Гипотиреоз и беременность
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
7
Гипотиреоз и беременность
Н.М. Платонова, д.м.н., Федеральное государственное научное учреждение,
Эндокринологический научный центр МЗ РФ
Введение Человеческий хорионический гонадотропин, кото-
В клинической практике врачей абсолютно любых рый в большом количестве вырабатывается во время
специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуаль- беременности, особенно к концу первого триместра,
ность, поскольку при дефиците тиреоидных гормонов структурно схож с тиреотропным гормоном (ТТГ),
(ТГ), необходимых для нормального функционирова- поэтому его продукция плодными оболочками обес-
ния практически каждой клетки организма человека, печивает дополнительную стимуляцию щитовидной
развиваются тяжелые изменения всех без исключения железы. В связи с этим приблизительно у 18% бере-
Эндокринология
органов и систем. Особенно велика роль тиреоидных менных в первом триместре эта стимуляция приводит
гормонов щитовидной железы в период внутриутроб- к снижению уровня ТТГ — возникает транзиторный
ной и ранней постнатальной жизни. В период внутриу- гипертиреоз беременных. Далее, по мере увеличения
тробной жизни под контролем ТГ осуществляются про- срока беременности, в основном во втором триместре
цессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают беременности, уровень ТТГ возвращается к норме.
практически все органы и системы. Исключительное Таким образом, ХГ оказывает двоякое действие
действие ТГ оказывают на формирование и созревание на метаболизм тиреоидных гормонов во время бере-
мозга [10]. Никакие другие гормоны подобным эф- менности: с одной стороны, он стимулирует выработку
фектом не обладают. Дефицит тиреоидных гормонов эстрогенов, что повышает уровень ТСГ и в конечном итоге
приводит к тому, что мозг останавливается в развитии, приводит к снижению свободного тироксина (св. Т4)
подвергается дегенеративным изменениям с другой стороны, действуя подобно ТТГ, вызывает сти-
Следует учитывать, что принципы диагностики и ле- муляцию выработки тироксина и снижение уровня ТТГ.
чения заболеваний щитовидной железы у беременных Во время беременности происходит повышение
существенно отличаются от общих принципов. Это, уровня циркулирующего ТСГ в результате стимуляции
прежде всего, связано с тем, что во время беременно- значительно возросшим количеством эстрогенов. По
сти происходит изменение метаболизма тиреоидных данным D. Glinoer (1997), к 18–20 неделе беремен-
гормонов и динамически меняющееся взаимодействие ности уровень ТСГ удваивается. В результате в крови
гипофизарно – тиреоидных систем матери и плода. значительно увеличивается количество связанного с бел-
Для заместительной терапии гипотиреоза препа- ком тироксина и снижается содержание биологически
ратом выбора является синтетический левотироксин. активного св. Т4. Транзиторное снижение последнего,
Целью заместительной терапии является восстанов- вызывает дополнительную стимуляцию ЩЖ со стороны
ление нормальных физиологических функций всех ТТГ, что способствует сохранению свободных фракций
органов и систем, нарушенных вследствие гипотире- тиреоидных гормонов на нормальном уровне. Тогда
оза. Критерием адекватности лечения у беременных как уровень общих Т4 и Т3 у всех беременных женщин
женщин является поддержание уровня ТТГ менее в норме повышен.
2,5–3 мЕд/л. [5, 14]. Другими факторами, обуславливающими дополни-
тельную косвенную стимуляцию ЩЖ при беременности,
Особенности функционирования являются увеличение объема почечного кровотока
щитовидной железы беременной и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличе-
женщины нию почечного клиренса йода, а также формирование
и функционирование фетоплацентарного комплекса.
Во время беременности под воздействием комплек- Плацента принимает активное участие в метаболизме
са специфических факторов происходит значительная тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов
стимуляция щитовидной железы, преимущественно и йода от матери к плоду.
