ЗНАЧЕНИЕ КТ И МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПАХ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.831-073.756.8:616.132.5-089.163/.168
Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, Т.Н. Сергуладзе, В.Н. Макаренко, Г.Г. Гецадзе,
А.А. Озолиньш, Э.Р. Двалишвили
ЗНАЧЕНИЕ КТ И МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОПРЕДЕЛЕНИИ
ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ДО-
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПАХ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Асланиди Ираклий Павлович, д.м.н., проф., зам. директора по науке и социальным вопросам;
Макаренко Владимир Николаевич, д.м.н., проф., руководитель отдела;
Сергуладзе Тинатин Нодариевна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, e-mail: serguladze74@mail.ru;
Гецадзе Гела Гурамович, врач-рентгенолог;
Озолиньш Артур Артурович, врач-хирург, м.н.с.;
Двалишвили Эка Рамазиевна, м.н.с.
Цель настоящего исследования – изучение значимости КТ и МРТ головного мозга и ветвей дуги
аорты для определения показаний к хирургическому лечению стенозов брахиоцефальных артерий.
Материал и методы. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было проведено 117 (100 %) КТ- и МРТ-
исследований головного мозга на различных стадиях формирования ишемических изменений в па-
ренхиме. Из них КТ головного мозга выполнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24 (20,5 %) больных.
Результаты. У 98 (83,8 %) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме головно-
го мозга в стадии организации. Острая и подострая стадия ишемии головного мозга была у 19
(16,2 %) больных. КТ- и МРТ-исследования позволили выявить ишемические очаги в разные вре-
менные промежутки и на различных стадиях их трансформации (от развития некроза в паренхиме
до формирования кисты с фиброзной капсулой).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Выводы. Использование в клинической практике КТ- и МР-ангиографических исследований, а так-
же различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных дает воз-
можность выбора адекватной диагностики и тактики лечения. Применение новейшего программно-
го и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать прак-
тически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и
осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций. По результатам всех методов
обследования выбирают тактику хирургического лечения в плановом или срочном порядке.
К л ю ч е в ы е с л о в а : КТ и МРТ головного мозга; каротидная эндартерэктомия; ишемия головного
мозга; критические стенозы брахиоцефальных артерий.
L.A. Bockeria, I.P. Aslanidi, T.N. Serguladze, V.N. Makarenko, G.G. Getsadze,
A.A. Ozolin’sh, E.R. Dvalishvili
THE ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE
IMAGING OF THE BRAIN IN THE DETERMINATION OF THE TACTICS OF
TREATMENT OF CRITICAL DAMAGE OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
IN THE PRE- AND POSTOPERATIVE PERIODS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation.
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences;
Aslanidi Irakliy Pavlovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Science
and Social Issues;
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, chief of department;
68Оригинальные статьи
Serguladze Tinatin Nodarievna, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, ultrasonic medical investigation specialist, e-mail:
serguladze74@mail.ru;
Getsadze Gela Guramovich, radiotherapist;
Ozolin’sh Artur Arturovich, surgeon, Research Associate;
Dvalishvili Eka Ramazievna, Research Associate.
The aim of the present study is to study the role of CT and MRI of the brain to determine the indications for
surgical treatment of critical carotid stenosis.
Material and methods. A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences was held 117 (100 %) research CT and MRI of the brain at different stages of the forma-
tion of ischemic changes in the parenchyma. Of them brain CT scan performed in 93 (79.5 %), and MRI
and 24 (20.5 %) patients.
Results. From the obtained data revealed that 98 % (83.8 %) patients had changes in the parenchyma of the
brain in the stage of organization. Acute and subacute stage of cerebral ischemia was 19 (16.2 %) cases. CT
and MRI research identified ischemic lesions in different time intervals and at different stages of their tran-
sition from the development of necrosis in the parenchyma to the formation of cysts with fibrous capsule.
