АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ - ПСПБГМУ ИМ.АК. И.П. ПАВЛОВА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ТРУСОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Аллергический ринит Трусова Ольга Валерьевна Доцент Детский аллерголог-иммунолог ПСПбГМУ им.ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Аллергический ринит – • Одно из самых частых хронических незаразных заболеваний в мире в целом • Поражает до 20 % популяции (мировые данные) • Симптомы появляются в результате IgE-опосредованного воспаления слизистой полости носа • Ключевые характеристики: аллерген-специфические IgE и эозинофильное воспаление • Аллергическая реакция не ограничивается полостью носа • Лечение АР подразумевает 2 принципиально важных подхода: 1) подавление аллергического воспаления и 2) подавление аллергического иммунного ответа (индукция толерантности)
Определение. Клинические рекомендации
Определение. Клинические рекомендации Аллергический риноконъюнктивит — хроническое Аллергический ринит (АР) - IgE- заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE- обусловленное воспалительное заболевание опосредованная реакция, вызванная попаданием причинно- слизистой оболочки носа, вызванное значимых аллергенов на слизистую оболочку полости носа и воздействием сенсибилизирующего (причинно- конъюнктиву, проявляющееся следующими основными значимого) аллергена и проявляющееся как симптомами: минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, выделения из носа ринореей или заложенностью носа затруднение носового дыхания чиханье, зуд и жжение в полости носа слезотечение, покраснение конъюнктивы и зуд в глазах снижение или отсутствие обоняния
Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update // Allergy – 2008-2016. – Vol. 63. (Suppl. 86). – P. 8-160. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
МКБ, Х пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.
Классификация ринита
Инфекционный Вирусный Бактериальный Др. этиологии
Аллергический Интермиттирующий Персистирующий
Профессиональный Интермиттирующий Персистирующий
Индуцированный лекарствами Аспирин Другие препараты
Дизгормональный
Другие NARES
Воздействие ирритантов
Пищевой (аллергический и неаллергический механизм)
Эмоциональный
Атрофический (Первичный - Clebsiella ozaenae,
Вторичный – гранулемы, хирургия носа, радиация, травма)
Идиопатический (вазомоторный)
Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update // Allergy – 2008. – Vol. 63. (Suppl. 86). – P. 8-160.
Дифференциальная диагностика аллергического ринита у детей дошкольного
возраста
Инфекционный ринит (чаще – вирусный)
Инородное тело
Анатомические варианты, включая одностороннюю атрезию хоан
Доброкачественные опухоли, включая дермоидные кисты, менингоэнцефалоцеле
Муковисцидоз и связанная с ним патология (полипозный риносинусит)
Патология реснитчатого аппарата (мукоцилиарная дискинезия)
Гипертрофия аденоидов
У школьников:
+ последствия травм носа (гематома перегородки, переломы, синехии)
+ цереброспинальная ринорея
+ назальная глиома
+ медикаментозный ринит
Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update // Allergy – 2008. – Vol. 63. (Suppl. 86). – P. 8-160.
