АМИОДАРОНОВЫЕ ТИРЕОПАТИИ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Амиодароновые тиреопатии или дисфункция щитовидной железы в практике кардиолога
УДК 616.441-008.1-02:615.224
АМИОДАРОНОВЫЕ ТИРЕОПАТИИ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ В ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГА
О. Д. Королик, Ю. А. Янюшкина
Волгоградский государственный медицинский университет, Россия,
кафедра госпитальной терапии, ВПТ
Aмиодарон – антиаритмик с высоким содержанием йода, широко применяемый в кардиологии. Длитель-
ный прием препарата приводит к ряду побочных эффектов, в частности является причиной амиодароновых
тиреопатий. В статье рассмотрены причины тиреоидных осложнений на фоне приема амиодарона, изложе-
ны диагностические и лечебные алгоритмы в зависимости от вида амиодароновой тиреопатии.
Ключевые слова: амиодарон, амиодароновые тиреопатии, дисфункция щитовидной железы, амиодарон-
индуцированный тиреотоксикоз, амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
В повседневной клинической практике до- ствами антагонистов кальция и периферических
статочно часто мы сталкиваемся с ситуацией, вазодилататоров) [4, 10].
когда лекарственные препараты, применяемые По химической природе, амиодарон отно-
для лечения нетиреоидной патологии, значи- сится к группе производных бензофурана и
тельно изменяют показатели функционирования 37 % его молекулярного веса приходится на
щитовидной железы. йод. Так, в одной таблетке амиодарона 200 мг
Влияние медикаментозных средств на щи- содержится 75 мг йода. В процессе метаболизма
товидную железу бывает недооценено, хотя таблетки высвобождается 6–9 мг неорганиче-
многие группы препаратов способны воздей- ского йода [2]. Это более чем в 30–40 раз пре-
ствовать на секрецию тиреоидных гормонов, вышает суточную физиологическую потреб-
содержание связывающих белков, нарушать пе- ность в йоде для взрослого человека, составля-
риферический метаболизм или поглощение их ющую около 200 мкг. Препарат обладает
клетками-мишенями. структурным сходством с тиреоидными гормо-
Препарат «Амиодарон» достаточно эффек- нами, но не имеет их свойств.
тивный антиаритмик с доказанным влиянием на Однако, именно благодаря свойствам йода,
долгосрочный прогноз, подтвержденный мно- входящего в препарат, достигается противоарит-
гочисленными клиническими исследованиями, мический эффект, который реализуется за счет
такими как EMIAT, CIDS, AVID и др. связывания с рецепторами к трийодтиронину (Т3)
Широкая область применения в кардиоло- в кардиомиоцитах [2]. В результате длительного
гии при терапии различных желудочковых и применения амиодарона существенно снижается
наджелудочковых нарушениях ритма, в том плотность β-адренергических рецепторов, уре-
числе резистентных к действию других лекар- жается частота сердечных сокращений. Кроме
ственных средств по праву относит амиодарон к того, препарат имеет свойство кумулировать
«золотому стандарту» антиаритмической тера- в различных органах – печени, легких, в мень-
пии или к «аритмолитику». шей степени в почках, скелетных мышцах, щи-
Препарат принадлежит к III классу анти- товидной железе, сердце, головном мозге, жи-
аритмических препаратов и обладает свой- ровой ткани [6].
ствами практически всех классов антиарит- При длительном применении создается
миков (способен неконкурентно ингибиро- тканевое депо, вследствие чего период полувы-
вать α- и β-адренорецепторы, инактивировать ведения составляет более 100 дней. Такая
калиевые каналы, быстрые натриевые каналы нагрузка йодом на щитовидную железу может
в мембране кардиомиоцитов, обладает свой- привести к нарушению её функции.
57ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (81). 2021. Том 15
Структурное сходство амиодарона с тиреоидными гормонами
На фоне терапии амиодароном различают при наличии узлов, подозрении на новообра-
следующие виды тиреопатий: зование [8].
а) тиреотоксикоз: 1-го типа, 2-го типа, Повторное определение уровня ТТГ необ-
смешанный; ходимо выполнить через 3 месяца от начала те-
б) гипотиреоз. рапии, а затем проводить каждые 6 месяцев.
Амиодарон-индуцированный гипотиреоз При нормальных показателях ТТГ мониторинг
встречается от 6 % (в регионах с низким по- функции щитовидной железы осуществляется
треблением йода), до 26 % (в регионах без 1–2 раза в год, особенно у больных со структур-
наличия йододефицита) и чаще у женщин по- но изменённой щитовидной железой [1].