Conclusions. Clinical applications of CT and MR angiography studies, as well as various computer programs
for processing and reconstruction of the obtained data allows to be able to select adequate diagnostic and
treatment tactics. The use of advanced hardware and software of modern scanners allows to reliably diagnose
almost all types of cerebrovascular disease, determine the indications for further treatment and monitor the
adequacy of the performed manipulations. Analysis of the results of all methods of examination determines
the tactics of surgical treatment in a planned or urgent.
K e y wo r d s: MRI or CT of the brain; carotid endarterectomy; cerebral ischemia; critical carotid stenosis.
Компьютерная и магнитно-резонанс- болевания. В этот ранний отрезок време-
ная томография (КТ и МРТ) ишемичес- ни на Т2-взвешенных изображениях (Т2-
ких поражений головного мозга являются ВИ) удается визуализировать большинст-
важными диагностическими исследова- во очагов поражения. В более поздние
ниями, которые позволяют определить сроки изменения сигнала отмечаются уже
тактику хирургического лечения при кри- во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ) [3].
тически стенозированных артериях ветвей В таблице 1 представлены результа-
дуги аорты. Согласно современным пред- ты 117 (100 %) КТ- и МРТ-исследований
ставлениям, инсульт следует рассматри- головного мозга (ГМ) у постинсультных
вать не как одномоментное событие, а как пациентов с критическими стенозами бра-
процесс, развивающийся во времени и хиоцефальных артерий на различных ста-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
пространстве. При ишемическом инсуль- диях формирования ишемических измене-
те выделяют три стадии течения: ний в паренхиме. Из них КТ головного
I стадия – острая, от нескольких часов мозга на дооперационном этапе было вы-
до 5 сут; полнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24
II стадия – подострая, составляет от (20,5 %) больных.
6 до 21 сут; У 98 (83,8 %) пациентов имелись пост-
III стадия – стадия организации – от ишемические изменения в паренхиме го-
1,5 до 2 мес и более [1, 2]. ловного мозга в стадии организации. Ост-
При проведении традиционной МРТ рая и подострая стадия ишемии головного
период диагностически значимого изме- мозга была у 19 (16,2 %) больных.
нения МР-сигнала при ишемическом ин- На рисунках 1–4 представлены ре-
сульте начинается с 12–14 ч от начала за- зультаты МРТ головного мозга у больных
Та б л и ц а 1
Распределение КТ- и МРТ-исследований головного мозга
на различных стадиях ишемических изменений, n
Острая и подострая Стадия организации,
Локализация очагов Итого, абс. (%)
стадии сформировавшаяся киста
Лобная доля 5 29 34 (29,1)
Височная доля 4 49 53 (45,3)
Затылочная доля 6 13 19 (16,2)
Мозжечковая область 4 7 11 (9,4)
Всего, абс. (%) 19 (16,2) 98 (83,8) 117 (100,0)
69Оригинальные статьи
Рис. 1. МР-томограмма головного мозга. Т2- Рис. 2. МР-томограмма головного мозга. Т2-взве-
взвешенное изображение в аксиальной проек- шенное изображение в аксиальной проекции. Ост-
ции. Последствия инсульта в левой лобной доле. рый инсульт (48 ч) в правой височной области в зо-
Гиперинтенсивный очаг некроза головного моз- не кровоснабжения средней мозговой артерии.
га. Острая стадия В проекции правого полушария имеется Т2-взве-
шенное изображение с очагом резко гиперинтенсив-
ного сигнала – некроз паренхимы. Острая стадия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 3. МР-томограмма головного мозга. Т2- Рис. 4. МР-томограмма головного мозга. По-
взвешенное изображение в аксиальной проек- следствия инсульта в мозжечке. Гипоинтенсив-
ции. Последствия инсульта в правой затылочной ный очаг с четкими контурами. Сформировав-
области. В проекции правого полушария мозга шаяся киста. Постинсультная киста в мозжечке.
имеется Т2-взвешенное изображение с очагом В мозжечке на Т1-ВИ определяется зона низкого
резко гиперинтенсивного сигнала в центре – ки- сигнала размерами до 1 см с четкими неровны-
ста в стадии формирования с неполным ободком ми контурами (указана стрелкой). Стадия орга-
(указана стрелкой). Подострая стадия низации
с последствиями перенесенного острого Выявлена особенность изменений в ран-
нарушения мозгового кровообращения ний период ишемического инсульта в ви-
(ОНМК) на различных стадиях измене- де нечетких и размытых контуров очага
ний паренхимы мозга. поражения.