Два клинических варианта течения аллергического ринита
• «C чиханием». Преобладающие жалобы: пароксизмальное чихание, часто по
утрам, водянистая ринорея, зуд носа, лица, глаз, нёба, частое сочетание с
аллергическим конъюнктивитом, вариабельная заложенность носа
• «C заложенностью носа». Чихание и зуд выражены слабо, преобладает отёк
слизистой носа, усиливающийся в ночные часы, скудная ринорея,
преимущественно, в направлении носоглотки (задняя ринорея), раздражение в
глотке и неприятное чувство стекания слизи (постназальный синдром). Ночной
кашель
• Две формы могут сочетаться с преобладанием «чихания» в дневные часы и
заложенности ночью
Аллергический ринит: неназальные симптомы, осложнения, сопряжённая патология • Нарушения концентрации внимания, способности к обучению • Изменения поведения и сна • Синуит, аденоидит, фарингит, ларингит, длительный кашель • Евстахиит, экссудативный отит, снижение слуха • Аномалия прикуса зубов (встречается в 4 раза чаще у пациентов с нарушением носового дыхания) • Аллергический конъюнктивит • Бронхиальная астма
Механизмы поражения придаточных пазух при АР • Нарушение дренажа пазухи из-за отёка слизистой носа в области остиомеатального комплекса • Проникновение аллергенов в пазухи с вдыхаемым воздухом и развитие аллергического отёка слизистой пазух (показано при эндоназальных провокационных тестах с аллергеном – затемнение пазух на снимках) • Как результат системного воспаления • Клинически очерченные проявления гайморита возможны у ребенка старше 3 лет, фронтита – после 10 лет (этмоидит – в любом возрасте)
Аллергический ринит и синуит
Аллергический ринит и аденоидит • Гипертрофия глоточной миндалины у здоровых детей: каждый 3-й ребенок в возрасте 7 лет, каждый 5-й ребенок в возрасте 10 лет, каждый 10-й в 14 лет • Наличие и степень гипертрофии не зависят от того, есть ли АР • Аллергический аденоидит (с возраста 1,5-2 лет) – аллергическое воспаление глоточной миндалины, независимо от того, есть или нет гипертрофия • Симптомы гипертрофии и аллергического аденоидита сходны • Топические назальные стероиды эффективны для купирования этих симптомов при обоих состояниях
Гипертрофия аденоидов 1 степень аденоиды закрывают просвет носоглотки на 1/3 (это нормальный размер) 2 степень аденоиды закрывают просвет носоглотки на 2/3 3 степень аденоиды полностью перекрывают просвет носоглотки, носовое дыхание невозможно
инГКС в терапии гипертрофии аденоидов
(мометазона фуроат, 100 мкг, 40 дней)
Закрыто 90 % носоглотки Аденоид закрывает 50 % левой хоаны
До лечения После лечения
Berlucchi et al. Pediatrics. 2007;119:e1392.Аденотомия у детей с АР проводится по строгим показаниям: • Отсутствие носового дыхания на фоне полноценной консервативной терапии, включающей инГКС • + Появление осложнений (апноэ во сне, снижение слуха, хронический гнойный отит, неправильное формирование лицевого черепа)
Условия проведения аденотомии у детей с АР Аденотомию проводят на фоне полного здоровья, вне сезона цветения В послеоперационном периоде необходимо продолжить базисную терапию АР • Гистаминоблокаторы, кромоны, антилейкотриены – курс не прерывают • Интраназальные ГКС – прерывание курса на 2-3 суток (день операции + 1-2 дня) с последующим возобновлением
Аллергический ринит и дисфункция евстахиевой трубы • Слизистая оболочка, выстилающая носоглотку, продолжается во входном отверстии евстахиевой трубы, поэтому там тоже развивается аллергическое воспаление и отёк слизистой • Это нарушает функцию трубы по вентиляции и защите среднего уха • Что обогащает клиническую картину заболевания: • Заложенность, щелканье, шум в ушах • Рецидивы экссудативного отита • Требуются направленные методы терапии • Ребенку с рецидивирующим экссудативным отитом показана консультация аллерголога
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа при АР Чихание, заложенность носа и ринорея при: • Нагреве или охлаждении слизистой носа • Воздействии резкого запаха • Попадании воды • Перемене позы, положения тела в пространстве • Изменении температуры тела • Приёме горячих напитков Возможен ошибочный диагноз – вазомоторный (идиопатический) ринит
Аллергический ринит
нарушает физиологический сон
◼ У 90 % детей с АР есть нарушение сна (у здоровых детей – 17 %)
– сноговорение
– ночные кошмары
– поверхностный прерывистый сон
– апноэ во сне
– ребенок не высыпается, что ведёт к развитию сонливости днемИзменения поведения у детей с аллергическим
ринитом
– Снижение настроения, мотиваций
– Импульсивность, расторможенность, агрессивность
– Нарушение контакта с другими детьми и взрослыми
– Сонливость днём
– Снижение аппетита, отказ от сосания
Нарушение концентрации внимания, способности к
обучениюСогласительный документ
ЛИРА (Лейкотриены И Ринит Аллергический)
Под эгидой
• Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов
• Российского Общества Ринологов
Врач какой специальности может назначить терапию АР?
