Смешанная деменция: роль цереброваскулярной патологии
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
https://doi.org/10.17116/jnevro2018118091111
Смешанная деменция: роль цереброваскулярной патологии
Г.Р. ТАБЕЕВА
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)»
Минздрава России, Москва, Россия
Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция рассматриваются как две наиболее распространенные формы деменции в
позднем возрасте. Сочетание нейроморфологических изменений альцгеймеровского типа и сосудистой патологии опре-
деляют третью по распространенности форму деменции, особенно у пациентов старческого возраста. Большинство ее кли-
нических форм характеризуются наличием симптомов «перекрытия» нейродегенеративных и сосудистых проявлений, что
обусловливает целесообразность выделения смешанной деменции в самостоятельную форму. Она отличается по клиниче-
ским проявлениям, течению заболевания и темпам прогрессирования когнитивного дефекта. В связи с отсутствием опре-
деленных клинических рекомендаций по ведению больных со смешанной деменцией представляется целесообразным ис-
пользование стратегий, показавших свою эффективность при других формах когнитивных расстройств.
Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, смешанная деменция, сосудистые когнитивные расстрой-
ства.
Mixed dementia: the role of cerebrovascular pathology
G.R. TABEEVA
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Alzheimer’s disease and vascular dementia are two most common causes of dementia in late life. The combination of Alzheim-
er’s type dementia and vascular dementia is the third most common form of dementia, especially in the elderly. Most clinical forms
of dementia are characterized by the presence of «overlap» symptoms of both neurodegenerative and vascular pathology, which
makes it expedient to consider mixed dementia as a separate entity characterized by clinical presentations, course and the rate of
progression of cognitive decline. Despite the lack of clinical guidelines for management of patients with mixed dementia, it seems
appropriate to use strategies that have shown their effectiveness in various types of cognitive impairment.
Keywords: Alzheimer’s disease, vascular dementia, mixed dementia, vascular cognitive impairment.
Распространенность деменции увеличивается во всех фологических исследованиях были выявлены сужение и
странах. Согласно отчету Всемирной организации здраво- изменение эластических свойств сосудов малого размера и
охранения 2010 г., были зарегистрированы около 35,6 млн связь этих изменений с гипоперфузией стареющего мозга,
больных с деменцией и ежегодно регистрируется 7,7 млн ведущей к повреждению его структур. Обусловленное эти-
новых случаев, что предполагает трехкратный рост заболе- ми изменениями прогредиентное развитие когнитивных
ваемости к 2050 г. [1]. Высокий уровень клинического по- нарушений определялось термином «артериосклеротиче-
лиморфизма и сложный генез нейроморфологических ская деменция» [2]. В 1907 г. А. Альцгеймер описал нали-
форм деменций обусловливает сложность ее классифика- чие характерных изменений нейрофибрилл в нейронах
ции. Современный подход к рубрификации наиболее ча- (клубки, скручивание) в мозге пациентов в некоторых слу-
стых типов деменций предполагает выделение таких форм, чаях деменции, которые в последующем стали рассматри-
как болезнь Альцгеймера (БА), болезнь диффузных телец ваться как симптомы БА. Позднее ученый высказал пред-
Леви, лобно-височная деменция (ЛВД), сосудистая демен- положение, что пусковым механизмом развития структур-
ция и смешанные деменции. Наряду с тем что каждое из ной патологии при этом типе деменции может служить
этих заболеваний имеет свои нейроморфологические осо- нарушение кровообращения. Между тем длительное вре-
бенности, их объединяет наличие выраженных в разной мя большинством исследователей характер нейроморфо-
степени проявлений цереброваскулярной дисфункции. логических изменений при БА рассматривался исключи-
тельно как дегенеративный с неопределенной этиологией.
Эволюция концепции смешанной деменции
В середине ХХ века дихотомическое деление деменции на
Наличие сосудистой патологии головного мозга при артериосклеротическую и дегенеративную стало оспари-
деменции в позднем возрасте было установлено несколь- ваться. Одновременно развивалась и трансформировалась
ко десятилетий назад. В течение XIX века при нейромор- концепция сосудистой деменции. В 1974 г. V. Hachinski и
© Г.Р. Табеева, 2018 e-mail: grtabeeva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3833-532X
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018 111
ОБЗОРЫ
соавт. [3] обратили внимание на наличие множественных В течение следующего десятилетия интерес многих ис-
инфарктов в зонах мелких сосудов головного мозга при не- следователей был сконцентрирован на деменциях альцгей-
которых вариантах артериосклеротической деменции, обо- меровского типа. Но после проведенного в 1997 г. иссле-
значив их как «мультиинфарктную деменцию», которая в дования Nun Study [8] внимание к смешанной патологии
последующем стала рассматриваться как самая частая при- вновь повысилось. В этом и следующих исследованиях [9,
чина деменции в пожилом возрасте. 10] распространенность смешанных сосудисто-дегенера-
С появлением метода рентгеновской компьютерной тивных форм варьировала от 14 до 44% от всех вариантов
томографии мозга и, позднее, магнитно-резонансной то- деменций.