При ишемических инсультах в острой В подострую стадию ишемического
стадии (0–5 сут) МРТ позволяла обнару- инсульта (6–21 сут) на КТ и МРТ голов-
живать разнообразные нарушения в па- ного мозга определялись четко отграни-
ренхиме головного мозга, обусловленные ченные зоны инфаркта, интенсивность
в первую очередь развитием цитотоксичес- сигнала которых оставалась высокой
кого и вазогенного отека ГМ. При этом (см. рис. 3). На фоне гипоинтенсивности
очаги поражения более четко определя- иногда отмечались участки высокого сиг-
лись на Т2-ВИ и выглядели как области нала, обусловленные повышенным содер-
повышенной интенсивности сигнала жанием протеина.
(см. рис. 1). У ряда больных очаг ишемии В стадии организации ишемического
в течение первых 48 ч увеличивался за счет инсульта (дольше 21 сут) в результате аб-
расширения зоны инфаркта (см. рис. 2). сорбции отека некротические участки на-
70Оригинальные статьи
Рис. 5. Компьютерная томограмма головного Рис. 6. Компьютерная томограмма головного
мозга. Крупноочаговый инсульт в правой височ- мозга. Состояние после крупноочагового ин-
ной области. Стеноз обеих внутренних сонных сульта в левой затылочной области. Гиподенс-
артерий (ВСА) 75–80 %. Стадия организации ный, округлый очаг с формированием по конту-
ру фиброзной капсулы. Стадия организации
чинают четко отграничиваться. Вокруг использование КТ в первые сутки заболе-
очага некроза формируется демаркация вания в целях дифференциальной диаг-
за счет глиоза. Затем образуется киста го- ностики ишемического поражения и ге-
ловного мозга [4]. При этом на МР-томо- моррагического инсульта, поскольку в это
граммах зона поражения обычно умень- время частота выявления кровоизлияний
шалась в размерах и приобретала четкие при КТ выше, чем при МРТ, за исключе-
контуры. Затем некротические массы нием случаев использования специальных
окончательно резорбируются и замеща- режимов исследования на высокопольных
ются глиозной тканью или формируется МР-томографах [4]. Особенно это касает-
киста. При этом на Т1-ВИ глиоз опреде- ся реанимационных пациентов с ослож-
лялся как область повышенной интенсив- нениями в результате операций по поводу
ности сигнала, в то время как киста имела сердечно-сосудистой патологии.
низкую интенсивность сигнала, обуслов- Нами проведено обследование 16
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
ленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ больных с острой стадией инсульта, нахо-
глиоз и киста выглядят одинаково ярко [2] дившихся в отделении реанимации после
(см. рис.4). плановых операций на сердце и сосудах.
На рисунках 5–6 представлена КТ-кар- Из них у 3 был геморрагический инсульт, у
тина последствий перенесенного крупно- 13 – ишемический (рис. 7, 8).
очагового ишемического инсульта в пра- Раннее проведение КТ-исследова-
вой височной и левой затылочной облас- ния – в первые часы появления невроло-
тях на стадии организации. гических осложнений – позволило диф-
МРТ служит наиболее информатив- ференцировать ишемические и геморра-
ным методом прижизненной диагностики гические изменения в веществе головного
инфаркта мозга, визуализация острой фо- мозга и определить дальнейшую тактику
кальной ишемии мозга возможна уже через ведения и лечения данных пациентов.
несколько минут после ее начала (с помо- Таким образом, современный уровень
щью последовательных диффузионно- и развития КТ- и МРТ-методов диагности-
перфузионно-взвешенных изображений). ки дает возможность успешно решать
Ограничения МРТ заключаются в более большинство диагностических задач при
длительном времени и более высокой сто- острых нарушениях мозгового кровообра-
имости исследования, невозможности вы- щения в условиях центров сердечно-сосу-
полнения у пациентов с металлическими дистой хирургии. Использование некото-
телами в полости черепа и кардиостиму- рых из них в динамике позволяет контро-
ляторами. В настоящее время общеприня- лировать течение тканевых изменений в
тым стандартом при обследовании боль- зоне ишемического повреждения, что от-
ных с острой сосудистой неврологической крывает новые возможности для выбора
патологией считают предпочтительное наиболее адекватной тактики лечения [5].
