ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА - Ассистент кафедры эндокринологии К.м.н. Шестакова Т.П.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И
ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО
    САХАРНОГО ДИАБЕТА

 Ассистент кафедры эндокринологии
 К.м.н. Шестакова Т.П.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
  Сахарный диабет любой этиологии или
   состояние НТГ, впервые возникшие или
    выявленные во время беременности

    Нарушенная гликемия натощак (НГН), впервые
  возникшая или выявленная во время беременности не
                входит в категорию ГСД

Диагноз не зависит от степени повышения уровня глюкозы в
  крови, возможной потребности в инсулине на период
  беременности и от возможной персистенции гипергликемии
  после родов

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОЦЕССЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
    УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН ВО ВРЕМЯ
          БЕРЕМЕННОСТИ

• Cнижение почечного порога для глюкозы
  во время беременности
• Потеря глюкозы через плаценту
• Выработка контринсулярных гормонов
  плацентой
• Компенсаторное повышение уровня
  инсулина

ПОЧЕЧНЫЙ ПОРОГ ДЛЯ ГЛЮКОЗЫ У
         БЕРЕМЕННЫХ

• 1. Увеличение скорости клубочковой фильтрации во
  время беременности на 50%
• 2. Скорость реабсорбции глюкозы не изменяется
• 3. Увеличение скорости экскреции глюкозы
• 4. Снижение почечного порога для глюкозы

ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ
          ПЛАЦЕНТЫ
    мать                                 плод

  глюкоза                              глюкоза

 инсулин                                инсулин
   глюкагон                               глюкагон
  аминокислоты                          аминокислоты
СЖК

   кетоны                              кетоны

                      плацента

   Потери глюкозы и аминокислот через плаценту – феномен
                  «ускоренного голодания»

ВЫРАБОТКА ГОРМОНОВ ПЛАЦЕНТОЙ

           ХГЧ                         Прогестерон
 мЕд/мл

                         Нг/мл
                                       эстрогены
            ПЛ                                           эстрадиол
                                                             эстриол

                          Нг/мл
  мкг/мл

                                                             эстрон

                 Недели беременности
                                            P. Hicks, 2000

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
   ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ БЕРЕМЕННЫХ
   Увеличение уровней гормонов во второй половине
 беременности: прогестерона, плацентарного лактогена,
                кортизола, пролактина

              Контринсулярное действие

Снижение чувствительности        Увеличение выброса
      к инсулину на                   глюкозы
           50%                     печенью на 30%

        Физиологическая инсулинорезистентность

ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ
  ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

     физиологическая
  инсулинорезистентность

                    постпрандиальная
                      гипергликемия

                                        Гиперинсулинемия
   восстановление                      (повышение секреции
    нормогликемии                        инсулина в 4 раза)

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО
       САХАРНОГО ДИАБЕТА

     физиологическая                          Скрытый
  инсулинорезистентность                       дефект
                                              β клеток?

                  постпрандиальная
                    гипергликемия

                                     недостаточное повышение
гестационный сахарный
                                        секреции инсулина
        диабет

ВЛИЯНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО
САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ЗДОРОВЬЕ
БЕРЕМЕННОЙ И ПЛОДА

РИСК ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
           САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

 • Риск развития гипертензии беременных и пре-эклампсии
 • Повышенная частота акушерских осложнений:
 - затяжные роды
 - стимуляция родов окситоцином
 - Кесарево сечение
 - послеродовое кровотечение
 - разрывы промежности третьей и четвёртой степени
 - послеродовая инфекция
 Акушерские осложнения обусловлены большими размерами
     плода

ОТДАЛЁННЫЙ РИСК ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ С
ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Риск развития сахарного диабета 2 типа в
  дальнейшем – 30-50%
• Риск развития гестационного сахарного диабета в
  последующей беременности 50-70%

РИСК ДЛЯ ПЛОДА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
               САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
• Риск пороков развития как в общей популяции
• Макросомия (масса тела плода выше 90 персентиля для
   данного срока беременности или больше 4000г при рождении)
• Родовые травмы в 2-4 раза чаще, чем у женщин без диабета
   (отложение жира в области живота, над ключицами; уменьшение
   отношения окружность головы/плеч)
       - повреждение плечевого сплетения
       - повреждение лицевого нерва
       - гематома на голове
• Гипогликемии новорожденных
• Гипербилирубинемия, гипокалиемия новорожденных
• Отдалённые последствия:
- повышенный риск НТГ в пубертатном возрасте
- ожирение в пубертатном возрасте