мографии (МРТ) существенно изменились возможности Представляет интерес проведенное в Японии исследо-
верификации ишемических изменений мозга, в том числе вание [11], в котором при анализе 275 аутопсийных случа-
у когнитивно сохранных пожилых. Наиболее часто выяв- ев распределение разных форм деменций было следующим:
ляемым типом изменений на картине МРТ было диффуз- БА — 45%, СКР — 30%, смешанные сосудисто-дегенера-
ное изменение плотности белого вещества мозга, которое тивные деменции — 5%. Было отмечено, что представлен-
строго коррелировало с развитием когнитивных наруше- ность каждого из этих типов деменций увеличивалась с воз-
ний. Это обусловило появление понятия «сосудистое ког- растом пациентов, особенно после 85 лет.
нитивное расстройство» (СКР), охватывающее широкий В исследовании HAAS, проведенном в Гонолулу [12],
спектр когнитивных нарушений, связанных с церебровас- были получены другие результаты. На основании данных
кулярной патологией, — от легких до самых тяжелых, вклю- 443 аутопсий сосудистая патология была выявлена в 33%
чая сосудистую деменцию. случаев деменций, БА — в 18,6%, смешанная — в 14,2%;
Цереброваскулярные изменения в головном мозге яв- частота нейродегенеративной патологии и атрофии голов-
ляются универсальными для пожилых с когнитивными на- ного мозга нарастала в возрасте до и старше 72 лет (от 12 до
рушениями различного генеза. Сосудистое ремоделирова- 35% и от 25 до 63% соответственно), тогда как частота па-
ние, патологические изменения макро- и микроциркуля- тологии мелких сосудов оставалась относительно стабиль-
ции, приводящие к нарушению целостности кровеносных ной и составляла около 30%.
сосудов и церебральной гипоперфузии, сопровождаются Приведенные данные показывают, что патология сме-
изменениями функциональной активности нейронов и их шанного типа находится на 3-м месте среди наиболее рас-
структурными повреждениями. Эти процессы детермини- пространенных причин деменции у пожилых.
руются многими факторами, в том числе церебральной Особое значение показатели относительной распро-
амилоидной ангиопатией (ЦАА), аномалиями микроцир- страненности смешанной патологии приобретают с учетом
куляции, которые связаны с болезнью мелких сосудов, ее корреляций с когнитивными функциями. Результаты
включающими изменения капиллярной стенки с агрега- исследования [7] показали, что среди лиц без деменции,
цией эритроцитов, утолщением базальной мембраны и де- которые наблюдались в течение 7,5 года, представленность
генерацией перицитов и приводящими к нарушению про- нейроморфологических находок, по данным аутопсии, рас-
ницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [4]. пределялась следующим образом: сенильные бляшки или
Частота этих изменений при различных формах деге- нейрофибриллярные сплетения в нейронах выявлены в
неративной патологии привела к пересмотру некоторых 99% случаев, как минимум один большой инфаркт — в 36%,
представлений об их патогенезе и формированию концеп- как минимум один микроинфаркт — в 28%. Однако анализ
ции «смешанной деменции» как одной из наиболее частых относительного вклада этих изменений в развитие когни-
патологий у пожилых. тивного дефекта показал, что 22% случаев быстро прогрес-
Клинико-диагностическая рубрификация разных ти- сирующих форм деменций объяснялось патологией альц-
пов деменции и их диагностика являются достаточно слож- геймеровского типа в целом, а 34% — нейрофибриллярны-
ными в связи с многофакторностью причин и наличием ми изменениями. По данным японского исследования [11],
симптомов «перекрытия» [5]. Это может быть проиллю- значимость патологических поражений для формирования
стрировано результатами ретроспективного исследования когнитивного дефекта в целом распределяется следующим
[6], целью которого был анализ корректности диагности- образом: нейрофибриллярные сплетения > тельца Леви >
ки болезни БА: по данным аутопсий, в 119 случаях из 533 амилоидные (сенильные) бляшки > инфаркты. Значение
диагноз БА не был подтвержден; деменция с тельцами Ле- последних в формировании когнитивных нарушений бы-
ви (ДТЛ) была выявлена в 35 (29%) случаях, сосудистая де- ло предметом специального анализа данных 425 аутопсий
менция — в 15 (13%), ЛВД — в 14 (12%). в исследовании ROS [13]: микроинфаркты были обнару-
жены у 36,5% пожилых с деменцией и у 25,3% — без демен-
Распространенность смешанных форм когнитивных
ции. Наличие микроинфарктов, преимущественно множе-
нарушений
ственных корковых, увеличивало риск возникновения де-
Более четырех десятилетий назад B. Tomlinson и соавт. менции и соответствующих показателей когнитивного
[7] на основании данных аутопсий продемонстрировали снижения — скорости психических процессов, ухудшения
высокую распространенность нейроморфологических из- семантической и эпизодической памяти.
