Сезонные аллергические заболевания в клинической практике - Трусова Ольга Валерьевна к.м.н., доцент кафедры терапии госпитальной с курсом ...

Сезонные аллергические заболевания в
              клинической практике

Трусова Ольга Валерьевна
к.м.н., доцент кафедры терапии госпитальной с курсом аллергологии.
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России                            1

Атопический марш:
  последовательное развитие атопической
болезни дебютирует с атопического дерматита
   Преобладающие аллергические симптомы

                                                                                   2
                                          Holgate S.T. Allergy.– Mosby International, 1996.

Аллергический конъюнктивит
      • Очень частое аллергическое заболевание
      • Поражает до 25% популяции (данные мировой
        статистики)
      • Наиболее часто встречается в сочетании с
        аллергическим ринитом
      • Оказывает существенное негативное влияние на
        качество жизни пациентов
      • У детей – типично инфицирование на почве
        аллергического конъюнктивита

                                       Holgate S.T. Allergy.– Mosby International, 1996.
                                                                                     3

Клинические рекомендации

                           4

Определение

  Аллергический конъюнктивит – заболевание,
  характеризующееся аллергическим воспалением
  конъюнктивы глаз, вызванное этиологически
  значимым аллергеном

                                                5

Определение
 Аллергический       риноконъюнктивит     –
 хроническое заболевание, в основе которого
 лежит воспалительная IgE-опосредованная
 реакция, вызванная попаданием причинно-
 значимых аллергенов на слизистую оболочку
 полости носа и конъюнктиву, проявляющееся
 следующими основными симптомами:
 • выделения из носа
 • затруднение носового дыхания
 • чиханье, зуд и жжение в полости носа
 • слезотечение, покраснение конъюнктивы и
   зуд в глазах
 • снижение или отсутствие обоняния

                                              6

Классификация АК
• По механизмам развития.
- IgE-обусловленные АК: острый аллергический конъюнктивит, сезонный
   аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит.
- Смешанные - IgE-и клеточно (Th2) обусловленные АК: гигантский сосочковый
   конъюнктивит (ГСК), весенний кератоконъюнктивит (ВКК), aтопический
   кератоконъюнктивит (AKК)
- Не-IgE-обусловленный - дерматоконъюнктивит/Аллергический контактный
   конъюнктивит
• Классификация АК по степени тяжести:                                  • Н10 –Конъюнктивит
- легкой степени                                                        • Н10.1 – Острый атопический
- средней степени                                                         конъюнктивит
- тяжелой степени                                                       • Н10.2 – Другие острые конъюнктивиты
• Классификация АК по стадии течения:
                                                                        • Н10.3 – Острый конъюнктивит
- обострение                                                              неуточненный
- ремиссия

Данные осмотра
          • Умеренная/слабая отёчность и гиперемия
            конъюнктивы
          • Ангионевротический отёк век
          • Разрыхлённость конъюнктивы
          • Отделяемое
          • Возможны скудные данные осмотра при
            выраженных жалобах
          • Симптомы более резко выражены при
            сезонном аллергическом конъюнктивите

                                                8

Диагностика аллергического конъюнктивита

                                                      •    Детальный анамнез – с
                                                           привлечением данных пыльцевого
                                                           мониторинга
                                                      •    КАП
                                                      •    КПП – при расхождении анамнеза
                                                           и КАП
                                                      •    Лабораторные методы
                                                           (определение общего и
                                                           специфического IgE)

КАП – кожные аллергологические пробы                                                        9
КПП – конъюнктивальная провокационная проба с аллергеном

Лечение
• Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном
• Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D)
• Фармакотерапия
• Лечение сезонного конъюнктивита: за 2-3 недели до начала предполагаемого
  обострения аллергического конъюнктивита назначается профилактическая
  терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель,
  антигистаминные препараты (АГП) неседативные 2 поколения (С, D)

                                                                             10

Влияние медикаментов на симптомы
                  аллергического риноконъюнктивита
         Группа препаратов               Чихание,       Заложенность         Зуд носа         Глазные
                                         ринорея            носа                             симптомы

Пероральные Н1-гистаминоблокаторы   -               +                  +++              ++

Кромоглициевая кислота глазные      -               -                  -                ++
формы

