2/2015 EURASIAN HEART JOURNAL - Евразийский кардиологический журнал
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Евразийский
кардиологический
журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
2/2015
URASIAN
JOURNAL
• КЛИНИЧЕСКИЕ
EURASIAN
HEART JOURNAL
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ
• КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ В БЕЛАРУСИ
• 70 ЛЕТ РОССИЙСКОМУ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОМУ НАУЧНО-
EART
ПРОИЗВОДСТВЕННОМУ КОМПЛЕКСУ
ISSN 2225-1685
9 77 2225 168001
EURASIAN HEART JOURNAL
Евразийский кардиологический журнал
2/2015
Evrazijskij kardiologicheskij zhurnal
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР EDITOR-IN-CHIEF
Е.И. Чазов (Москва, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. Ye.I. Сhazov (Moscow, Russia)
ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО
DEPUTY EDITORS
РЕДАКТОРА
Р.Д. Курбанов (Ташкент, Узбекистан) Профессор, д.м.н. R.D. Kurbanov (Tashkent , Uzbekistan)
А.И. Мартынов (Москва, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. А.I. Martynov (Moscow, Russia)
А.Г. Мрочек (Минск, Беларусь) Академик НАН РБ, профессор, д.м.н. А.G. Mrotchek (Minsk, Belarus)
КОНСУЛЬТАНТЫ CONSULTING EDITORS
С.Н. Наконечников (Москва, Россия) Профессор, д.м.н. S.N. Nakonetchnikov (Moscow, Russia)
А.Б. Шек (Ташкент, Узбекистан) Профессор, д.м.н. А.B. Shek (Tashkent, Uzbekistan)
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ASSOCIATE EDITORS
К.Г. Адамян (Ереван, Армения) Академик НАН РА, профессор,д.м.н K.G. Adamyan (Yerevan, Armenia)
В.А. Азизов (Баку, Азербайджан) Профессор, д.м.н. V.А. Azizov (Baku, Azerbaijan)
Р.С. Акчурин (Москва, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. R.S. Akchurin (Moscow, Russia)
А.Г. Булгак (Минск, Беларусь) Профессор, д.м.н. A.G. Bulgak (Minsk, Belarus)
А.С. Джумагулова (Бишкек, Киргизия) Профессор, д.м.н. А.S. Dzhumagulova (Bishkek, Kyrgyzstan)
Ю.А. Карпов (Москва, Россия) Профессор, д.м.н. Yu.А. Karpov (Moscow, Russia)
М.И. Попович (Кишинев, Молдова) Академик АН РМ, профессор, д.м.н. М.I. Popovitch (Kishinev, Moldova)
З.Я. Рахимов (Душанбе, Таджикистан) Доцент, к.м.н. Z.Y. Rakhimov (Dushanbe, Tajikistan)
Б.Г. Ходжакулиев (Ашхабад, Туркмения) Профессор, д.м.н. B.G. Khodjakuliev (Ashgabat, Turkmenistan)
И.Е. Чазова (Москва, Россия) Член-корр. РАН, профессор, д.м.н. I.Ye. Chazova (Moscow, Russia)
Е.В. Шляхто (Санкт-Петербург, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. Ye.V. Shlyakhto (St. Petersburg, Russia)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ EDITORIAL BOARD
А.Л. Аляви (Ташкент, Узбекистан) Профессор, д.м.н. А.L. Aliavy (Tashkent, Uzbekistan)
С.А. Аннаниязова (Ашхабад, Туркмения) К.м.н. S.A. Annaniyazova (Ashgabat, Turkmenistan)
А.Б. Бахшалиев (Баку, Азербайджан) Профессор, д.м.н. A.B. Bakhshaliyev (Baku, Azerbaijan)
М.С. Бекбосынова (Астана, Казахстан) Д.м.н. М.S. Bekbosynova (Astana, Kazakhstan)
П.А. Зелвеян (Ереван, Армения) Д.м.н. P.А. Zelveyan (Yerevan, Armenia)
Н.А. Манак (Минск, Беларусь) Член-корр. НАН, профессор, д.м.н. N.А. Manak (Minsk, Belarus)
Т.В. Тюрина (Санкт-Петербург, Россия) Профессор, д.м.н. T.V. Tуurina (St. Petersburg, Russia)
ОФИС РЕДАКЦИИ EDITORIAL OFFICE
Российский кардиологический Издатель ООО «ИнтерМедсервис» Russian Cardiological Research
научно-производственный e-mail: intermed_08@mail.ru -and-Production Complex Ministry
комплекс МЗ РФ Рецензируемый журнал; зарегистрирован Федеральной of health of the Russian Federation
Адрес: 121552, Москва, службой по надзору в сфере связи, информационных Address: 121552, Moscow,
3-я Черепковская, 15а технологий и массовых коммуникаций 28.12.2010 г. 3td Tcherepkovskaya, 15а
Регистрационный номер ПИ №ФС77-43372
Тел.: +7 (495) 414-62-70 Подписной индекс в Объединенном каталоге Tel: +7 (495) 414-62-70
Факс: +7 (499) 149-08-51 “Пресса “России” – 34137 Fax: +7 (499) 149-08-51
e-mail: snn_cardio@mail.ru Периодичность издания – 4 раза в год e-mail: snn_cardio@mail.ru