менений альцгеймеровского типа у пожилых пациентов. Анализ роли отдельных нейроморфологических про-
При изучении 50 случаев деменций было установлено, что явлений смешанной патологии в формировании когнитив-
диссеминированные склеротические бляшки и нейрофи- ного дефекта был проведен также авторами крупного ис-
бриллярные сплетения (характерные для БА) были преоб- следования [9], посвященного изучению подкорковой ише-
ладающими патологическими изменениями в 50% случа- мической деменции. Корреляция между уровнем когни-
ев, тогда как наличие множественных инфарктов выявля- тивных нарушений была более сильной при патологии
лось у 17% пациентов, а проявления смешанной сосудистой альцгеймеровского типа и гиппокампальном склерозе, чем
и дегенеративной патологии наблюдались в 18% случаях. при сосудистой патологии. Причем профиль когнитивных
112 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018СМЕШАННАЯ ДЕМЕНЦИЯ
нарушений для смешанной патологии напоминал в боль- полагает значение их кумулятивного эффекта на форми-
шей степени таковой при БА (доминирование нарушений рование деменции в этих случаях. Однако существуют
памяти), а не сосудистую деменцию, для которой харак- данные, что у пациентов с ДТЛ реже возникает сосудистая
терно более равномерное вовлечение всех когнитивных до- патология, чем при БА.
менов. Предполагают, что при формировании сочетанной ЛВД представляет собой гетерогенную группу нейро-
патологии подкоркового сосудистого повреждения и БА дегенеративных деменций неальцгеймеровского типа с раз-
эффекты последней в отношении тяжести и когнитивного ными вариантами клинических форм и нейроморфологи-
дефекта доминируют в клинической картине заболевания. ческих изменений. Последние включают глиоз, потерю
нейронов, поверхностную губчатую дегенерацию и атро-
Цереброваскулярные расстройства
фию лобной и височной долей. Клинически доминируют
при нейродегенеративной патологии мозга
проявления прогрессирующей афазии, изменений лично-
БА является наиболее распространенным типом де- сти, поведенческих нарушений, грубых мнестических рас-
менции, который часто сосуществует с СКР. Как упоми- стройств. При МРТ выявляют атрофию лобной и передней
налось выше, нейроморфологической основой этого забо- височной доли, изменение белого вещества, глиоз и сни-
левания являются внеклеточное накопление сенильных жение метаболизма лобно-височных областей мозга [19].
(амилоидных) бляшек и внутринейрональное накопление Исследований, посвященных роли цереброваскулярных
нейрофибриллярных сплетений, состоящих из гиперфос- нарушений при ЛВД крайне мало. Некоторые данные
форилированного связанного с микротубулами τ-белка. аутопсии указывают на роль патологии мелких сосудов при
Эти патологические маркеры позитивно коррелируют с прогрессировании заболевания [19]. Тем не менее среди
процессами дегенерации нейронов, признаками нейровос- пациентов с ЛВД распространенность цереброваскуляр-
паления, активацией микроглии, дисфункцией ГЭБ и ког- ных заболеваний ниже, чем у пациентов с БА.
нитивным снижением при БА [14]. Наряду с этим при БА Смешанная этиология деменций предполагает прежде
выявляются изменения и кровеносных сосудов в виде по- всего, сочетание сосудистой патологии и патологии аль-
вышенной их извитости и снижения плотности капилляр- цгеймеровского типа. Смешанные деменции преобладают
ной сети [15]. Одним из наиболее важных факторов, уча- у пациентов пожилого возраста, в основном после 85 лет.
ствующих в формировании васкулярной патологии, явля- Данные эпидемиологических исследований показывают,
ются отложения β-амилоида (Aβ) — расщепленного что примерно у 1/3 пациентов с БА имеется сосудистая па-
фрагмента белка-предшественника амилоидного пептида тология мозга, свидетельствующая о том, что она является
(APP). В аутопсийном материале были выявлены [16] отло- фактором, способствующим прогрессированию нейроде-
жения фрагмента Aβ1-40 в стенке сосудов головного мозга, генеративного процесса. Существуют данные относитель-
которые приводили к потере элементов ее гладкой мускула- но некоторых предпосылок наличия общих патофизиоло-
туры, сужению просвета, утолщению базальной мембраны и гических механизмов этих процессов.