Глюкокортикостероиды (ГКС)          +++             +++                ++               ++
интраназальные

Деконгестанты                       -               ++++               -                -

Антилейкотриены                     ++              ++                 ?                ++

                                                                                                        11

Топические препараты - гистаминоблокаторы
 Действующее вещество         Разрешенный возраст              Режим дозирования              Профилакти-
                                  применения                                                     чески

Азеластин                  с 4 лет                     по 1 капле в каждый глаз 2 раза в     Да
(капли глазные 0,05%)                                  день (до 4 раз в день)

Олопатадин                 с 3 лет                     по 1 капле в каждый глаз 2 раза в     Нет
(капли глазные 0,1%)                                   день

• Быстрота действия
• Хороший вариант для комбинированной терапии
• Безопасность
• Нет системного эффекта; целесообразны при только одной топике поражения (изолированный конъюнктивит)
• Не оговаривается возможная длительность курса

                               СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИЯМ К ПРЕПАРАТАМ                                            12

Топические препараты – кромогликат натрия
Действующее вещество             Разрешенный возраст   Режим дозирования                         Профилакти-
                                 применения                                                      чески

Кромоглициевая кислота           4 года                По 1-2 кап. в каждый глаз 4 раза в день   Да
(капли глазные 2%)                                     (до 6-8 раз в день)

1.   Быстрота действия
2.   Противовоспалительный эффект
3.   Высокая степень безопасности
4.   Нет системного эффекта, целесообразны при только одной топике поражения (конъюнктивит)
5.   Показания:
• аллергический конъюнктивит
• аллергический кератит, кератоконъюнктивит
• раздражение слизистой оболочки глаз, обусловленное аллергическими реакциями (факторы окружающей среды,
  профессиональные вредности, средства бытовой химии, косметические средства, офтальмологические препараты, пыльца
  растений и перхоть домашних животных)

                                   СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИЯМ К ПРЕПАРАТАМ                                             13

Глюкокортикостероиды глазные
При аллергическом конъюнктивите средней и тяжелой степени тяжести
 используются:
• Дексаметазон кали глазные 0,1%, в дозе 1-2 капли 4-5 раз в сутки в течение двух
  дней, затем 3-4 раза в сутки, но не дольше 3-6 недель
• Гидрокортизон глазная мазь 0,5%, 2-3 раза в сутки в течение 2-3 недель
• ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах
  вирусного генеза

                                                                                    14

Глюкокортикостероиды глазные

    • ГКС в виде глазных капель могут вызывать снижение
      продукции слезы, повышение внутриглазного давления и
      так   называемую     стероидную      катаракту, при
      повреждении роговицы — замедлить ее эпителизацию, а
      при наличии латентных и острых вирусных инфекций —
      существенно утяжелить их клиническое течение

                                                             15

Противопоказано
     • Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного
       генеза
     • Назначать глазные капли и глазные мази,
       содержащие антибиотики, противогрибковые
       и противовирусные средства при не
       осложненных     формах     аллергического
       конъюнктивита
     • Назначать     плановые      оперативные
       вмешательства на глазах больным с
       сезонным аллергическим конъюнктивитом в
       сезон цветения этиологически значимых
       аллергенов
        Фотография «Вирусный конъюнктивит» доступна на образовательном ресурсе https://emedicine.medscape.com/article/1191370-overview

                                                                                                                                16

Перикорнеальная инъекция сосудов

                                   17

Терапия пыльцевого конъюнктивита
• Защита глаз очками
• Кромоны глазные
• Гистаминоблокаторы глазные
• + Эффект: 1) пероральных гистаминоблокаторов, 2) интраназальных ГКС,
  3) антилейкотриеновых препаратов
• ГКС глазные
• Осмотр окулиста:
1.   Неэффективность в течение 1-2 сут противоаллергической терапии
2.   Подозрение на инфекцию
3.   Подозрение на кератит, увеит: боль в глазу, светобоязнь, перикорнеальная инъекция сосудов,
     снижение остроты зрения, сужение полей зрения, изменение цвета радужки, формы зрачка

                                                                                                  18

Аллергический ринит

                      19

Клинические рекомендации

                           20

Определение
Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным
воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием
аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы
двух из следующих симптомов:

•заложенность (обструкция) носа
•выделения из носа (ринорея)
•чихание
•зуд в полости носа

                                                                                 21

ARIA 2001-2019…
               Классификация аллергического ринита

         Интермиттирующий                       Персистирующий
•  4 дней в неделю
• или < 4 недель в год               • и > 4 недель

                  Лёгкий                  Средней тяжести и тяжёлый
• Нормальный сон                            Достаточно 1 признака
• Не влияет на дневную активность,   •   Нарушение сна
  занятия спортом                    •   Нарушение дневной активности,
• Не влияет на работоспособность и       занятий спортом
  обучение в школе                   •   Снижение работоспособности и
• Нет мучительных симптомов              успеваемости в школе
                                     •   Мучительные симптомы

                                                                         22

Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update // Allergy – 2008-2016. – Vol. 63. (Suppl. 86). – P. 8-160.

Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102–1116.

                                                                                                                                                                   23

МКБ, Х пересмотр (ВОЗ, Женева 1992)

• J 30 Аллергический ринит
• J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты
• J 30.3 Другие аллергические риниты
• J 30.4 Аллергические риниты неуточнённой этиологии

                                                           24

Проявления аллергического ринита у детей

                                           25

Данные осмотра
• Внешние признаки аллергического ринита/конъюнктивита
- Дыхание ртом, сопение, ринорея, гнусавость
- Синева под глазами
- Кашель
- Раздражение кожи области фильтрума
- Поперечная морщинка на спинке носа
- Гиперемия конъюнктив, зуд глаз, век

• Поведение пациента              во    время   консультации   (чихание,   покхекивание,
  аллергический салют)
• Аналогичные признаки у родственников

                                                                                           26

Диагностика аллергического ринита

                                1) Анамнез
                                2) Как минимум, 2 симптома аллергического ринита
                                3) Соответствующие данные передней риноскопии
                                4) Положительные КАП или sIgE крови

• КАП – кожные аллергологические пробы
                                                                                   27
• sIgE – специфический иммуноглобулин класса Е

Концентрация IgE в сыворотке крови не всегда
        отражает его истинную активность
• Чрезвычайно высокая биологическая активность при связывании с
  высокоаффинными рецепторами тучных клеток кожи и слизистых оболочек.
  Сенсибилизация тучных клеток сохраняется до 12 недель после связывания с IgE
• Очень небольшой период циркуляции в крови (не более 2 дней) и самая низкая
  концентрация среди иммуноглобулинов
• Локальный синтез IgE в регионарных лимфатических узлах, а также
  непосредственно в слизистых носа, бронхов – в кровь он не попадает
• При сенсибилизации только к 1-2 аллергенам общий IgE может быть в норме
• При высоком общем IgE появляются ложноположительные специфические IgE
• Наличие специфических IgE может отражать сенсибилизацию, не имеющую
  значимости в генезе заболевания (скрытая сенсибилизация)

                                                                                 28

Современные возможности по исследованию
  крови на содержание специфического IgE

• ИФА

• ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden)

• Immulite (Siemens AG, Berlin, Germany)

• HYTEC-288 (Hycor/Agilent, Garden Grove, CA)

                                                29

Анамнестические критерии сенсибилизации
А. При бытовой сенсибилизации:
• Прямые критерии: появление (усиление) симптомов заболевания в течение 5-60 минут при
  непосредственном контакте с аллергенами
• Косвенные критерии: эффект провокации-элиминации, отчётливый положительный эффект
  мероприятий по элиминации бытовых аллергенов

Б. При пыльцевой сенсибилизации:
• Прямые критерии: отмеченное 2 и более раз появление (усиление) симптомов заболевания при
  нахождении в поле, лесу и при непосредственном контакте с травой, кустами, ветками и
  цветами
• Косвенные критерии: сезонность обострений, перекрёстная пищевая аллергия на фрукты,
  овощи, орехи, аллергия на лекарственные препараты на основе растительного сырья

                                                                                             30

ARIA Guidelines:
             фармакотерапия аллергического ринита
                                                                                                                           Среднетяжёлый
                                 Среднетяжёлый                       Легкий                                                          тяжёлый
                                                                персистирующий                                              персистирующий
                                    тяжелый
                                 интермиттирующий