71Оригинальные статьи
Рис. 7. Компьютерные томо-
граммы головного мозга паци-
ентки М., геморрагический ин-
сульт в лобной доле слева с про-
рывом в желудочковую систему
головного мозга, состояние по-
сле резекции извитости правой
ВСА (а) и пациента С., геморра-
гический инсульт с формирова-
нием гематомы в мозжечке, со-
стояние после аортокоронарного
и маммарно-коронарного шунти-
а б рования (АКШ и МКШ) (б)
Рис. 8. Томограммы головного
мозга:
а – ОНМК по ишемическому типу
в бассейне левой СМА, состояние
после операции декомпрессии левой
позвоночной артерии; б – ОНМК по
ишемическому типу в бассейне пра-
вой задней мозговой артерии, состоя-
ние после операции МКШ–ПМЖВ,
а б АКШ – ветвь тупого края
В качестве иллюстрации комплексно- обеих ВСА до 85 % на экстракраниальном
го диагностического подхода к выбору уровне, во время процедуры отмечался
тактики хирургического лечения приво- эпизод эмболии из левой ОСА. В связи
дим пример успешной операции по пово- с этим больной госпитализирован в Науч-
ду критического бикаротидного пораже- ный центр неврологии РАМН, с улуч-
ния брахиоцефальных артерий. шением был выписан под динамическое
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Б о л ь н о й Р. 54 лет поступил в НЦССХ наблюдение невролога. 24.07.2012 г. на-
им. А.Н. Бакулева РАМН в 2012 г. ходился на стационарном лечении в
Жалобы и анамнез заболевания: сла- НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где
бость в левой руке, ноге, пошатывание при проводилась консервативная терапия, с
ходьбе, периодически возникающие голово- улучшением состояния был выписан.
кружения. Страдает артериальной гипертен- Однако 11.08.2012 г. отмечено ухудшение
зией более 30 лет. Не обследовался. Гипо- состояния, в связи с чем больной был гос-
тензивную терапию не получал. С 2010 г. питализирован в НЦССХ для оконча-
беспокоили частые головные боли, по по- тельного обследования, лечения и опреде-
воду чего получал спазмолитики, анальге- ления дальнейшей тактики лечения.
тики. 06.07.2011 г. с клиникой гипертони- КГ/АКГ не проводились. Операций
ческого криза (подъем АД до 280/160 мм по поводу сердечно-сосудистой патологии
рт. ст., адаптирован к 140–150/80–90 мм не было.
рт. ст.) был госпитализирован в ГКБ № 15. Объективное обследование: общее со-
На фоне гипотензивной терапии отмечает стояние средней тяжести, что обусловлено
улучшение состояния. Состояние стаби- основным заболеванием. Сознание ясное.
лизировалось. Однако 10.07.2012 г. вне- Ориентирован в пространстве и во време-
запно наросла слабость в левой руке и но- ни. Активность ограничена в связи с геми-
ге, отмечалась неадекватность поведения. парезом. Конституционные особенности:
При проведении МРТ головного мозга нормостеник. Строение тела правильное.
были выявлены острые ишемические оча- Развитие подкожной клетчатки чрезмерно
ги в теменной области правого полуша- повышено. Отеков нет. Окраска кожных
рия. При проведении УЗДС магистраль- покровов обычная, слизистых – розовая.