ecj@cardioweb.ru Установочный тираж – 5 000 экз. ecj@cardioweb.ru
Содержание / Table of contents
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
CLINICAL GUIDELINES ON DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
1. ВВЕДЕНИЕ 5
INTRODUCTION
2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ 5
BASIC CONCEPTS AND DEFINITIONS
3. ДИАГНОСТИКА 8
DIAGNOSTICS
4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ 12
TREATMENT APPROACHES OF HYPERTENSIVE PATIENTS
5. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 18
DYNAMIC OBSERVATION
6. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ 19
PECULIARITIES OF ARTERIAL HYPERTENSION TREATMENT IN SPECIAL GROUPS OF PATIENTS
7. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ 24
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SECONDARY FORMS OF ARTERIAL HYPERTENSION
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ 29
EMERGENCY CONDITIONS
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ
ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ 30
RAISING AWARENESS OF HYPERTENSIVE PATIENTS
ABOUT PREVENTIVE MEASURES OF HYPERTENSION COMPLICATIONS
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 30
CONCLUSION
АВТОРЫ (рабочая группа по подготовке рекомендаций) 30
EXPERT COMMITTEE
Оригинальные статьи / Original papers
1. Азизов В.А., Солтанова М.Д., Садыгова Т.А 33
ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Azizov V.A., Soltanova M.D., Sadiqova T.A.
CHARACTERISTICS OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
2. Карпова И.С., Манак Н.А. 37
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
Karpova I.S., Manak N.A.
CLINICAL ASPECTS OF MYOCARDIAL ELECTRICAL INSTABILITY IN CHRONIC IHD
3. Мартынюк Т.В., Дадачева З.Х., Парамонов В.М., Архипова О.А., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. 42
ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРА ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ ТИПА 5 СИЛДЕНАФИЛА У БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Martynyuk T.V., Dadacheva Z.H., Paramonov V.M., Arkhipova O.A., Nakonechnikov S.N., Chazova I.Ye.
APPLICATION OF PHOSPHODIESTERASE TYPE 5 INHIBITORS SILDENAFIL IN PATIENTS WITH PULMONARY HYPERTENSION
4. Суджаева О.А., Суджаева С.Г. 51
КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Sujayeva V.A., Sudzhayeva S.G.
CARDIAC REHABILITATION IN BELARUS: CURRENT STATUS OF THE PROBLEM
5. Махмудова У.Р., Хошимов Ш.У., Абдуллаева Г.Ж., Шек А.Б., Курбанов Р.Д. 57
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АТЕРОСКЛЕРОЗА
Makhmudova U.R., Hoshimov Sh.U., Abdullayeva G.J., Shek A.B., Kurbanov R.D.
PERSONALIZED STATIN THERAPY IN IMPROVING THE TREATMENT OF CORONARY ARTERY DISEASE AND ATHEROSCLEROSIS
Юбилейные даты | Anniversaries
К 70-ЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА 61
ON THE 70TH ANNIVERSARY OF THE RUSSIAN CARDIOLOGY RESEARCH AND PRODUCTION COMPLEX.
К 65-ЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ ПРОФЕССОРА Б.Г. ХОДЖАКУЛИЕВА 67
ON THE 65TH ANNIVERSARY OF PROFESSOR B.G. HODZHAKULIEV
Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий |
Current events, information, schedule of scientific activities
ИТОГИ 14-ГО МЕЖДУНАРОДНОГО ФОРУМА ПО ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 2015 Г. 69
RESULTS OF THE 14TH INTERNATIONAL FORUM ON PULMONARY HYPERTENSION 2015
КАЛЕНДАРЬ МЕРОПРИЯТИЙ НА II ПОЛУГОДИЕ 2015 ГОДА 74
THE CALENDAR OF EVENTS IN THE II HALF OF 2015
Инструкция для авторов журнала | Instructions to authors
Клинические рекомендации*
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ**
Clinical guidelines
Diagnostics and treatment
of arterial hypertension
Авторы (рабочая группа по подготовке текста рекомендаций):
И.Е. Чазова, председатель (Москва), Е.В. Ощепкова, зам. председателя (Москва),
Ю.В. Жернакова, секретарь (Москва).
Authors (working group preparing practice guidelines):
I.E. Chazova, chairman (Moscow), E.V. Oshepkova, deputy chairman (Moscow),
Yu.V. Zhernakova, secretary (Moscow).
*Кардиологический вестник. 2015;1:3-30.
