Препараты гиалуроновой кислоты в системе реабилитационного лечения повреждений хряща после артроскопических операций на коленном суставе - trauma
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Оригінальні дослідження
Original Researches
УДК 616.728.3-089.168:616.71-018.3-036.82:615.262.1:547.459.5 DOI: 10.22141/1608-1706.1.21.2020.197794
Болховитин П.В., Белостоцкий А.И., Болховитин Н.П.
МЦ «Кинезио», г. Харьков, Украина
Препараты гиалуроновой кислоты
в системе реабилитационного лечения
повреждений хряща после артроскопических
операций на коленном суставе
Резюме. В статье представлено исследование эффективности препарата гиалуроновой кислоты proFLEX
INTRA при проведении реабилитационных мероприятий после артроскопических вмешательств у паци-
ентов с повреждением суставного хряща коленного сустава. В исследовании приняли участие мужчины
и женщины в возрасте от 18 до 70 лет с артрозом коленного сустава 1–2-й стадии по Kellgren — Lawrence
и повреждением хряща 2–4-й степени по R. Outerbridge, которым по различным причинам были проведе-
ны артроскопические оперативные вмешательства. Пациенты были случайным образом распределены
в основную (30 человек) и контрольную (30 человек) группы. Пациентам основной группы на 14-й день по-
сле артроскопического вмешательства на коленном суставе внутрисуставно вводили 3 мл proFLEX INTRA
(«Дельта Медикел Промоушнз АГ», Швейцария), 20 мг/мл. Установлено, что исследуемый препарат ока-
зывает значительный терапевтический эффект при повреждениях суставного хряща, что проявляется в
уменьшении выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале; восстановлении функ-
ции поврежденного сустава, оцененной по времени прохождения дистанции 30 м и индексу по шкале
Лекена; в уменьшении выраженности воспалительных и дистрофических проявлений в биохимическом
анализе крови.
Ключевые слова: гиалуроновая кислота; повреждения хряща; артроскопия; реабилитационное лече-
ние; остеоартроз; коленный сустав
Введение Следовательно, стало возможным раннее адекватное и
Повреждения суставного хряща занимают веду- эффективное лечение данной патологии.
щее место в структуре поражений коленного сустава Наиболее применимы с этой целью препараты сим-
различного генеза. Поражение суставов происходит птоматического действия (с быстрым или медленным
как одномоментно, так и хронически, при различных эффектом) и препараты структурно-модифицирую-
патологических состояниях. Возникновение остео- щего действия. Подобная дифференциация существу-
артроза (ОА) является одной из наиболее частых при- ет [1–4] вне зависимости от пути введения препарата
чин стойкой утраты трудоспособности. Повреждение (внутрь, в полость сустава или местно).
суставного хряща коленного сустава является основ- Внутрисуставное введение препаратов гиалуроно-
ным звеном патогенеза раннего посттравматического, вой кислоты (ГК) в настоящее время находится на
диспластического и других видов остеоартроза. Адек- пике популярности. Одни производители предлага-
ватность лечебно-профилактических мероприятий на ют препараты ГК с высокой концентрацией и моле-
ранних стадиях заболевания является залогом успеха кулярной массой (которые, по мнению ряда авторов,
при лечении патологии коленного сустава. обладают высокой эффективностью при остеоар-
С внедрением в клиническую практику современ- трозе) [6–10]. Другие настаивают на эффективности
ных артроскопических технологий появилась воз- препаратов с низкой концентрацией и молекулярной
можность раннего выявления повреждений хряща. массой.
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» (« »), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky О.Yu., 2020
Для корреспонденции: П.В. Болховитин, Медицинский центр «Кинезио», ул. Плехановская, 92а, г. Харьков, Украина; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: P. Bolkhovytyn, Medical center “Kinezyo”, Plekhanovska st., 92а, Kharkiv, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Том 21, № 1, 2020 www.mif-ua.com, http://trauma.zaslavsky.com.ua 13Оригінальні дослідження / Original Researches
ГК является важным компонентом синовиальной препятствует дальнейшим дистрофическим изменени-
жидкости и хрящевой ткани. Это полисахарид с вы- ям суставного хряща и других внутрисуставных струк-
сокой молекулярной массой, состоящий из длинных, тур. Однако стимулирующим воздействием на синтез
не содержащих серы прямых цепочек дисахаридов раз- эндогенной ГК преимущественно обладают как раз
личной длины, состоящих из N-ацетилглюкозамина. препараты с низкой (1 %) концентрацией и низкой мо-
ГК играет важную роль в трофике хряща и регуляции лекулярной массой (500–750 кДа) [19].