ных сосудов головы обнаружены стенозы Язык чистый, влажный. Лимфатические
72Оригинальные статьи
узлы не пальпируются. Мышцы без пато- обеих сторон кровоток по средней мозго-
логии. вой артерии слева – близкий к коллате-
Дыхательная система: грудная клетка ральному. Вариант строения Виллизиева
правильной формы. Частота дыхательных круга – передняя трифуркация. Компен-
движений – 18 в мин. Дыхание жесткое, саторный переток по задней соедини-
проводится во все отделы. Хрипов нет. тельной артерии слева направо. Скорост-
Сердечно-сосудистая система: тоны ные показатели кровотока по основной и
сердца приглушены, ритмичные. Шумов позвоночным артериям на интракрани-
сердца нет. ЧСС равна 50 уд/мин. АД на альном уровне не снижены. Индексы,
левой руке – 140/80 мм рт. ст., на правой характеризующие уровень периферичес-
руке – 140/80 мм рт. ст. Пульс удовлетво- кого сопротивления в исследованных
рительного наполнения. бассейнах слева, несколько снижены.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 53 уд/мин. Проба с пережатием общей сонной арте-
Рентгенологическое исследование: легоч- рии с транскраниальным дуплексным
ный рисунок диффузно обогащен по сме- сканированием (модифицированная про-
шанному типу с преобладанием сосудистого ба Матаса) не проводилась из-за тяжести
компонента. Корни структурны, умеренно поражения (рис. 9).
расширены за счет сосудистых структур. ТКДС (14.08.2012 г.): у пациента с кри-
Синусы дифференцируются, свободны. тическим стенозом (92 %) в устье ВСА
Купола диафрагмы обычно расположены, справа и гемодинамической окклюзией
их контуры четкие. Косвенные рентген- экстракраниального участка левой внут-
признаки сосудистого полнокровия. ренней сонной артерии в области устья
ЭхоКГ: аорта 3,1 см, стенки уплотне- и проксимальной части коллатеральный
ны. Аортальный клапан трехстворчатый, кровоток по левой средней мозговой арте-
краевой фиброз левой коронарной створ- рии (низкий индекс периферического со-
ки, раскрытие АК – 2,04 см, пиковый судистого сопротивления).
градиент – 22 мм рт. ст. макс., средний – Заключение:
15 мм рт. ст. ЛП 4,02 × 4,7 см. Толщина 1. Компенсаторный переток по задней
МЖП 1,2/2,11 см, толщина задней стен- соединительной артерии слева направо
ки – 1,3/2,16 см. Легочная артерия без (линейная скорость кровотока 76 см/с),
особенностей. Митральный клапан без кровоток по правой передней мозговой
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
особенностей, пролапс передней створ- артерии коллатеральный, направление
ки, регургитация I степени. Диастоличес- кровотока ретроградное.
кая дисфункция I типа. Трикуспидаль- 2. Компенсаторное увеличение скорост-
ный клапан без особенностей, регургита- ных показателей кровотока по задним
ция I степени. КДР 6,19 см, КСР 3,4 см. и позвоночным артериям с обеих сторон.
КДО 192 мл, КСО – 90 мл. Зон асинергии В ходе исследования по СМА справа ре-
нет, ОФВ – 62 %. гистрируются микроэмболы с частотой
УЗДС брахиоцефальных сосудов 12–13/мин (эмбологенная бляшка на экс-
(11.08.2012 г.). Правая ОСА: стеноз ствола тракраниальном уровне).
30 % в верхней трети. Правые наружные Пациенту проводились МРТ головного
сонные артерии (НСА): ВСА – критичес- мозга и мультиспиральная КТ (МСКТ) аор-
кий стеноз в области устья. Стеноз в обла- ты и брахиоцефальных артерий (рис. 10, 11).
сти бифуркации 85–90 %; пролонгирован- В связи с ростом эмбологенной бляш-
ная (2,7 см), гетерогенная, гиперэхоген- ки рекомендована реконструктивная опе-
ная, изъязвленная атеросклеротическая рация на брахиоцефальных сосудах по ви-
бляшка (АБ). Левая позвоночная артерия: тальным показаниям.