  Легкий интермит-
     тирующий
                            Назальные ГКС
                            Кромоны
                            Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Н1-блокаторы 2 поколения
Назальные деконгестанты (

Факторы, влияющие на выбор препарата

• Тяжесть и характер течения АР (ступенчатый подход)
• Симптомы АР, преобладающие у пациента
• Возраст пациента

        Рекомендации ARIA подчеркивают возможность
          индивидуальной эффективности препаратов

                                                       32

Влияние медикаментов на симптомы
                аллергического риноконъюнктивита
         Группа препаратов               Чихание,       Заложенность         Зуд носа         Глазные
                                         ринорея            носа                             симптомы

Пероральные Н1-гистаминоблокаторы   -               +                  +++              ++

Кромоглициевая кислота глазные      -               -                  -                ++
формы

ГКС интраназальные                  +++             +++                ++               ++

Деконгестанты                       -               ++++               -                -

Антилейкотриены                     ++              ++                 ?                ++

                                                                                                        33

Топические препараты - гистаминоблокаторы
Действующее       Разрешенный        Режим дозирования                                   Профилакти-чески
вещество          возраст применения

Азеластин         с 6 лет           По 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день (до 6   Нет
                                    мес курс)
                                    Детям от 12 лет и старше: возможно по 2 дозы в
                                    каждый носовой ход 2 раза в день

• Быстрота действия
• Хороший вариант для комбинированной терапии (с пероральными гистаминоблокаторами)
• Безопасность
• Принципиально - нет преимуществ по сравнению с пероральными гистаминоблокаторами
• Нет системного эффекта; целесообразны при только одной топике поражения (изолированный ринит)
• Нет значимого противовоспалительного действия
• Горечь во рту

                               СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИЯМ К ПРЕПАРАТАМ                                            34

Топические препараты – кромогликат натрия
 Действующее         Разрешенный возраст       Режим дозирования                Профилактически
 вещество            применения

 Кромоглициевая      с 5 лет                   По 1 дозе в каждый носовой ход   Да
 кислота                                       4-6 раз в день

• Противовоспалительный эффект
• Высокая степень безопасности
• Нет системного эффекта; целесообразны при только одной топике поражения (изолированный ринит)
• Медленное становление эффекта
• Слабый противовоспалительный эффект

                               СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИЯМ К ПРЕПАРАТАМ                                  35

Антигистаминные препараты II поколения
                (неседативные)

• Высоко эффективны
• Быстрое начало действия (через 20-30 минут от проглатывания первой дозы)
• Возможно длительное применение без снижения клинической эффективности
• Удобный режим приёма: перорально 1 раз в сутки (есть исключения)
• При интермиттирующем рините – по потребности; при персистирующем – курс
  индивидуальной продолжительности

                                                                             36

Антигистаминные препараты II поколения –
   препараты выбора при лечении АР у детей
Безопасность:
   • Нет значимых побочных эффектов
   • Нет седативного эффекта
   • Не вызывают сухости слизистых и сгущения мокроты, могут применяться при
     наличии бронхиальной астмы
   • Дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин не метаболизируются в печени
     перед началом фармакодинамического действия; нет кардиотоксического
     эффекта

                                                                               37

Назальные глюкокортикостероиды
• Выраженное противовоспалительное действие
• Купируют все клинические проявления АР, включая заложенность носа
• Способствуют быстрому восстановлению обоняния, оказывают влияние на
  симптомы     сопутствующего      аллергического конъюнктивита, снижают
  гиперреактивность слизистой носа
• Эффективны в 95-97 % случаев АР
• Препараты     выбора    для   стартовой   терапии аллергического   ринита
  среднетяжёлого/тяжёлого течения (возможно сочетание с антилейкотриеновым
  препаратом, с антигистаминным препаратом)

                                                                         38

Интраназальные ГКС для лечения АР у детей
     Действующее вещество                Разрешён с возраста     Биодоступность проглоченной части
Мометазон                      с 2 лет                         Менее 0,1 %
Флутиказона фуроат             с 2 лет                         Менее 1 %
Флутиказон                     с 4 лет                         Менее 1 %
Беклометазон                   с 6 лет                         До 40 %
Будесонид                      с 6 лет                         20 %

Противопоказания: грибковые, бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей в острой фазе;
 активная форма туберкулёза лёгких, перенесённое оперативное вмешательство или травма носа (до
 заживления раны)