это происходит в первой половине беременности, т.е. Все перечисленные механизмы носят физиологиче-
в тот период, когда у плода еще не функционирует своя ский характер, обеспечивая адаптацию эндокринной
ЩЖ, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными системы женщины к беременности, и при нормальном
гормонами матери. Такими специфическими фактора- синтезе тиреоидных гормонов, не будут иметь каких -
ми являются: либо неблагоприятных последствий. В целом продук-
1. Гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадо- ция Т4 во время беременности в норме увеличивается
тропином (ХГ); примерно на 30–50%.
2. Увеличение продукции тироксинсвязывающего
глобулина (ТСГ); Эмбриология щитовидной железы плода
3. Усиление экскреции йода с мочой и трансплацен-
тарного переноса йода Гормоны щитовидной железы имеют исключительно
4. Дейодирование тиреоидных гормонов в пла- важное значение для развития центральной нервной
центе. системы (ЦНС) и формирования интеллекта в период
Поликлиника 2/20148
внутриутробного развития [8, 9, 10, 16]. Известно, что миграции и синаптогенеза; возрастает число ТЗ-рецеп-
закладка ЩЖ и ЦНС происходит на 3–4 неделе эмбри- торов в ткани головного мозга.
онального развития, в то время как процессы нейроге- Таким образом, практически всю первую половину
неза не могут адекватно развиваться без достаточного беременности ЩЖ у плода еще не функционирует, а его
количества тиреоидных гормонов (таб. 1). развитие зависит от тиреоидных гормонов матери, про-
С точки зрения роли тиреоидных гормонов матери дукция которых, как указывалось, в этот период в норме
и плода в развитии нервной системы можно выделить возрастает [13, 17]. Это достигается за счет гиперсти-
три периода. муляции щитовидной железы и перераспределения
1. Период до начала синтеза ЩЖ плода собственных обмена йода в организме беременной [8].
гормонов (до 10 –12 недели). В течение этого периода 3. Постнатальный период, когда уровень обеспе-
уже происходит активный нейрогенез. Тиреоидные ченности тиреоидными гормонами зависит от актив-
гормоны регулируют экспрессию ряда нейрональных ности ЩЖ новорожденного. В течение этого периода
генов, обеспечивающих развитие ЦНС и синтез ряда продолжаются процессы, начавшиеся во 2-м периоде:
Эндокринология
специфических белков. Одним из таких белков явля- созревание нейронов, глиогенез, миелинизация.
ется RC3 или нейрогранин, который функционирует Имеются данные, свидетельствующие о том, что
как «третий мессенджер» в каскаде протеинкиназы С, материнские тиреоидные гормоны и во 2-й половине
обеспечивающей синаптическое ремоделирование беременности не теряют своей роли. В этот период вну-
в нейронах [10, 15]. Кроме того, тиреоидные гормоны триутробной жизни около 20% общего пула гормонов
могут связываться другими внутриклеточными структу- плода имеют материнское происхождение. Именно
рами, участвующими в регуляции поступления ТЗ к ну- этой закономерностью обусловлен тот факт, что гипо-
клеарным рецепторам [15]. Эффект Т3 опосредуется тироксинемия любого генеза будет иметь наиболее
через контроль специфических генов в различных типах неблагоприятные последствия именно на ранних сроках
клеток, что привело к формированию представления беременности. В тех случаях, когда ЩЖ плода сформи-
о тиреоидных гормонах как о своеобразном «таймере», рована правильно и синтезирует адекватное количество
обеспечивающем строгую последовательность событий гормонов, материнская гипотироксинемия не может
в процессе формирования, созревания и функциони- ухудшить интеллектуальный прогноз ребенка на этом
рования головного мозга [17, 18]. этапе развития. Однако в случае снижения функцио-
Развитие мозга преимущественно зависит от уровня нальной активности фетальной ЩЖ материнские тире-
сывороточного Т4, поскольку нейроны коры головного оидные гормоны дают протекторный эффект [11, 12].
