РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.89–085
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Д.И. Малин, Р.С. Равилов
Московский научно-исследовательский институт психиатрии
Клиническая психиатрическая больница № 1 им Н.А. Алексеева ДЗ г. Москвы
Известно, что лечение психически больных совре- кающие в процессе лечения психотропными препа-
менными психотропными средствами может ослож- ратами, сопровождаются расстройством гомеостаза
ниться развитием разнообразных побочных эффектов и функции жизненно важных органов и требуют
и осложнений, препятствующих терапии. Появление проведения неотложной терапии в условиях отде-
побочных эффектов связано с фармакологической ления психиатрической реанимации или палат интен-
активностью психотропных препаратов, их вмеша- сивной терапии [3, 9].
тельством в нейромедиаторные процессы. Блокада К тяжелым осложнениям нейролептической те-
нейролептиками дофаминовых D2 рецепторов в рапии, требующим дифференцированного приме-
подкорковых структурах мозга (черная субстанция, нения интенсивных методов лечения, таких, как
полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезо- интенсивная инфузионная терапия, экстракорпо-
кортикальная области) приводит к развитию экстра- ральная гемосорбция и плазмаферез, электросудо-
пирамидной симптоматики. С адренолитическим рожная терапия, относятся в первую очередь злока-
действием нейролептиков связано развитие гипо- чественный нейролептический синдром, тяжелый
тонии и коллаптоидных состояний, а с холиноли- экстрапирамидный нейролептический акинето-
тической активностью – появление делириозных ригидный синдром и психофармакологический
расстройств и спутанности сознания, нарушений делирий [2, 3, 5, 9].
сердечного ритма, расстройств аккомодации и Злокачественный нейролептический синдром
задержки мочеиспускания [1, 2, 6]. (ЗНС), впервые описанный J.Deley и P.Deniker [12],
На развитие побочных эффектов психофармакоте- является редким, но крайне опасным осложне-
рапии большое влияние оказывает не только характер нием нейролептической терапии, протекающим с
проводимого лечения, но и такие факторы, как инди- развитием центральной гипертермии, мышечным
видуальная чувствительность и особенности метабо- гипертонусом, расстройством сознания и наруше-
лизма, возраст больных, наличие церебральной орга- нием основных параметров гомеостаза и функции
нической недостаточности, текущие соматические и жизненно важных органов.
неврологические заболевания и др. [4]. Частота развития ЗНС по данным различных
В клинической психофармакологии принято публикаций составляет от 0,07% до 3,5% от всех
различать понятие побочный эффект и осложнение. больных, госпитализируемых в психиатрический
Побочными эффектами называются расстройства, стационар независимо от нозологии, а летальность –
связанные с прямым фармакологическим действием от 4,2% до 38% [11, 14, 16].
препарата (адренолитическое, антихолинергическое, ЗНС, как правило, развивается при проведении
экстрапирамидное, каталептогенное и др.). Эти нару- купирующей нейролептической терапии острых
шения исчезают после снижения дозы, отмены препа- психозов у больных шизофренией или шизоаффек-
ратов или назначения корректоров. В отличие от тивным расстройством [5, 9]. Имеются указания
быстропроходящих побочных эффектов, осложнения на возможность развития осложнения и у больных
характеризуются включением новых патогенетиче- аффективными психозами [11, 15].