Установить диагноз АР на основании анамнеза, жалоб и клинической картины и назначить
лечение может лечащий врач любой специальности (педиатр, терапевт,
оториноларинголог, аллерголог-иммунолог и др.)
Если контроль заболевания не достигнут в течение 1,5 – 2 недель, рекомендуется
пересмотреть терапию и/или решить вопрос о направлении больного к
оториноларингологу и/или аллергологу для подтверждения или исключения диагноза АР
Класс антилейкотриеновых препаратов в лечении аллергического ринита. Российский Аллергологический журнал №4, 2018Диагностика АР
Педиатр
▪ Оценка жалоб
▪ Аллергологический анамнез
- Признаки сенсибилизации
- Наличие у ребёнка аллергических заболеваний
- Наследственность
▪ Осмотр
▪ Определение степени тяжести АР
***
▪ Аллергологическое обследование
▪ Дополнительные исследования: выявление эозинофилии, риноцитограмма,
визуализация полости носа, придаточных пазух, аденоидовАнамнестические критерии сенсибилизации А. При бытовой сенсибилизации: • Прямые критерии: появление (усиление) симптомов заболевания в течение 5-60 минут при непосредственном контакте с аллергенами • Косвенные критерии: эффект провокации-элиминации, отчётливый положительный эффект мероприятий по элиминации бытовых аллергенов Б. При пыльцевой сенсибилизации: • Прямые критерии: отмеченное 2 и более раз появление (усиление) симптомов заболевания при нахождении в поле, лесу и при непосредственном контакте с травой, кустами, ветками и цветами • Косвенные критерии: сезонность обострений, перекрёстная пищевая аллергия на фрукты, овощи, орехи, аллергия на лекарственные препараты на основе растительного сырья
ПЕРЕКРЁСТНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ • У 55 % больных поллинозом имеется пищевая аллергия к фруктам, овощам, орехам, чаще не сезонная, а круглогодичная • «Синдром оральной аллергии» • Суть феномена перекрёстной реактивности – IgE, первоначально синтезированный против аллергена пыльцы, распознает сходный аллерген, протеин, имеющий другой источник • Может стать важным диагностическим признаком
ПЕРЕКРЁСТНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Сенсибили- Клинически значимые перекрёстные реакции Теоретически возможные перекрёстные
зация реакции
Пыльца Яблоки, орехи, вишня, черешня, персик, абрикос, слива, Груша, сельдерей, петрушка, соя
деревьев морковь, киви, помидор, картофельный и березовый
сок, зеленый горошек, мёд, фитопрепараты
Пыльца луговых Мёд, фитопрепараты Хлеб, мучное, хлебный квас, крупы и отруби,
трав (злаки) проростки злаков, мороженое, шербет, пудинги,
колбасы, заменители кофе, солод, пиво,
пшеничная водка, щавель
Пыльца Дыня, арбуз, семена подсолнечника, халва, горчица, Майонез, кабачок, баклажан, подсолнечное
сорняков абсент, вермут, мёд, фитопрепараты масло, шпинат, свекла, топинамбур, цикорий,
бананыДанные осмотра • Внешние признаки аллергического ринита / конъюнктивита - Дыхание ртом, сопение, ринорея, гнусавость - Синева под глазами - Кашель - Раздражение кожи области фильтрума - Поперечная морщинка на спинке носа - Гиперемия конъюнктив, зуд глаз, век • Поведение пациента во время консультации (чихание, покхекивание, аллергический салют) • Аналогичные признаки у родственников
Риноскопия
Патогномоничных признаков нет!