**Разработаны экспертами Российского медицинского общества по артериальной гипертонии
Утверждены на заседании пленума Российского Медицинского Общества по артериальной гипертонии 28 ноября 2013 года
и профильной комиссии по кардиологии 29 ноября 2013 года
Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия СКАД – самоконтроль артериального давления АД – артериальное давление СКФ – скорость клубочковой фильтрации АГП – антигипертензивные препараты СМАД – суточное мониторирование артериального давления АГТ – антигипертензивная терапия СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна АК – антагонисты кальция ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания АКС – ассоциированные клинические состояния ССО – сердечно-сосудистые осложнения АКТГ – адренокортикотропный гормон ТГ – триглицериды АО – абдоминальное ожирение ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка АРП – активность ренина в плазме крови ТИА – транзиторная ишемическая атака БА – бронхиальная астма ТИМ – толщина интима-медиа β-АБ – бета-адреноблокатор УЗИ – ультразвуковое исследование БРА – блокатор рецепторов АТ1 ФК – функциональный класс ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ФР – фактор риска ГБ – гипертоническая болезнь ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ГК – гипертонический криз ХПН – хроническая почечная недостаточность ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ДАД – диастолическое артериальное давление ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ДЛП – дислипидемия ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЕОК – Европейское общество кардиологов ЭКГ – электрокардиограмма ИААГ – изолированная амбулаторная АГ ЭхоКГ – эхокардиография ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента MDRD – Modification of Diet in Renal Disease ИБС – ишемическая болезнь сердца SCORE – Systemic coronary risk evaluation ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет 4
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим факто- в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех
ром риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокар- причин приходится более 55% смертей.
да, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), В современном обществе наблюдается значительная рас-
цереброваскулярных (ишемический или геморрагический пространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого на-
инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных забо- селения по данным зарубежных исследований и около 40%
леваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые по данным российских исследований. В российской популя-
и цереброваскулярные заболевания, представленные в офи- ции распространенность АГ среди мужчин несколько выше,
циальной статистике, как болезни системы кровообращения в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди
(БСК) являются ведущими причинами смертности населения женщин распространенность АГ – около 40%.
2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и изме-
рений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены
в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые
Под термином "артериальная гипертония" подразумева-
значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении
ют синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140
СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются
Указанные пороговые значения АД основаны на результатах
условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),
сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта
продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения,
связь начинается с относительно низких значений – 110-115
направленного на снижение данных уровней АД у пациентов
мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.
с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артери-
У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим пре-
альными гипертензиями". Термин "гипертоническая болезнь"
диктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД,
(ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует
тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц по-
термину "эссенциальная гипертензия", используемому за ру-
жилого и старческого возраста дополнительную прогностиче-
бежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее
скую ценность имеет повышенное пульсовое давление (раз-
заболевание, при котором повышение АД не связано с вы-
ность между САД и ДАД).
явлением явных причин, приводящих к развитию вторичных
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача
форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распростра-
целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения
ненность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболе-
уровня АД вне медицинской организации, а также динамиче-
вание, имеющее различные клинико-патогенетические вари-
ское наблюдение.
анты течения в литературе вместо термина "гипертоническая
болезнь" используется термин "артериальная гипертония".
2.3. Факторы, влияющие на прогноз.
2.2. Определение степени повышения АД Оценка общего (суммарного
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена сердечно- сосудистого риска
в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные кате-
гории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Величина АД является важнейшим, но не единственным
Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоя- фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику
тельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-
не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от вели-
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД САД ДАД
Оптимальное < 120 и < 80
Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84
Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 – 89
АГ 1-й степени 140 – 159 и/или 90 – 99
АГ 2-й степени 160 – 179 и/или 100 – 109
АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая АГ * ≥ 140 и < 90
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД
5
Евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов
измерения
Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85
Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70
Суточное ≥130 и/или ≥80
СКАД ≥135 и/или ≥85
чины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов этнических меньшинств.
риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней 3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фи-
(ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных бриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко
и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень чувствительного С-реактивного белка.
АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что при-
водит к увеличению степени ССР, превышающего сумму от-
дельных его компонентов. 2.4. Рекомендации по определению
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у общего сердечно-сосудистого риска у
врача и повышенными значениями АД вне медицинской ор-
ганизации (маскированная гипертония), при расчете ССР при- пациентов с АГ
нимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты
с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормаль- 1. У пациентов с АГ в отсутствии ССЗ, цереброваскулярных
ным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония болезней (ЦВБ), ХБП и СД, общий ССР при использовании
белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета шкалы SCORE следует считать минимальным.
(СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем паци- 2. Основываясь на доказательствах того, что ПОМ является
енты со стойкой АГ и такими же показателями клинического предиктором смерти от ССЗ, не зависимо от величины риска
АД. по шкале SCORE, обследование органов-мишеней следует
При определении общего ССР особое внимание необхо- проводить всем пациентам среднего риска.
димо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие 3. Стратегия лечения должна основываться на исходном
их поражения способствует дальнейшему прогрессированию уровне общего ССР.
ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких боль-
ных по сравнению с пациентами, у которых имеются только
ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных орга-
2.5. Формулировка диагноза
нов-мишеней. При формулировании диагноза по возможности макси-
Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он мально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ,
определен по вышепредставленной системе стратификации: ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повыше-
1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с цен- ния АД обязательно указывается у пациентов с впервые диа-
тральным ожирением (увеличение относительного риска, гностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то
ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления.