среды в полости сустава. При ОА происходят изме- Стимулирование синтеза нативной ГК препара-
нения в свойствах нативной ГК. Существуют препа- тами с высокой молекулярной массой и высокой
раты ГК с различной концентрацией и молекулярной концентрацией ставится под сомнение многими
массой. учеными. Если же к высокой молекулярной мас-
Рекомендации по лечению ОА опубликовали Аме- се и высокой концентрации добавлена перекрест-
риканский колледж ревматологии (ACR) и Европей- но-сшитая модификация, то эти препараты часто
ская лига против ревматизма (EULAR, 2013), в ко- дают воспалительные реакции [25, 26, 37]. Возни-
торых указывалось на эффективность применения кает парадоксальная ситуация, когда препараты
препаратов ГК [11–14]. В связи с этим были подробно с высокой концентрацией, молекулярной массой
изучены физиологические и фармакологические свой- и объемом обеспечивают вискосуплементацию, а
ства ГК [6–10]. В результате этого исследовательского препараты с низкой концентрацией, молекуляр-
процесса возникла новая концепция. ной массой и объемом обеспечивают вискоиндук-
цию [24, 27–29].
Вискосуплементация
Концепция вискосуплементации базируется на ме- Вискомодификация
ханических свойствах ГК, которые, в свою очередь, Модификация патологического процесса (защи-
зависят от молекулярной массы и концентрации [11, та хрящевой ткани или структурная модификация
12]. Под идеальными свойствами данная концепция [2, 3]) при ОА становится все более реалистичной,
подразумевает молекулярную массу и концентрацию так как в исследованиях подобная активность была
гиалуроновой кислоты в нормальной синовиальной показана у некоторых препаратов, применяющихся
жидкости. Эта концепция корректна исключительно для лечения ОА. Тем не менее путь к доказательству
с биомеханической точки зрения. Хотя в настоящее структурно-модифицирующего действия при ОА
время клинические данные о том, что благоприятный у человека не является прямым [1, 3, 20–37]. Про-
эффект ГК при симптомах ОА связан с ее молекуляр- спективное контролируемое рандомизированное
ной массой, являются дискуссионными [9]. Отсут- пилотное исследование длительностью 1 год было
ствие единой точки зрения на молекулярную массу и проведено Listrat и соавт. [19] среди 39 пациентов с
концентрацию привело к созданию различных препа- варусным ОА коленного сустава. После лаважа по-
ратов ГК. лости сустава (2 л физиологического раствора) при
С этой точки зрения применение ГК имеет смысл артроскопии все пациенты были разделены на 2
исключительно при 1–2-й стадии остеоартроза ко- группы. В первой группе пациенты прошли 3 курса
ленного сустава, когда дистрофические изменения внутрисуставного введения ГК (1 курс — 3 инъек-
не столь значительны. Различные исследования под- ции ГК), во второй группе пациенты получали тра-
тверждают эффективность ГК, что может расцени- диционную терапию ОА. Оценка результатов лече-
ваться как верификация вязкоэластичной концепции ния проводилась по визуальной аналоговой шкале
[23–25]. (ВАШ), функциональной шкале Lequesne's index,
Данные литературы позволяют критично отнестись также применялась оценка качества жизни: arthritis
к первоначальной концепции вязкоэластичности ГК impact measurement scale (AIMS2) [19].
как единственного объяснения механизма ее действия Структурный эффект терапии оценивался по сте-
[11, 12, 30–37], так как одного этого свойства недоста- пени сужения суставной щели (при рентгеногра-
точно для объяснения долгосрочных клинических эф- фии в переднезадней проекции) коленного сустава
фектов подобной терапии. Кроме того, было показано, при нагрузке и при артроскопической оценке. Ис-
что ГК обладает множественными биологическими пользовались три метода оценки: общая оценка ис-
эффектами [7]. Более того, как было сказано ранее, следователем повреждения хряща по ВАШ 100 мм,
гипотеза о том, что высокая молекулярная масса ГК оценка при обзоре и оценочная система Француз-
является ключевым фактором ее клинической эффек- ского общества артроскопии (FSA). Результаты по-
тивности, недавно была поставлена под сомнение [9]. казали наличие меньшего количества патологиче-
Aviad и Houpt выдвинули гипотезу о том, что концен- ских изменений структурных параметров в группе
трация ГК более важна, чем ее молекулярная масса [6]. ГК по сравнению с контрольной группой, со стати-
стически значимыми различиями между группами
Вискоиндукция при общей оценке повреждения хряща, оценке по
Эндогенное введение гиалуроновой кислоты с высо- ВАШ и оценке по FSA (+5,1 ± 12,7 мм в сравнении
кой молекулярной массой и концентрацией повышает с 16,7 ± 18,3 мм; р = 0,016 и +3,7 ± 7,3 в сравнении
амортизационные свойства синовиальной жидкости и с 9,0 ± 11,5; р = 0,05).