ских звеньев развития патологического процесса, Развитие ЗНС отмечалось при назначении нейро-
собственными закономерностями течения [2] и лептиков различных химических групп и классов,
иногда представляют серьезную опасность для жизни вне зависимости от их дозировок. Однако чаще – при
больных. Тяжелые осложнения психофармакотерапии назначении традиционных нейролептиков с выра-
включают в себя разнообразные неврологичеcкие, женной экстрапирамидной активностью [5, 9, 11,
соматические и психические расстройства, возни- 13, 15–17). Описаны случаи развития ЗНС и при
90лечении атипичными антипсихотиками, такими, как как правило, при применении высоких доз препа- клозапин, рисперидон, оланзапин [10, 17]. Случаи ратов и в случаях их передозировки. У больных с развития ЗНС отмечены после резкого прекращения церебральной органической недостаточностью, сосу- нейролептической терапии, на фоне так называемого дистой патологией и у лиц пожилого и старческого «синдрома отмены» [5]. возраста делириозные расстройства могут возни- Факторами риска развития ЗНС является наличие кать и при применении препаратов в среднетерапев- у больных резидуальной церебральной органической тических дозах [2, 4]. При сочетании антидепрес- недостаточности. Предполагается, что физическое сантов с нейролептиками и антипаркинсоническими истощение и дегидратация могут приводить к повы- корректорами происходит взаимное потенцирование шению чувствительности к нейролептикам и способ- действия препаратов и усиление их центральных ствовать развитию ЗНС [5, 17]. и периферических холинолитических эффектов. В Этиология и патогенез ЗНС остаются до насто- связи с этим риск развития психофармакологиче- ящего времени полностью не изученными. Боль- ского делирия увеличивается. шинство исследователей объясняют развитие ЗНС Клиническая картина психофармакологического блокадой дофаминовых рецепторов в базальных делирия характеризуется развитием спутанности ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим сознания с дезориентировкой в месте и времени, действием нейролептиков [11, 13, 15]. По данным появлением тревоги, психомоторного возбуждения, Б.Д.Цыганкова [9] в патогенезе ЗНС важную роль зрительных галлюцинаций, а также тахикардии, коле- играют иммунологические нарушения и повышение баний артериального давления, расстройств мочеи- проницаемости гематоэнцефалического барьера, спускания и аккомодации. приводящие к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и Критерии диагностики висцеральных органов. Возникающие на опреде- В основу работы было положено изучение ленном этапе течения ЗНС нарушения гомеостаза и, в больных, находящихся на лечении в отделении реани- первую очередь, водно-электролитного баланса явля- мации психиатрической клинической больницы ются одной из основных причин развития тяжелых №1 им. Н.А.Алексеева ДЗ г. Москвы, за трехлетний нарушений гемодинамики, глубоких расстройств период времени с 1 января 2010 года по 31 декабря сознания и летального исхода. 2012 года. Согласно данным литературы, тяжелый нейро- Диагностика ЗНС осуществлялась в соответствии лептический синдром возникает в процессе лече- с критериями DSM-IY и включала в себя следующие ния традиционными нейролептиками с выраженным симптомы: общим и избирательным антипсихотическим дей- А. Развитие генерализованной мышечной ригид- ствием и высокой экстрапирамидной активностью, ности и гипертермии центрального генеза на фоне такими, как галоперидол, фторфеназин (модитен), нейролептической терапии. зуклопентиксол (клопиксол) и их пролонгирован- В. Наличие двух и более сопутствующих сим- ные формы − галоперидол-деканоат, модитен-депо, птомов: клопиксол-депо. Осложнение может возникать как на - нарушения сознания c развитием кататониче- ранних, так и на отдаленных этапах лечения. Пред- ского ступора; располагающими факторами является наличие цере- - тахикардия; бральной органической недостаточности, соматиче- - нестабильность артериального давления; ски и неврологически отягощенная почва и пожилой - гипергидроз (повышенное потоотделение в соче- возраст [1, 2, 4]. тании с бледностью кожных покровов); Клиническая картина характеризуется развитием - дисфагии (нарушение глотания из-за ригидности массивной экстрапирамидной симптоматики в виде шейных и жевательных мышц); акинето-ригидного или гиперкинето-ригидного син- - характерные изменения лабораторных показа- дрома с развитием