чем у пожилых пациентов). Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно
2. У лиц с низким социальным статусом и представителей трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы риска, Артериальное давление (мм рт.ст.)
бессимптомное поражение АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени
органов-мишеней или ассо- САД 140-159 или САД 160-179 или САД ≥ 180 или
циированные заболевания ДАД 90-99 ДАД 100-109 ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск
3 и более факторов риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Субклиническое ПОМ,
Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
ХБП 3 ст. или СД
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД
Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
с ПОМ или факторами риска
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = саханый диабет;
ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
6
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со сто- — ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных
роны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III артерий. Риск 3 (высокий).
стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. — ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
Примеры диагностических заключений: (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ
— ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (сред- III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
ний). — ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожире-
— ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 ние II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень
(очень высокий). высокий).
— ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряже- — Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени.
ния II ФК. Риск 4 (очень высокий). ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол
Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин 115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм)
или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления < 0,9 **
ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)*** или низкий клиренс креатинина
Евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или
HbA1c >7% (53 ммоль\моль) и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ
Сердечная недостаточность (2-3 стадии по Василенко-Стражеско)
Клинически значимое поражение периферических артерий
ХБП 4 стадии с рСКФ300 мг в сутки)
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
* Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсо-
ида вращения, согласно рекомендациям ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3])
+ 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных
для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.
** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.
*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742
**** 88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг
72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85
***** женщины (возраст/креатинин) ≤62/ ≤0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-0,329 x (0,993)возраст
>62/ >0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-1,209 x (0,993)возраст
мужчины (возраст/креатинин) ≤80 /≤0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-0,411 x (0,993)возраст
>80 />0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-1,209 x (0,993)возраст
3. ДИАГНОСТИКА
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со
следующими задачами:
3.1. Правила измерения АД
• определение степени и стабильности повышения уровня
АД (таблица 1), у пациентов с впервые выявленным повыше-
нием АД, диагноз АГ устанавливается на основании, по мень- 3.1.1. Способы измерения АД
шей мере, двукратного измерения АД на разных визитах;
• исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в
наличии – установление ее формы; амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД).
• оценка общего сердечно-сосудистого риска – выявление Измерения проводятся аускультативным методом (по Н,С.Ко-
факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, кото- роткову). Допускается применение автоматических (аускуль-
рые влияют на прогноз и эффективность лечения. тативных или осциллометрических) приборов, но только в тех
Диагностика АГ и обследование включает следующие эта- случаях, когда их точность в клинической практике подтверж-
пы: дена в специальных исследованиях, проводимых согласно
• повторные измерения АД; международным и отечественным стандартам. Пациент или
• выяснение жалоб и сбор анамнеза; его родственники могут измерять АД самостоятельно с по-
• физикальное обследование; мощью автоматических или полуавтоматических «бытовых»
• лабораторно-инструментальные методы исследования: измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, полу-
более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе чивший большое распространение в последние годы, обозна-
обследования (по показаниям). чается как метод самоконтроля АД (СКАД). Суточное мони-
торирование АД (СМАД) проводят медицинские работники
амбулаторно или в условиях стационара.
8РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказа- ного при показаниях), повторные измерения АД проводят в
тельную базу для диагностики АГ и оценки эффективности зависимости от клинической ситуации.
антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и,
соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тя-
жести зависят от соблюдения правил по измерению АД. 3.1.6. Техника измерения
Накачать воздух в манжету до уровня давления, превыша-
3.1.2. Положение больного ющего САД на 20 мм рт. ст. (оценивается по исчезновению
пульса). Снижать давление в манжете медленно со ско-
Сидя в удобной позе; рука располагается на столе на уров- ростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при котором
не сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Корот-
на 2 см выше локтевого сгиба. кова), уровень давления, при котором происходит исчезно-
вение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. У
детей, подростков и молодых людей сразу после физической
3.1.3. Условия измерения АД нагрузки, у беременных и при некоторых патологических со-
стояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу,
Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов
ч перед исследованием; не рекомендуется курить в течение 30 Короткова, которая характеризуется значительным ослабле-
мин до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, нием тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку
включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое по- и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем
сле 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД измерение повторить измерение, при этом не следует сильно
предшествовала значительная физическая или эмоциональная сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин. При первичном осмотре пациента следует измерить давле-
ние на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той
3.1.4. Оснащение руке, на которой АД выше. Частота сердечных сокращений
подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за
Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.
резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получа-
менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки ющих антигипертензивную терапию (АГТ), следует проводить
в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соот- измерение АД не только в положении сидя, но и в ортостазе
ветствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие через 3 мин пребывания в положении стоя.
размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – ман-
жета 13 x 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета
16 x 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20
3.1.7. Метод самоконтроля АД
x 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих Показатели АД, полученные при проведении самоконтроля
ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недо- АД (СКАД), могут стать ценным дополнением к клиническому
статочными для получения достоверных результатов измере- АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лече-
ния АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом ния, но предполагают применение других нормативов (Таблица
измерения должны находиться на нулевой отметке. 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно кор-
релирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое
3.1.5. Кратность измерения АД и его прогностическая ценность сопоставима с методом су-
точного мониторирования АД (СМАД) после поправки на пол и
Для определения уровня АД следует выполнить не менее возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность
двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке; пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД
при разнице АД>5 мм рт. ст. производят дополнительное из- являются те случаи, когда пациент склонен использовать полу-
мерение; за конечное значение АД принимается среднее из ченные результаты для самостоятельной коррекции терапии.
2-3 измерений. У пожилых людей, больных СД и пациентов Необходимо учитывать, что СКАД не может дать инфор-
с другими состояниями, которые могут сопровождаться ор- мацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной)
тостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через дневной активности, особенно у работающей части населе-
1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). ния, и в ночные часы.
Для более точного определения уровня АД у пациентов с на- Для СКАД могут быть использованы традиционные тоно-
рушениями ритма сердца (в частности фибрилляцией пред- метры со стрелочными манометрами, а также автоматиче-
сердий) целесообразно измерять АД несколько раз. ские и полуавтоматические приборы для домашнего при-
Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135- менения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД
139/85-89 мм рт.ст. повторное измерение (2-3 раза) прово- в ситуациях рекого ухудшения самочувствия больного вне
дят через некоторый период времени, определяемый врачом стационарных условиях (в поездках, на работе и др.) можно
в каждом конкретном случае. У таких лиц полезно рекомен- рекомендовать использование запястных автоматических из-
довать измерение АД в домашних условиях и/или провести мерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3
СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и
проведением исследований повыявлению признаков ПОМ и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может
назначением лечения (немедикаментозного и медикаментоз- быть несколько ниже уровня АД на плече.
9Евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
3.1.8. Метод суточного 3.1.10. Центральное АД
мониторирования АД В артериальном русле наблюдаются сложные гемодина-
мические явления, приводящие к появлению "отраженных"
Клиническое АД является основным методом определения пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов,
величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, воз-
определенных преимуществ: никающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и
• предоставляет информацию об уровне АД в течение «по- отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию
вседневной» активности (в реальной жизни пациента) феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и от-
• предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи раженных волн различается на разных участках магистраль-
• позволяет уточнить прогноз ССО ных сосудов. В норме САД на нижних конечностях, выше САД,
• более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем измеренного на плече, на 5-20 %.
клиническое АД Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходя-
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии. щей или центральной части аорты или "центральное" АД (ЦАД).
Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм Существуют специальные методики (апланационная тономе-
АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ран- трия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исхо-
ние утренние часы, равномерность и достаточность антиги- дя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на
пертензивного эффекта препаратов. плече, рассчитывать ЦАД. Первые исследования показали, что
Показания для проведения СМАД приведены ниже совмест- расчетное ЦАД может оказаться более ценными при оценке
но со СКАД. эффективности проводимой терапии. ЦАД позволяет выявить
Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только дополнительные группы пациентов с "псевдогипертонией",
аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по например изолированную систолическую АГ у лиц молодого
международным протоколам, подтверждающим точность из- возраста, у которых имеет место нормальное ЦАД, при повы-
мерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание шенном АД на плече (высокая суммация прямой и аномально
должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и высокой отраженной волн давления в верхних конечностях).
сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ноч-
ные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в
дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением 3.2. Методы обследования
(процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).
3.2.1. Сбор анамнеза
включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических
3.1.9. Клинические показания симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вто-
ричных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.
к применению СМАД и СКАД
в диагностических целях 3.2.2. Физикальное исследование
больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вто-
• Подозрение на «гипертонию белого халата» ричных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост,
— Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/
— Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у м2 (определяется путем деления массы тела в килограм-
лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском мах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и
• Подозрение на «маскированную» АГ окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на
— Высокое нормальное клиническое АД пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измере-
— Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с вы- ния является середина расстояния между вершиной гребня
соким общим сердечно-сосудистым риском подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную
• Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ ленту следует держать горизонтально. Проводят аускульта-
• Значительные колебания клинического АД в ходе одного цию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие
или разных посещений врача шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканиро-
• Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекар- вания брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных
ственная гипотония; гипотония во время дневного сна артерий).
• Повышение клинического АД или подозрение на пре-
эклампсию у беременных
• Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ 3.2.3 Лабораторные и инструментальные
Специфические показания к СМАД
• Выраженные расхождения между уровнем клинического методы исследования
АД и данными СКАД На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязатель-
• Оценка суточного ритма АД ные у каждого больного АГ. На втором этапе рекомендуются допол-
• Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного сниже- нительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки наличия
ния АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД и выраженности ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП. По показаниям проводят
• Оценка вариабельности АД более углубленное обследование пациента для верификации вто-
ричных форм АГ в специализированных стационарах (таблица 5).
10РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
3.2.4. Обследование с целью оценки проводится для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥
0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно
состояния ПОМ у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов
чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень с высоким общим СС риском.
