СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ - САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА: РИВИЛИС И.С. КЛИНИКА TERRА MED КИШИНЕВ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА:
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

                     РИВИЛИС И.С.
               КЛИНИКА TERRА MED
                        КИШИНЕВ

профессор
 Талантов В.В      профессор
Казань, Россия   Маньковский Б.Н.
                  Киев, Украина

                    профессор
                   Аарон Виник
                  Норфолк, США

Сахарный диабет 1 типа - это хроническое
     деструктивное, органноспецифическое
аутоиммунное заболевание, характеризующиеся:

 Острым началом
 Молодым возрастом к началу заболевания
 Абсолютной инсулиновой недостаточностью
 Склонностью к развитию кетоацидоза

Патогенез СД 1 типа
        теория Geil Botazzo

Генетическая предрасположенность
Факторы окружающей среды как
пусковой механизм
Иммунологическая активация
Прогрессивная деструкция В-клеток
Нарушение секреции инсулина
Ранние метаболические нарушения

INGAP
islet neogenesis-assoсiated protein was discovered by
         Drs A. Vinik and L. Rosenberg

And in doing that they discovered Islet NeoGenesis
 Associated Protein (INGAP). This gene stimulates
     the growth of insulin-producing cells in the
                      pancreas.
 In 1997 The Journal of Clinical Investigation
            announced their discovery.

     "Chance favors the prepared mind"
         Louis Pasteur (1854 год)

Medical & Education centre   Slide No 8

Физиологическая секреция инсулина

                         Инсулин

                             Глюкоза

     8       16             24               8
                  Время суток (ч)

Абсолютный дефицит инсулина при СД 1 типа вследствие         Medical & Education centre   Slide No 9

аутоиммунной     гибели β-клеток.
К моменту манифестации СД 1 типа более 90% β-клеток уже погибли,
процесс
продолжается до гибели всех клеток. Это приводит к абсолютному
дефициту
инсулина либо его отсутствию, что обуславливает пожизненное
назначение
инсулина.

                                                          Глюкоза

                                                           Инсулин

                 8.00   16.00            20.00    24.00

                                Время суток (ч)

Первая инъекция инсулина была сделана 14-летнему
               мальчику по имени
      Леонард Томпсон 11 января 1922 года.

   Так началась новая эра в лечении диабета...

ФОРМУЛА УСПЕХА В ЛЕЧЕНИИ СД

X+Y+Z= HbA1c (целевой уровень), где

X - ПИТАНИЕ, ПОДСЧЕТ ХЕ

Y - ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Z - ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Обучение пациентов в «школе диабета» обязательно приSlide No 12
                      СД 1 типа

                                     Диабет – образ жизни
                                     Понятие ХЕ
                                     Коррекция дозы инсулина
                                     с
                                     учётом уровня гликемии,
                                     ХЕ, физической активности
                                     Профилактика
                                     осложнений
                                     сахарного диабета

Рекомендации по физической активности для больных
                    сахарным диабетом

 Занятие должны быть короткими по продолжительности с постепенным увеличением при
  хорошей переносимости (ЧСС увеличивается на 50-70%)

 Рекомендуемые упражнения: аква-аэробика, плавание, бег трусцой, велосипед не менее
  150 мин/нед., не менее 3-х раз в неделю.

 Контроль уровня гликемии в связи с опасностью развития гипогликемии или
  гипергликемии

    – Перед упражнениями: приём пищи за 1-3 часа до занятий, введение инсулина не позднее,
      чем за час до занятий, уровень ГП не выше 13,8 ммоль/л, отрицательная кетонурия.
    – Во время упражнений: приём углеводов каждые 30 мин., адекватный приём жидкости
    – После упражнений: контроль гликемии, увеличение приёма углеводов в течение 12-24
      часов, возможно снижение уровня гликемии, что потребует коррекии дозы инсулина.

                   http://emedicine.mrdscape.com
                   Standards of medical care in Diabetes-2009, Diabetes care, v.32, suppl. 1, January 2009

Presentation title              Date    Slide no 14

           Рекомендации по питанию
                            РАЭ                      ADA                        NICE                     ESPAD
      Диетолог                 -                При выявлении СД,                    -                При выявлении СД,
                                                  затем ежегодно                                        затем ежегодно
    Рекомендации   •   4-6 лет 12-13 ХЕ     •   Углеводы 60 – 70%       •   Углеводы > 50%        •   Углеводы 50 – 55%
     по питанию    •   7-10 лет 15-16 ХЕ    •   Белки 15-20%            •   Белки 10-15%          •   Белки 10 - 15%
                   •   11-14 лет 16-20 ХЕ   •   ПНЖК – 10%              •   Жиры – 30-35%         •   Жиры 30 - 35%
                   •   15-18 лет 17-21 ХЕ

•   Диетолог - обязательный член диабетической команды (ADA, ESPAD)
•   Необходимо обучать пациентов правильному питанию
•   Ограничение углеводов с низким гликемическим индексом не рекомендуется
•   Пациент должен выбирать овощи и фрукты с большим содержание волокон,
    витаминов и микроэлементов
•   Белки должны составлять 15-20% суточного каллоража
•   Высоко-протеиновые диеты с исключением углеводов не рекомендуются
•   Жиры должны составлять не более 30% общего рациона с исключением
    насыщенных жирных кислот
•   Приверженность диетическим рекомендациям улучшает гликемический контроль

                   Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск, 2011
                   Sanjeev N. et al, Endocrinol Metab Clin N Am (2010) 573-593

СИСТЕМА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ
 ПОЗВОЛЯЕТ ПИТАТЬСЯ БОЛЬНЫМ СД 1 ТИПА МАКСИМАЛЬНО
РАЗНООБРАЗНО ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ КОЛЕБАНИЯХ
ГЛИКЕМИИ, СБАЛАНСИРОВАТЬ ПИТАНИЕ С ИНСУЛИНОТЕРАПИЕЙ
ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСТПРАНДИАЛЬНОЙ
ГИПЕРГЛИКЕМИИ.

