ДЕПРЕССИЯ И ИНСОМНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
2014 | №11
Е.С. АКАРАЧКОВА, д.м.н., О.В. КОТОВА, к.м.н., И.В. РЯБОКОНЬ, к.м.н.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ДЕПРЕССИЯ И ИНСОМНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Статья посвящена взаимосвязи между депрессивными расстройствами и заболеваниями сердечно-
сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, практически каждый пятый
НЕВРОЛОГИЯ
пациент с ишемической болезнью сердца страдает депрессией. Сочетание тревожно-депрессивного
расстройства и ИБС затрудняет диагностику и лечение обоих заболеваний и ухудшает прогноз.
Авторы указывают на необходимость дифференцированного подхода к ведению таких пациентов,
особое внимание уделяется коррекции инсомнии.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, депрессивное Эпидемиологические исследования установили, что частота
расстройство, нарушения сна, блокаторы гистаминовых депрессий на фоне существующей ИБС составляет около
H1-рецепторов, доксиламин 20%, т. е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией.
Симптоматические депрессии наиболее часто (40%) отмеча-
И
шемическая болезнь сердца (ИБС) является одной ются у пациентов с ИБС. Распространенность депрессий в
из наиболее значимых медицинских и социальных постинфарктном периоде достигает 40–65%, в 18–25% случа-
проблем. Последнее обстоятельство связано с широ- ев у больных развиваются тяжелые депрессии, которые длят-
ким распространением этого заболевания. По статистике, в ся не менее года. У данной категории больных значительно
Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% от повышен уровень инвалидизации, суицида, смерти. Так, боль-
всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что харак- шое депрессивное расстройство диагностируется у 16%
теризует ИБС как одно из самых часто встречающихся забо- пациентов в течение первых 10 дней после острого инфар-
леваний. Актуальность проблемы лечения сердечно-сосуди- кта миокарда (ОИМ). В то же время достоверно возрастает
стых заболеваний ишемического генеза и предупреждения смертность больных от сердечной недостаточности (СН)
развития фатальных осложнений на сегодняшний день явля- после ОИМ с депрессией по сравнению с аналогичной кате-
ется одним из важных направлений современной медицины. горией пациентов, но без депрессии. По мнению экспертов
Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть ВОЗ, к 2030 г. депрессия станет самым частым заболеванием
контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от на планете [9]. Депрессии относятся к наиболее распростра-
адекватности проводимого амбулаторного лечения, от каче- ненным психическим расстройствам, наблюдающимся у
ства и своевременности диагностики клинических форм больных ишемической болезнью сердца. По данным J. Strik
болезни. (2004 г.), частота депрессий среди пациентов с ИБС, наблюда-
Согласно обобщенным результатам нескольких отече- ющихся в стационаре, достигает 31%. Т.В. Довженко (2008 г.)
ственных исследований, среди больных ИБС доля пациентов отмечает, что симптомы депрессии и тревоги выявляются у
с расстройствами депрессивного спектра (от 18 баллов и 61,45% пациентов с ИБС.
более по шкале CES-D) достигает 55,7%. Достаточно велика и При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС выяв-
доля пациентов с психопатологически завершенными лено, что депрессия является мощным независимым преди-
депрессивными состояниями (33,1%) [1]. ктором смертности у больных с установленной ИБС. По
Между депрессивными расстройствами и заболеваниями данным разных авторов, уровень смертности у пациентов,
сердечно-сосудистой системы существует определенная взаи- перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше,
мосвязь, которую стали замечать довольно давно. Так, в 1937 г. чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков
B. Malzberg, изучая пациентов с инволюционной меланхоли- депрессии. Значение депрессии в качестве предиктора сер-
ей, обнаружил шестикратное увеличение смертности среди дечно-сосудистых катастроф носит более акцентированный
них в сравнении с общей популяцией и впервые выявил характер у больных с аритмиями, а также у пожилых пациен-
ассоциацию депрессии и смертности с ИБС. В 1970-е гг. уче- тов с ИБС. Установлено, что при диагностированной депрес-
ные предложили новые подходы к изучению данной пробле- сии у 70-летнего мужчины вероятность сердечно-сосудистой
мы. В проспективных долгосрочных исследованиях было катастрофы почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же
выявлено увеличение в 3–4 раза риска развития острых возраста без депрессии. Важно отметить, что негативное
коронарных катастроф у пациентов, перенесших депрессив- влияние на прогноз оказывает не только т. н. большая депрес-
ные расстройства. Оказалось, что эмоциональные расстрой- сия, но и депрессия легкой степени тяжести. Депрессия ассо-
ства коррелируют с более тяжелым течением соматического циируется с высокой смертностью от СН у больных после
заболевания и трехкратным увеличением смертности. ИМ. Так, по данным K.H. Ladwig et al., у 20,7% пациентов,
50
2014 | №11
имевших депрессивный эпизод перед ИМ, ухудшалось состо- или их сочетание. Имеют место неуверенность в себе, сни-
яние вследствие развития СН. женная самооценка, недовольство собой, чувство вины, сни-
С другой стороны, в ходе специальных исследований жение способности получать удовольствие, утрата интереса к
было показано, что возникновение и течение некоторых обычной деятельности, потеря привязанностей, замкнутость,
кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, ощущение безнадежности, беспомощность, повышенная
инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением зависимость, в тяжелых случаях возникают мысли о смерти
сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смер- или самоубийстве. К соматическим проявлениям депрессии
ти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты относятся психомоторное торможение, утомляемость.
миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое Отмечают характерное нарушение сна – бессонницу в ран-
течение и неблагоприятный прогноз. Приступы стенокардии ние утренние часы. Тревога и депрессия могут проявляться
НЕВРОЛОГИЯ
также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызыва- только соматическими расстройствами, когда пациенты
ют инсомнию. Нередко соотношение между субъективными жалуются лишь на нарушения со стороны сердечно-сосуди-
оценками сна и его объективными характеристиками неод- стой системы, не сообщая об эмоциональном дискомфорте.
нозначны. Так, больные с депрессией часто предъявляют
жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей,
что является проявлением псевдоинсомнии (недооценкой
При изучении влияния депрессии
сна). Основным симптомообразующим фактором в данном
на прогноз ИБС выявлено, что депрессия
случае является нарушение восприятия собственного сна, является мощным независимым
связанное с особенностями ощущения времени в ночные предиктором смертности у больных
часы. Механизмы отрицательного влияния депрессии на с установленной ИБС. По данным разных
прогноз ИБС пока изучены недостаточно. Известно, что, авторов, уровень смертности у пациентов,
помимо дефектов физиологических характеристик тромбо- перенесших ИМ и страдающих депрессией,
цитов, у больных депрессией отмечается снижение контроля в 3–6 раз выше, чем у больных, перенесших
за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом как ИМ и не имеющих признаков депрессии
следствие нарушенного баланса в автономной нервной
системе. При проведении у больных с депрессивными и тре- ИБС может явиться причиной развития и видоизменения
вожно-депрессивными расстройствами холтеровского мони- течения депрессии (нозогенные, соматогенные – сосудистые
торирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как
сердечного ритма, причем степень ее снижения коррелирует независимый фактор риска ИБС и острого коронарного син-
с выраженностью симптоматики: чем выраженнее депрессия, дрома (ОКС), инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стено-
тем более низкая вариабельность сердечного ритма. кардии. Аффективные расстройства могут не только прово-
Пониженная вариабельность сердечного ритма, отражающая цировать обострения ИБС (ОКС), но и оказывать неблаго-
сниженный парасимпатический тонус, приводит к несбалан- приятное воздействие на формирование симптоматики и
сированной симпатической стимуляции сердца, что способ- течение соматического страдания (рецидивирующие, про-
ствует развитию желудочковых аритмий, повышенной адге- должительные приступы стенокардии, нарушения сердечно-
зивности тромбоцитов и может стать причиной повышен- го ритма, высокая частота коронарных катастроф). Депрес-
ной сердечно-сосудистой смертности. Свидетельством нару- сивные расстройства рассматриваются в качестве важного
шенного контроля у больных депрессией со стороны авто- фактора, повышающего смертность у больных ИБС. Так, при
номной нервной системы являются данные о том, что у сравнении данных о летальности после ИМ у больных, не
пациентов с ИБС и депрессией снижена барорецепторная обнаруживающих аффективных расстройств, и у лиц, страда-
чувствительность. Еще один механизм, объясняющий связь ющих депрессией, оказывается, что превышение показателя
между депрессией и повышенной смертностью у больных смертности у больных с коморбидными ИМ и депрессиями
ИБС, – влияние депрессии на приверженность больных к над аналогичным показателем у пациентов без аффективных
лечению. При наличии депрессии больные ИБС реже при- расстройств составляет 13,5% через 6 мес. и 14% – через
держиваются здорового образа жизни, не выполняют врачеб- /18 мес. после коронарной катастрофы [13]. У больных сер-
ные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, дечно-сосудистыми заболеваниями депрессия часто сочета-
режиму физической активности, ограничению алкоголя. ется с нарушением суточных ритмов. Выделяют два варианта
Депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика отри- расстройств сна у кардиологических больных:
цательно влияет и на приверженность больных к рекомендо- ■ бессонница ранних пробуждений;
ванной кардиологом медикаментозной терапии. У больных ■ расстройство наступления сна с бессонницей частых
ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реаби- пробуждений.