риска развития ССО и соответвтвенно тактику лечения. Для 2.2. Определение скорости пульсовой волны проводится для
выявления ПОМ целесообразно использовать дополнитель- определения жесткости артериальной стенки. Риск развития
ные методы исследования сердца (ЭХОКГ с определением ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.
ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии и проте- 2.3. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) следует определять
инурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение
наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем
почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение поражении артерий нижних конечностей и может расцени-
скорости пульсовой волны). ваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.
3. Почки
3.2.5. Рекомендации по выявлению 3.1. Всем больным АГ следует определять клиренс креати-
субклинического поражения нина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73м2). Снижение кли-
ренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2
органов-мишеней, ССЗ, ЦВБ свидетельствует о нарушении функции почек.
и ХБП у пациентов с АГ 3.2. Необходимо определять концентрацию мочевой кисло-
ты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ
1. Сердце
в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным
1.1. Проведение ЭКГ рекомендовано всем больным АГ
ФР поражения почек.
для выявления ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35
3.3. Всем пациентам с АГ следует определять наличие белка
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин,
в моче в утренней или суточной порции.
(RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение
3.4. При отрицательном результате теста на протеинурию и
(RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушений ритма и
высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС,
проводимости сердца и других поражений сердца.
СД, рекомендуется использование специальных количествен-
1.2. ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологиче-
ных методов для выявления МАУ.
ская, чрезпищеводная электростимуляция) следует выпол-
3.5. Проведение микроскопии мочевого осадка необходимо
нять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца
для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных кле-
(в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровско-
ток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.
го мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на прово-
3.6. УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структу-
цируемые физической нагрузкой аритмии).
ры и врожденных аномалий.
1.3. ЭхоКГ проводится для уточнения наличия и выра-
4. Сосуды глазного дна
женности ГЛЖ (различают концентрическую и эксцентриче-
4.1. Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты,
скую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является
отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с
концентрическая ГЛЖ), дилатации ЛП и других поражений
рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ
сердца. При подозрении на наличие ишемии миокарда ре-
и высоким суммарным СС риском.
комендовано проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая,
5. Головной мозг
фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция).
5.1. Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у
При получении положительного или сомнительного результа-
пациентов с АГ проводится с целью выявления бессимптом-
тов рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ, МРТ или сцин-
ных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов,
тиграфии миокарда с нагрузкой.
микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дис-
2. Сосуды
циркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных
2.1. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
ишемических атаках/инсультах.
Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные обследования:
— общий анализ крови и мочи;
— МАУ, особенно у лиц с ожирением, МС и СД;
— глюкоза в плазме крови (натощак)
— ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ;
— креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации
— ЭКГ
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
— калий, натрий в сыворотке крови*;
— мочевая кислота;
— фибриноген;
— АСТ, АЛТ;
— количественная оценка протеинурии;
— ЭхоКГ;
— исследование глазного дна;
11Евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
— УЗИ почек и надпочечников;
— дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий;
— рентгенография органов грудной клетки;
— суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
— определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления;
— определение скорости пульсовой волны в аорте;
— пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглбина (HbA1c) – при уровне глюкозы
в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
Углубленное исследование:
— В случаях осложненной АГ – оценка состояния головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.), почек
(МРТ, КТ, сцинтиграфия), магистральных и коронарных артерий (коронарография, артериография, внутрисосудистое УЗИ).
*У больных с нефропатией, гиперальдостеронизмом, ХБП, ХСН, на длительной тера-
пии диуретиками определение калия проводится в обязательном порядке.
4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
4.1. Цели терапии тозная профилактика и коррекция ФР.
У лиц с высоким и очень высоким суммарным СС риском,
независимо от степени повышения АД, АГТ назначается не-
Основная цель лечения больных АГ состоит в максималь-
замедлительно.
ном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и
нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели не-
обходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех 4.2.1. Мероприятия по
модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергли-
кемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа изменению образа жизни
прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс)
ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, це- Рекомендуются всем пациентам с АГ.
реброваскулярных и почечных заболеваний. Отказ от курения. Курение – один из главных факторов
Целевым для всех категорий больных является уровень АД риска ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает
< 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, острое повышение АД и увеличение частоты сердечных со-
для которых целевой уровень АДРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
Таблица 6. Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска
Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени
140-159/90-99** 160-179/100-109 ≥180/110
• Изменение образа жизни в • Изменение образа жизни в • Изменение образа жизни
течение нескольких месяцев течение нескольких недель • Назначить медикаментозную
Нет ФР • При сохранении • При сохранении терапию
АГ назначить АГ назначить
медикаментозную терапию медикаментозную терапию
• Изменение образа жизни в • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
течение нескольких недель • Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную
1-2 ФР • При сохранении терапию терапию
АГ назначить
медикаментозную терапию
• Изменение образа жизни • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
3 и более ФР • Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную
терапию терапию терапию
• Изменение образа жизни • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
Субклиническое ПОМ,
• Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную
ХБП 3 ст. или СД
терапию терапию терапию
• Изменение образа жизни • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или
• Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную • Назначить медикаментозную
СД с ПОМ или ФР
терапию терапию терапию
*Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно
проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для
диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть
ошибочно отнесены к более низкой категории риска.