жилого возраста. Амиодарон-индуцированный Амиодарон-индуцированный гипотиреоз
тиреотоксикоз преобладает при йодном дефи- возникает вследствие блокирования препаратом
ците (15–20 %) [12]. органификации йода и нарушения синтеза тире-
Для определения верной тактики ведения одных гормонов в щитовидной железе (эффект
пациентов, длительно получающих амиодарон, Вольфа – Чайкова) [2]. Лабораторно при обсле-
принципиальным является определение в ходе довании отмечаются: снижение уровня свобод-
диагностики типа возникшей тиреопатии. Паци- ного Т4 и повышение уровня ТТГ или изолиро-
енту показано проведение ряда исследований: ванное повышение ТТГ при субклиническом
определение ТТГ; определение свободных Т4 гипотиреозе. При диагностике необходимо учи-
и Т3. При измененном уровне ТТГ необходимо тывать, что исследования уровня Т3 ненадёжно,
ультразвуковое исследование щитовидной же- поскольку у эутиреоидных пациентов, прини-
лезы; определение уровня антител к тиреопе- мающих амиодарон, данный показатель может
роксидазе. быть низким, а при гипотиреозе – в пределах
Сцинтиграфия щитовидной железы целе- нормы [8]. Объективно у пациентов обращают
сообразна при подозрении на функциональ- на себя внимание классические клинические
ную автономию (снижение уровня ТТГ, нали- признаки: утомляемость, сухость кожи, зяб-
чие узлового / многоузлового зоба); пункци- кость, запоры, сонливость, ухудшение внима-
онная биопсия щитовидной железы показана ния, отёчный синдром, брадиаритмии [12].
58Амиодароновые тиреопатии или дисфункция щитовидной железы в практике кардиолога
Алгоритм лечения амиодарон-индуцированного гипотиреоза
Если при возникновении амиодарон- ходно интактной щитовидной железы, что соот-
индуцированного гипотиреоза невозможно от- ветствует деструктивному тиреоидиту (отсут-
менить амиодарон, лечение продолжают, а па- ствие антител к щитовидной железе, отсут-
циентам назначают заместительную терапию ствие / снижение васкуляризации при УЗИ,
левотироксином (ЗТЛ) во всех случаях мани- снижение накопления радиофармпрепарата при
фестного гипотиреоза, начиная с небольших доз сцинтиграфии) [3].
(12,5–25 мкг утром натощак), увеличивая дозу Смешанный вариант амиодарон-индуци-
с интервалом в 4–6 недель. рованного тиреотоксикоза включает деструк-
Исследование уровня ТТГ необходимо тивный процесс в щитовидной железе и повы-
проводить 1 раз в 3 месяца. При субклиниче- шенную продукцию тиреоидных гормонов.
ских формах гипотиреоза от приёма левоти- Он должен быть заподозрен при наличии проти-
роксина можно временно воздержаться, осо- воречащих друг другу диагностических тестов.
бенно у пожилых пациентов с мониторингом Клиническими проявлениями этих форм
тиреоидного статуса через 1–2 месяца, для вы- тиреотоксикоза являются нарушения со сторо-
явления возможного прогрессирования гипо- ны сердечно-сосудистой системы (декомпенса-
тиреоза [10]. ция сердечной деятельности, нарушения ритма),
Амиодарон-индуцированный тиреоток- которые на начальных этапах могут быть замас-
сикоз 1-го типа развивается при уже имеющей- кированы основной кардиальной патологией,
ся фоновой патологии щитовидной железы (уз- а также у пациентов выявляются эмоциональная
ловой зоб, болезнь Грейвса до манифестации, лабильность, тремор, нарушение сна.
гипертрофическая форма аутоимунного тиреои- Вследствие высоких сердечно-сосудистых
дита) и предполагает йод-индуцированную сти- рисков у пациентов, принимающих в качестве
муляцию синтеза тиреоидных гормонов. антиаритмической терапии амиодарон, при под-
С учетом базовой патологии результаты тверждении любого из типов амиодарон-инду-
лабораторно-инструментальных исследований цированной тиреопатии, кардиологу необходи-
будут типичны для аутоиммунного заболевания мо рассмотреть вопрос о потенциальной от-
щитовидной железы или ее функционльной ав- мене амиодарона.
тономии. Пациентам с амиодарон-индуцированным
При амиодарон-индуцированном тирео- тиреотоксикозом должно проводиться срочное
токсикозе 2-го типа происходит лекарствен- лечение в любое время из-за повышенных рис-
ное повреждение и разрушение тиреоцитов ис- ков заболеваемости и смертности [5].
59ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (81). 2021. Том 15
Дифференциальная диагностика амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза
Критерий Амиодарон-индуцированный Амиодарон-индуцированный
тиреотоксикоз 1-го типа тиреотоксикоз 2-го типа
Исходная патология щито- Есть Нет
видной железы
Пальпация щитовидной Узловой или диффузный зоб Норма или небольшой зоб, чувстви-
железы тельный при пальпации
Цветное доплеровское кар- Кровоток выражен умеренно Кровоток отсутствует
тирование при ультразву-
ковом исследовании щито-
видной железы
Механизм развития пато- Йод, высвобождаемый из препарата, Чрезмерное высвобождение тиреоид-
генеза приводит к чрезмерному синтезу и сек- ных гормонов вследствие деструкции
реции тиреоидных гормонов, аналогич- ткани щитовидной железы
но феномену йод-Базедов
Лабораторные показатели Выраженное повышение уровня св. Т3, Преимущественное повышение св. Т4
св. Т4, антитела к рецепторам ТТГ при
диффузном токсическом зобе
Соотношение Т4/Т3 Менее 4 Более 4
Сцинтиграфия с Тс99- Очаговое и диффузное накопление ра- Захват радиофармпрепарата отсут-
МИБИ диофармпрепарата ствует
Лечение Тиреостатики ГКС как в виде монотерапии, так
и в комбинации с тиреостатиками
Влияние избытка йода по- Вероятен йод-индуцированный тирео- Вероятен йод-индуцированный гипо-
сле тиреотоксической фазы токсикоз тиреоз
Методом лечения при амиодарон- становления эутиреоза больным показана абля-
индуцированной тиреопатии (амиодарон- ция щитовидной железы (оперативное лечение
индуцированного тиреотоксикоза 1-го типа) или радиойодтерапия). Терапия радиоактивным
в целях подавления избыточного синтеза тирео- йодом при амиодарон-индуцированном ти-
идных гормонов является длительное назначе- реотоксикозе 1-го типа может быть назначена
ние тиреостатиков [7]. Лечение проводят препа- не ранее, чем через 6–12 месяцев после отмены
ратами, блокирующими синтез тиреоидных амиодарона [9].
гормонов – тионамидами. Суточная доза мети- При амиодарон-индуцированном тирео-
мазола или тиамазола составляет обычно 40– токсикозе 2-го типа показана инициация тера-
60 мг в два приема, пропилтиоурацила – 400– пии глюкокортикостероидами, в случае тяжело-
600 мг (100–150 мг 4 раза в день). го течения тиреотоксикоза – в комбинации с ти-
Для быстрой нормализации функции щи- онамидами [8]. Несмотря на то, что при
товидной железы (особенно при тяжелом тирео- амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе
токсикозе, когда принято решение о тиреоидэк- 2-го типа возможна спонтанная ремиссия, те-
томии по жизненным показаниям) назначают рапия необходима, так как развитие тиреоток-
карбонат лития. Он ингибирует протеолиз сикоза сопровождается ухудшением имеющейся
и уменьшает высвобождение из щитовидной у больного сердечно-сосудистой патологии.
железы уже синтезированных тиреоидных гор- Применяют преднизолон в дозе 30–40 мг в сут-
монов. Карбонат лития назначают в дозе 300 мг ки длительностью 8–12 недель. Дозу уменьша-
каждые 6–8 часов. Получить эффект удается ют после нормализации периферических гормо-
уже к концу 1-й – началу 2-й недели. Лечение нов медленно, для снижения вероятности реци-
карбонатом лития тиреотоксикоза назначается дива тиреотоксикоза.
off-label; препарат осторожно применяют у Хирургическое лечение показано при не-
больных с дисфункцией миокарда. После вос- эффективности длительной, более 6 месяцев,
60Амиодароновые тиреопатии или дисфункция щитовидной железы в практике кардиолога
медикаментозной терапии. При сохранении за- ного, вероятно, амиодарон-индуцированный
хвата радиофармпрепарата щитовидной желе- тиреотоксикоз 2-го типа, следует отменить
зой возможна радиойодтерапия [7]. тионамиды и продолжить терапию преднизоло-
При смешанном типе назначают комби- ном. В случае повышения сывороточной кон-
нированную терапию тионамидами и преднизо- центрации св. Т3 более вероятным предполага-
лоном в стандартных для лечения амиодарон- ется амиодарон-индуцированный тиреоток-
индуцированного тиреотоксикоза дозах. Если сикоз 1-го типа, что ведет за собой отмену
после 2-недельного лечения уровень св. Т3 сни- преднизолона и продолжение терапии тионами-
жается более чем на 50 % от исходного, у боль- дами.
Алгоритм лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза
Длительность медикаментозной терапии до улучшить течение сердечно-сосудистой патоло-
достижения эутиреоидного состояния у боль- гии и уменьшить риск летальных исходов.