                                                                                                     39

Топические ГКС
                        Схема терапии
• Стартовый курс продолжительностью: 1-3 месяца
• Далее: 1) отмена, 2) снижение дозы, 3) продолжение терапии
• Клинический эффект может сохраняться после отмены препарата
• Возможны 2-4 коротких курса (3-4 недели) в течение года

                                                                40

Ринит у детей: согласительный документ Европейской Академии
       аллергологии и клинической иммунологии

                                                                                                                         иммунотерапия
                                                                                             ИнГКС + антигистаминные

                                                                                                                         Специфическая
                                                                Промывание изотоническими
                                                                                                препараты ± АЛТР
                 недостаточном контроле
Среднетяжелый/

                                                                                                                                         Уменьшение терапии в
                 Усиление терапии при

                                          Избегать аллергенов
Тяжелый АР

                                                                                                      ИнГКС

                                                                                                                                         ремиссии
                                                                растворами
Легкий АР

                                                                                            Антигистаминные per os или
                                                                                                    назальные

                                                                                                                                                                Roberts G. et al. Allergy 68 (2013) 1102–1116
                                                                                                                                                                                                         41

Солевые растворы
•    Изотонические
1.   Самостоятельное значение – смыть пыльцу и пыль со слизистой оболочки носа
2.   Вспомогательное значение – удаление слизи, корочек и т.д. перед введением лекарственных препаратов

•    Гипертонические – то же, плюс противоотёчное действие
•    Барьерные – введение перед заведомо                              известным         контактом         с
     аллергеном/агрессивной внешней средой
•    Все – эпизодическая замена средств фармакотерапии при острых приступах
     ринореи, зуда, чихания

                                                                                                              42

Английский врач Джон Босток

• В 1819 г. сделал официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о «Случае
  периодического поражения глаз и груди», изложив свою собственную историю болезни с
  периодически повторяющимися изнурительными приступами кашля и насморка
• Предположил, что обостряющаяся весной и летом болезнь вызывалась запахом свежего сена, и
  назвал сенной лихорадкой
• Бостоку удалось найти в Англии лишь 28 больных с идентичными симптомами
• Строгая изоляция от предполагаемой причины болезни, предложенная Бостоком, имела
  положительный эффект лишь для небольшого числа больных

        Bostock, J. (1819) Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical Trans. 10(i), 161–165.
                   Bostock, J. (1828) On Catarrhus Aestivus or summer catarrh. Medico-Chirurgical Trans. 12, 437–446.

                                                                                                                         43

Английский врач
              Чарльз Харрисон Блэкли (1820 –1900)
• 20 лет страдал от сенного катара
• 1873 г. – исчерпывающее описание клиники в книге «Экспериментальное изучение
  причин и природы летнего катара» (Charles Harrison Blackley, «Experimental researches
  on the causes and nature of Catarrhus Aestivus», 1873)
• В многолетних исследованиях в г.Манчестере собрал убедительные доказательства
  того, что причиной болезни является пыльца растений, а не другие факторы (жара)
• Блэкли первым воспроизвел симптомы болезни сначала на себе, потом еще на
  7 добровольцах, втирая пыльцу в участки кожи руки с поврежденным эпидермисом,
  закладывая ее в конъюнктивальный мешок, засыпая пыльцу в нос. Быстрое
  локальное развитие воспаления доказало связь сенной лихорадки с пыльцой
  растений

                                                                                     44

Постулаты Томмена (Thommen, 1931)

• Пыльца высоко аллергенная (на Земле 1000 видов ветроопыляемых растений, из
  них лишь 50 вызывают поллиноз)
• Пыльца ветроопыляемых растений (летучесть, диаметр не более 35 мкм)
• Большое количество
• Лёгкость (разносится на большие расстояния)
• Растение широко распространено в данной географической зоне

                                                                               45

Насекомоопыляемые (энтомофильные) растения –
           не виновники поллиноза

                   • Исключения – одуванчик, подсолнечник,
                     мимоза, липа, профессиональный контакт
                     с пыльцой

                                                              46

Колебания концентрации пыльцы в воздухе
• Для появления симптомов пыльцевой аллергии достаточно наличия в воздухе
  50 пыльцевых гранул на 1 кубический метр
• Год от года
• Сезонные: количество пыльцы ниже в начале и в конце сезона цветения и достигает
  максимума в середине сезона
• Суточные ритмы выброса пыльцы: сорняки в 6-14 часов, злаки в 5-8 и 15-20 часов
• Влияние погоды:
✓повышение при повышении tº, давления воздуха, скорости ветра
✓понижение при влажности, дожде, безветрии

                                                             Зисельсон А.Д. Поллиноз у детей / Ленинград: Медицина, 1989. – 160 с.