литации и мероприятий по вторичной профилактике. Инсомнические нарушения при бессоннице ранних про-
Сочетание психической патологии и ИБС усложняет диагно- буждений представлены преждевременным прекращением
стику и процесс лечения обоих заболеваний и ухудшает про- сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чув-
гноз [10]. Для депрессивного синдрома характерно снижен- ства отдыха. Пациенты «приспосабливаются» к нарушениям
ное настроение (тоска), раздражительность и тревожность сна, подстраивая под них свой распорядок дня.
51
2014 | №11
Расстройство наступления сна с бессонницей частых про- дефицита, что способствует социальной дезадаптации.
буждений характеризуется трудностями засыпания, частыми Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипо-
ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарны- тонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями
ми сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью
при появлении или усилении тревожных опасений по поводу сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.
исхода сердечно-сосудистого заболевания, страха развития в При определении у пациента проявлений депрессии (как
ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также явной, так и маскированной), а также при инсомнии, вызван-
смерти во время сна. ной депрессией, в качестве препаратов, улучшающих сон,
Сердечно-сосудистые расстройства сами по себе создают нужно использовать антидепрессанты. Основными особен-
условия для нарушения циркадианных ритмов человека. ностями применения антидепрессантов у пациентов, страда-
НЕВРОЛОГИЯ
Расстройства циркадианного ритма сна представлены типом ющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются при-
запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первая харак- оритет оценок переносимости и индивидуальной чувстви-
теризуется трудностями инициации и окончания сна в жела- тельности над эффективностью и мощностью психотропных
емое (социально приемлемое) время. При сдвиге биологиче- препаратов, а также многофакторность процессов, влияю-
ского ритма сон – бодрствование на более раннее время щих на конечный терапевтический результат. При этом на
развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип первый план выступает не столько оценка степени выражен-
преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением ности лечебного воздействия на основные характеристики
характерны ранние утренние и ночные пробуждения с невоз- психического расстройства, сколько достижение баланса
можностью дальнейшего засыпания. К имеющимся циркади- между полнотой реализации психофармакологического
анным изменениям присоединяется и нарушение сна, обу- эффекта препарата с минимальной выраженностью его
словленное как самим течением сердечно-сосудистого забо- побочных действий.
левания, так и психическими нарушениями, которые сопро-
вождают и утяжеляют лечение и прогноз данной патологии. Сердечно-сосудистые расстройства
На основании анализа литературных данных и клиниче- создают условия для нарушений
ского опыта врачей-психиатров, работающих в кардиологи- циркадианных ритмов человека.
ческих стационарах, можно сделать вывод о необходимости К ним присоединяется нарушение сна,
дифференцированного подхода в лечении инсомнии при
обусловленное как самим течением
различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Такой подход подразумевает определение терапевтической
сердечно-сосудистого заболевания, так и
тактики на основании признаков, в частности психопатоло-
психическими нарушениями, которые
гических синдромов, клинических проявлений соматическо-
сопровождают и утяжеляют лечение
го заболевания. Необходимо также учитывать степень тяже- и прогноз данной патологии
сти соматического состояния пациента, особенности клини-
ческой картины, наличие сопутствующей патологии, а также Сегодня существует большой выбор современных анти-
его социальный статус. депрессантов, позволяющих осуществлять рациональный
Лечение инсомний осуществляется разными медикамен- выбор препарата конкретному больному. К основным клас-
тозными и немедикаментозными способами, но, как правило, сам антидепрессантов относятся:
должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устра- ■ ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) необратимого и
нения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешаю- обратимого действия;
щих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно- или психотера- ■ трициклические антидепрессанты (ТЦА);
пии, ауторелаксации и т. д. Эти методы нередко эффективнее ■ селективные ингибиторы обратного захвата серотони-
приема снотворных средств. на (СИОЗС);
С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиоло- ■ препараты «двойного» действия (например, селектив-
гического профиля традиционно применяются препараты ные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-
бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют налина – СИОЗСН) и др.