нарушению дренажной функции. Пропотевание элементов
крови через сосудистую стенку может приводить к микроге- Цереброваскулярные факторы риска
моррагиям. В совокупности эти исследования показывают, и нейроморфологические корреляты деменции
что при БА может иметь место ограничение способности кро- Сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперхо-
веносных сосудов адаптироваться к физиологическим сти- лестеринемия, курение и пожилой возраст являются веду-
мулам и существует потенциальный риск кровотечений и щими факторами риска развития деменций.
открытия ГЭБ в результате Aβ-индуцированной дефектно- Артериальная гипертензия является прогностическим
сти сосудистой стенки. фактором когнитивного снижения одновременно при це-
ДТЛ является второй по распространенности дегене- лом ряде нейродегенеративных заболеваний. Наиболее
ративной деменцией в пожилом возрасте [17]. Морфоло- изучено ее влияние при сосудистой деменции и БА. Дли-
гически ДТЛ характеризуется наличием аномальной агре- тельно существующая гипертензия вызывает утолщение
гации синаптического белка α-синуклеина в виде телец Ле- стенок мозговых сосудов, что приводит к уменьшению
ви в нейронах. Между тем исследования последних лет [14] диаметра их просвета. Последствиями системной гипер-
показали также роль гипоксии и нарушений церебральной тензии являются также изменения морфологии неболь-
гемодинамики в формировании деменции в этих случаях. ших мозговых артериол, которые снабжают кровью наи-
У пациентов с ДТЛ в сравнении с контрольной группой более уязвимые области мозга, отвечающие за когнитив-
наблюдалось снижение церебрального кровотока и плот- ные функции [20]. Артериальная гипертензия оказывает
ности микрососудистого русла, которые могли быть связа- влияние и на процессы накопления Aβ в мозге [21, спо-
ны с дефицитом сосудистых эндотелиальных факторов ро- собствуя формированию ЦАА. Эффекты аккумуляции Aβ
ста вследствие отложения α-синуклеина. При этом уровень реализуются путем различных механизмов, в том числе
внутриклеточных отложений α-синуклеина увеличивался процессами окислительного стресса и митохондриальной
в условиях дефицита кислорода и глюкозы, что указывало дисфункцией.
на вклад гипоперфузии в процессы агрегации белка. Клинических исследований, посвященных связи ар-
Клинических данных о распространенности церебро- териальной гипертензии и нейроморфологических изме-
васкулярной патологии у пациентов с ДТЛ пока мало, и нений при других типах деменции, крайне мало. Есть лишь
они носят противоречивый характер. Так, установлено [18], данные о том, что при ЛВД такой связи нет.
что у пациентов с сочетанной патологией выявляется мень- В настоящее время накоплено определенное количе-
ше телец Леви в образцах аутопсии мозга, чем у пациентов ство сведений о роли нейровоспаления в патогенезе БА, в
с чистой формой ДТЛ, а их количество негативно корре- том числе в наступлении ранней смерти больных. В про-
лирует с выраженностью сосудистых изменений (атеро- цессе нейровоспаления значительная роль отводится ми-
склероз, инфаркты и патология малых сосудов), что пред- кроглии, осуществляющей макрофагальные функции в
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018 113ОБЗОРЫ
мозге. При БА формируются конгломераты из микрогли- Контроль факторов риска остается ключевой страте-
альных и астроцитарных клеток, которые окружают сениль- гией профилактики различных типов деменций. К таким
ные бляшки. Активность этого процесса коррелирует с по- традиционным факторам относятся: артериальная гипер-
вышением уровней воспалительных цитокинов, таких как тензия среднего возраста, сахарный диабет, гиперлипиде-
интерлейкины (IL-1, IL-6) и фактор некроза опухоли [22]. мия, курение, малоподвижный образ жизни, а также де-
Развитие нейровоспаления и возникновение связанных с прессия и низкий уровень образования.
ним гипоксических реакций может предшествовать разви- В развитии разного типа деменций важную роль игра-
тию агрегации Aβ с увеличением концентрации Aβ1-40 и ют также нейротрофические системы мозга [28], которые
Aβ1-40, а также эндотелиального сосудистого фактора ро- регулируют широкий спектр нейронных функций, участвуя
ста и эндотелиальной синтазы оксида азота. Снижение при в механизмах нейропластичности, памяти и обучения. При
БА клиренса амилоидного белка коррелирует со снижени- нейродегенеративных заболеваниях, прежде всего БА и бо-
ем кровотока и степенью снижения когнитивных способ- лезни Гентингтона, были выявлены изменения уровней
ностей [23]. нейротрофинов, особенно фактора роста нервов (NGF)
Важным компонентом формирования нейроморфоло- и мозгового нейротрофического фактора (BDNF) [29].