**Примечание: у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД
делю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин. снижению АД; уменьшают потребность в АГП и повышают
Увеличение физической активности. Регулярные аэробные их эффективность; позволяют осуществлять коррекцию ФР;
(динамические) физические нагрузки могут быть полезными проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким
как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сер- нормальным АД и имеющих ФР.
дечно-сосудистого риска и смертности. Больным АГ следует
рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег
трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжи- 4.3. Медикаментозная терапия
тельностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю.
Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется из-за 4.3.1. Выбор антигипертензивного
опасности повышения АД.
Снижение потребления поваренной соли. Существуют убе- препарата
дительные доказательства связи между потреблением соли
и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов
роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT II (БРА), антагонисты каль-
потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую ция (АК), β-адреноблокаторы (ББ) и диуретики, для которых
соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ способность предупреждать развитие ССО доказана в много-
ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст. Влияние ограничения численных рандомизированных клинических исследованиях
натрия более выражено у больных пожилого и старческого (РКИ). Все эти классы препаратов подходят для стартовой и
возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли мо- поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в
жет привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз. составе определенных комбинаций (Класс I, уровень А).
Изменение режима питания с увеличением потребления В качестве дополнительных классов АГП для комбиниро-
растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция ванной терапии могут использоваться агонисты имидазоли-
(содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содер- новых рецепторов (АИР) α-адреноблокаторы (АБ), и прямые
жится в молочных продуктах), а также уменьшением потре- ингибиторы ренина (ПИР). Для этих классов препаратов не
бления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать проводились крупные РКИ с целью изучения их влияния на
употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в жесткие конечные точки, они были изучены в обсервацион-
сутки овощей и фруктов. ных исследованиях, где были установлены показания для их
Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют предпочтительного назначения.
13Евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для при-
наиболее важными из которых являются: менения препаратов, подавляющих активность ангиотензина
• наличие ФР; II, независимо от пути его образования. Помимо этого ИАПФ
• ПОМ; влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны
• наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП; усиливает их АГЭ, а с другой приводит к развитию побочных
• сопутствующие заболевания; эффектов (сухой кашель и ангионевротический отёк).
• предыдущий опыт лечения АГП; АГЭ БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые на- пациента. У БРА нет феномена "ускользания" АГЭ, т.к. их дей-
значены по поводу сопутствующих заболеваний; ствие не зависит от пути образования ангиотензина II. Для
• социально-экономические факторы, включая стоимость этого класса препаратов характерна наиболее высокая при-
лечения. верженность пациентов к лечению за счет высокой эффек-
В таблице 7 представлены абсолютные и относительные тивности и меньшего числа побочных эффектов (кашель).
противопоказания к назначению различных групп АГП. ИАПФ и БРА абсолютно противопоказаны при беременно-
В каждой конкретной клинической ситуации необходимо сти, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почеч-
учитывать особенности действия различных классов АГП, ных артерий и ангионевротическом отеке на их применение
установленных в РКИ. в анамнезе.
Ингибиторы АПФ и БРА Антагонисты кальция
ИАПФ и БРА являются мощными и наиболее часто исполь- АГЭ АК обусловлен замедлением тока Са через α1 и α2
зуемыми классами препаратов для лечения АГ с большой до- адренергические пути и кальциевые каналы периферических
казательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосу-
снижения риска ССО. В большом количестве РКИ показана их дов к эндогенным влияниям прессорных аминов, что приво-
способность замедлять темп развития и прогрессирования дит к снижению общего периферического сосудистого сопро-
ПОМ (ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, уменьшение тивления и АД. АК разделяются на 3 подгруппы в зависимости
МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин,
почек). Для ИАПФ показана способность снижения риска раз- амлодипин, фелодипин и др.); 2) фенилалкиламины (верапа-
вития ССО, связанных с атеросклерозом. К дополнительным мил) и 3) бензотиазепины (дилтиазем). Имеются значитель-
свойствам ИАПФ и БРА относится их способность улучшать ные различия в способности АК, в зависимости от подгруппы,
прогноз при ХСН. влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему
Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селектив-
оказывают у пациентов с повышенной активностью ренин- ное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению
ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но ИАПФ не периферических артерий, не влияют на проводящую систему
могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. сердца и не вызывают значимого снижения сократительной
до 70-80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях функции миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапа-
без участия АПФ с помощью других ферментов (химаза, ка- мил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромо-
тепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II мо- тропное действие.