• При интермиттирующем АР – по необходимости
• При персистирующем АР – обязательна
- Передняя риноскопия – дает ограниченный обзор
- Эндоскопия – более полная информация; оптимальна при
неэффективности стартовой терапииAnterior rhinoscopy (upper left) and endoscopic view of the supernumerary tooth in the patient’s nasal cavity. (Photograph: Al Dhafeeri et al., American Journal of Case Reports, 2014)
Аллергологическая диагностика
включает:
• Детальный анамнез; при
пыльцевой аллергии – с
привлечением данных
пыльцевого мониторинга
• КАП
• ЭПП – при расхождении анамнеза
и КАП
• Лабораторные методы
(определение общего и
специфического IgE, эозинофилия
крови)• Не рекомендуется для рутинного применения цитологическое исследование мазков из полости носа • Не рекомендуется для рутинного применения определение содержания эозинофилов и концентрации общего IgE в крови, так как данные методы имеют низкую диагностическую значимость
Эозинофилия, определения
Норма – до 0,350 *109 /л эозинофилов или
до 5% в лейкоцитарной формуле
(при нормальном числе лейкоцитов)
Эозинофилия – увеличение числа эозинофилов
в периферической крови в пределах 0,350 – 1,500
или 6 - 20%Концентрация IgE в сыворотке крови не всегда
отражает его истинную активность
• Чрезвычайно высокая биологическая активность при связывании с
высокоаффинными рецепторами тучных клеток кожи и слизистых оболочек.
Сенсибилизация тучных клеток сохраняется до 12 недель после связывания с IgE
• Очень небольшой период циркуляции в крови (не более 2 дней) и самая низкая
концентрация среди иммуноглобулинов
• Локальный синтез IgE в регионарных ЛУ, а также непосредственно в слизистых
носа, бронхов – в кровь он не попадает
• При сенсибилизации только к 1-2 аллергенам общий IgE может быть в норме
• При высоком общем IgE появляются ложноположительные специфические IgE
• Наличие специфических IgE может отражать сенсибилизацию, не имеющую
значимости в генезе заболевания (скрытая сенсибилизация)Клинический пример Миша, 1 год 7 мес. • Мальчик родился доношенным от нормально протекавшей беременности • Старший ребенок – АД, средней степени тяжести • Первые высыпания на коже – с 2-х мес., в настоящее время – транзиторные гиперемия, сухость кожи, слабо выраженные бляшки в области подбородка, грудки • Продукты прикорма и молочные продукты вводились в обычные сроки, аллергических реакций не отмечено • ОРВИ (ринофарингит) впервые в 1 год, далее в 1 год 3 мес, в 1 год 4 мес, в 1 год 6 мес • После этих острых заболеваний – постоянно сопение носом, частый кашель. Иногда чихает. Иногда немотивированно «подтекает» из носа, отмечается скудное, слизистое отделяемое из глаз Данные кафедры, 2018
Клинический пример • Ребенок переведен на строгую диету, с исключением молока, глютена, яиц, рыбы, курицы, сладостей, овощей и фруктов красного цвета (свекла, апельсины и пр.) • Семья обратилась с просьбой установить аллерген – причину заболевания, потому что очень трудно удержать ребенка на диете • Никаких «прямых» признаков аллергических реакций не отмечается Данные кафедры, 2018
Сложности в подтверждении сенсибилизации у
детей раннего возраста
• Специфические IgE вырабатываются в малых количествах
• Возможен вариант Локального аллергического ринита
• Кожные пробы представляют технические сложности
• Провокационные тесты не проводятся
Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG,
et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to
aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18–24.Современные возможности по исследованию крови на содержание специфического IgE: ИФА ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden) Immulite (Siemens AG, Berlin, Germany) HYTEC-288 (Hycor/Agilent, Garden Grove, CA)
Методы, направленные на выявление специфического к различным белкам IgG • Не имеют отношения к диагностике аллергии
ImmunoCAP ISAC – immuno- solid phase allergen chip … важная задача аллерголога – определение всех без исключения продуктов и субстанций, которые могут вызывать аллергию у пациента. До недавнего времени, чтобы выявить все аллергены приходилось использовать много тестов друг за другом и все равно не было гарантии, что вы когда-либо узнаете о своей аллергии все Теперь такую возможность вы можете получить с помощью исследования Аллергочип ISAC ImmunoCAP. Это миниатюрная платформа для комплексной оценки специфических антител к 112 аллергокомпонентам (молекулам) из 51 источника – прорыв в практическую молекулярную аллергологию! В ходе исследования с абсолютной точностью выявляются IgE к: пищевым аллергенам растительного и животного происхождения, пыльцевым аллергенам, аллергенам животных и клещей домашней пыли, латекса, аллергенам плесневых грибков, гельминтов…
Canonica et al. World Allergy Organization Journal 2013, 6:17 Page 7 of 17 http://www.waojournal.org/content/6/1/17
Данные Санкт-Петербурга
по респираторным проявлениям ПА
• Не опубликованы, отрывочны, разнородны
• Нет единого мнения среди клиницистов
• Предпринято анкетирование 27 детских аллергологов-иммунологов
• Наблюдаемое детское население: >220 тыс. человек
• В том числе пациентов с зарегистрированной БА: 10 374 чел
Данные кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО СПбГПМУ, 2015-2017Пациенты с респираторными симптомами, анамнестически связанными с
пищей: выявлено 26 человек
«Пищевая» бронхиальная астма «Пищевой» аллергический ринит
•19 детей •7 детей
•Возраст от 1,5 до 11 лет (средний •Возраст от 0,5 до 6 лет (средний
4,8±1,7 лет) 1,8±0,9 лет)
•Реакции на непищевые аллергены •Реакции на непищевые
– 63 %, 12 детей аллергены – 29%, 2 детей
•Пищевые аллергены: яйцо, •Пищевые аллергены: яйцо,
молоко, рыба молоко, рыба
•Специфические IgЕ положительны •Специфические IgЕ
– 11 детей, 58 % положительны – 7 детей, 100 %
•Признаки анафилаксии – 10,5 % •Признаки анафилаксии – 0 %
Данные кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО СПбГПМУ, 2015-2017У нашего пациента… • Прямая провоцирующая роль продуктов питания не прослеживается • Возможно исследовать sIgE одним из современных методов • Оценка результатов – лишь в свете потенциальных недостатков данного вида обследования • Решившись обследовать, ни в коем случае нельзя ограничиваться набором пищевых аллергенов Данные кафедры, 2018
Результат исследования методом ImmunoCAP IgE пшеница 0,11 kUA/l IgE D.pteronyssinus 0,03 kUA/l IgE яйцо 0,04 kUA/l IgE D.farinae 0,0 kUA/l IgE рыба 0,0 kUA/l IgE кошка 35,07 kUA/l IgE овес 0,0 kUA/l IgE собака 57,0 kUA/l IgE курица 0,28 kUA/l IgE плесени 0,08 kUA/l IgG молоко 0,25 kUA/l
В этой ситуации…
1) Результаты лабораторного тестирования на продукты питания не
информативны
2) Необходимо пробное введение ранее запрещенных продуктов
3) Переосмысление анамнеза и стиля жизни, в свете полученных
результатов анализов на ингаляционные аллергены
4) Назначение базовой терапии аллергического ринита, конъюнктивита, не
дожидаясь «избавления от аллергена»Методика ввода новых продуктов
• Каждый продукт вводится отдельно. В период ввода нового продукта не
пробуют другие новинки, не проводят вакцинации, не ездят в путешествие,
не болеют ОРВИ, и т.п.