гических изменений при смешанных деменциях является В частности, NGF, выделяемый клетками некоторых от-
дисфункция ГЭБ. Сосудистые факторы риска, такие как делов коры и гиппокампа, способен повышать выживае-
артериальная гипертензия и сахарный диабет, поражаю- мость холинергических нейронов мозга. Предполагается,
щие сосуды мелкого калибра, могут приводить и к наруше- что изменение содержания в ткани мозга NGF и дисфунк-
нию функционирования ГЭБ [24]. ция его рецепторов могут лежать в основе селективного
процесса дегенерации нейронов при БА.
Возможные подходы к клинической оценке,
Результаты экспериментальных исследований позво-
профилактике и лечению смешанных деменций
ляют предполагать, что системы нейротрофических фак-
Диагностика смешанной деменции предполагает на- торов могут быть мишенью терапевтических стратегий для
личие клинических и/или нейровизуализационных при- целого ряда связанных со старением неврологических рас-
знаков как БА, так и цереброваскулярных заболеваний [25]. стройств, в частности деменции и инсульта [29]. Одним из
Более обоснованной идентификация смешанной демен- наиболее изученных в этом аспекте средств является цере-
ции является в тех случаях, когда паттерн клинико-нейро- бролизин. Предполагается, что терапевтический эффект
визуализационных признаков, течение заболевания и тем- церебролизина связан с его потенциальной нейротрофи-
пы прогрессирования когнитивных расстройств не укла- ческой активностью [30]. Установлено, что церебролизин
дываются в рамки одного заболевания [26]. повышает способность к обучению, улучшает память и сти-
Практически значимыми могут быть предложенные мулирует метаболические процессы, увеличивая выжива-
О.С. Левиным [26] следующие критерии верификации сме- емость нейронов. В этом контексте такой вид терапии мо-
шанной деменции: 1) наличие когнитивного дефицита, по жет рассматриваться как «антивозрастная» коррекция [31].
профилю и динамике характерного для БА, в сочетании с Прямые доказательства нейротрофического действия це-
анамнестическими данными и/или неврологическим де- ребролизина были получены М. Stepanichev и соавт. [32],
фицитом, указывающими на цереброваскулярное заболе- которые исследовали возрастные изменения эндогенных
вание; 2) сочетание изменений на картине МРТ, характер- нейротрофических систем головного мозга эксперимен-
ных для БА (в первую очередь атрофия гиппокампа) и со- тальных животных и эффекты церебролизина на обучение
судистой деменции (лейкоареоз, лакуны, инфаркты), и память, а также уровни нейротрофинов и функциониро-
особенно если нейровизуализационные признаки церебро- вание их рецепторов.
васкулярного заболевания недостаточны для объяснения При оценке в целом результатов исследований цере-
имеющегося у пациента когнитивного дефицита. бролизина in vitro и in vivo обсуждаются следующие возмож-
Существование различных форм цереброваскулярных ные механизмы его действия [33]: 1) подавление процес-
заболеваний предполагает рассмотрение патофизиологи- сов образования амилоидных отложений путем регуляции
ческих механизмов их развития. Определяющими считают APP; 2) защита нейронов от апоптоза и дегенерации по-
три основных процесса: атеросклероз, артериолосклероз и средством торможения кальпаина; 3) стимуляция синап-
ЦАА. Атеросклероз и артериолосклероз имеют в основном тогенеза, способствующая увеличению синаптической
общие факторы риска, такие как артериальная гипертен- плотности и эффективности нейротрансмиссии; 4) сниже-
зия, сахарный диабет и гиперлипидемия, в отношении ко- ние влияния индукторов физиологического апоптоза на
торых хорошо разработаны стратегии профилактики. Но новые клетки; 5) стимуляция нейрогенеза, приводящая к
выявление структурных коррелятов этих процессов явля- увеличению количества новых функционально активных
ется весьма сложным. В некоторых случаях разграничению нейронов.