мышечного гипертонуса с гипо- телей (незначительный лейкоцитоз без палочкоядер- кинезией, доходящей в ряде случаев до акинезии. ного сдвига, лимфопения, повышение активности Экстрапирамидные нарушения сочетались с задерж- креатинфосфокиназы и трансаминаз). кой или непроизвольным мочеиспусканием, нару- Симптомы группы А и В не должны быть обуслов- шением глотания. Отмечались вегетативные прояв- лены развитием неврологической патологии (энце- ления в виде гиперсаливации, гипергидроза, сально- фалит, менингит, сосудистым и объемным заболе- сти лица. В отличие от ЗНС не наблюдалось гипер- ванием ЦНС), а также приемом других препаратов, термии, кататонической симптоматики и помраче- которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику ния сознания. (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноами- Развитие делириозной симптоматики в процессе ноксидазы и др.) Также исключается кататониче- психофармакотерапии психически больных наблюда- ская форма шизофрении, в том числе и фебрильная ется при применении нейролептиков и антидепрес- шизофрения, аффективные расстройства с кататони- сантов с выраженным холинолитическим эффектом, ческой симптоматикой. СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 4 91
Для исключения острых инфекционно-воспа- До настоящего времени отсутствуют четкие
лительных и неврологических заболеваний все критерии, позволяющие провести дифференци-
больные подвергаются тщательному динамическому альную диагностику ЗНС и фебрильной шизоф-
соматическому, неврологическому, лабораторному и рении. При разграничении этих состояний, прежде
инструментальному обследованию. С целью объек- всего, обращалось внимание на связь развития
тивизации диагностики, помимо общего и биохи- гипертермии и ухудшения психического состояния
мического анализов крови, анализа мочи, особенно больных с назначением нейролептиков и появлением
в спорных случаях, проводится исследование спин- экстрапирамидной симптоматики. Течение заболе-
номозговой жидкости, осуществляется посев крови вания до развития ЗНС в целом не отличается от зако-
на стерильность. Для исключения инфекционных номерностей течения неосложненных форм шизо-
и воспалительных респираторных заболеваний, аффективного психоза и приступообразной шизоф-
которые могли бы являться причиной лихорадки, рении. В то же время известно, что для фебрильной
осуществляют рентгенографию грудной клетки. шизофрении с первых дней манифестации приступа
В отличие от ЗНС при неврологических заболе- характерна крайне выраженная острота психопато-
ваниях имеет место выраженная очаговая невро- логических нарушений с появлением онейроидного
логическая симптоматика, а также преобладание помрачения сознания и кататонических расстройств
общемозговых симптомов (сомнолетности, оглу- (ступора или кататонического возбуждения) [9].
шения, делирия, сопора или комы), а не онейроида Диагностика тяжелого акинето-ригидного нейро-
и кататонических расстройств. Кроме того, при ЗНС лептического синдрома основывалась на следующих
не обнаруживаются изменения в спинномозговой критериях:
жидкости (за исключением незначительного повы- - мышечная ригидность с тремором и гипокине-
шения концентрации белка) и специфических изме- зией, доходящей до акинезии;
нений при М-ЭХО исследовании и на компьютерной - расстройство глотания и мочеиспускания;
томографии головного мозга [5, 9]. - вегетативные симптомы (тахикардия, нестабиль-
Наиболее сложной является дифференциальная ность АД, гиперсаливация и гипергидроз);
диагностика ЗНС и гипертоксической (фебрильной) - отсутствуют нарушения сознания и гипертермия.
шизофрении, известной в мировой литературе как Диагностика психофармакологического делирия
«летальная кататония». основывалась на наличии следующих симптомов:
Для фебрильных приступов шизофрении, так же, - спутанность сознания с дезориентировкой в
как и для ЗНС характерен ряд общих признаков: соче- месте и времени;
тание тяжелых психопатологических расстройств и - зрительные галлюцинации;
помрачения сознания с соматическими нарушениями, - тревога, растерянность, психомоторное возбуж-
гипертермией центрального генеза, нарушениями дение;
параметров гомеостаза, изменениями формулы крови - вегетативные нарушения (тахикардия, неустой-
(лейкоцитозом, ускорением СОЭ, лимфопенией). чивость артериального давления, коллапсы, сухость
Установлено, что фебрильный характер могут приоб- слизистых покровов и кожи).