требованиям эффективности и безопасности. Наиболее СИОЗС – наиболее безопасная в применении группа пре-
эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно- паратов в общеврачебной практике, которые обладают широ-
фобическом синдроме как причине нарушенного сна, осо- ким спектром фармакологической активности, оказывая выра-
бенно при острой ситуационной инсомнии. Назначать бен- женные антидепрессивный, анксиолитический и антипаниче-
зодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить ский эффекты. К указанной группе препаратов относят, в
о возможности привыкания к данным препаратам. У пожилых частности, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паркосетин
пациентов можно спровоцировать синдром апноэ во сне. и циталопрам. Благоприятное соотношение эффективность/
Кроме этого, на фоне приема данных препаратов часто отме- безопасность позволяет рассматривать СИОЗС в качестве пре-
чается чрезмерный седативный эффект, который тяжело вос- паратов первого ряда в гериатрической практике. По сравне-
принимается кардиологическими больными, страдающими нию с ТЦА препараты СИОЗС характеризуются практически
астенией. Нередко наблюдается усиление когнитивного полным отсутствием антихолинергического, антиадренерги-
52
Валокордин®-Доксиламин
капли для приема внутрь 25 мг/мл
Активное вещество: доксиламина сукцинат
Снотворное средство
Сокращает время засыпания
Увеличивает и улучшает
длительность и качество сна,
не изменяя структуру сна
Удобно дозируется и хорошо
усваивается (благодаря жидкой
форме)
Разрешен к применению во время
беременности1
Может назначаться в качестве
замены при отказе от длительно Показания к применению
применяемых снотворных средств Периодические
П нарушения сна
Подходит для взрослых пациентов
как молодого, так и пожилого Затруднения
З засыпания
возраста
Ночные
Н пробуждения
1 Инструкция по медицинскому применению препарата Валокордин®-Доксиламин
Краткая инструкция по применению
Показания к применению: Симптоматическое лечение пери- та Валокордин®-Доксиламин для взрослых составляет 22 капли
одических нарушений сна (затруднения засыпания и ночные (что соответствует 25,0 мг доксиламина сукцината). При серьез-
пробуждения) у взрослых. Противопоказания: Повышенная чув- ных нарушениях сна пациент может принять максимальную дозу
ствительность к доксиламину и другим компонентам препарата; препарата – 44 капли (что соответствует 50,0 мг доксиламина
закрытоугольная глаукома; гиперплазия предстательной железы, сукцината). Общая суточная доза не должна превышать 44 капли.
задержка мочи; детский и подростковый возраст. С осторожно- Продолжительность приема: При острых нарушениях сна по воз-
стью: беременность, заболевания печени, алкоголизм, черепно- можности следует ограничиться однократным применением. Что-
мозговая травма или заболевания головного мозга. Способ при- бы при периодически появляющихся нарушениях сна проверить
менения и дозы: Для приема внутрь. Капли следует принимать с необходимость продолжения лечения, необходимо не позднее
достаточным количеством жидкости (воды) за 30 минут – 1 час до чем через 14 дней после начала ежедневного применения посте-
сна. Если врачом не назначено иначе, то разовая доза препара- пенно снижать дозу. Форма выпуска: флакон-капельница 20 мл.
Номер регистрационного удостоверения ЛП-000013 от 15.10.10
Подробная информация содержится в инструкции по применению.
www.krewel-meuselbach.ru На правах рекламы2014 | №11
ческого и антигистаминного действий. Их назначение не тре- ние, обусловленное доброкачественной гиперплазией пред-
бует титрования дозы. Большинство СИОЗС имеют длитель- стательной железы, беременность и период лактации, дет-
ный период полувыведения (около суток), позволяющий при- ский и подростковый возраст до 15 лет, повышенная чувстви-
менять их 1 раз в день, а также обусловливает меньший риск тельность к препарату. Эффективность и безопасность док-
развития синдрома отмены в случае резкого прекращения силамина у больных с нарушениями сна, в т. ч. и при наличии
лечения. К частым побочным эффектам в начале лечения пре- соматической патологии, подтверждена целым рядом иссле-
паратами СИОЗС, связанным с повышением серотонинергиче- дований, в ходе которых было продемонстрировано сниже-
ской активности в желудочно-кишечном тракте, относится ние длительности засыпания у таких пациентов, увеличение
тошнота, однако она, как правило, проходит в течение первой
недели лечения. В схему лекарственной терапии
у пациентов с депрессией и инсомнией
НЕВРОЛОГИЯ
В схему лекарственной терапии депрессии с инсомнией
должны входить эффективные снотворные препараты (докси- должны входить эффективные снотворные
ламин, зопиклон, золпидем, залеплон) для достижения препараты (доксиламин, зопиклон и др.)