атеросклеротического процесса и ЦАА может помочь ло- За годы клинического изучения церебролизина нако-
кализация соответствующих изменений. Для ЦАА более пился достаточный опыт его применения у пациентов с
характерна задняя локализация изменений. Лакунарные разными типами когнитивных нарушений. Лечение цере-
инфаркты обусловлены в подавляющем большинстве слу- бролизином улучшает познавательные функции при уме-
чаев артериосклерозом, а не ЦАА. Следует обращать вни- ренной и умеренно тяжелой деменции альцгеймеровского
мание и на региональное распределение микрогеморрагий: типа и при сосудистой деменции. В крупном метаанализе
микрокровоизлияния в области подкорковых ядерных об- [34], включавшем 6 рандомизированных контролируемых
разований серого вещества приводят к формированию под- исследований 784 пациентов с БА, было установлено, что
коркового сосудистого поражения, тогда как их наличие в церебролизин был значительно более эффективен, чем пла-
лобарных или корковых областях обусловливает патоло- цебо, как по показателям психометрических шкал, оцени-
гию, характерную для ЦАА [27]. вающих разные когнитивные функции, так и по шкале об-
114 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018СМЕШАННАЯ ДЕМЕНЦИЯ
щего клинического впечатления. Метаанализ также пока- содержанием холестерина и насыщенных жиров, поддер-
зал безопасность терапии церебролизином. жание уровня АД, контроль уровня глюкозы, борьба с из-
Таким образом, смешанные сосудисто-дегенератив- быточной массой тела и отказ от курения могут оказывать
ные деменции являются самостоятельной клинической значительное влияние на снижение риска развития забо-
формой когнитивных нарушений, которые отличаются вы- левания. Несмотря на отсутствие определенных рекомен-
сокой распространенностью среди пациентов пожилого даций по лечению смешанных деменций, представляется
возраста. В настоящее время имеются убедительные кли- целесообразным использование в этих случаях лекарствен-
нические и экспериментальные данные, показывающие ных средств, показавших свою эффективность при других
влияние на когнитивные функции сочетанного нейроде- формах когнитивных расстройств. Церебролизин являет-
генеративного и сосудистого поражения мозга. Ведение ся пептидергическим препаратом с доказанной эффектив-
больных со смешанной патологией представляет значи- ностью как при сосудистом, так и при нейродегенератив-
тельные трудности и должно включать эффективные стра- ном процессе. Его использование может в долгосрочной
тегии, применяемые к пациентам как с СКР, так и с БА. перспективе обеспечить существенное преимущество в
Модификация стиля жизни и коррекция факторов риска поддержании высокого уровня когнитивного функциони-
является одной из эффективных и хорошо изученных стра- рования пожилых.
тегий профилактики БА и сосудистых деменций. Физиче-
ская активность, употребление в пищу продуктов с низким Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wortmann M. Dementia: a global health priority-highlights from an ADI 14. Bhaskar K, Konerth M, Kokiko-Cochran ON, Cardona A, Ransohoff RM,
and World Health Organization report. Alzheimers Res Ther. 2012;4:40. Lamb BT. Regulation of tau pathology by the microglial fractalkine recep-
https://doi.org/10.1186/alzrt143 tor. Neuron. 2010;68:19-31. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2010.08.023
2. Loeb C. The history of vascular dementia. J Hist Neurosci. 1995;4:121-126. 15. Hunter JM, Kwan J, Malek-Ahmadi M, Maarouf CL, Kokjohn TA, Belden C,
https://doi.org/10.1080/09647049509525631 Sabbagh MN, Beach TG, Roher AE.. Morphological and pathological evo-
lution of the brain microcirculation in aging and Alzheimer’s disease. PLoS
3. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia. A cause of
One. 2012;7:36893. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036893
mental deterioration in the elderly. Lancet. 1974;2:207-210.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91496-2 16. Iadecola C. The pathobiology of vascular dementia. Neuron. 2013;80:844-
866. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2013.10.008
4. Schreiber S, Bueche CZ, Garz C, Braun H. Blood brain barrier breakdown
as the starting point of cerebral small vessel disease? New insights from a rat 17. Barker WW, Luis CA, Kashuba A, Luis M, Harwood DG, Loewenstein D,
model. Exp Transl Stroke Med. 2013;5:4. Waters C, Jimison P, Shepherd E, Sevush S, Graff-Radford N, Newland D,
https://doi.org/10.1186/2040-7378-5-4 Todd M, Miller B, Gold M, Heilman K, Doty L, Goodman I, Robinson B,
Pearl G, Dickson D, Duara R. Relative frequencies of Alzheimer disease,
5. Nelson PT, Head E, Schmitt FA, Davis PR, Neltner JH, Jicha GA, Abner EL, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal scle-
Smith CD, Van Eldik LJ, Kryscio RJ, Scheff SW. Alzheimer’s disease is not rosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16:
«brain aging»: neuropathological, genetic, and epidemiological human stud- 203-212.
ies. Acta Neuropathol. 2011;121:571-587.
https://doi.org/10.1007/s00401-011-0826-y 18. Ghebremedhin E, Rosenberger A, Rub U, Vuksic M, Berhe T, Bickeboller H,
de Vos RA, Thal DR, Deller T. Inverse relationship between cerebrovascu-
6. Shim YS, Roe CM, Buckles VD, Morris JC. Clinicopathologic study of lar lesions and severity of lewy body pathology in patients with lewy body
Alzheimer’s disease: Alzheimer mimics. J Alzheimers Dis. 2013;35:799-811. diseases. J Neuropathol Exp Neurol. 2010;69:442-448.