ретать острые приступы в рамках рекуррентной В табл. 1 представлены дифференциально-диаг-
(шизоаффективное расстройство) или приступоо- ностические критерии тяжелых осложнений нейро-
бразной шизофрении [8, 9]. лептической терапии.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика тяжелых осложнений нейролептической терапии
Тяжелый экстрапи- Фебрильная Психофармакологический
Симптомы ЗНС
рамидный синдром шизофрения делирий
колебания от колебания от
Гипертермия - -
37,5 до 42,5°C 37,5 до 42,5 °C
Мышечная ригидность + + +/- -
Делириозная симптоматика
- - - +
(зрительные галлюцинации)
Кататонический ступор + - +/- -
Мутизм + - +/- -
Иллюзорно-бредовая или фантастическая
дереализация и деперсонализация, + - + -
онейроидное помрачение сознания
Изменения лабораторных показателей:
повышение активности КФК, ускорение + - + -
СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения
92 Д.И. Малин, Р.С. РавиловХарактеристика больных ния атипичными антипсихотиками: рисперидоном,
За период с 2010 по 2012 годы в отделении реани- оланзапином, клозапином. При этом, лишь только в
мации психиатрической клинической больницы №1 4-х случаях проводилась монотерапия каким-либо
им Н.А.Алексеева ДЗ г.Москвы находилось на лече- традиционным или атипичным антипсихотиком, а
нии 792 больных с различной формой психической в остальных случаях использовалось назначение
патологии, нуждающихся в проведении интенсивной двух или более препаратов. Осложнение развилось
терапии. С тяжелыми побочными эффектами, отве- на фоне приема антипаркинсонических корректо-
чающими представленным критериям диагностики, ров – тригексифенидила и биперидена. Зависимо-
было 139 больных (17,6% от общего числа больных). сти развития ЗНС от дозы нейролептиков не отме-
Из них с ЗНС – 12 больных (1,5%), с тяжелым нейро- чено. Дозы препаратов колебались в широком диа-
лептическим синдромом – 98 больных (12,4%) и пси- пазоне – от 150 до 600 единиц хлорпромазинового
хофармакологическим делирием – 29 больных (3,7%). эквивалента и в целом не превышали среднетера-
Основные клинико-демографические характери- певтические значения.
стики больных с тяжелыми осложнениями нейролеп-
тической терапии представлены в табл. 2. Тяжелый экстрапирамидный нейролептический
синдром
Злокачественный нейролептический синдром С диагнозом тяжелый экстрапирамидный ней-
За изучаемый период времени с диагнозом ЗНС ролептический синдром находилось на лечении
было пролечено 12 больных. Из них было 8 жен- 98 больных. Из них 48 мужчин и 59 женщин в воз-
щин и 4 мужчин в возрасте от 18 до 70 лет, в сред- расте от 20 до 65 лет, средний возраст – 37,5±2,6лет.
нем – 42,6±3,9 лет. По диагнозу психического заболе- Длительность заболевания составляла от полу-
вания больные распределялись следующим образом: года до 30 лет в среднем – 9,2±2,1 лет. По диа-
шизофрения параноидная непрерывнотекущая – 3 гнозу больные распределялись следующим обра-
больных, шизофрения приступообразная – 6 боль- зом: шизофрения параноидная непрерывнотеку-
ных и шизоаффективное расстройство – 3 больных. щая – 14 больных, параноидная с приступообраз-
Длительность заболевания составляла от 1 года до ным течением – 56 , шизоаффективное расстрой-
25 лет, в среднем – 7,6±1,4 лет. ство – 28 больных. Осложнение развивалось на
Осложнение развивалось на фоне лечения фоне лечения традиционными нейролептиками раз-
следующими нейролептиками: галоперидол – личных групп – чаще препаратами с высокой экс-
1 больной, галоперидол деканоат – 2 боль- трапирамидной активностью, которые назначались
ных, галоперидол+хлорпромазин – 2 больных, внутрь или внутримышечно (галоперидол, зукло-
галоперидол+клозапин+перфеназин – 1 больной, пентиксол, трифлуоперазин) или нейролептиков
галоперидол+клозапин+зуклопентиксол – 1 боль- пролонгированного действия (галоперидол дека-
ной, зуклопентиксол+клозапин – 1 больной, трифл- ноат, зуклопентиксол деканоат, флуфеназин дека-
уоперазин+хлорпромазин+хлорпротиксен – 1 боль- ноат). У 69 больных (70,4% случаев) проводилась
ной, рисперидон – 1 больной, клозапин+рисперидон полинейролепсия с сочетанием двух и более тра-
– 1 больной, оланзапин – 1 больной. Во всех слу- диционных нейролептиков или одного традицион-
чаях дозы препаратов не превышали средние тера- ного нейролептика с атипичными антипсихотиками.