мозга около 80% необходимого им ТЗ получают при
дейодинации Т4 in situ 5-дейодиназой 2-го типа (D2) Гипотиреоз и беременность
в глиальных клетках, таниоцитах третьего желудочка
и астроцитах, которые захватывают Т4 из крови и вы- Гипотиреоз является достаточно распространенной
деляют ТЗ для использования его нейронами. Актив- патологией и встречается у 3—5% женщин [1, 2, 11].
ность D2 является важным компонентом контроля за Основными причинами гипотиреоза является хрони-
воздействиями Т4, поскольку она возрастает в случае ческий аутоиммунный тиреоидит (Хашимото), а также
недостатка Т4, поддерживая концентрацию ТЗ в голов- операции на ЩЖ и терапия радиоактивным йодом.
ном мозге. Кроме основных эффектов ТЗ на развитие Распространенность гипотиреоза среди беременных
головного мозга, опосредуемых через нуклеарные ре- составляет 2%. Известно, что у женщин с гипотирео-
цепторы, Т4 имеет собственное воздействие на нервную зом риск развития бесплодия выше, чем у здоровых
систему, не вовлекая нуклеарные ТЗ-рецепторы [17, лиц [12]. Поэтому наступление беременности при не-
18]. Достаточный уровень циркулирующего Т4 явля- леченом гипотиреозе у женщин проблематично. Если
ется решающим для нормального функционирования же беременность наступила, такие женщины имеют
и созревания нервных клеток и развития нейрональных высокий риск развития различных неблагоприятных
связей [143, 231]. последствий, как для матери, так и для ребенка.
Дефицит тиреоидных гормонов на этом этапе резко Гипотиреоз беременной наиболее опасен для раз-
ухудшает процессы дифференциации мозга, приоста- вития плода и в первую очередь для развития его ЦНС.
навливает его развитие. Более того, мозг подвергается Причем заболевание матери оказывает более небла-
дегенеративным процессам, изменяется его архитекто- гоприятное воздействие на формирование и функци-
ника, уменьшаются размеры. Известно, что психонейро- онирование центральных структур мозга плода, чем
моторные нарушения, возникшие на этом этапе развития гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки
мозга, устранить невозможно. Введение адекватных доз самой щитовидной железы плода. Это объясняется
L-тироксина беременным женщинам в более поздние тем, что в первую половину беременности щитовидная
сроки (вторая половина гестации) не ликвидирует де- железа плода практически не функционирует и в норме
фекты развития, возникшие в ранние сроки гестации по развитие нервной системы происходит под воздей-
причине материнской гипотироксинемии. ствием материнских гормонов. Во второй половине
2. Период, связанный с внутриутробным воздейст- беременности, в ситуации врожденного гипотиреоза
вием гормонов ЩЖ и плода, и матери. В пренатальный будет интенсифицироваться трансплацентарный пере-
период тиреоидные гормоны влияют на продолжаю- нос материнского Т4, который компенсирует недостаток
щиеся процессы созревания нейронов, нейрональной тиреоидных гормонов у плода. После родов вовремя
Поликлиника 2/20149
выявленный врожденный гипотиреоз легко подверга- ные диапазоны для уровня ТТГ у беременных: в 1-м
ется коррекции при помощи заместительной терапии, триместре 0,1–2,5 мЕд/л, во 2-м – 0,2–3,0 мЕд/л,
а учитывая, что процессы миелинизации в головном а в 3-м триместре 0,3–3,0 мЕд/л [5, 14]. Именно
мозге происходят еще в течение года после рождения, эти диапазоны следует рассматривать как целевые при
нарушения умственной деятельности у детей разви- проведении беременным женщинам заместительной
ваться не будет. Однако при материнском гипотиреозе терапии гипотиреоза.
формирование ЦНС плода с первых недель беремен- В связи с тем, что не всякое повышение уровня АТ
ности будет проходить в условиях дефицита ТГ и носить ТПО свидетельствует о наличии аутоиммунного тире-
необратимый характер. оидита и о существующем риске развития гипотирок-
Среди акушерских осложнений, возникновение синемии, при выявлении его повышенного уровня без
которых возможно у беременной женщины с гипоти- других признаков заболевания необходим мониторинг
реозом, описаны задержка внутриутробного развития её функции с определением уровня ТТГ каждые 4 не-
плода, гестационная гипертензия, преждевременная дели в первой половине беременности и хотя бы один
Эндокринология
отслойка плаценты [12, 13]. раз между 26 и 32 неделями.
