаприла и лизиноприла при применении
Показания к назначению антикоа- in patients with heart failure//JAMA.–
нестероидных противовоспалительных
2000.– V.283.– P. 1295–1302.
гулянтов: препаратов//Терапевт. арх.– 2001.–
20. The BEST Study Group. Beta-Blocker
№9.– С. 27–31.
1. ХСН в сочетании с пароксизмаль- Evaluation of Survival Trial//Eur. J. Heart
4. Целуйко В.И. Сердечная недостаточ-
Failure.– 2000.– V.2.– P. 107–112.
ной, персистирующей или постоянной ность//Здоровье Украины.– 2008.–
21. Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and
№21/1.– С. 52–54.
формой фибрилляции предсердий. COPERNICUS trial outcomes: do they
5. Guyatt G.H., Thompson P.I., Berman
complete the chapter on beta-ad
2. ХСН с синусовым ритмом при вери- L.B. How should we measure function
renergic blockers as antiarrhytmic and
in patients with chronic heart and lang
фицированном внутрисердечном тромбе amifibrillatorv drugs?//J. Cardiovasc.
disease?//Chronic Dis.– 1985.– V.28.– P.
Pharmacol. Ther.– 2001.– V.6.– P.
или данных о системной эмболии. 513–524.
107–110.
6. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect
22. The CAPRICORN Investigator//Lancet.–
Статины of enalapril on survival in patients with
reduced left ventricular ejection fraction
2001.– V.357.– P. 1385–1390.
23. The CHAPS Study Group//Circ.– 1997.–
and congestive heart failure//N. Engl. J.
Статины снижают кардиоваскуляр- V.96.– P. 183–191.
Med.– 1987.– V.316.– P. 1429–1435.
24. Poole-Wilson P. et al. Rationale and design
ную госпитализацию у пожилых больных 7. The Acute Infarction Ramipril Efficacy
of the carvedilol or metoprolol European
(AIRE) Study Investigators. Effect of
с симптомной ХСН и систолической дис- trial in patients with chronic heart failure:
ramipril on mortal-ity and morbidity of
COMET//Eur. J. Heart Failure.– 2002.–
функцией ЛЖ на фоне ИБС. survivors of acute myocardial infarction
V.4.– P. 321–329.
with clinical evidence of heart fail-ure//
Ценность назначения статинов у боль- 25. Remme W.J., Riegger G., Hildebrandt P. et
Lancet.– 1993.– V.342.– P. 821–828.
al. Do patients necessarily have to start
ных ХСН неишемической этиологии до на- 8. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized
with an an-giotensin converting enzyme
trials of angiotensin-converting enzyme
стоящего времени не установлена. inhibitor in the treatment of heart failure?
inhibitors on mortality and morbidity in
Results of the CARMEN (Carvedilol ACE
patients with heart failure//JAMA.– 1995.–
inhibitor Remodelling Mild heart failure
V.273.– P. 1450–1456.
При неэффективности медикаментоз- EvaluatioN) Study//J. Am. Coll. Car-diol.–
9. The SOLVD investigators: Effects
2003.– V.41 (Suppl.A).– P. 162A.
ной терапии с использованием всех групп of enalapril on mortality and the
26. Willenheimer R., van Veldhuisen D.J.,
development of heart failure in a
препаратов и прогрессировании при- Silke B. et al. Effect on survival and
symptomatic patients with reduced left
hospitalization of initiating for chronic
знаков СН или высоком риске внезапной ventricular ejection fraction//N. Engl. J.
heart failure with bisoprolol followed by
Med.– 1992.– V.327.– P. 685–691.
смерти необходимо рассмотреть вопрос enalapril, as compared with the opposite
10. Vantrimpont P., Rouleau J. L., Wun C.C.
sequence. Results of the Randomized
об использовании инвазивных и хирурги- Additive beneficial effects of beta-blockers
Cardiac Insufficiecy Bisoprolol Study
to angiotensin-converting enzyme
ческих методов лечения СН: кардиальной (CIBIS III)//Circ.– 2005.– V.112.– P.
inhibitors in the survival and ventricular
2426–2435.
ресинхронизирующей терапии, импланта- enlargement (SAVE) study//J. Am. Coll.
27. The Task Force for the Diagnosis and
Cardiol.– 1997.– V.29.– P. 229–236.
ции дефибриллятора-кардиовертера или Treatment of Acute and Chronic Heart
11. TRACE Study Group. A clinical trial
Failure 2008 of the European Society of
пейсмейкера, хирургического вмешатель- of angiotensin-converting enzyme
Cardiology. Developed in collaboration
inhibitor Trandolapril in patients with left
ства на клапанах сердца или кардиопла- with the Heart failure Association of the
ventricular dys function after myocardial
ESC (HFA) and endorsed by the European
стики (операция Батиста), а, может быть, infarction. The Trandolapril Cardiac
Society of Intensive Care Medicine
Evaluation (TRACE) Study//N. Engl. J.
и трансплантации. (ESICM)//Eur. Heart J.– 2008.– V.29.– P.
Med.– 1995.– V.333.– P. 1670–1676.
2388–2442.
Критериями качества лечения явля- 12. The HOPE Study Investigators. Effects of
28. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
an angiotensinconverting enzyme inhibitor,
ются: Group. Intensive Blood–Glucose Control
ramipril, on death from cardiovascular
With Sul-phonylureas or Insulin Compared
1. Устранение или уменьшение выра- causes, myocardial infarction, and stroke
With Conventional Treatment and Risk of
in higt-risk patients//N. Engl. J. Med.–
женности субъективных симптомов СН – Complications in Pa-tients With Type 2
2000.– V.342.– P. 145–153.
Diabetes (UKPDS 33)//Lancet.– 1998.–
одышки, сердцебиения, утомляемости. 13. The SOLVD Investigators. Effect of
V.352.– P. 837–853.
enalapril on survival in patients with
2. Повышение фракции выброса.
reduced left ventricular ejections and
3. Устранение признаков задержки congestive heart failure//N. Engl. J. Med.–
1991.– V.325.– P. 293–302.
жидкости в организме.
14. Национальные рекомендации ВНОК И
4. Улучшение качества жизни. ОССН по диагностике и лечению ХСН
(второй пересмотр)//Сердечная недо-
5. Увеличение промежутков между го-
статочность. – 2007.– Т.8, №2.
спитализациями. 15. Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas
E. Effect of chronic beta-adrenergic
Больные с выраженной СН (II–III ФК)
receptor blockade in congestive
подлежат диспансерному наблюдению с cardiomyopathy//Br. Heart J.– 1975.–
V.37.– P. 1022.
осмотрами не реже, чем раз в 2 мес или
16. Сhatterje S.S.//J. Cardiovasc. Pharmacol.–
чаще (при наличии необходимости). 1986.
www.health-medix.com 23Вы также можете почитать