                                                                                                                               47

Экспорт пыльцы приводит к обострениям
        поллиноза вне сезона цветения
• Показан массивный занос пыльцы березы в Данию из Польши и Германии, в
  то время, когда березы в Дании еще не расцвели
• Расстояние:        Копенгаген-Варшава 691 км
                                    Копенгаген-Берлин 460 км

            Skjøth C. A., Sommer J., Stach A. et al. The long-range transport of birch (Betula) pollen from Poland and Germany causes significant pre-season concentrations in Denmark // Clin. Exp. Allergy. – 2007. – Vol. 37. – P. 1204-1212.
                                                                                                                                                                                                                                          48

Лещина

         49

Пыльца

• По форме, величине, строению и окраске пыльцевые зерна крайне разнообразны
• Оболочка пыльцы в основном состоит из самого прочного в растительном мире
  вещества — спорополленина, поэтому зёрна пыльцы не растворяются в
  щелочах и кислотах, выдерживают температуры до 300 градусов Цельсия и
  миллионы лет сохраняются в геологических отложениях
• Сохраняется в бытовой пыли помещений длительно после окончания сезона
  цветения в регионе

                                                                               50

Ольха

        51

Патогенез
• 100 % случаев – IgE-зависимый механизм
• Фактор проницаемости
• Первый контакт иммунных клеток с антигенами пыльцы запускает механизм
  синтеза IgE, который фиксируется на поверхности тучных клеток в коже и
  слизистых оболочках
• Повторное попадание аллергена – дегрануляция тучных клеток и развитие острой
  аллергической реакции, длительностью 30-40 минут: интенсивный зуд,
  гиперемия, выделение большого количества водянистого секрета, спазм гладкой
  мускулатуры бронхов
• Отсроченная атопическая реакция: повышение сосудистой проницаемости,
  активация и миграция клеток с развитием аллергического воспаления и тканевой
  гиперреактивности (назальной, конъюнктивальной, бронхиальной)

                                                                             52

«Пыльцевая интоксикация»
• Симптомокомплекс поражения центральной нервной системы
• Недомогание, вялость, головокружение
• АД и ЧСС могут быть в пределах нормы
• Снижение успеваемости в школе
• Больной недооценивает состояние и не ощущает рассеянности и замедления
  реакции
• Грубая ошибка – назначение при поллинозе антигистаминных препаратов I
  поколения

                                                                           53

«Синдром оральной аллергии»
• У 55 % больных поллинозом имеется пищевая аллергия к фруктам, овощам,
  орехам, чаще не сезонная, а круглогодичная
• Бывает нестойкая
• Перекрёстная реактивность – IgE, первоначально синтезированный против
  аллергена пыльцы, распознает сходный аллерген, протеин, имеющий другой
  источник
• Может стать важным диагностическим признаком
• При стандартном варианте (не анафилаксии) специальных анализов не требуется

                                                                                54

Трёхмерная структура аллергенов

Bet v 1          Pru av 1     Bet v 2                                                            Hev b 8

                                   Ferreira F. et al. Allergic cross-reactivity: from gene to clinic // Allergy. – 2004. – Vol. 59. – P. 243-267.