певтические. Как видно из полученных данных, Вот один из примеров такого сочетания: хлорпро-
в 7 случаях осложнение возникало на фоне лече- тиксен 15 мг+арипипрозол 30 мг+рисперидон 4 мг.
ния галоперидолом или его сочетании с другими Среднесуточные дозы нейролептиков составляли от
нейролептиками и в трех случаях – на фоне лече- 450 до 750 единиц хлорпромазинового эквивалента.
Таблица 2
Клинико-демографические характеристики больных с тяжелыми осложнениями нейролептической терапии
Тяжелый нейролепти- Психофармаколо-
№ Показатель ЗНС
ческий синдром гический делирий
Число больных 12 98 29
1 Мужчин 4 48 25
Женщин 8 50 4
Возраст (лет) От 18 до70 От 20 до 65 От 20 до 58
2
(М ±m) лет (42,6±3,9) (37,5±2,6) (38,2±4,1)
Длительность заболевания (годы) От 1 до 25 От 0,5 до 30 От 1 до 20
3
(М ±m) лет (7,6±1,4) (9,2±2,1) (5,6±1,2)
Диагноз по МКБ-10:
Шизофрения параноидная непрерывнотекущая 3 больных 14 больных 16 больных
4
Шизофрения параноидная с приступообразным течением 6 больных 56 больных 12 больных
Шизоаффективное расстройство 3 больных 28 больных 11 больных
СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 4 93Психофармакологический делирий В процессе инфузионной терапии проводился
С диагнозом психофармакологический делирий обязательный контроль лабораторных показателей
было пролечено 29 больных. Из них 25 мужчин и (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-
4 женщин в возрасте от 20 до 58 лет, средний воз- щелочного и биохимического состава крови),
раст – 38,2±4,1 лет. По диагнозу основного заболе- центрального венозного давления и диуреза. Средне-
вания больные распределялись следующим обра- суточный объем вводимой жидкости в зависимости
зом: непрерывнотекущая параноидная шизофре- от степени выраженности дегидратации мог коле-
ния – 16 больных, приступообразнотекущая пара- баться от 2 до 3,5 литров. В процессе инфузионной
ноидная шизофрения – 12 больных и шизоаффек- терапии тщательно учитывается объем введенной
тивное расстройство – 11 больных. Длительность жидкости и выделенной мочи (с поправкой на
заболевания составляла от 1 года до 20 лет, в сред- потоотделение и испарение с поверхности легких,
нем – 5,6±1,2 лет. Осложнение развивалось на фоне особенно выраженное при одышке). Проводимая
лечения традиционными нейролептиками – галопе- инфузионная терапия была сбалансированной, с
ридолом (у 23 больных) или трифлуоперазином (у обязательным назначением препаратов сосудистого
6 больных) в сочетании с трициклическими антиде- и нейропротективного действия. При наличии пока-
прессантами – амитриптилином (у 24 больных) или заний (отеке мозга и легких) проводилась дегидра-
кломипрамином (у 5 больных) и антипаркинсони- тационая терапия. В случае присоединения ослож-
ческими корректорами тригексифенидилом и бипе- нений инфекционно-воспалительного характера
риденом. Во всех случаях дозировки препаратов не (цистит, пиелонефрит, пневмония и др.) назнача-
превышали средних терапевтических значений. Для лась антибактериальная терапия.
нейролептиков они составляли не более 600 единиц При динамической кишечной непроходимо-
хлорпомазинового эквивалента, для трициклических сти, а также при острых, связанных со стрессом,
антидепрессантов не более 150 мг в сутки. желудочно-кишечных язвах, в схему лечения включа-
лись препараты-ингибиторы желудочной секреции,
Лечение для нормализации моторики и функции желудочно-
Лечение больных с тяжелыми осложнениями кишечного тракта назначался метоклопрамид, фер-
нейролептической терапии (ЗНС, тяжелый экстра- ментные препараты и средства, нормализующие
пирамидный синдром и психофармакологический кишечную флору.