На сегодняшний день они практически не встре- Как указывалось выше, для ранних сроков бере-
чаются при правильном и своевременном лечении менности в норме характерен низкий уровень ТТГ. Если
гипотиреоза. Рядом исследователей было выявлено, уровень ТТГ у носительниц АТ к ТПО менее 2 мЕД/л,
что даже при незначительном изменении уровня тире- назначение L-тироксина не показано, при ТТГ более
оидных гормонов в крови при субклиническом течении 2 мЕД/л на ранних сроках беременности у женщин-но-
болезни частота осложнений беременности значи- сительниц этих антител косвенно свидетельствует о сни-
тельна и несет выраженную угрозу не только здоровью жении функциональных резервов ЩЖ и повышенном
женщины, но в первую очередь ее ребенку. риске развития относительной гипотироксинемии,
В последние годы особое внимание уделяется и для таких пациенток целесообразно рассматривать
вопросу взаимосвязи между носительством антител вопрос о назначении превентивной терапии L-тирокси-
к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и репродуктивной на. Если уровень ТТГ превышает 4 мЕД/л независимо от
функцией у женщин. Частота встречаемости АТ-ТПО наличия или отсутствия антител, у пациентки с высокой
у беременных женщин составляет 10—15% [1, 2]. вероятностью имеется гипотиреоз. Этим женщинам
Было отмечено, что у женщин, имеющих повышенный показана терапия L-тироксином на протяжении всей
уровень АТ-ТПО, даже без нарушений функции ЩЖ, беременности, и она проводится по принципам, опи-
повышен риск преждевременных родов и спонтанных санным выше.
абортов [11]. Патогенез прерывания беременности на
сегодняшний день остается невыясненным. Возможно, Современная тактика лечения
антитиреоидные антитела являются маркером генера- гипотиреоза во время беременности
лизованной аутоиммунной дисфункции, в результате
которой и происходит выкидыш. Компенсированный гипотиреоз не является про-
тивопоказанием для планирования женщиной бере-
Диагностика гипотиреоза во время менности. Единственным методом лечения гипоти-
беременности реоза является заместительная терапия тиреоидными
гормонами. Нужно учитывать, что при беременности
Наиболее чувствительным методом диагностики повышается потребность в L-тироксине и его доза
гипотиреоза является определение уровня ТТГ, так как должна быть увеличена [5, 7]. О необходимости этого
было выявлено, что уровень ТТГ начинает выходить женщина должна знать заранее. Вне беременности
за рамки нормальных значений до того, как изменя- обычная заместительная терапия L-тироксином со-
ется уровень тироксина. Повышенный уровень ТТГ ставляет 1,6–1,8 мкг/кг массы тела, что эквивалентно
указывает на пониженную активность щитовидной 50–100 мкг/сут. Адекватной компенсации гипотиреоза
железы, и наоборот, низкий уровень ТТГ указывает на соответствует поддержание уровня ТТГ в пределах 0,4–
тиреотоксикоз. Таким образом, между уровнями гор- 2,0 мЕД/л.
монов щитовидной железы и ТТГ соблюдается принцип Если женщина с компенсированным гипотиреозом
обратной связи: при снижении уровней тиреоидных планирует беременность, дозу L-тироксина необходи-
гормонов повышается уровень ТТГ, и наоборот, при мо увеличить сразу после ее наступления на 25–30%.
повышении уровней Т4 и Т3 снижается уровень ТТГ. В дальнейшем контроль адекватности терапии осу-
Однако при интерпретации полученных данных необ- ществляется по уровню ТТГ , которые необходимо
ходимо помнить, что низкий уровень ТТГ может также исследовать с интервалом 1 раз в 4 недели в первой
наблюдаться при беременности, патологии гипофиза половине беременности, поскольку именно в это время
и других заболеваниях [6]. чаще всего требуется изменение дозы препарата [5, 14].