                                                                                                                                           55

ПЕРЕКРЁСТНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Сенсибилизация   Клинически значимые перекрёстные реакции                Теоретически возможные перекрёстные реакции

Пыльца           Яблоки, орехи, вишня, черешня, персик, абрикос, слива, Груша, сельдерей, петрушка, соя
деревьев         морковь, киви, помидор, картофельный и березовый сок,
                 зеленый горошек, мёд, фитопрепараты

Пыльца луговых Мёд, фитопрепараты                                        Хлеб, мучное, хлебный квас, крупы и отруби,
трав (злаки)                                                             проростки злаков, мороженое, шербет, пудинги,
                                                                         колбасы, заменители кофе, солод, пиво,
                                                                         пшеничная водка, щавель

Пыльца           Дыня, арбуз, семена подсолнечника, халва, горчица, Майонез, кабачок, баклажан, подсолнечное
сорняков         абсент, вермут, мёд, фитопрепараты                 масло, шпинат, свекла, топинамбур, цикорий,
                                                                    бананы

                                                                                                                    56

Наводящие вопросы диагноза:

•   Болеет ли ребенок «простудными заболеваниями» с середины апреля до
    середины сентября?
•   Имеются ли в этот период упорные повторяющиеся насморк, зуд и отёк глаз,
    приступы кашля и удушья, зудящие кожные высыпания?
•   Имеются ли симптомы плохой переносимости яблок, лесных орехов, мёда,
    семечек?

                                                                               57

Травы: тимофеевка (Phleum pratense)

                                      58

Травы: ежа сборная (Dactylis glomerata)

                                          59

Элиминация пыльцевых аллергенов
• Ограничить прогулки в жаркую, сухую, ветреную погоду. Не выезжать в парк, поле,
  лес. Наилучшее время прогулки – после дождя
• Носить солнцезащитные очки
• Придя домой с улицы, вымыть не только руки, но и лицо. Для умывания
  использовать только водопроводную воду. На поверхности водоёмов и открытых
  ёмкостей с водой осаждается много пыльцы
• Ежедневно вечером мыть голову и менять полотенце. Ночью завешивать окно
  влажной марлей или включать высокоэффективный очиститель воздуха
• Соблюдать диету, не использовать фитопрепараты, горчичники
• Соблюдать все меры по элиминации бытовых аллергенов
• В период цветения не проводятся профилактические вакцинации, плановые
  операции

                                                                               60

На поверхности водоёмов и открытых ёмкостей с
       водой осаждается много пыльцы

                                                61

Неверная трактовка
         причинных пыльцевых аллергенов
• …Сейчас еще ничего не цветёт
• …У нас на участке берёзы не растут
• …Самочувствие ребёнка хуже в городе, лучше
  в деревне
• …Дома тоже настигают приступы чихания,
  ринореи, ночью беспокоит заложенность носа

                                               62

… Дома тоже настигают приступы чихания, ринореи, ночью
  беспокоит заложенность носа

• Придя домой, переоденься в свежую одежду, в особенности, успей сделать это
  до того, как войдешь в спальню
• Стирай одежду специальным порошком для удаления аллергенов
• Помой голову по возвращении домой
• Большое количество пыльцы в дом приносят домашние животные на своей
  шерсти
• Почаще проводи влажную уборку в доме (или пылесось)
• Не развешивай белье для просушки на улице
• Держи окна закрытыми

                                                                               63

Полынь и лебеда

                  64

Амброзия полыннолистная
 (Ambrosia artemisiifolia)

                             65

Данные разных станций мониторинга загрязнений
      воздуха за март 2015 (пылевые бури)

В различных районах города отчетливо фиксируется максимум пылевого выброса с 13 по 20 марта 2015
Источники пыли: эрозия газонных грунтов, антигололедная обработка дорог зимой, мелкий мусор

                                                                                                   66
                                                                                            Infoeco.ru

Механизмы воздействия
         дорожной пыли на слизистую носа
• Прямое механическое действие
• Пересушивание
• Стимуляция ирритантных рецепторов слизистой
• Вдыхание аэрозоля экскрементов собак и кошек
• Пыльцевые зёрна

                                                 67

Эффект грамотно проведенной на
           протяжении 3-5 лет АСИТ
• Уменьшение тяжести обострений
• Снижение объема требуемой фармакотерапии
• Замедление прогрессирования болезни
• Профилактика развития астмы

                                             68

АСИТ изменяет естественное течение
               аллергического заболевания
• Стойкая ремиссия, которая сохраняется после окончания лечения (10-ти летние исследования)
• Останавливается расширение спектра сенсибилизации
• Останавливается развитие новых клинических форм
• Единственный способ профилактики бронхиальной астмы