14 Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online) Том 21, № 1, 2020Оригінальні дослідження / Original Researches Frizziero и соавт. [20] изучали структурный эф- по сравнению с –0,55 ± 1,0 мм соответственно фект пяти еженедельных инъекций препарата ГК у (р = 0,02) у пациентов с большим средним разме- 40 пациентов в открытом пилотном исследовании. ром суставной щели исходно (то есть с исходным Изучение результатов лечения проводилось путем размером суставной щели, превышающим меди- микроартроскопической оценки и морфологическо- ану). Как ранее было отмечено в пилотном иссле- го анализа биопсийного материала, полученного ис- довании Listrat и соавт. [19], данные результаты ходно и через 6 месяцев. Все образцы гистологически подтверждают, что внутрисуставное введение ГК с анализировались методом слепого контроля. Через 6 молекулярной массой 500–730 кДа при ОА колен- месяцев, по данным микроартроскопической оценки, ного сустава может оказывать структурное действие. у 60 % пациентов изменений не отмечалось, у 32,5 % Назрела проблемная ситуация, когда нужен ком- пациентов отмечались улучшения степени и/или вы- промисс в угоду концепции вискомодификации. Ви- раженности поражения хряща, у 7,5 % пациентов скомодификация возможна исключительно в случае было отмечено ухудшение. Параллельно наблюдалось объединения вискоиндукции и вискосуплементации, значимое снижение синовиального воспаления. Эти помноженной на продолжительность жизни молеку- результаты были подтверждены морфологической лы, которая может быть достигнута путем более проч- оценкой. Клинически отмечалось снижение боли в по- ной перекрестно-сшитой стабилизации ГК. Поиск кое и при нагрузке, улучшалась подвижность сустава и идеального препарата ГК продолжается. На основа- снижалось количество выпота начиная с 35-х суток до нии результатов исследований, изучающих примене- окончания наблюдения. ние различных видов ГК, мы выдвигаем рабочую ги- Pasquali-Ronchetti с соавт. [21] в своем исследовании потезу концепции вискомодификации, основанную оценивали во время артроскопии синовиальные мем- на применении препарата ГК со следующими харак- браны 48 пациентов с ОА коленного сустава (по кри- теристиками: териям ACR). — концентрация: в интервале от 1 до 2 % гиалурона- Для микроскопического анализа выполнялась био та натрия — это та концентрация, которая может обес- псия. Пациенты рандомизировались в группы с пятью печить вискоиндуктивный эффект; еженедельными инъекциями ГК или тремя еженедель- — молекулярный вес: от 2000 до 3000 кДа, этого бу- ными инъекциями метилпреднизолона. Оба препарата дет достаточно для вискосуплементации, молекулы бу- приводили к значимому уменьшению признаков вос- дут достаточно стабильными и не смогут вызывать вос- паления в синовиальной мембране от исходного до палительные реакции при внутрисуставном введении; окончательного осмотра (6 месяцев). Guidolin и соавт. — количество: от 2 до 3 мл гиалуроната натрия будут [18] провели гистоморфометрическое исследование оптимальными для вискосуплементации; у 24 пациентов с первичным ОА коленного сустава, — стабилизация за счет перекрестно-сшитой техно- включенных в предыдущее исследование. 11 пациен- логии получения молекулы для получения более дли- тов получали ГК, 13 — метилпреднизолона ацетат. Че- тельного эффекта. рез шесть месяцев после начала терапии у пациентов, Интересной для клинического применения явля- которые получали ГК, отмечалось выраженное вос- ется инновация от компании «Дельта Медикел Про- становление поверхностного слоя и улучшение плот- моушнз АГ» (Швейцария). Это новый имплантат ности и метаболизма хондроцитов (на что указывало синовиальной жидкости proFLEX INTRA — вязко- увеличение размеров структур, участвующих в синтезе, эластичный гель гиалуроната натрия, структуриро- и митохондрий). ванный уникальным современным методом «энзим Для подтверждения гипотезы о том, что ГК мо- кросс-линк» (enzymes cross-linked) для стойкого, дли- жет являться структурно-модифицирующим пре- тельного клинического эффекта на 9–12 месяцев. паратом, эти предварительные морфологические На данный момент proFLEX INTRA представлен в исследования должны быть подтверждены более 3 концентрациях — 10 мг/мл 2 мл, 12 мг/мл 2,5 мг и крупными, плацебо-контролируемыми двойными 20 мг/мл 3 мл. Этот ортопедический имплантат сино- слепыми исследованиями. Подобное исследование виальной жидкости может стать реальным и револю- недавно было выполнено Jubb и соавт. [22]. Паци- ционным структурно-модифицирующим решением в енты с ОА коленного сустава включались в иссле- системе лечения остеоартроза за счет сочетания раз- дование и распределялись в группы трех курсов по личных концепций. три инъекции ГК или плацебо с интервалом в три Концентрация 1; 1,2; 2 % геля гиалуроната натрия месяца. Структурная оценка результатов выполня- может обеспечить вискоиндуктивный эффект. лась посредством рентгенологического исследова- Молекулярный вес 2100 кДа, 2600 кДа, 3200 кДа и ния исходно и через один год. Всего было включено количество 2,0 мл/20 мг, 2,5 мл/30 мг, 3,0 мл/60 мг гиа- 408 пациентов, исследование завершили 319 паци- луроната натрия будут оптимальными для вискосупле- ентов, данные рентгенографии были получены у ментации. 273. Хотя между группами терапии в общей популя- Стабилизация молекулы за счет запатентованной ции различий выявлено не было, среднее снижение системы «Enzymes cross-linked» обеспечит (по данным ширины суставной щели было значительно меньше производителя) до 9–12 месяцев жизни молекулы ГК в группе ГК, чем в группе плацебо: –0,13 ± 1,1 мм внутрисуставно. Том 21, № 1, 2020 www.mif-ua.com, http://trauma.zaslavsky.com.ua 15