В соответствии с последними международными Цель терапии – поддержание уровня ТТГ менее
рекомендациями по диагностике и лечению заболе- 2,5 мЕд/л и высоконормального уровня свободного
ваний ЩЖ во время беременности, вышедшие летом Т4. Если в I триместре беременности после увеличения
2011 года, для оценки функции ЩЖ необходимо дозы L-тироксина происходит некоторое подавление
использовать триместр – специфические референс- уровня ТТГ, дозу препарата уменьшать не следует, по-
Поликлиника 2/201410
скольку ТТГ и в норме в первой половине беременности ния препарату соответствующей формы и объема. Био-
снижен у 18% женщин. Увеличение дозы L-тироксина логическая роль вспомогательных веществ заключается
не несет никакого риска передозировки, но надежно в том, что они могут существенно оказывать влияние на
предотвращает гипотироксинемию у плода. Обычно по- биодоступность и стабильность действующих веществ,
вторного увеличения дозы препарата не требуется, и вся и, следовательно, на качественные характеристики
беременность протекает на фоне приема 150–200 мкг/ препаратов и их эффективность [4, 20, 21].
сут L-тироксина. Однако у ряда пациенток после Например, одним из часто используемых компонен-
20–22-й недели беременности возникает необходи- тов вспомогательных веществ, в лекарственных препа-
мость в увеличении дозы препарата на 25–50 мкг после ратах, предназначенных для применения у детей и у
гормонального исследования. L-тироксин принимают взрослых, является лактоза — олигосахарид, входящий
ежедневно утром за 30 мин до еды. Если у женщин в состав молока практически всех млекопитающих, в том
имеет место выраженная рвота, то прием препарата числе и человека. Было установлено, что у 75 % людей
следует сместить на более поздние часы [20]. в мире наблюдается гиполактаземия разной степени тя-
Эндокринология
Если вне беременности вопрос о целесообразности жести, причем снижения активности фермента генетиче-
заместительной терапии при субклиническом гипотире- ски предопределены и в большой степени определяются
озе остается дискуссионным, то гипотиреоз у беремен- этнической принадлежностью человека. Так, в Швеции
ных — это абсолютное показание для назначения заме- и Дании непереносимость лактозы отмечают примерно
стительной терапии. В том случае, если гипотиреоз (как у 3% взрослых, в Финляндии и Швейцарии — 16%,
манифестный, так и субклинический) выявлен во время в Англии — 20–30%, Франции — 42%, а в странах Юго-
беременности, необходимо незамедлительно назначить Восточной Азии и Африки — почти 100%. Частота кон-
женщине полную заместительную дозу левотироксина из ституциональной лактазной недостаточности в России
расчетной дозы 2,3 мкг/кг массы тела в день. и Украине составляет 16–18% (Бельмер С.В. и соавт.,
2004). Основным клиническим проявлением недо-
Основные лекарственные средства статочности лактозы является бродильная диспепсия:
для лечения гипотиреоза во время через некоторое время после употребления молочных
беременности продуктов возникает вздутие и урчание в животе, понос
и другие малоприятные симптомы. Выраженность кли-
Препаратом выбора для заместительной терапии ги- нической симптоматики широко варьирует, так как она
потиреоза у беременных является L-тироксин, который обусловлена различным уровнем снижения фермента,
представляет собой синтетический тироксин (натриевая различиями биоценоза кишечника, а также объемом
соль тироксина), полностью идентичный тироксину, поступающей в организм лактозы [3]. Тактика лечения
продуцируемому ЩЖ. и профилактики дефицита лактозы – исключение из
Назначение монотерапии L-тироксином позволяет питания пациентов молочного сахара. Аналогичные
успешно моделировать нормальный обмен тиреоидных ситуации могут встречаться при использовании других
гормонов, т. к. большая часть Т3 образуется на перифе- вспомогательных веществ. Поэтому врачи и сами паци-
рии за счет дейодирования Т4. И на фоне заместитель- енты должны быть осведомлены об их наличии во всех
ной терапии L-тироксином концентрация Т3 сохраня- принимаемых лекарственных средствах.