                                                                                              69

Показания к АСИТ и её проведение
1. АСИТ применяется у детей в возрасте 5 лет и старше
2. К показаниям относятся:
• Поллиноз
• Аллергический ринит/конъюнктивит
• Бронхиальная астма
3. Лечение методом АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог
4. Для решения вопроса о назначении АСИТ необходимо проведение
   аллергологического обследования, чтобы установить причинно-значимые
   аллергены для данного пациента
5. Таким образом, дети с впервые выявленными АР, поллинозом, БА, должны быть
   направлены на консультацию аллерголога в осенние месяцы (октябрь, ноябрь),
   для аллергологического обследования, и, в том числе, для решения вопроса об
   АСИТ
                                                 Standards for practical allergen-specific immunotherapy // Allergy. – 2006. – Vol. 61, Suppl. 82. – P. 1-20

                                                                                                                                                     70

Демонстрация клинического случая
• Евгений, 1998 г.р., наблюдается аллергологом с возраста 6 лет (с 2005 г.)
• Наследственность отягощена (у обоих родителей – пыльцевая аллергия)
• С раннего возраста ежегодно болеет в апреле и мае: ринит, трахеит, бронхит
• В апреле 2005 г. перенёс бронхит (в терапии использовался эуфиллин), в мае –
  тяжёлый ринит с выраженной заложенностью носа, конъюнктивит. При осмотре в
  мае 2005 г. помимо резкого нарушения носового дыхания и конъюнктивита,
  отмечены в лёгких единичные сухие хрипы
• Осенью 2005 г. проведено аллергологическое обследование: кожные пробы с
  пыльцой берёзы, ольхи, лещины – резко положительные. На основании
  совпадения результатов обследования с подозрением по срокам ежегодных
  обострений, доказана аллергия на пыльцу деревьев

                                                                              Данные кафедры, 2005-2019
                                                                                                   71

Демонстрация клинического случая
• По семейным обстоятельствам, мать с ребёнком не могли посещать аллерго-
  кабинет регулярно, что необходимо для проведения АСИТ, поэтому, выбрали в
  качестве лечения только курсы фармакотерапии поллиноза
• Весной 2006 г. в марте начался кашель (в терапии применялись аскорил,
  эуфиллин), был 1 эпизод крапивницы. В апреле, мае беспокоили ринит, зуд и отёк
  глаз, кашель, несмотря на комплексную терапию, включавшую современные
  гистамино-блокаторы, интраназальный стероид, бронхо-спазмолитики
• В ближайшем прогнозе заболевания на первый план выходит высочайший
  риск развития развернутой картины пыльцевой БА

                                                                         Данные кафедры, 2005-2019
                                                                                              72

Демонстрация клинического случая
• Пациент получал АСИТ сублингвальным методом с пыльцой деревьев на
  протяжении 4-х лет: 2006/07, 2007/08, 2008/09, 2009/10 = 4 курса
• Не получал АСИТ: 2010 – 2019 гг.
• Течение заболевания в последние 8 лет: эпизоды ринита и зуда глаз в разгар
  сезона цветения – по несколько дней
• Потребность в терапии: капли с натрия кромогликатом (лекролин) в глаза,
  гистамино-блокаторы – короткими курсами;

                                                                     Данные кафедры, 2005-2019
                                                                                          73

Демонстрация клинического случая
• При эпизодах кашля, свистящего дыхания: вентолин эпизодически (по
  потребности): за 2012-2019 гг. ни одного раза. При неоднократной оценке
  функции внешнего дыхания – возрастная норма
• Таким образом, проведение АСИТ у данного пациента в течение
  4 последовательных лет привело к существенному уменьшению
  выраженности пыльцевого рино-конъюнктивита и к полному исчезновению
  симптома кашля, эпизодов бронхиальной обструкции

                                                                    Данные кафедры, 2005-2019
                                                                                         74

Характерная эволюция заболевания при поллинозе
• В течение нескольких лет после дебюта заболевание неуклонно прогрессирует
• В дальнейшем характерно волнообразное течение болезни, с обострениями либо
  ежегодно, либо раз в несколько лет, в зависимости от количества пыльцы
• Спонтанные длительные ремиссии отмечаются редко
• Риск формирования астмы – 60 % (!!!) в течение 3-6 лет от начала заболевания

                                                                                 75

Спасибо за внимание!

                       76