МАКРОСОМИЯ ПЛОДА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
               САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Определение: масса тела плода выше 90 персентиля для
  данного срока беременности или больше 4000-4500г при
  рождении.
• Распространённость макросомии при гестационном
  сахарном диабете

исследователь      Критерий    ГСД   контроль     р
                  макросомии
Jenser D., 2000     >4500г     14%     6,3%     р=0.049
Casey B., 1997      >4000г     23%     8%       P

МАКРОСОМИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
         САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У МАТЕРИ

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ПРИ
ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Наиболее частые травмы:
    - паралич Эрба
    - повреждение лицевого нерва
    - гематома на голове
Причины родовых травм при ГСД:
    - макросомия
    - нарушение пропорций тела плода:
  отложение жира в области живота, над
  ключицами; уменьшение отношения
  окружность головы/плеч

РОДОВАЯ ТРАВМА

                  Паралич Эрба

3% при ГСД, 1% при нормогликемии (Major C., 1998)

ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

• Сахар крови < 1,9 ммоль/л у рождённых в срок, < 1,4
  ммоль/л у недоношенных новорожденных
• Результат гипергликемии у матери, которая приводит
  к компенсаторной гиперинсулинемии у плода

ПОЛИЦИТЕМИЯ И ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
        НОВОРОЖДЕННЫХ

• Полицитемия - результат гиперинсулинемии и
  хронической гипоксии плода при плохом
  гликемическом контроле
• Разрушение эритроцитов приводит к
  гипербилирубинемии, которая сохраняется в течение
  нескольких дней или недель после родов

ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ПРИ ГСД

• Риск недостаточного созревания лёгочной
  ткани у новорожденных при ГСД в 5-6 раз
  выше, чем в контроле (Garg SK., 2005)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕСТАЦИОННОГО
САХАРНОГО ДИАБЕТА

ВАРИАНТЫ ГЕСТАЦИОННОГО
            САХАРНОГО ДИАБЕТА

Гестационный сахарный диабет
   1. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный
      диабет, впервые возникшие во второй половине
      беременности
   2. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный
      диабет 2 типа, существовавшие, но не
      диагностированные до беременности
   3. Сахарный диабет любой этиологии развившийся
      одновременно с беременностью

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО
                 САХАРНОГО ДИАБЕТА

Распространённость от 1% до 14% (в среднем 7%)
В исследовании HAPO - 17,8%

Факторы, влияющие на частоту возникновения гестационного сахарного
     диабета:
          - возраст
          - этническая принадлежность

Выявляемость гестационного сахарного диабета зависит от применяемого
    метода диагностики

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО
    САХАРНОГО ДИАБЕТА В США В
     ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

    Возраст, лет    Распространённость ГСД, %
       13-19                         1,7
       20-24                         3,7
       25-29                         6,1
       30-34                         9,0
       35-39                        12,8
        ≥ 40                        17,1

                   J.M.Lawrence. Diabetes care V31 (5), 2008

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО
     САХАРНОГО ДИАБЕТА В США В
    ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТНИЧЕСКОЙ
         ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

  Этническая группа    Распространённость ГСД, %
  Белые, не испанки                    4,9
      Испанки                          8,6
     Негритянки                        5,2
       Арабки                          10,3
       Другие                          8,5

                      J.M.Lawrence. Diabetes care V31 (5), 2008

ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО
САХАРНОГО ДИАБЕТА

СРОКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО
       САХАРНОГО ДИАБЕТА

Истинный гестационный сахарный диабет - в конце
    второго триместра беременности

Выявление нарушений углеводного обмена в первом
    триместре беременности свидетельствует о не
    диагностированном до беременности сахарном диабете
    2 типа или нарушенной толерантности к углеводам

СКРИНИНГ НА ГЕСТАЦИОННЫЙ
        САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
• Всеобщий скрининг не проводится, но
  рекомендуется международной ассоциацией
  по изучению сахарного диабета у беременных
• На первом визите к врачу – определение риска
  недиагностированного сахарного диабета 2
  типа
• На первом визите к врачу – распределение
  беременных по группам риска развития
  гестационного сахарного диабета