стеноз в устье 50 % Левая ОСА: стеноз Заключительный диагноз: дисцирку-
ствола 25–30 %. Левые НСА: ВСА – сте- ляторная энцефалопатия II ст. с недоста-
ноз в области бифуркации 80 %. Крити- точностью в обоих каротидных и в вертеб-
ческий стеноз в устье, пролонгированная, робазилярных бассейнах (II стадия по
гиперэхогенная с анэхогенным компо- классификации А.А. Спиридонова. Атеро-
нентом АБ (тромбоз) длиной 3,8 см. склероз. Критический стеноз обеих внут-
ТКДС (11.08.2012 г.): у пациента с ренних сонных артерий. Состояние по-
критическим стенозированием ВСА с сле перенесенного острого нарушения
73Оригинальные статьи
а б
в
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 9. УЗ-исследование сосудов головного мозга:
а – УЗДС БЦА, критический стеноз правой ВСА; б – критический стеноз левой ВСА; в – ТКДС, низкоамплитудный кол-
латеральный кровоток по левой СМА
Рис. 10. МР-томограмма головного мозга
(11.08.2012): на Т1-ВИ определяются ишемичес- Рис. 11. МСКТ-ангиограмма аорты, брахиоце-
кие инсульты в обоих полушариях мозга с фор- фальных артерий. КТ-картина атеросклероза и
мированием очагов гиперинтенсивного сигнала. кальциноза дуги аорты и ее ветвей, стенозирова-
Атеросклероз сосудов головного мозга ния обеих ВСА до 85 % в области бифуркации
74Оригинальные статьи
а б в
Рис. 12. Этапы операции открытой ЭАЭ из ВСА с заплатой из ксеноперикарда:
а – этап открытой ЭАЭ из ВСА; б – пластика ВСА с заплатой из ксеноперикарда; в – тромбированная атерома, извлечен-
ная из бифуркации ОСА
мозгового кровообращения с левосторон- вом полушарии. Операция была выполне-
ним гемипарезом. Артериальная гипер- на на стороне ишемии и в срок, примерно
тензия III ст., риск 4). через 4 недели после инсульта и формиро-
Операция: в экстренном порядке вания четкого ободка фиброзной капсулы.
14.08.2012 г. выполнена операция откры- Это позволило избежать геморрагичесих
той эндартерэктомии (ЭАЭ) из ВСА спра- осложнений на интра- и послеоперацион-
ва с заплатой из ксеноперикарда (рис. 12). ном этапах.
При УЗДС 16.08.2012 отмечено, что На рисунке 13 представлена КТ-кар-
ОСА, НСА И ВСА справа проходимы, сте- тина последствий перенесенного мелко-
нозов и тромбоза не выявлено. очагового ишемического инсульта в левой
На 8-е сутки сняты швы. Заживление височной области на стадии организации.
первичным натяжением. Таким образом, тактика хирургическо-
Через 3 недели пациенту успешно го лечения определяется результатами КТ
проведена аналогичная операция КЭАЭ и МРТ головного мозга. Исследования
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
из левой ВСА. позволяют выявить ишемические очаги в
Данный клинический пример свиде- различных отделах головного мозга на раз-
тельствует, что КТ-показатели вещества ных стадиях их трансформации от разви-
ГМ, а также выявление эмбологенной ате- тия некроза в паренхиме до формирования
ромы методом УЗДС влияют на выбор кисты с фиброзной капсулой. На основа-
тактики хирурга в зависимости от сроков нии анализа ангиографии и состояния па-
образования постинсультной кисты в пра- ренхимы ГМ, выявления ишемических
а б
Рис. 13. Компьютерная томограмма: состояние после мелкоочагового инсульта в левой височной обла-
сти с образованием мелких овальных гиподенсных очагов. Сформировавшиеся кисты (указаны стрел-
ками). Стадия организации (а); КТ-ангиограмма: критические стенозы обеих ВСА 85–90 % (б)
75Оригинальные статьи
очагов, их локализации, размеров и стадии терных программ обработки и реконст-
ишемических изменений определяли по- рукции полученных данных дает воз-
казания и сроки выполнения хирургичес- можность выбора адекватной диагнос-
кой реваскуляризации головного мозга. тики и тактики лечения. Применение
Критериями выполнения реваскуляриза- новейшего программного и аппаратного
ции ГМ являлась КТ-МРТ-картина фор- обеспечения современных томографов
мирования мозговой кисты, которая обыч- позволяет надежно диагностировать
но наблюдается через 21 сут с момента практически все виды цереброваскуляр-
нарушения мозгового кровообращения ной патологии, определять показания к
и хорошо верифицируется при КТ- и дальнейшему лечению и осуществлять
МРТ-исследованиях головного мозга. контроль за адекватностью выполнен-
Результаты реваскуляризации голо- ных манипуляций. По результатам всех
вного мозга зависят от перфузии зоны об- методов обследования выбирают такти-
ратимого нарушения мозгового кровотока, ку хирургического лечения в плановом
«пенумбры», или зоны «ишемической по- или срочном порядке.