Оригінальні дослідження / Original Researches
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в постклиническое исследование
препарата proFLEX INTRA
Основная Контрольная
Показатель
группа группа
Возраст (лет) 37,1 37,3
Пол (мужчины/женщины) 18/12 16/14
Масса тела (кг) 72,2 71,9
Цель исследования: объективная оценка комплекс- Общая характеристика включенных в исследо-
ного заместительного, хондропротекторного и восста- вание пациентов (возраст, пол, масса тела) пред-
новительного эффекта внутрисуставного гиалурона- ставлена в табл. 1, из которой видно, что по данным
та натрия в форме геля, модифицированного enzyme показателям основная и контрольная группы были
cross-linked, proFLEX INTRA в качестве базисного однородными.
препарата в системе восстановительного лечения по- Всем пациентам выполнялись дополнительные ис-
вреждений хряща при раннем артрозе коленного су- следования в виде рентгенографии, УЗИ, МРТ. Рентге-
става. нография давала возможность исключить костную па-
Задачи исследования включали: тологию. При ультразвуковом исследовании обращали
— изучение эффективности proFLEX INTRA при внимание на гематомы, наличие выпота, повреждения
проведении реабилитационных мероприятий после ар- связок, сухожилий и хряща. МРТ позволяла опреде-
троскопических вмешательств у пациентов с поврежде- лить поражение хряща до артроскопии. При артро-
нием суставного хряща коленного сустава в сравнении с скопическом исследовании сустава верифицировалось
контрольной группой по таким показателям: повреждение гиалинового хряща, проводились эндо-
– изменения болевого синдрома по визуальной ана- скопические манипуляции (резекция разрушенного
логовой шкале; хряща, высокочастотная абляция пораженных участ-
– воспалительные и дистрофические изменения су- ков хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепа-
ставов по биохимическому анализу крови (сиаловые рации и другие по показаниям). Результаты позволяли
кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок, хон- включать пациентов в группу исследования. Наиболее
дроитинсульфаты); частой патологией были: остеоартроз, диспластиче-
– восстановление функции сустава по изменению ский синдром нарушения нагружения надколенника,
времени прохождения дистанции 30 м, индексов по повреждение менисков, изолированное повреждение
шкале Лекена и шкале EuroQul-5D; суставного хряща и повреждение свободными внутри-
— изучение переносимости и возможных побочных суставными телами.
эффектов proFLEX INTRA. В ходе клинического исследования каждый пациент
проходил обследование. Результаты оценивали с ис-
Материалы и методы пользованием следующих методов.
В исследовании приняли участие мужчины и жен- Методы оценки общего клинического статуса:
щины в возрасте от 18 до 70 лет с артрозом коленно- — оценка общего состояния с регистрацией артери-
го сустава 1–2-й стадии по Kellgren — Lawrence и по- ального давления и частоты сердечных сокращений;
вреждением хряща 2–4-й степени по R. Outerbridge, — опрос и клинический осмотр с целью выявления
которым по различным причинам были проведены жалоб и возможных побочных реакций.
артроскопические оперативные вмешательства. Все Специальные методы оценки степени клинической вы-
пациенты проходили реабилитационное лечение, раженности воспалительных изменений в коленном су-
включающее в себя физиопроцедуры, массаж, ЛФК, ставе:
механотерапию и/или гидрокинезотерапию. Исследо- — оценка выраженности болевого синдрома по ви-
вание включало в себя следующие этапы: скрининг и зуальной аналоговой шкале: на отрезке прямой в 10 см
период лечения с регистрацией субъективных данных больной отмечает интенсивность боли, где 0 см — пол-
и результатов объективных клинических и лаборатор- ное отсутствие боли, 0–2 см — незначительная боль,
ных исследований, систематизация и анализ получен- 2–4 см — слабая боль, 4–6 см — умеренная боль, 6–
ных результатов. 8 см — выраженная боль, 8–10 см — нестерпимая боль,
Все пациенты случайным образом были распределе- вызывающая страдания;
ны по 30 человек на основную и контрольную группы. — оценка степени восстановления функции сустава
Пациенты основной группы получали внутрису- при помощи критерия изменения времени прохожде-
ставной ортопедический имплантат синовиальной ния дистанции 30 м, индексов по шкале Лекена и шка-
жидкости proFLEX INTRA («Дельта Медикел Про- ле EuroQul-5D.