ных амиодарон-индуцированным тиреотоксико- В тех случаях, когда амиодарон назнача-
зом может составлять от нескольких недель до ется для лечения или профилактики фа-
нескольких месяцев. Сохраняющийся в течение тальных желудочковых нарушений ритма
этого времени избыток тиреоидных гормонов или отмена препарата невозможна по иным
может ухудшить течение основной сердечно- причинам (любые формы нарушений ритма,
сосудистой патологии. Также назначение анти- протекающие с тяжёлой клинической симп-
тиреоидных препаратов связано с развитием по- томатикой, устранить которые другими
бочных эффектов (гепатотоксичности и миело- антиаритмическим препаратом не удаётся),
токсичности), что является препятствием для а выполнение инновационных методов кор-
продолжения лечения. Во всех этих случаях рекции ритма сердца невозможно (радиоча-
быстрое купирование тиреотоксикоза позволяет стотная абляция субстрата аритмии),
61ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (81). 2021. Том 15
медикаментозную терапию продолжают димости такого рода лечения принимается кон-
с одновременным решением вопроса о необхо- силиумом в составе эндокринолога, кардиолога,
димости тиреоидэктомии [2, 7, 11]. хирурга, анестезиолога [9].
Тиреоидэктомия проводится и в случае от- Тщательная диагностика состояния щи-
сутствия эффекта и/или развития серьезных не- товидной железы перед назначением амиода-
желательных побочных реакций медикаментоз- рона, а также в динамике у пациентов, полу-
ной терапии тиреотоксического синдрома и чающих амиодарон в течение длительного
ухудшения симптоматики со стороны сердечно- времени, особенно в дозах, превышающих
сосудистой системы. Оперативное лечение в та- 200 мг/сут., крайне необходима в связи с воз-
ком случае выполняется, несмотря на наличие можностью развития серьезных осложнений
у больного тиреотоксикоза, решение о необхо- на фоне терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритм ведения пациентов, получающих амиодарон, в зависимости от функционального состоя-
ния щитовидной железы. – Текст : непосредственный / Е. В. Крюков, Н. П. Потехин, А. Н. Фурсов [и др.] //
Клиническая медицина. – 2017. – № 95 (10). – С. 901 – 905.
2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа: особенности ведения пациентов. – Текст :
электронный / А. М. Мкртумян, Е. В. Бирюкова, Л. В. Егшатян [и др.] // Эффективная фармакотерапия. –
2019. – Т. 15, № 25. – С. 8 – 11. – URL : https://umedp.ru/articles/amiodaronindutsirovannyy_
tireotoksikoz_1_tipa_osobennosti_vedeniya_patsientov_.html
3. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа: предикторы и варианты терапии – Текст :
непосредственный / А. С. Ермолаева, О. А. Бякина, Ю. П. Сыч [и др.] // Альманах клинической медици-
ны. – 2019. – № 47 (2). – С. 156 – 165.
4. Дедов, И. И. Эндокринология: национальное руководство. – Текст : электронный / И. И. Дедов ;
под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа. – 2019. –
С. 226. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970450833.html
5. Демидова, Т. Ю. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной же-
лезы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. – Текст : непосредственный /
Т. Ю. Демидова, Ю. С. Кишкович, Д. О. Ладыгина // РМЖ. – 2018. – № 11 (II). – С. 101 – 104.
6. Лебедева, Е. А. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему. –
Текст : непосредственный / Е. А. Лебедева, Ю. А. Яблонская, С. В. Булгакова // Клиническая и экспери-
ментальная тиреоидология. – 2017. – № 13 (2). – С. 32.
7. Мельниченко, Г. А. Синдром тиреотоксикоза. Дифференциальная диагностика и лечение. – Текст : :
электронный / Г. А. Мельниченко, И. И. Ларина // Терапевтический архив. – 2018. – № 10. – С. 9. – URL :
https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-tireotoksikoza-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie
8. Петунина, Н. А. Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению. – Текст : непосред-
ственный / Н. А. Петунина, Н. С. Мартиросян, Л. В. Трухина // Трудный пациент. – 2012. – Т. 10. – № 5 – С. 44.
9. Проект федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению амиодарон-
индуцированной дисфункции щитовидной железы. – Текст : непосредственный / Е. Н. Гринева, У. А. Цой,
Т. Л. Каронова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2020. – № 16 (2). – С. 12 – 24.
10. Danzi, S. Amiodarone-induced thyroid dysfunction. – Direct text / S. Danzi, I. Klein // Journal of inten-
sive care medicine. – 2015. – № 30 (4). – Р. 179 – 180.
11. Tavares, M. B. Thyroid function disorders induced by amiodarone. – Direct text / M. B. Tavares // Sa-
lus. – 2016. – № 2 (2). – Р. 39 – 47.
12. Total thyroidectomy in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosix and severe left ventricular sys-
tolic dysfunction. – Direct text / L. Tomisti, G. Materazzi, L. Bartalena [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. –
2012. – № 97. – Р. 3515 – 3521.
62Вы также можете почитать