ется постоянной. Ежедневный однократный его прием Однако как быть в тех случаях, если этот препарат
позволяет поддерживать эутиреоидное состояние. Это жизненно необходим, как, например, гормон щито-
обусловлено тем, что, во-первых, щитовидная железа видной железы во время беременности?
не выполняет других функций, кроме секреторной, во- C целью улучшения переносимости и повышения
вторых, синтез гормонов в ней происходит практически безопасности своих препаратов, многие производи-
без циркадного ритма и, в-третьих, L-тироксин имеет тели стали исключать ряд опасных компонентов из
достаточно длительный период полужизни (около вспомогательных веществ. Так, например, компания
7 суток) и высокую биодоступность при пероральном «Берлин-Хеми/А.Менарини», производящая наиболее
приеме. распространенный в Российской Федерации L-тирок-
После приёма L-тироксина, наибольшая его кон- син, c целью совершенствования фармацевтических
центрация (примерно 10–15% от исходного уровня) свойств сменила состав и лекарственную форму линей-
определяется через 5–6 часов. На фоне заместительной ки препаратов L-Тироксин Берлин-Хеми (таблетки
терапии L-тироксином концентрация Т3 сохраняется по 50, 75, 100, 125, 150 мкг), исключив из состава
постоянной в течение суток. Это представляется важным вспомогательных веществ лактозу и красители. Это
достоинством, поскольку прием препарата L-Т3 сопро- позволило минимизировать риск его непереносимости,
вождается достижением пикового нефизиологического а также повысить комплаентность пациентов. Кроме
уровня с последующим довольно быстрым его сниже- того, замена лактозы на другие вспомогательные
нием. Это послужило причиной преимущественного вещества, как показали исследования Pаtel H.et al,
использования L-тироксина. повышает стабильность L-тироксина, продлевает
Как известно, при производстве лекарственных время активности действующего вещества при
препаратов используются вспомогательные вещества: хранении, что особенно важно учитывать при
многочисленная группа веществ органической и неор- выборе заместительной терапии во время бере-
ганической природы, которые необходимы для прида- менности.
Поликлиника 2/201411
Заключение Таблица 1. Роль тиреоидных гормонов
в формировании центральной нервной системы
Актуальность проблемы диагностики и лечения 1-й До Закладка Тиреоидные
гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста этап 12–15 основных гормоны матери
определяется высокой частотой бесплодия, акушерских недель структур
гестации головного мозга
и перинатальных осложнений, среди причин которых
значительную роль играет сниженная функция ЩЖ. Бе- 2-й 15–40 Продолжаются Тиреоидные
ременная женщина с гипотиреозом имеет повышенный этап недель процессы гормоны матери
гестации формирования и плода
риск акушерских осложнений: внутриутробная гибель ЦНС, созревание
плода, гипертензия, отслойка плаценты, перинатальные нейронов,
осложнения. Терапия тиреоидными гормонами значи- миелинизация,
тельно улучшает исход беременности. синаптогенез
Гипотиреоз у беременных — это абсолютное по- 3-й Пост- Миеленизация Тиреоидные
этап
Эндокринология
казание для назначения заместительной терапии из натальный ЦНС, гормоны
расчетной дозы 2,3 мкг/кг массы тела в день. Если период формирование новорожденного
мозжечка,
женщина с компенсированным гипотиреозом пла-
зубчатого
нирует беременность, дозу L-тироксина необходимо гиппокампа
увеличить сразу после ее наступления на 25–30%.
В дальнейшем контроль адекватности терапии осу- уровня компенсации гипотиреоза. Применение линейки
ществляется по уровню ТТГ, который необходимо препаратов L-Тироксин Берлин-Хеми (Берлин-Хеми/А.
осуществлять каждые 4 недели. Референсные диапа- Менарини), позволит минимизировать риск их непере-
зоны для уровня ТТГ у беременных: в 1-м триместре носимости, а также повысить комплаентность пациентов.