моушнз АГ», Швейцария) 20 мг/мл 3 мл на 14-й день Оценка функции пораженных суставов с помощью
после артроскопического вмешательства на коленном индекса Лекена (Lequesne M.G., 1997) производилась
суставе. исследователем на основании опроса пациентов по
16 Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online) Том 21, № 1, 2020Оригінальні дослідження / Original Researches
степени тяжести нарушений функциональных показа- Заполнение требует около 3 минут после краткого
телей (табл. 2). инструктажа исследователем. Выраженность призна-
Индекс тяжести нарушений функции пораженных ка определяется в баллах: 0 — отсутствие трудностей,
суставов оценивается по сумме баллов: 1–4 балла — 1 — умеренная степень выраженности, 2 — значитель-
слабовыраженные нарушения, 5–7 — средняя степень ная степень выраженности. Максимальное количество
тяжести, 8–10 — выраженные нарушения, 11–12 — баллов, которое может набрать пациент, составляет 10,
значительно выраженные нарушения, > 12 — резко минимальное — 0. Вывод об эффективности проводи-
выраженные нарушения. мой терапии делается на основании уменьшения сум-
Оценка функции пораженных суставов по времени про- марного количества баллов.
хождения дистанции 30 м производилась исследователем. Лабораторные методы:
Оценка качества жизни по шкале EuroQоl-5D про- — общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин,
изводилась больным по сумме количественной выра- цветовой показатель, лейкоциты, скорость оседания
женности субъективных ощущений (табл. 3). эритроцитов — СОЭ);
Таблица 2. Оценка функции пораженного сустава с помощью индекса Лекена
Тяжесть Кол-во
Функциональные показатели нарушений, баллов
баллы у пациента
1. Боль или дискомфорт
Ночная боль
Только при движении 1
Даже в покое 2
Утренняя скованность или боль после сна
Менее 15 мин 1
15 мин и более 2
Усиление боли при стоянии в течение 30 мин 1
Боль возникает при ходьбе
Только после прохождения определенной дистанции 1
Сразу, а затем усиливается 2
2. Максимальное расстояние, проходимое без боли
Более 1 км, но с отдыхом 1
Около 1 км 2
От 500 до 900 м 3
От 300 до 500 м 4
От 100 до 300 м 5
Менее 100 м 6
С одной тростью или костылем +1
С двумя тростями или костылями +2
3. Наличие трудностей в повседневной жизни 1
Можете ли вы подняться на один пролет лестницы? 0–2
Можете ли вы спуститься на один пролет лестницы? 0–2
Можете ли вы положить что-нибудь на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? 0–2
Можете ли вы идти по неровной дороге? 0–2
Появляется ли у вас «стреляющая» боль и/или внезапное ощущение опоры в 0–2
пораженной конечности?
Иногда 1
Часто 2
Примечание: — градация ответов по 3-й группе признаков: 0 — легко, 1 — с усилием, 2 — невоз-
1
можно.
Том 21, № 1, 2020 www.mif-ua.com, http://trauma.zaslavsky.com.ua 17Оригінальні дослідження / Original Researches
— общий анализ мочи (плотность, рН, белок, сахар, лей- (96,7 %) — как выраженную. В контрольной группе 2
коциты, эритроциты, цилиндры, эпителиальные клетки); пациента (6,7 %) зафиксировали нестерпимую, вызы-
— биохимический анализ крови (сиаловые кислоты, вающую страдания боль, 28 пациентов (93,3 %) — вы-
гликопротеины, хондроитинсульфаты). раженную боль (табл. 4). Таким образом, до лечения у
большинства пациентов обеих групп болевой синдром
Результаты и обсуждение соответствовал выраженной степени.
Эффективность внутрисуставного ортопедического На 15-й день после операции и следующий день по-
имплантата синовиальной жидкости proFLEX INTRA сле внутрисуставной инъекции исследуемого препара-
(«Дельта Медикел Промоушнз АГ», Швейцария) в ка- та в основной группе результаты практически не отли-
честве базисного препарата при лечении повреждений чались. Этот эффект также был замечен и на 21-й день.