 ПОДСЧЕТ ХЕ ДЛЯ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
ИНДИВИДУАЛЬНО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИМТ, ВЫПОЛНЯЕМОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ.

1ХЕ = 12 г углеводов (1 кусочку ржанного хлеба весом 25г).
1ХЕ повышает уровень глюкозы крови на 1,5-2,0ммоль/л.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

"Инсулин - лекарство
 для умных, а не для
 дураков, будь то
врачи или пациенты"
  Эллиот Джослин

DCCT Study Findings

Intensive blood glucose control reduces risk of
 eye disease
  76% reduced risk
 kidney disease
 50% reduced risk
 nerve disease
 60% reduced risk

EDIC Study Findings

Intensive blood glucose control reduces risk of

 any cardiovascular disease event
 42% reduced risk
 nonfatal heart attack, stroke, or death from cardiovascular causes
57% reduced risk

Имитация эндогенной секреции инсулина у больных СД
подразумевает комбинированную терапию различными
препаратами, способными обеспечить как усвоение
съеденной пищи (короткодействующие препараты
инсулина ультракороткие инсулины), так и экономное
расходование печеночного гликогена в перерывах между
приемами пищи (пролонгированные препараты
инсулина,
базальные инсулины).
Режим базис-болюсной терапии полностью отвечает
этим
требованиям.
Результаты международного исследования по контролю
СД и его осложнений (Diabetes Control and Complications
Trial)
подтвердили правомочность такого подхода к
инсулинотерапии.

Профиль инсулинов в плазме у здоровых добровольцев

 Инсулин плазмы   (m     (pmo
                  U/l)   l/l)       48 +18мин.
                                                                  УКИ
                  7                                               Человеческий инсулин короткого
                  5                                               действия (0.15Ед/кг; 9.5 - 14.3 ед.)

                                             123 + 67 мин.
                  5
                  0

                  2
                  5

                   0

                                                   Время (мин)

                                          Результаты эугликемического клэмпа

                                                                   КЧИ                    УКИ

                  Начало действия                                30-60 мин            10-20 мин

                  Пик действия                                   2-4 часа              1-3 часа

                  Продолжительность действия                     6-8 часов             3-5 часов

Presentation title               Date   Slide no 20

                                             НПХ-Базальные инсулины
           Коэффициент вариабельности
                                             меньшая вариабельность

                                        80                       -60%                        *
                                        70
                                        60
                                        50           -44%              *
                                                                                                             *p

Аналоги инсулина

«Хумалог» (Лиз В28, Про В29)                        «Новорапид» (Асп В28)
                                                           s        s
А-цепь s
               s
                                               А-цепь                           21
  1                    21                           1

                                                               s            s
           s       s

В-цепь     s       s                           В-цепь          s            s              28
                             28 29
                                                                                           Асп
                              Лиз    Про

«Лантус» (HOE 901)                                      Детемир (Дез В30)
               s
А-цепь s           21 Гли                                          А-цепь
  1
                                              NH2                                    СОО
           s       s

В-цепь     s       s                31 32                          В-цепь
                                              NH2                                    LysB29-COO
                                    Арг Арг
                                                                                     (CH2)4

                                                                                     NH

                                                                                     CO

                                                                                     R

Что определяет молекулярную
       безопасность?

   Инсулин

                           ИРФ-I рецептор

 Инсулиновый
   рецептор

 Метаболические      Митогенные
    эффекты            эффекты
   (т.е утилизация   (т.е. пролиферация
       глюкозы)             клеток)

Что определяет молекулярную безопасность?

                                                         Сила связывания
                    Инсулин                              с ИРФ-1
Продолжительность                                        рецептором
взаимодействия с
инсулиновым                                  ИРФ-I рецептор
рецептором

                    Инсулиновый
                      рецептор

               Метаболические          Митогенные
                     эффекты            эффекты
                    (т.е. утилизация   (т.е. клеточная
                        глюкозы)       пролиферация)

Стратегия безопасности
             инсулиновых аналогов
Все инсулиновые аналоги должны отвечать следующим
                   требованиям:

•Низкое сродство к ИРФ-1 рецепторам

•Быстрая диссоциация с инсулиновым рецептором

•Соотношение сродства к ИРФ-1 рецептору и
инсулиновому рецептору должно быть равно или ниже,
чем у человеческого инсулина

Зачем нужны инсулиновые аналоги?

        УЛУЧШЕНИЕ                         КАЧЕСТВО
         КОНТРОЛЯ                          ЖИЗНИ!!!

Пре- и постпрандиальная гликемия   Хорошее самочувствие
Перепады гликемии
                                   Удобство лечения
Гипогликемии
                                   Замедленное развитие
HbA1c                              осложнений

CGMS - непрерывное мониторирование
           глюкозы крови

ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Идея непрерывного введения инсулина появилась в 60-х
годах 20 века.

В 1963 году доктор Арнольд Кадиш (Лос-Анджелес) сделал
устройство, которое реализовало такую поставку инсулина.

Инсулиновая помпа это электронно-механическое
устройство для подкожного введения инсулина в
непрерывном режиме.

Принцип работы помпы:        базис-болюсное
введение инсулина.

 Базисное или базальное введение инсулина
  в течение 24 часов в фоновом режиме без
 активного участия пациента.

 Болюсное введение инсулина предназначено
  для преодоления прандиальной гликемии и
  предусматривает активное участие пациента.