https://doi.org/10.3233/JAD-121594 https://doi.org/10.1097/NEN.0b013e3181d88e63
7. Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observations on the brains of non-de- 19. Rabinovici GD, Miller BL. Frontotemporal lobar degeneration: epidemiol-
mented old people. J Neurol Sci. 1968;7:331-356. ogy, pathophysiology, diagnosis and management. CNS Drugs. 2010;24:375-
8. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markes- 398. https://doi.org/10.2165/11533100-000000000-00000
bery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: 20. Pires PW, Dams Ramos CM, Matin N, Dorrance AM. The effects of hyper-
The Nun Study. JAMA. 1997;277:813-817. tension on the cerebral circulation. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2013;
https://doi.org/10.1001/jama.1997.03540340047031 304:1598-1614. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00490.2012
9. Chui HC, Ramirez-Gomez L. Clinical and imaging features of mixed 21. Shah NS, Vidal JS, Masaki K, Petrovitch H, Ross GW, Tilley C, Tilley C,
Alzheimer and vascular pathologies. Alzheimers Res Ther. 2015;7(1):21. DeMattos RB, Tracy RP, White LR, Launer LJ. Midlife blood pressure, plas-
https://doi.org/10.1186/s13195-015-0104-7 ma beta-amyloid, and the risk for Alzheimer disease: the Honolulu Asia Ag-
10. Schneider JA, Arvanitakis Z, Bang W, Bennett DA. Mixed brain pathologies ing Study. Hypertension. 2012;59:780-786.
account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neu- https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.178962
rology. 2007;69:2197-2204. 22. Meraz-Rios MA, Toral-Rios D, Franco-Bocanegra D, Villeda-Hernandez J,
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000271090.28148.24 Campos-Pena V. Inflammatory process in Alzheimer’s Disease. Front Integr
Neurosci. 2013;7:59. https://doi.org/10.3389/fnint.2013.00059
11. Matsui Y, Tanizaki Y, Arima H, Yonemoto K, Doi Y, Ninomiya T, Sasaki K,
Iida M, Iwaki T, Kanba S, Kiyohara Y. Incidence and survival of dementia 23. Sagare AP, Bell RD, Zlokovic BV. Neurovascular dysfunction and faulty am-
in a general population of Japanese elderly: the Hisayama study. J Neurol yloid beta-peptide clearance in Alzheimer disease. Cold Spring Harb Perspect
Neurosurg Psychiatry. 2009;80:366-370. Med. 2012;2:a011452. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a011452
https://doi.org/10.1136/jnnp.2008.155481 24. Rosenberg GA. Neurological diseases in relation to the blood-brain barrier.
12. White L. Brain lesions at autopsy in older Japanese-American men as relat- J Cereb Blood Flow Metab. 2012;32:1139-1151.
ed to cognitive impairment and dementia in the final years of life: a summa- https://doi.org/10.1038/jcbfm.2011.197
ry report from the Honolulu-Asia aging study. J Alzheimers Dis. 2009;18:713- 25. Боголепова А.Н. Современная концепция смешанной деменции. Жур-
725. https://doi.org/10.3233/JAD-2009-1178 нал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(5):120-126.
13. Arvanitakis Z, Leurgans SE, Barnes LL, Bennett DA, Schneider JA. Micro- [Bogolepova AN. A modern concept of mixed dementia. Zhurnal Nevrologii
infarct pathology, dementia, and cognitive systems. Stroke. 2011;42:722-727. i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015;115(5):120-126. (In Russ.)].
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.595082 https://doi.org/10.17116/jnevro201511551120-126
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018 115ОБЗОРЫ
26. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. 31. Ukraintseva SV, Arbeev KG, Michalsky AI, Yashin AI. Antiaging treatments
М.: Медпресс-информ; 2009. [Levin OS. Diagnosis and treatment of de- have been legally prescribed for approximately thirty years. Annals of the New
mentia in clinical practice. M.: MEDpress-Inform; 2009. (In Russ.)]. York Academy of Science. 2004;1019:64-69.
27. Daniel F, Shams S, Cavallin L, Viitanen M, Martola J, Granberg T, Shams M, https://doi.org/10.1196/annals.1297.014
Aspelin P, Kristoffersen-Wiberg M, Nordberg A, Wahlund LO, Westman E. The 32. Stepanichev M, Onufriev M, Aniol V, Freiman S, Brandstaetter H, Winter S,
contribution of small vessel disease to subtypes of Alzheimer’s disease: a study Lazareva N, Guekht A, Gulyaeva N. Effects of cerebrolysin on nerve growth
on cerebrospinal fluid and imaging biomarkers. Neurobiology of Aging. factor system in the aging rat brain. Restorative Neurology and Neuroscience.