делирий) строилось на общих принципах интен- Для борьбы с психомоторным возбуждением с
сивной терапии и имело комплексный характер. При целью седации и нормализации сна использовали
этом исключительно важную роль играли не только диазепам в дозе до 60 мг/сут, а также барбитураты –
адекватные терапевтические мероприятия, но и гексобарбитал и тиопентал-натрия в дозе до 1 г/сут.
тщательный уход за больным, круглосуточный мони- Одним из эффективных способов лечения ЗНС
торинг его состояния. Лечение начиналось с отмены является электросудорожная терапия (ЭСТ). Ее при-
психотропных средств и назначения активной инфу- менение в короткие сроки позволяет добиться улуч-
зионной терапии, направленной на детоксикацию, шения состояния больных с редукцией гипертермии,
коррекцию параметров гомеостаза, в первую очередь кататонической симптоматики и прояснением созна-
водно-электролитного баланса. С этой целью исполь- ния [5, 9]. При купировании ЗНС, ЭСТ в комплексе
зовались плазмозамещающие полиионные растворы с инфузионной терапией назначалась 6 больным. В
кристаллоидов в сочетании с коллоидными раство- остальных случаях ЭСТ не применяли из-за крайне
рами (реамбирин, мафусол). Для обеспечения энерге- тяжелого соматического состояния и необходимо-
тических потребностей организма вводились концен- сти проведения противошоковой терапии или аппа-
трированные растворы глюкозы, как правило, в соче- ратного дыхания.
тании с растворами аминокислот, а в ряде случаев и В оказании помощи больным с тяжелыми ослож-
с жировыми эмульсиями. В схему терапии включа- нениями психофармакотерапии, наряду с основными
ются ноотропные препараты (ноотропил 2,5–10 г в/в терапевтическими мероприятиями, направленными
капельно), витамины В1, В6, С. на поддержание функции жизненно важных орга-
Для борьбы с гиповолемией, сопровождающейся нов и систем, большая роль отводилась организа-
снижением артериального давления и коллап- ции ухода за больными, находящимися в критиче-
сами назначались внутривенно капельно растворы ском состоянии. Уход включал в себя ряд меропри-
декстранов (полиглюкин и реополиглюкин в дозе ятий, таких, как полноценное питание, пунктуаль-
до 400 мл в сутки), препараты гидроксиэтилиро- ное выполнение лечебных назначений, контроль с
ванного крахмала (хаес-стерила и др.) При доста- целью предупреждения развития возможных ослож-
точном объеме циркулирующей крови и отсутствии нений, в первую очередь – трофических расстройств
признаков кровотечения по показаниям применя- и гнойно-септических осложнений.
ются прессорные амины. Препаратом выбора явля- Неблагоприятным прогностическим признаком
ется допамин, который для более точной дозировки при ЗНС является развитие буллезного дерма-
вводился через насос-инфузоматор. тита, характеризующегося появлением у больных
94 Д.И. Малин, Р.С. Равиловкожных трофических нарушений по типу пролежней. ритом) и у 3 больных (25%) – буллезным дермати-
Сначала на коже в местах, подвергающихся давлению том. Летальный исход не удалось предотвратить у 3
(пояснично-крестцовая область, пятки и локти) из 12 больных (25% случаев), несмотря на интенсив-
возникают пузыри различной величины, напол- ные терапевтические и реанимационные мероприя-
ненные серозно-геморрагическим содержимым. тия. Он был связан с присоединением тяжелых сома-
Затем пузыри быстро лопаются и на их месте образу- тических осложнений на фоне глубоких расстройств
ются пролежни с участком некроза, которые быстро гомеостаза и отека мозга.
подвергаются нагноению с угрозой развития сепсиса. У 98 больных с тяжелым экстрапирамидным ней-
Появление буллезного дерматита сопровождается ролептическим синдромом в ходе проведенного лече-
резким ухудшением состояния больных с нараста- ния удалось в короткие сроки (3–7 дней) купировать
нием гипертермии. Буллы могут обнаруживаться с экстрапирамидную симптоматику, добиться сниже-
самого начала развития ЗНС или присоединяться ния мышечной ригидности, восстановить соматиче-
через несколько дней после появления гипертермии ские функции и, в первую очередь, глотание и моче-
и кататонической симптоматики, особенно в тех испускание.