• Для оценки как немедленных, так и отсроченных реакций, необходимо
наблюдение за состоянием кожи, ЖКТ в течение 3-4х суток
• 1-й день – минимальная порция продукта – наблюдение не менее 1 суток
• 2-й день – увеличение порции продукта – наблюдение сутки
• 3-й день – пропуск, либо обычная дневная доза продукта
• 4-й день – наблюдение, либо обычная дневная доза продукта
• В ряде случаев, возможно наблюдение до 1 недели, затем приступать к
вводу нового продукта
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации Союза педиатров РФ. 2016. Доступно на сайте:
http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_pa.pdfДиагностика аллергического ринита включает: 1) Анамнез 2) Как минимум, 2 симптома АР 3) Соответствующие данные передней риноскопии 4) Положительные КАП или sIgE крови
При проведении дифференциально-диагностического поиска и /
или при неэффективности терапии рекомендуется
выполнение дополнительных исследований
• КТ
• Эндовидеоскопия носоглотки
• Микроскопия мерцательного эпителия полости носаАллергический ринит. Раннее выявление • Для истинно ранней диагностики АР у детей необходимо помнить о том, что АР у детей может начаться в любом возрасте • У детей 1-5 лет АР нередко протекает под «масками»: Частые ОРЗ Гипертрофия аденоидов, аденоидит Рецидивирующие отиты, в том числе, двусторонние АД (АР коморбидное заболевание, не диагностирован) БА (АР коморбидное заболевание, не диагностирован) • К наиболее эффективным способам для раннего выявления АР у детей в повседневной практике относятся: Прицельный сбор анамнеза, оценка жалоб и динамики событий (чтобы выявить зависимость симптоматики от нахождения ребёнка в определённых помещениях, связи с воздействием различных потенциальных аллергенов и др.) Выявление эозинофилии периферической крови и мазков из носа (риноцитограмма) Пробная противо-аллергическая терапия, как инструмент диагностики
ARIA 2001-2019… Классификация аллергического ринита
«Слабые места» классификации АР на сезонный и круглогодичный • В ряде стран мира пыльца и плесневые грибы – круглогодичные аллергены • При аллергии на клещей домашней пыли симптомы не присутствуют строго круглогодично • У значительной части больных заболевание течёт как круглогодичный ринит с сезонными обострениями, так как есть и бытовая, и пыльцевая сенсибилизация • В связи с наличием минимального персистирующего воспаления, обострения симптоматики АР могут быть связаны с неаллергенными факторами (ирритантами) и с мизерными количествами пыльцы в воздухе (фактически, до начала сезона цветения) • Обострения пыльцевого ринита зимой у путешественников
У врачей всех специальностей наблюдаются преимущественно пациенты с ринитом средней тяжести/тяжёлого течения Значительная часть больных с лёгким течением АР вообще не обращается за медицинской помощью, не получает терапию либо пользуется средствами безрецептурного отпуска Bousquet J. et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care // J. Allergy Clin. Immunol. – 2006. – Vol. 117. – P. 158-162.
Влияние аллергического ринита на
бронхиальную астму
• Аллергический ринит – один из известных факторов риска развития
астмы
• У всех пациентов с персистирующим ринитом следует исключить
наличие астмы (10-40 % БА; среди людей не имеющих ринита –
астма < 2 %)
• То же – у всех пациентов с ринитом средней тяжести и тяжелого
течения
• У всех пациентов с астмой следует тщательно оценить состояние
носа (> 80 % АР)Комплекс терапевтических мероприятий
включает:
• ограничение контакта с патогенетически
значимыми аллергенами
• лекарственную терапию
• аллерген-специфическую иммунотерапию
• обучениеАллергены, значимые при
аллергическом рините
• Пыль домашняя, клещи домашней пыли
• Книжная пыль
• Перо подушки
• Домашние животные, меховая одежда
• Плесень
• Тараканы
• Крысы, мыши, голуби
• Пыльца деревьев, луговых трав, сорных растенийДля атопиков характерны полисенсибилизация и готовность
к формированию новых видов аллергии
40
35
30
25
%
20
пациен
15 тов
10
5
0
1 2 3 4 5+