лутени», с наличием участков ткани мозга,
в которых отмечаются области гиперпер- Литература
фузии наряду с вазодилатацией. Перфузия 1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Ин-
в перифокальной области имеет несколько сульт. Принципы диагностики, лечения, про-
филактики. М.: Интермедика; 2002.
вариантов гемодинамических расстройств 2. Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
острого периода. Наиболее часто наблюда- emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
ется гиперперфузионный вариант с расши- and vascular dementia: case-control study. BMJ.
рением микрососудов. Увеличение кровотока 2006; 332: 1119–24.
3. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с
в этот период в результате реперфузионного позиции клинициста. Журнал неврологии и психи-
синдрома может привести к геморрагичес- атрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 8–10.
ким осложнениям. Поэтому нами исполь- 4. Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
зована тактика выбора срока операции в Cowling M.G. The potential role of optical cohe-
rence tomography in the evaluation of vulnerable
подострый период (после 21 сут), когда яв- carotid atheromatous plaques: a pilot study.
ления перифокальной гиперперфузии зна- Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
чительно уменьшаются и не могут быть 5. Бокерия Л.А. Магнитно-резонансная томогра-
причиной тяжелых осложнений [1, 4, 6]. фия в диагностике заболеваний сердца и сосу-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Комплексная ультразвуковая диагнос- дов. В кн.: Функциональная диагностика в кар-
диологии / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голухо-
тика в нашем исследовании позволила вы- вой, А.В. Иваницкого. М., 2002; Т. 1: 359–70.
явить виды и состояние атеросклеротичес- 6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного
кой бляшки по степени ее эмбологеннос- мозга. М.: Медицина; 2001.
ти. КТ головного мозга дает возможность
диагностировать локализацию и размеры References
ишемических поражений вещества голо- 1. Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Suslina Z.A.
вного мозга на различных стадиях тече- Stroke. Principles of diagnosis, treatment, preven-
tion. Moscow: Intermedika; 2002 (in Russian).
ния и формирования кисты в паренхиме 2. Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
ГМ в виде гиподенсных очагов. Некроз emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
участка головного мозга протекает в не- and vascular dementia: case-control study. BMJ.
сколько стадий, и в конечном итоге фор- 2006; 332: 1119–24.
3. Vereshchagin N.V. Heterogeneity of stroke: a clini-
мируется полость с фиброзными стенка- cian’s view. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S.
ми, что является критерием возможности Korsakova. Stroke. 2003; 9: 8–10 (in Russian).
выполнения реваскуляризации ГМ без 4. Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
возникновения осложнений. На ранних Cowling M.G. The potential role of optical cohe-
стадиях некроза головного мозга с пери- rence tomography in the evaluation of vulnerable
carotid atheromatous plaques: a pilot study.
фокальной гиперперфузией, вазодилата- Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
цией, асептическим воспалением, отеком 5. Bockeria L.A. Magnetic resonance imaging in
реваскуляризация создает риск невроло- the diagnosis of cardiovascular diseases. In: Func-
гических осложнений. tional diagnosis in cardiology / eds L.A. Bockeria,
E.Z. Golukhova, A.V. Ivanitskiy. Moscow, 2002;
Использование в клинической прак- Vol. 1: 359–70 (in Russian).
тике КТ- и МР-ангиографических ис- 6. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Cerebral ischemia. Mos-
следований, а также различных компью- cow: Meditsina; 2001 (in Russian).
76Вы также можете почитать