случаях, когда больным продолжала проводиться Психофармакологический делирий в ходе прове-
нейролептическая терапия. Возможность развития денного лечения был купирован у всех 29 больных.
такого осложнения по данным литературы состав- При этом достаточно быстро (как правило в первые
ляет от 30 до 50% [7, 9]. сутки после перевода больных в реанимаци-
Для купирования тяжелого экстрапирамидного онное отделение) прояснялось сознание, исчезали
акинето-ригидного нейролептического синдрома, зрительные обманы восприятия, редуцировались
наряду с дезинтоксикационной терапией, исполь- соматовегетативные нарушения.
зовался антипаркинсонический корректор бипери-
ден (акинетон). Препарат назначался внутривенно Выводы
капельно в дозе 5–10 мг в 400 мл физиологического 1. Тяжелые осложнения нейролептической
раствора. В схему терапии также включались пре- терапии, возникающие при лечении больных
параты нейрометаболического действия и витамины шизофренией, требуют адекватной диагностики и
группы В и С. проведения интенсивной терапии, направленной
Периферические холинолитические эффекты и на коррекцию основных параметров гомеостаза и
связанные с ними расстройства мочеиспускания функции жизненно важных органов. Лечение таких
купировали назначением антихолинэстеразных пре- больных должно проводиться в условиях специа-
паратов – прозерина в дозе 0,5–1,0 мл 0,05% раствора лизированных отделений интенсивной терапии или
в/м или дистигмина бромида 0,5 мл в/м. реанимации психиатрических больниц.
Критериями эффективности лечения являлась 2. Наиболее тяжелым осложнением нейролепти-
положительная динамика лабораторных показате- ческой терапии является злокачественный нейро-
лей с восстановлением основных параметров гоме- лептический синдром, при котором летальный исход
остаза и гемодинамики, нормализация температуры составил 25% случаев. Осложнение может возникать
тела, редукция кататонической и экстрапирамидной как при применении традиционных, так и атипичных
симптоматики со снижением мышечного тонуса и нейролептиков, вне связи с дозировкой назначаемых
прояснение сознания. препаратов. Однако чаще его развитие наблюда-
ется при применении галоперидола и его сочетании
Результаты терапии с другими антипсихотиками. Исход злокачествен-
Исход течения ЗНС зависел от того, насколько ного нейролептического синдрома зависит от ранней
быстро отменялась нейролептическая терапия и диагностики, своевременной отмены нейролептиков
назначалась интенсивная инфузионная терапия, кор- и назначения интенсивной терапии, корригирующей
ригирующая гомеостаз. При своевременной отмене гомеостаз. Причиной летального исхода являются
нейролептиков и переводе больных в реанимацион- присоединившиеся тяжелые соматические ослож-
ное отделение удалось в течение первых 3–7 дней нения, на фоне нарастающих расстройств гомео-
добиться терапевтического эффекта у 9 из 12 боль- стаза и отека мозга.
ных. К сожалению, больные в отделение реанима- 3. Тяжелые побочные эффекты чаще развива-
ции поступали не в первые дни развития осложне- ются при проведении комбинированной терапии
ния и уже имели признаки нарушения гомеостаза, с одновременным (необоснованным) назначением
а также тяжелые соматические осложнения. Тече- нескольких антипсихотиков различных химических
ние ЗНС у 5 больных (50%) осложнилось пневмо- групп и классов. Полипрагмазия является одним
нией, у 4 больных (40%) – инфекцией мочевыдели- из факторов риска развития тяжелых побочных
тельной системы (уретритом, циститом, пиелонеф- эффектов психофармакотерапии.
СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 4 95ЛИТЕРАТУРА
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: пии. М.,1997. 232 с.
Медицина, 1988. 528 с. 10. Anant J., Parameswarant P., Gunatilake S. et al. Neuroleptic malignant
2. Гурович И.Я. Побочные эффекты и осложнения при нейролепти- syndrome and atypical antipsychotic drugs // J. Clin. Psychiatry. 2004.