Mosges R., Klimek L. Today’s allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role // Allergy. – 2007. – Vol. 62. – P. 969-975.ARIA Guidelines: фармакотерапия аллергического
ринита
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.ARIA Guidelines: фармакотерапия аллергического
ринита
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.Выбор препарата зависит от: • Тяжести и характера течения АР (ступенчатый подход) • От того, какие симптомы АР преобладают у пациента • От возраста пациента Рекомендации ARIA подчеркивают возможность индивидуальной эффективности препаратов
Влияние лекарственных препаратов на симптомы аллергического
ринита и конъюнктивита
Группа препаратов Чихание, Заложенность Зуд носа Глазные
ринорея носа симптомы
Пероральные Н1- ++ + +++ ++
гистаминоблокаторы
Кромогликат натрия + + + -
интраназальный
ГКС интраназальные +++ +++ ++ ++
Деконгестанты - ++++ - -
Антилейкотриены ++ ++ ? ++Деконгестанты местного действия. Показания: • Первые дни терапии АР – при мучительной заложенности носа и выраженном отёке слизистой • Клинически значимый синуит • Поражение слуховой трубы и среднего уха • Стеноз гортани или угроза стеноза гортани
Деконгестанты. Нежелательные эффекты: • Раздражительность • Головокружение • Головная боль • Тремор • Бессонница • Тахикардия • Артериальная гипертензия У детей младшего возраста НЭ могут отмечаться при применении рекомендованных терапевтических доз
Топические препараты - гистаминоблокаторы
Действующее Разрешенный Режим дозирования Профилак-
вещество возраст тически
применения
Ацеластина 6 лет По 1 дозе. в каждый носовой ход 2 раза в день Нет
гидрохлорид (до 6 мес курс)
Детям от 12 лет и старше: возможно по 2 дозы
в каждый носовой ход 2 раза в день
Быстрота действия
Хороший вариант для комбинированной терапии (с пероральными гистаминоблокаторами)
Безопасность
Принципиально - нет преимуществ по сравнению с пероральными гистаминоблокаторами
Нет системного эффекта; целесообразны при только одной топике поражения (изолированный ринит)
Нет значимого противовоспалительного действия
Горечь во ртуТопические препараты – кромогликат натрия Действующее Разрешенный возраст Режим дозирования Профила- вещество применения ктически Кромогликат 5 лет По 1 дозе в каждый носовой ход 4- Да натрия 6 раз в день Противовоспалительный эффект Высокая степень безопасности Нет системного эффекта; целесообразны при только одной топике поражения (изолированный ринит) Медленное становление эффекта Слабый противовоспалительный эффект Неудобный режим применения
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные) • Высоко эффективны • Быстрое начало действия (через 20-30 минут от проглатывания 1-й дозы) • Возможно длительное применение без снижения клинической эффективности • Удобный режим приема: перорально, 1 раз в сутки (есть исключения) • При интермиттирующем рините: по потребности; при персистирующем курс индивидуальной продолжительности
Антигистаминные препараты II поколения – препараты выбора при
лечении АР у детей
• Безопасность:
• Нет значимых побочных эффектов
• Нет седативного эффекта
• Не вызывают сухости слизистых и сгущения мокроты, могут применяться при
наличии БА
• Дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин не метаболизируются в печени
перед началом фармакодинамического действия; нет кардиотоксического
эффекта
Безопасность при длительных курсах – 12 мес и более, у детей: клинические
испытания прошли цетиризин, лоратадин, левоцетиризин
Применение гистаминоблокаторов I поколения при респираторной аллергии – грубая
ошибкаАнтигистаминные препараты II поколения
Действующее вещество Разрешён с возраста: Кратность приёма
Цетиризин 6 месяцев 2 раза в сутки у детей до 2 лет
Дезлоратадин 6 месяцев 1 раз
Левоцетиризин 2 года 2 раза в сутки у детей
2-6 лет
Фексофенадин 6 лет 2 раза в сутки у детей до 12 летАнтилейкотриеновые препараты: монтелукаст
1. Безопасность, в т.ч. при длительных курсах
2. Удобная форма
3. Разрешен к применению с возраста 2 лет