быстрой компенсации нарушенного сна в первые 2 нед. от для достижения быстрой компенсации
начала лекарственной терапии, пока не проявится действие нарушенного сна в первые 2 нед.
антидепрессантов – препаратов основного ряда лечения от начала лечения антидепрессантами
депрессии, т. к. это способствует, в частности, большему взаи-
мопониманию между врачом и пациентом и частично облег- продолжительности сна, удлинение времени фазы быстрого
чает состояние больного. Одним из современных снотворных сна, улучшение индекса качества сна. Необходимо помнить,
препаратов, назначаемых при инсомнии в настоящее время, что длительность назначения любых снотворных препара-
является Валокордин-Доксиламин, в состав которого входит тов не должна превышать 3 нед. (оптимально 10–14 дней). За
доксиламина сукцинат. этот срок, как правило, не формируются привыкание и зави-
Доксиламина сукцинат относится к классу этаноламинов симость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
из группы блокаторов гистаминовых H1-рецепторов и ока- Пациентам старших возрастных групп следует назначать
зывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает половинную (по отношению к больным среднего возраста)
время засыпания, повышает длительность и качество сна, при суточную дозировку снотворных препаратов. Форма выпуска
этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Валокордина-Доксиламина в виде капель очень удобна, в
Длительность действия доксиламина от 3 до 6 ч. Препарат данном случае для титрования дозы препарата.
принимают с достаточным количеством жидкости (воды) Если при индивидуальной неудовлетворенности длитель-
за 30 мин – 1 ч до сна. Разовая доза препарата Валокордин- ностью сна объективно (полисомнографически) зарегистри-
Доксиламин для взрослых составляет 22 капли (что соответ- рованы 6 и более часов сна, назначение снотворных препа-
ствует 25,0 мг доксиламина сукцината). При серьезных нару- ратов представляется неэффективным и следует применять
шениях сна пациент может принять максимальную дозу психотерапию. Больным, длительно получающим снотвор-
препарата – 44 капли (что соответствует 50,0 мг доксиламина ные препараты, необходимо проводить «лекарственные
сукцината). Общая суточная доза не должна превышать каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата
44 капли. Противопоказаниями к применению Валокордина- или сменить его. В этих периодах можно использовать фото-
Доксиламина являются глаукома, затрудненное мочеиспуска- терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васюк Ю.А, Довженко Т.В., Школьник Е.Л., Ющук Е.В. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при
сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2008.
2. Верткин А.Л., Тополянский А.В, Любшина О.В. Применение антидепрессантов в кардиологии. Леч. врач, 2001, 7: 34-9.
3. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиологическим синдромом у больных сердечно-
сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
4. Дробижев М.Ю., Дробижева К.Ю. Клинико-экономический анализ программы КОМПАС. Обозр. психиатр. и мед.
психол. им. М.В. Бехтерева, 2006, 1 (03): 12-7.
5. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. М.: Нейромедиа, 2004.
6. Копътов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина ЮМ. Прогностическое значение психических и патохарактерологических
расстройств в прогрессировании ИБС. Кардиол. и серд.-сосуд. хир., 2008, 3 (1): 24-7.
7. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение. Журнал неврологии и психиатрии, 2010, 9: 70-75.
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
9. Смулевич А.Б., Медведев В.Э. Психические расстройства у больных с инфарктом миокарда. А.Л. Сыркина, Н.А.
Новикова, С.А. Терехина. Острый коронарный синдром. М.: МИА, 2010.
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М., 2005.
11. Aumiller J. Depressive and sleepless: caution of myocardial infarct risk. Secondary risk factors. MMW Fortschr. Med., 2009, 14
(151 (20)): 18-19.
12. Olie JP, Kasper S. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5-HT2C-antagonisticproperties, in major
depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol, 2007, 10: 661-73.
54Вы также можете почитать