ческой терапии: Дисс. ... докт. мед. наук. М., 1971. 443 с. Vol. 65. P. 464–470.
3. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиа- 11. Caroff S.N. The neuroleptic malignant syndrome // J. Clin. Psychiat.
трии. М.,1997. 362 с. 1980. Vol. 41, N 3. P. 79–83.
4. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. 12. Delay J., Deniker P. Methodes Chimiotherapeutiques en Psychiatrie.
5. Малин Д.И, Костицын Н.В. Клиника и терапия эндогенных пси- Paris : Masson, 1961. 496 p.
хозов, осложненных злокачественным нейролептическим синдро- 13. Delay J., Deniker P. Drug-induced extrapyramidal syndromes //
мом. М.: Спутник, 1996. 166 с. Handbook of clinical neurology. New York, 1968. Vol. 6. P. 248–266.
6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток,1996. 14. Keck P.E., Pope H.G., Mc.Elroy S.V. Declining frequency of neuroleptic
288 с. malignant syndrome in a hospital population // Am. J. Psychiatry. 1991.
7. Равкин И.Г., Голодец Р.Г., Самтер Н.Ф., Соколова-Левкович А.П. Vol. 148, N 7. P. 880– 882.
Опасные для жизни осложнения, наблюдающиеся у больных 15. Levenson J.L. The neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry.
шизофренией при лечении нейролептическими препаратами // 1985. Vol. 142, N 10. P. 1137–1145.
Вопросы психофармакологии. М., 1967. С. 47–61. 16. Spivak B., Malin D., Kozyrev V. et al. Frequency of neuroleptic
8. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лече- malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow // Eur.
ние. М.: Медицина, 1982. 128 с. Psychiatry. 2000. Vol. 15. P. 330– 333.
9. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности раз- 17. Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. The neuroleptic malignant syndrome
вития фебрильных приступов шизофрении и система их тера- // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164, N 6. P. 870–876.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Д.И. Малин, Р.С. Равилов
Статья основана на результатах работы отделения реанимации ского делирия, факторы риска их развития. Детально описаны клини-
клинической психиатрической больницы №1 им Н.А. Алексеева ДЗ ческие проявления тяжелых нейролептических осложнений и основ-
г. Москвы, касающихся больных шизофренией и шизоаффективным ные принципы их терапии, дана оценка результатов лечения.
расстройством с тяжелыми осложнениями нейролептической терапии. Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром,
Представлены критерии диагностики и дифференциальной диагно- психофармакологический делирий, шизофрения и шизоаффективное
стики злокачественного нейролептического синдрома, тяжелого экс- расстройство, нейролептическая терапия, интенсивная терапия, пси-
трапирамидного нейролептического синдрома и психофармакологиче- хопатологические и сомато-вегетативные расстройства.
PREVALENCE, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SEVERE COMPLICATIONS OF
NEUROLEPTIC THERAPY
D.I. Malin, R.S. Ravilov
This article is based on the results of the intensive care unit in the Alexeyev risk factors for their development. The article contains a detailed description of
Psychiatric Hospital No. 1 in Moscow, specifically, the data concerning treatment clinical characteristics of severe neuroleptic complications and basic treatment
of patients with schizophrenia and schizoaffective disorders with severe compli- policies; it also contains the evaluation of treatment results.
cations of neuroleptic therapy. The authors provide the criteria for diagnosis and Key words: malignant neuroleptic syndrome, psychopharmacological
differential diagnosis of malignant neuroleptic syndrome, severe extrapyramidal delirium, schizophrenia and schizoaffective disorder, neuroleptic therapy,
neuroleptic syndrome and psychopharmacological delirium, and describe the intensive care, psychopathological and somatovegetative disorders.
Малин Дмитрий Иванович – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела терапии психических забо-
леваний ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
e-mail: doctormalin@gmail.com
Равилов Ринат Сергеевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации клинической психиатрической
больницы №1 им. Н.А.Алексеева ДЗ г.Москвы
96Вы также можете почитать