ОПРЕДЕНИЕ РИСКА НЕДИАГНОСТИРОВАННОГО
   САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ
         (совпадает с небеременными)
• ИМТ ≥ 25 кг/м2
Плюс один дополнительный фактор риска
• низкая физическая активность
•диабет у родственников первой линии родства
•в анамнезе роды ребёнка с весом более «кг или гестационный диабет
• артериальная гипертензия
• дислипидемия (снижение ЛПВП и/или повышение ТГ)
• синдром поликистозных яичников
• HbA1C 5.7%, НТГ или НГН в прошлом
• другие клинические состояния ассоциированные с
   инсулинорезистентностью (напр. Ожирение 3 класса, акантозис
   ниграканс)
• анамнез сердечно-сосудистых заболеваний
• этническая группа с высоким распространением сахарного диабета

                                 Standart of Medical Care in Diabetes 2011

ДИАГНОСТИКА НЕ ВЫЯВЛЕННОГО ДО
       БЕРЕМЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
 • При наличии у беременной факторов риска сахарного
   диабета 2 типа проведение ОГТТ сразу после первого
   визита к врачу по поводу беременности
 • Методика проведения теста ОГТТ обычная: 75г глюкозы,
   критерии диагностики сахарного диабета
    Время определе-       Концентрация глюкозы, ммоль/л
          ния
                        Цельная кровь             плазма
                         капиллярная             венозная
натощак                     ≥6,1                   ≥ 7,0
через 2 часа                ≥ 11,1                ≥ 11,1

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С
 ДИАГНОСТИРОВАННЫМ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
   БЕРЕМЕННОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Можно считать, что сахарный диабет существовал до
  беременности
• Вести беременную как при ранее существующем
  сахарном диабете

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО
         САХАРНОГО ДИАБЕТА

• Низкий риск
• Средний риск
• Высокий риск

ГРУППА НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ
 ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
Женщины соответствующие всем
 перечисленным критериям
• Возраст менее 25 лет
• Нормальный вес до беременности
• Отсутствие диабета у родственников первой степени
  родства
• Отсутствие в анамнезе нарушений углеводного
  обмена
• Неотягощённый акушерский анамнез
• Не относятся к этнической группе с высоким
  распространением ГСД
Распространённость ГСД в этой группе 1-2,8%

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Женщины, имеющие хотя бы один из
 перечисленных критериев
• ИМТ >25 кг/м2
• Наличие родственников I степени родства с СД
• ГСД или другие нарушения углеводного обмена в
   анамнезе
• Глюкозурия во время данной беременности

              Алгоритмы специализированной медицинской помощи
                 больным сахарным диабетом (5-й выпуск) 2011г

ГРУППА СРЕДНЕГО РИСКА РАЗВИТИЯ
             ГСД
• Возраст женщины старше 30 лет
• Рождение ребенка весом более 4000г или
   мертворождение в анамнезе
• Рождение детей с врождёнными пороками развития в
   анамнезе
• Привычное невынашивание беременности в анамнезе (2 и
   более самопроизвольных аборта в I и II триместрах)
• Быстрая прибавка массы тела во время данной
   беременности
• Многоводие во время данной беременности

               Алгоритмы специализированной медицинской помощи
                  больным сахарным диабетом (5-й выпуск) 2011г

ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО
              САХАРНОГО ДИАБЕТА

              Определение факторов риска развития ГСД при
                      первом пренатальном визите

      высокий риск                  средний риск
      (один и более                 (один и более     низкий риск
        факторов)                     факторов)

  Обследование        на             ОГТТ в 24-28
  сроке 16-18 нед                      недель

Положит.       Отр.           Положит.      Отр.
                                                     Обследование
                                                      не требуется
                    лечение

ИССЛЕДОВАНИЕ HAPO
• Проспективное наблюдательное исследование по изучению
  взаимосвязи гликемии беременной с осложнениями
  беременности и здоровьем плода
• ~25 000 беременных из 10 стран
• Первичные конечные точки: вес плода больше 90 персентиля,
  Кесарево сечение, гипогликемия плода, С пептид плода выше
  90 персентиля
• Вторичные конечные точки: преэклампсия, преждевременные
  роды, родовые травмы, гипербилирубинемия, интенсивная
  терапия новорожденного
• Выявлена прямопропорциональная зависимость между
  уровнем гликемии и конечными точками

ЗАВИСИМОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ
       ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК В 24-32
           НЕДЕЛИ (Riskin-Mashiah S., 2009)
                               Кесарево сечение
                               Макросомия
                               Гестационный СД
Частота (%)

                                 Группы беременных
    Группы в зависимости от гликемии в первом триместре беременности: 1

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
 ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

• Тест толерантности к глюкозе
    - делается натощак, после не менее 8ч голода
    - количество глюкозы 75г
    - оценивают 2-3 точки
• Гликемия в любой случайной точке более 11,0 ммоль
• Гликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л в цельной
  капиллярной крови или ≥ 7,0 ммоль/л в венозной
  плазме

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К
        ГЛЮКОЗЕ С 75Г ГЛЮКОЗЫ
- Тест с 75г 2часовой, рекомендуется ВОЗ, для диагностики ГСД
- Рекомендуется в России для диагностики ГСД
- Наиболее часто используется в Европе для
 диагностики ГСД
-Определение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки
- Диагноз ГСД установлен при превышении указанного уровня
гликемии натощак и/или через 2 часа после нагрузки

    Время определе-        Концентрация глюкозы, ммоль/л
          ния
                         Цельная кровь             плазма
                          капиллярная             венозная
натощак                      ≥6,1                   ≥ 7,0
через 2 часа                 ≥ 7,8                  ≥ 7,8

РЕКОМЕНДАЦИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ
  ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЫ ПО ДИАБЕТУ И
        БЕРЕМЕННОСТИ (IADPSG 2010)

Критерии ГСД по ОГТТ с 75г глюкозы в 24-28 недель беременности

время                             Гликемия (венозная плазма)
натощак                           ≥ 5,1 ммоль/л
Через 1 ч                         ≥ 10,0 ммоль/л
Через 2 ч                         ≥ 8,5 ммоль/л

   Диагноз ГСД устанавливается при превышении гликемии указанных
                  цифр в любой хотя бы в одной точке
      При гликемии натощак ≥ 5,1 ммоль/л тест проводить не надо

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО
  САХАРНОГО ДИАБЕТА

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО
                ДИАБЕТА

• Рациональное питание
• Физическая нагрузка
• Инсулинотерапия

Обязательное условие при любом методе лечения –
  проведение самоконтроля гликемии

ПОКАЗАНИЯ К ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ
  ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Только постпрандиальная гипергликемия
• Незначительное повышение уровня глюкозы
  натощак (ориентировочно менее 7 ммоль/л)

ПОДХОДЫ К ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ
ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• 1. Ограничение углеводов до 40% с распределением
  между 3 основными приёмами пищи и 3-4 перекусами
• 2. Употребление до 60% углеводов, но с низким
  гликемическим индексом
• Расчёт калорийности на основании веса и роста

РАСЧЁТ КАЛОРИЙНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С
 ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
• Зависит от ИМТ:
• ИМТ 20-25 кг/м2 – 30 ккал/кг
• ИМТ 25-34 кг/м2 – 25 ккал/кг
• ИМТ > 34 кг/м2 - < 20 ккал/кг
• Следует избегать кетонурии, так как 2 исследования
  сообщили о связи между повышением кетонов у
  матери и замедлении психомотрного развивтия и
  снижения IQ у детей 3-9 лет от женщин с ГСД
• Вероятность кетонурии повышается при диете на
  1200 ккал/сут и менее
• Контроль прибавки массы тела во время
  беременности

ПРИБАВКА ВЕСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  (рекомендации рабочей группы по ГСД 2000)

Зависит от ИМТ
• При ИМТ > 30 кг/м2 – 7 кг
• При ИМТ < 18,5 кг/м2 – 18 кг

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАК МЕТОД
         ЛЕЧЕНИЯ ГСД
• Патогенетически обосновано, так как влияет на
  инсулинорезистентность
• У женщин с ожирением и ГСД физическая активность +
  диета уменьшает необходимость в инсулине для
  достижения компенсации углеводного обмена по
  сравнению с женщинами только на диете (Brankston JN.,
  2004)
• По результатам метаанализа – недостаточно данных
  рекомендовать «за или против» физической активности
  для лечения ГСД (исследований – 4; n=114; физическая
  активность в течение 6 недель в третьем триместре
  беременности)
• Рекомендуется физическая активность как всем
  беременным без ГСД

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, КАК СРЕДСТВО
 ПРОФИЛАКТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО
                ДИАБЕТА
• Dempsey J., 2004
• N=909
• Результаты:

 Физическая активность      Снижение риска      RR
                                 ГСД
До беременности в течение        56%         0,44; 95%
         1 года
До беременности в течение        76%         0,24; 95%
    1 года; ≥ 4,2 ч в нед
До беременности в течение        69%         0,31; 95%
     1 года и во время
       беременности

УПРАЖНЕНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ
                 БЕРЕМЕННЫХ
•   Ходьба
•   Лёгкий бег
•   Плавание
•   Танцы
•   Интенсивность: лёгкая или средней интенсивности
•   Продолжительность – 30 мин в день
    УПРАЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ СЛЕДУНЬ ИЗБЕГАТЬ ВО
             ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
•    Коньки
•    Лыжи
•    Футбол
•    Баскетбол
•    Катание на лошади
•    Подводное плавание
                                          (ACOG, 2003)

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

• Обязательное условие достижения и поддержания
  нормогликемии
• При лечении диетой самоконтроль гликемии не
  менее 4 раз в сутки: утром натощак и через 2 часа
  после каждого основного приёма пищи
• При неэффективности лечения диетой и физической
  активностью перевод на инсулинотерапию

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА НА
        ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ

• Отсутствие целевых значений гликемии через 1-2
  недели на диетотерапии
• Выявление макросомии плода при УЗИ (окружность
  живота выше 75 персентиля для данного срока
  беременности)
• Если ГСД выявлен на сроке 30-33 недели
  беременности, то инсулинотерапия может быть
  назначена сразу, так как мало времени для
  достижения целевых значений

КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
        ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Показатель                       Алгориты              ADA, 2011,
                                 специализированно     капиллярная
                                 й МП больным СД       плазма
                                 (2009), каппилярная
                                 плазма
Гликемия натощак                 6,1 ммоль/л           5,3 ммоль/л
Гликемия через 1 час после еды   -                     7,8 ммоль/л
Гликемия через 2 часа после      7,8 ммоль/л           6,7 ммоль/л
еды
HbA1c                            < 6%                         < 6%

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
           САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• ИКД при изолированной постпрандиальной
  гипергликемии
• ИПД вечером при гипергликемии натощак
• При смешанной гипергликемии (натощак и
  постпрандиально) – интенсифицированная схема

ПРИМЕРНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ В ЗАВИСИМОСТИ
            ОТ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

    •   6-14 недель    0.5 ед/кг/день
    •   14-26 недель   0.7 ед/кг/день
    •   26-36 недель   0.9 ед/кг/день
    •   36-40 недель   1.0 ед/кг/день

САМОКОНТРОЛЬ У БЕРЕМЕННЫХ С
     ГСД НА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
• Самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки:
- Натощак
- Через 1-2 часа после каждого основного приёма пищи
- На ночь
• Дополнительно при подозрении на гипогликемию или
   гипергликемию
• Для иссключения постпрандиальной гипергликемии и
   ночных гипогликемий, а так же оценки
   комплаентности больной возможно проведение
   непрерывного мониторирования гикемии
• Целевые значения те же, что на диете

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ
           САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА
       ИНСУЛИНОТРЕАПИИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Те же правила, как при предшествующем диабете
• Подкожное введение инсулина останавливают при
   начале схваток
• В\в капельно вводят 10% глюкозу
• В\в капельно инсулин со скоростью 0,5-1 ед/час
• Контроль гликемии 2-3 раза в час
• Целевые значения 4-6 ммоль/л

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ
 САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ДИЕТОТЕРПИИ
           ВО ВРЕМЯ РОДОВ

• Неоперативные роды не имеют
  особенностей ведения
• Контроль гликемии ежечасно
• Целевые значения 4-6 ммоль/л
• Введение глюкозы не требуется

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ

• Если компенсация ГСД была достигнута на диете – то
  перевод на обычную диету, повторное обследование
  через 6 недель после родов
• При нормальном уровне гликемии повторное
  обследование 1 раз в год
• При компенсации ГСД инсулином дальнейшая тактика в
  зависимости от дозы инсулина
• Контроль гликемии до выписки из роддома, если лечение
  ГСД осуществлялось инсулином
• Если инсулин отменён, то через 6 недель повторное
  обследование для выявления нарушений углеводного
  обмена
• Следующая беременность должна планироваться

БЛОГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!