• Начало действия: первые дни курса
• Имеется показание: АР, однако, не препарат выбора для монотерапии
изолированного ринита (риноконъюнктивита) – «мягкая» рекомендация ARIA
• Препарат выбора для базисной терапии при сочетании АР+БА, либо
АР+формирующаяся БА (кроме случаев, когда тяжесть заболевания
однозначно требует выбора иГКС)Назальные глюкокортикостероиды • Выраженное противовоспалительное действие. Купируют все клинические проявления АР, включая заложенность носа • Способствуют быстрому восстановлению обоняния, оказывают влияние на симптомы сопутствующего аллергического конъюнктивита, снижают гиперреактивность слизистой носа • Эффективны в 95-97 % случаев АР • Препараты выбора для стартовой терапии аллергического ринита среднетяжёлого/тяжёлого течения (возможно сочетание с антилейкотриеновым препаратом, с антигистаминным препаратом)
Интраназальные ГКС для лечения АР у детей
Действующее вещество Разрешён с возраста Биодоступность проглоченной части
Мометазона фуроат С 2-х лет Менее 0,1 %
Флутиказона фуроат С 2-х лет Менее 1 %
Флутиказона пропионат С 4-х лет Менее 1 %
Беклометазона дипропионат С 6-ти лет До 40 %
Будесонид С 6-ти лет 20 %
Противопоказания: грибковые, бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей в острой фазе; активная
форма туберкулёза лёгких, перенесённое оперативное вмешательство или травма носа (до заживления раны)Топические ГКС, схема терапии Стартовый курс продолжительностью: 1-3 месяца • Далее: 1) отмена, 2) снижение дозы, 3) продолжение терапии • Клинический эффект может сохраняться после отмены препарата • Возможны 2-4 коротких курса (3-4 недели) в течение года
Поддерживающее лечение • Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой • Длительность лечения определяется клинической картиной заболевания, то есть, индивидуально • В ряде случаев для полного купирования проявлений АР изначально достаточно низкой («поддерживающей») дозы инГКС
Системная биодоступность интраназальных
кортикостероидов
60
50
Биодоступность, %
40
30
20
10
0
Flunisolide Triamcinolone Beclomethasone Budesonide FP Fluticasone Ciclesonide MF
furoate
a Derendorf H et al. Allergy. 2008;63:1292–1300.Побочные эффекты местные • преходящие сухость, жжение в носу, чихание • скудное носовое кровотечение Что делать? • Продолжить лечение • Обучить правильной технике впрыскивания спрея • Заменить препарат
Ринит у детей: согласительный документ Европейской Академии
аллергологии и клинической иммунологии
иммунотерапия
Специфическая
Roberts G. et al. Allergy 68 (2013) 1102–1116Важность посимптомного подхода
Солевые растворы
• Изотонические
1. Самостоятельное значение – смыть пыльцу и пыль со слизистой
оболочки носа
2. Вспомогательное значение – удаление слизи, корочек и т.д. перед
введением лекарственных препаратов
• Гипертонические – то же, плюс противоотёчное действие
• Барьерные – введение перед заведомо известным контактом с
аллергеном / агрессивной внешней средой
• Все – эпизодическая замена средств фармакотерапии при острых
приступах ринореи, зуда, чиханияЗаключение • Диагноз аллергического ринита устанавливается клинически • Важно своевременно заподозрить аллергическую природу заболевания • Важно вовремя диагностировать осложнения со стороны придаточных пазух носа, аденоидов, среднего уха • Важно оценить степень тяжести и характер течения ринита … • Что позволит правильно назначить терапию и получить хороший эффект лечения
Специалисты в ведении пациентов с аллергическим ринитом: • Педиатр • Терапевт • Врач общей врачебной практики • ЛОР • Аллерголог
Выявление имеющих показания и не имеющих
противопоказаний к лечению АСИТ
У пациента есть:
•Возраст старше 5 лет
•Доказанная роль аллергена в развитии симптомов ринита, конъюнктивита, астмы: положительные
пробы/sIgE
•Доказана роль аллергена, и с ним может проводиться данный тип лечения
У пациента нет:
•Онкологического заболевания
•Аутоиммунного заболевания в периоде активности
•Неконтролируемой либо тяжелой БАСпасибо за внимание!
Вы также можете почитать