2018;70:18-29. https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2018.05.028 2017;35:571-581. https://doi.org/10.3233/RNN-170724
28. Budni J, Bellettini-Santos T, Mina F, Garcez ML, Zugno AI. The involve- 33. Chen N, Yang M, Guo J, Zhou M, Zhu C, He L. Cerebrolysin for vascular
ment of BDNF, NGF and GDNF in aging and Alzheimer’s disease. Aging dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;1:CD008900.
and Diseases. 2015;6(5):331-341. https://doi.org/10.14336/AD.2015.0825 https://doi.org/10.1002/14651858.CD008900.pub2
29. Chao MV, Rajagopal R, Lee FS. Neurotrophin signaling in health and 34. Gauthier S, Proaño JV, Jia J, Froelich L, Vester JC, Doppler E. Cerebroly-
disease. Clinical Science (London). 2006;110(2):167-173. sin in Mild-to-Moderate Alzheimer’s Disease: A Meta-Analysis of Rando-
https://doi.org/10.1042/CS20050163 mized Controlled Clinical Trials. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;39:332-
30. Masliah E, Iez-Tejedor E. The pharmacology of neurotrophic treatment with 347. https://doi.org/10.1159/000377672
Cerebrolysin: Brain protectionand repair to counteract pathologies of acute
and chronic neurological disorders. Drugs Today (Barcelona). 2012;48
(suppl. A):3-24. https://doi.org/10.1358/dot.2012.48(Suppl.A).1739716
116 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2018ВОЗВРАЩАЕТ К ЖИЗНИ, ВОССОЕДИНЯЯ НЕЙРОНЫ
ВЕРНОЕ РЕШЕНИЕ. БОЛЬШИЕ ПЕРЕМЕНЫ.
Улучшает двигательные и когнитивные функции
после инсульта и черепно-мозговой травмы 1–5
Улучшает когнитивные функции при сосудистых
и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга 6, 7
Снижает частоту развития постинсультной депрессии 1
Церебролизин® (Cerebrolysin®) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N013827/01 Раствор для инъекций. СОСТАВ: 1 мл водного раствора препарата содержит 215,2 мг
концентрата церебролизина (комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи). ПОКАЗАНИЯ: болезнь Альцгеймера; синдром деменции различного генеза;
хроническая цереброваскулярная недостаточность; ишемический инсульт; травматические повреждения головного и спинного мозга; задержка умственного развития
у детей; гиперактивность и дефицит внимания у детей; эндогенная депрессия, резистентная к антидепрессантам (в составе комплексной терапии). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
тяжелая почечная недостаточность; эпилептический статус; индивидуальная непереносимость. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ применяют препарат при аллергических диатезах
и заболеваниях эпилептического характера. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: применяется парентерально (внутримышечно, внутривенно (струйно, капельно)). Дозы
и продолжительность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного. Могут быть проведены повторные курсы. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:
при чрезмерно быстром введении: редко – ощущение жара, потливость, головокружение и др.; очень редко: повышенная индивидуальная чувствительность, аллергические
реакции и др. Полный перечень побочных эффектов указан в инструкции по медицинскому применению. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: EVER Neuro Pharma, GmbH, А-4866 Унтерах, Австрия.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.
1. Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V., Guekht A. et al. Stroke 2016 Jan; 47(1):151–159; 2. Ladurner G., Kalvach P. , Moessler H. J Neural Transm 2005; 112 (3): 415–428; 3. Chen C.C., Wei S.T., Tsaia S.C., Chen X.X.,
Cho D.Y. Br J Neurosurg. 2013 Dec; 27(6):803–7; 4. König P., Waanders R. et al. et al. J Neurol Neurochir Psychiatr 2006;7(3):12–20; 5. Muresanu D.F., Ciurea A.V., Gorgan R.M. CNS Neurol Disord Drug Targets
2015;14(5):587–99; 6. Guekht A.B., Moessler H., Novak P.H., Gusev E.I., J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Jul-Aug;20(4):310–318; 7. Gauthier S., Proano J.V. , Jia J. et al., Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;Vol. 39,
no. 5–6:332–347
Quality from ООО «ЭВЕР Нейро Фарма»
107061, Москва, Преображенская пл., дом 8
Факс: +7 (495) 933 87 15
E-mail: info.ru@everpharma.com
Austria. Телефон: +7 (495) 933 87 02 http://cerebrolysin.ru
Trusted partner for При возникновении любых неблагоприятных последствий применения препарата,
over 2 million необходимо обратиться к лечащему врачу или в офис компании
patients. Телефон: +7 (969) 051 01 53 E-mail: drugsafety.ru@everpharma.com
Информация предназначена для специалистов здравоохранения. CERE\RUS\2020\02\385Вы также можете почитать