хряща оценивали по влиянию на динамику вышепе- На 29-й день в основной группе не отмечались кли-
речисленных показателей, характеризующих степень нически значимые болезненные ощущения, а в кон-
клинической выраженности воспалительных явлений трольной группе 5 пациентов отметили слабую боль, а
и функциональное состояние суставов. 1 — умеренную. Данные представлены в табл. 4.
Статистическую обработку проводили с использовани-
ем методов параметрической статистики. Рассчитывали Влияние на функцию поврежденного сустава
средние значения показателей, их стандартную ошибку. по индексу Лекена
Достоверность различий определяли по критерию Стью- У всех пациентов наблюдались нарушения функции
дента на уровне значимости не менее 95 % (р = 0,05). суставов различной степени тяжести, минимальные из
которых соответствовали средней степени тяжести.
Влияние на выраженность болевого Уже к 21-му дню исследования у большинства па-
синдрома по ВАШ циентов функция суставов значительно улучшилась. К
До начала лечения 1 пациент (3,3 %) основной груп- окончанию исследования нормализация функции су-
пы оценивал выраженность боли как нестерпимую, става отмечена у всех пациентов основной группы и у
вызывающую страдания (8–10 см), а 29 пациентов 24 пациентов контрольной (табл. 5).
Таблица 3. Оценка качества жизни по шкале EuroQоl-5D
Кол-во
Показатель Баллы баллов
у пациента
Ходьба:
у меня нет трудностей при ходьбе 0
у меня есть трудности при ходьбе 1
я прикован к кровати 2
Самообслуживание:
без затруднений 0
имею затруднения при одевании и умывании 1
я не могу самостоятельно одеваться и умываться 2
Повседневная активность:
я не имею затруднений при выполнении моей повседневной работы 0
я имею кое-какие затруднения при выполнении моей повседневной работы 1
я не могу выполнять мою повседневную работу 2
Боль, дискомфорт:
я не чувствую никакой боли 0
я чувствую умеренную боль, дискомфорт 1
я чувствую выраженную боль 2
Беспокойство, депрессия:
я не чувствую беспокойства, депрессии 0
я чувствую умеренное беспокойство, депрессию 1
я чувствую сильное беспокойство, депрессию 2
Индекс EuroQоl-5D
18 Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online) Том 21, № 1, 2020Оригінальні дослідження / Original Researches
Влияние на функцию коленного сустава отмечены в основной группе. Результаты оцен-
по времени прохождения дистанции ки качества жизни в динамике представлены в
30 метров табл. 7.
Важным показателем с нашей точки зрения в кон-
тексте спортивной реабилитации является динамика Исследование показателей воспаления
изменения скорости прохождения расстояния 30 ме- по биохимическому анализу крови
тров. Результаты изучения этого показателя представ- Нами были изучены такие показатели, как сиало-
лены в табл. 6. вые кислоты, гликопротеины, хондроитинсульфаты.
Лучшие показатели к 29-му дню отмечены в основ- Изучена и представлена в табл. 8 сравнительная харак-
ной группе. Однако следует заметить, что в дальней- теристика исследуемых групп по среднему значению
шем, после окончания исследования, ограничения изучаемого признака.
ходьбы регрессировали у всех пациентов как в основ- В результате проведенного исследования измене-
ной, так и в контрольной группе. ний биохимических показателей в крови выяснилось,
что степень выраженности изменений ниже в основ-
Влияние на качество жизни ной группе по всем изученным показателям.
по шкале EuroQol-5D Осмотр и опрос пациентов основной и контроль-
Мы провели изучение группы клинических на- ной групп в ходе настоящего клинического иссле-
блюдений по изменению показателя по шкале дования не выявил каких-либо жалоб, неожидае-
EuroQol-5D. К 29-му дню лучшие результаты были мых побочных реакций, осложнений или явлений
Таблица 4. Распределение пациентов по динамике выраженности болевого синдрома
в ходе исследования
Выраженность Распределение числа пациентов на этапах исследования, абс. (%)
боли по ВАШ, 15-е сутки 29-е сутки
см До лечения
после операции после операции
Основная группа
0–2 0 27 (90) 30
2–4 0 2 (6,7) 0
4–6 0 1 (3,3) 0
6–8 28 (93,3) 0 0
8–10 2 (6,7) 0 0
Контрольная группа
0–2 0 26 (86,7) 24
2–4 0 3 (10) 5
4–6 0 1 (3,3) 1
6–8 29 (96,7) 0 0
8–10 1 (3,3) 0 0
Примечание: градация выраженности боли по ВАШ: 0–2 см — незначительная боль, 2–4 см — сла-
бая боль, 4–6 — умеренная боль, 6–8 — выраженная боль, 8–10 — нестерпимая боль, вызывающая
страдания.