жет переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный. Это Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрица-
объясняет возможность феномена "ускользания" антигипер- тельного действия на углеводный, липидный и пуриновый об-
тензивного эффекта (АГЭ) при лечении ИАПФ, особенно на мен. Помимо антигипертензивного они оказывают антианги-
Таблица 7. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Класс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия,
Тиазидные диуретики подагра
беременность
МС, НТГ, спортсмены и
атриовентрикулярная блокада
физически активные пациенты,
β-блокаторы 2-3 степени
ХОБЛ (за исключением ББ с
БА
вазодилятирующим эффектом)
АК дигидропиридиновые тахиаритмии, ХСН
атриовентрикулярная блокада
АК недигидропиридиновые
2-3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ
беременность, гиперкалиемия,
ИАПФ двусторонний стеноз почечных артерий, женщины способные к деторождению
ангионевротический отек
беременность, гиперкалиемия, женщины способные к деторождению
БРА
двусторонний стеноз почечных артерий
гиперкалиемия, острая и хро-
Диуретики антагонисты альдостерона ническая почечная недостаточ-
ность (СКФРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
Таблица 8. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от наличия
поражения органов-мишеней и клинического статуса
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ
Микроальбуминурия ИАПФ, БРА
Поражение почек ИАПФ, БРА
Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП
Предшествующий МИ Любые антигипертензивные препараты
Предшествующий ИМ ББ, ИАПФ, БРА
ИБС, стабильная стенокардия ББ, АК
ХСН Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная БРА, ИАПФ, ББ или антагонисты альдостерона (при ХСН)
Мерцательная аритмия постоянная ББ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/протеинурия ИАПФ, БРА
Заболевания периферических артерий ИАПФ, АК
Аневризма аорты ББ
Особые клинические ситуации
Пожилые, ИСАГ БРА, АК, диуретики
Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК, диуретики (дополнительно)
Сахарный диабет БРА, ИАПФ, АК
Беременность метилдопа, АК (нифедипин), ББ (бисопролол, небиволол)
нальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию структуру, конкурентно по отношению к альдостерону связы-
тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития инсульта ваются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты
(эффективнее, чем ББ) и являются препаратами первого вы- альдостерона. Аналогично блокаторам натриевых каналов
бора у пациентов с ИСАГ. спиронолактон повышает экскрецию натрия и хлора и снижа-
АК продемонстрировали высокую эффективность в отно- ет экскрецию калия, водорода, кальция и магния.
шении замедления прогрессирования атеросклероза сонных Спиронолактон оказывает положительный эффект при
артерий и уменьшения ГЛЖ. сердечной недостаточности и рефрактерной АГ и, хотя он ни-
Абсолютным противопоказанием для назначения недиги- когда не изучался в РКИ у больных АГ, его можно назначать
дропиридиновых АК являются атриовентрикулярная блокада как препарат третьей или четвертой линии. Эплеренон также
2-3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ. Для дигидропиридино- продемонстрировал положительный эффект при сердечной
вых АК абсолютных противопоказаний нет (таблица 9). недостаточности и рефрактерной АГ и может использоваться
Тиазидные и тиазидоподные диуретики (ТД) как альтернатива спиронолактону.
ТД (гидрохлотиазид, хлорталидон, индапамид) оказывают Абсолютным противопоказанием к назначению этих пре-
выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с паратов является острая и хроническая почечная недостаточ-
ИАПФ, БРА, АК и ББ. АГЭ ТД обусловлена их способностью ность (риск гиперкалиемии).
ингибировать транспортный белок, обеспечивающий перенос β-адреноблокаторы
натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие АГЭ ББ обусловлен их способностью блокировать β1- и β2-
чего увеличивается выведение этих электролитов с мочой, адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на
что сопровождается усилением диуреза и уменьшением ОЦК. сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а
Эффективность лечения ТД в отношении снижения АД и также снижать секрецию ренина (блокада β1-рецепторов юк-
сердечно-сосудистой смертности доказана в многочислен- стагломерулярного аппарата).
ных РКИ. Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/ Преимущественными показаниями для их назначения
сут) оказывают неблагоприятное влияние на углеводный, ли- у больных АГ являются стенокардия, перенесенный ИМ, а
пидный, пуриновый обмены и уровень калия в плазме крови также ХСН (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол,
(снижение). Низкие дозы ТД (12,5-25 мг гидрохлоротизида/ небиволол) и тахиаритмии. Известны неблагоприятные мета-
сут и 1,25-2,5 мг/сут индапамида) метаболически нейтральны болические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного
и не приводят к росту числа новых случаев СД по сравнению обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется
с плацебо. Низкие дозы ТД, широко используются в составе назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, осо-
комбинированной терапии с БРА или ИАПФ для усиления АГЭ бенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных
и достижения целевого АД, в том числе у больных с СД и МС. ББ и ББ с вазодилятирующими свойствами). В многоцентро-
Абсолютным противопоказанием к назначению ТД является вых исследованиях была показана несколько меньшая эф-
подагра. фективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении
Другие диуретики с другими АГП. Однако все эти данные были получены при
АГЭ антагонистов альдостероновых рецепторов (спироно- анализе исследований, где применялся атенолол, поэтому
лактон, эплеренон), связан с тем, что они, имея стероидную указанные ограничения не распространяются на ББ, имеющие
15Вы также можете почитать