0,1–2,5 мЕд/л, во 2-м – 0,2–3,0 мЕд/л, а в 3-м
триместре 0,3–3,0 мЕд/л.
Беременная женщина с гипотиреозом имеет
Именно эти диапазоны следует рассматривать как
повышенный риск акушерских осложнений:
целевые при проведении беременным женщинам за-
99внутриутробная гибель плода;
местительной терапии гипотиреоза.
99гипертензия;
Во время беременности необходимо чтобы пациен-
99отслойка плаценты;
тка получала лекарственный препарат одного и того же
99перинатальные осложнения;
производителя, поскольку, из-за отличий ряда компо-
нентов (наполнителей) препарата даже на фоне при-
Терапия тиреоидными гармонами
ема L-тироксина в одной и той же дозе замена одного
значительно улучшает исход беременности.
препарата другим может сопровождаться изменением
Литература
1. Фадеев В.В., Перминова С.Г., Назаренко Т.А., Корнеева И.Е., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. «Заболевания щитовидной железы
и репродуктивная функция женщин». Пособие для врачей. ООО «Энни» МАИ- ПРИНТ, Москва, 2009.
2. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. Клин. тиреоидология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 17—31.
3. Непереносимость лактозы у детей и взрослых/ Бельмер С.В. и др./ Вопросы детской диетологии – 2004 – Т2.№1 – C.101 -103
4. Платонова Н.М. Преимущества безлактозной формы препарата L – тироксин в терапии гипотиреоза. 2013.- .№1 – С. 7 - 12
5. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management
of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081–125.
6. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al. Guidelines Committee, National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice
guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3–126.
7. Bolk N, Visser TJ, Nijman J et al. Effects ofevening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial. Arch Intern
Med 2010; 13: 1996–2003.
8. Dugbartey AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism./ Arch Intern Med - 1998 - №158 - P1413-18
9. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev.
1997;18(3):404–433
10. Klein, R.Z., et al. Маternal hypothyroidism and child development/ R.Z. Klein., M.L. Mitchell // Hormone Res. – 1999. - Vol. 52. – Р.
55-59
11. Weiping Teng , Zhongyan Shan, Komal Patil-Sisodia, David S Cooper. Hypothyroidism in pregnancy. The Lancet Diabetes & Endocrinology
2013; V1:3: 228-237
12. Vandana, Amit Kumar, Ritu Khatuja, Sumita Mehta Thyroid dysfunction during pregnancy and in postpartum period: treatment and latest
recommendations. Archives of Gynecology and Obstetrics, February 2014
13. Negro R1, Stagnaro-Green A2. Clinical Aspects of Hyperthyroidism, Hypothyroidism, and Thyroid Screening in Pregnancy. Endocr Pract.
2014; 21:1-34
14. Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H., Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I., Pessah-Pollack R., Singer P.A., Woeber K.A. Clinical Practice
Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid
Association Endocr Pract. - 2012 - Vol. 11 – P. 1 – 207.
15. Weetman A.P. Thyroid function – effects on mother and baby unraveled. Nat.Rev. Endocrinol. – 2012 - №8 – P69-70
16. Okean.E, et.al. neonatal thyroxine, maternal thyroid function, and child cognition. J. Clinical Endocrinology &menabol. – 2009 - №9 –
P497- 503
17. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood:
The generation R Study. J ClinEndocrinolMetab. 2010;95(9):4227–4234
18. Dugbartey AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism./ Arch Intern Med - 1998 - №158 - P1413-18
19. Patel H, Stalcup A, Dansereau R, Sakr A.The effect of excipients on the stability of levothyroxine sodium pentahydrate tablets./ Int.J.
Pharm. – 2003 – Oct 2; 264 (1-2):35 -43
20. Saravanan P, Chau WF, Roberts N,et al. Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of l-thyroxine: results of a large, controlled
community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:577-85
21. WHO. Drug information 1998;12:130-2
Поликлиника 2/2014Вы также можете почитать