Таблица 5. Распределение пациентов по изменению индекса Лекена
Степень функциональных Распределение числа пациентов, абс. (%)
нарушений, баллы Основная группа Контрольная группа
1–4 30 (100) 24 (80)
5–7 0 (0) 6 (20)
8–10 0 (0) 0 (0)
11–12 0 (0) 0 (0)
> 12 0 (0) 0 (0)
Примечание: градация выраженности нарушений функции: 1–4 — слабовыраженные, 5–7 — сред-
ние, 8–10 — выраженные, 11–12 — значительно выраженные, > 12 — резко выраженные.
Том 21, № 1, 2020 www.mif-ua.com, http://trauma.zaslavsky.com.ua 19Оригінальні дослідження / Original Researches
Таблица 6. Распределение пациентов по времени прохождения дистанции 30 метров
Время прохождения Распределение числа пациентов, абс. (%)
дистанции 30 метров, с Основная группа Контрольная группа
20–30 27 (90) 24 (80)
30–40 3 (10) 3 (10)
> 40 0 (0) 3 (10)
Таблица 7. Распределение пациентов по шкале EuroQol-5D
Степень трудностей, Распределение числа пациентов, абс. (%)
баллы Основная группа Контрольная группа
0–3 27 (90) 24 (13,3)
4–6 3 (10) 3 (10)
>6 0 (0) 3 (10)
Таблица 8. Сравнительная характеристика групп наблюдения по изменениям
в биохимическом анализе крови
Исследуемые показа- Количественная выраженность исследуемых показателей
тели биохимического Основная Контрольная Физиологическая
анализа крови группа группа норма
Сиаловые кислоты (ед.) 194 227 До 200
Гликопротеины (ед.) 0,41 0,57 0,25–0,45
Хондроитинсульфаты 0,91 0,114 До 0,100
непереносимости внутрисуставного ортопедиче- 2. Введение внутрисуставного гиалуроната натрия в
ского имплантата синовиальной жидкости proFLEX форме геля proFLEX INTRA у исследуемой категории
INTRA. пациентов позволяет быстрее достичь желаемых ре-
Ни один из пациентов не предъявлял жалоб и не зультатов реабилитации после артроскопических вме-
испытывал каких-либо неприятных ощущений, кото- шательств.
рые можно было бы связать с действием изучаемого 3. Основные клинические и лабораторные показате-
препарата. ли нормализуются у большинства пациентов спустя 4
Исследуемый препарат не оказал отрицательного недели после операции.
влияния на артериальное давление и частоту сердечных 4. Внутрисуставной имплантат синовиальной жид-
сокращений, являющиеся основными показателями кости proFLEX INTRA хорошо переносится больными
сердечной деятельности и гемодинамики: по заверше- и на протяжении трехнедельного курса лечения ни у
нии клинического исследования у больных не отмечено кого из включенных в исследование пациентов не вы-
достоверных изменений этих показателей по сравнению звал каких-либо ожидаемых или неожидаемых побоч-
с исходным уровнем до лечения. Клинический анализ ных эффектов.
крови у всех пациентов был в пределах нормы. 5. Назначение препарата позволяет существенно
улучшить качество жизни пациентов, что подтверж-
Выводы дается положительной динамикой показателей шкалы
1. Внутрисуставной ортопедический имплантат си- EuroQul-5D.
новиальной жидкости proFLEX INTRA оказывает вы- 6. Проведенное исследование позволяет реко-
раженный терапевтический эффект при повреждениях мендовать внутрисуставной ортопедический им-
суставного хряща, который состоит в уменьшении вы- плантат синовиальной жидкости proFLEX INTRA
раженности болевого синдрома по ВАШ; восстановле- («Дельта Медикел Промоушнз АГ», Швейцария)
нии функции поврежденного сустава, оцененной по для широкого практического применения в каче-
времени прохождения дистанции 30 м и индексу по стве базисного препарата при реабилитации паци-
шкале Лекена; уменьшении выраженности воспали- ентов с повреждениями гиалинового хряща различ-
тельных и дистрофических проявлений в биохимиче- ной этиологии.
ском анализе крови (сиаловые кислоты, гликопротеи-
ны, хондроитинсульфаты). Конфликт интересов. Не заявлен.
20 Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online) Том 21, № 1, 2020Оригінальні дослідження / Original Researches
Список литературы 17. Conrozier T., Balblanc J.C., Richette P., Mulleman D.,
1. Lequesne M., Brandt K., Bellamy N. et al. Guidelines for Maillet B., Henrotin Y., Rannou F., Piroth C., Hilliquin P., Ma-
testing slow acting an disease modifying drugs in osteoarthritis. thieu P., Walliser-Lohse A., Rousselot I., Plattner V., Maille-
J. Rheumatol. 1994. 21 (Suppl. 41). 65-71. fert J.F., Vignon E., Chevalier X. Early effect of hyaluronic
2. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science acid intra-articular injections on serum and urine biomarkers
(GREES: osteoarthritis section): recommendations for the regis- in patients with knee osteoarthritis: An open-label observational
tration of drugs in the treatment of osteoarthritis. Ann. Rheum. prospective study. J. Orthop. Res. 2012. 30. 679-685.
Dis. 1996. 55. 552-557. 18. Moreland L.W. Intra-articular hyaluronan (hyaluronic
3. Altman R.D., Brandt K., Hochberg M. et al. Design and acid) and hylans for the treatment of osteoarthritis: mechanisms
conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis: recom- of action. Arthritis Res. Ther. 2003. 5. 54-67.
mendations from a task force of Osteoarthritis Research Society. 19. Guidolin D.D., Pasquali-Ronchetti I., Lini E. et al. Mor-
Results of a workshop. Osteoarthritis Cartillage. 1996. 4. 217- phological analysis of articular cartilage biopsies from a ran-
243. domized, clinical study comparing the effects of 500–730 kDa
4. Bellamy N., Kirwan J., Altman R.D. et al. Recommen- sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate
dations for a core set of outcome measures for future phase III on primary osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage.
clinical trials in knee, hip and hand osteoarthritis: consensus 2001. 9. 371-381.
development in OMERACT III. J. Rheumatol. 1997. 24. 799- 20. Listrat V., Ayral X., Patarnello F., Bonvarlet J.P., Si-
802. monnet J., Amor B., Dougados M. Arthroscopic evaluation of
5. Desmarais M.H.L. Value of intra-articular injections in potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan)
osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 1952. 11. 277-281. in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 1997. 5.
6. Aviad A.D., Houpt J.B. The molecular weight of thera- 153-160.
peutic hyaluronan (sodium hyaluronate): how significant is it? 21. Ghosh P., Guidolin D. Potential mechanism of action
J. Rheumatol. 1994. 21. 297-301. of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the
7. Abantangelo G., O’Regan M. Hyaluronan: biological role effects molecular weight dependent? Semin. Arthritis Rheum.
and function in articular joints. Eur. J. Rheumatol. Inflam. 2002. 32 (1). 10-37.
1995. 15. 9-16. 22. Frizziero L., Govoni E., Bacchini P. Intra-articular hy-
8. George E. Intra-articular hyaluronan treatment for osteo- aluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee: clini-
arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1998. 57. 637-640. cal and morphological study. Clin. Exp. Rheumatol. 1998. 16.
9. Brandt K.D., Smith G.N., Simon L.S. Intraartricular in- 441-449.
jections of hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis: what 23. Pasquali-Ronchetti I., Guerra D., Taparelli F., Boral-
is the evidence? Arthritis Rheum. 2000. 43. 1192-1203. di F., Bergamini G., Mori G., Zizzi F., Frizziero L. Morpho-
10. Emmanuel Maheu, MD, François Rannou, MD, PhDb, logical analysis of knee synovial membrane biopsies from a
Jean-Yves Reginster, MD, PhDc: Efficacy and safety of hyalu- randomized controlled clinical study comparing the effects of
ronic acid in the management of osteoarthritis: Evidence from sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone ace-
real-life setting trials and surveys, Seminars in Arthritis and tate (Depomedrol) in osteoarthritis. Rheumatology. 2001. 40.
Rheumatism. 2016. 45. S28-S33. 158-169.
11. Adams M.E., Lussier A.J., Peyron J.G. A risk-benefit 24. Jubb R., Piva S., Beinat L. et al. Structure modifying
assessment of injections of hyaluronan and it’s derivates in the study of hyaluronan (500–750 kDa, Hyalgan) on osteoarthritis
treatment of osteoarthritis of the knee. Drug Saf. 2000. 23. 115- of the knee. Arthritis Rheum. 2001. 44 (Suppl.). S155.
130. 25. Disla E., Infante R., Fahmy A. et al. Recurrent acute
12. Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplementation: a new calcium pyrophosphate dihydrate artritis following hyaluronate
concept in the treatment of osteoarthritis. J. Rheumatol. 1993. injection. Arthritis Rheum. 1999. 42. 1302-1303.
20 (Suppl. 39). 3-9. 26. Lussier A., Cividino A.A., McFarlane C.A. et al. Visco-
13. Waddell D.D. Viscosupplementation with hyaluronans supplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis:
for osteoarthritis of the knee: clinical efficacy and economic im- findings from clinical practice in Canada. J. Rheumatol. 1996.
plications. Drugs Aging. 2007. 24. 629-642. 23. 1579-1585.
14. Altman R.D., Hochberg M.C., Moskowitz R.W., 27. Pullman-Mooar S., Mooar P., Sieck M. et al. Are there dis-
Schnitzer T.J., members of the ACR subcommittee on osteoar- tinctive inflammatory flares of synovitis after Hylan GF intraarticu-
thritis guidelines. Recommendations for the medical manage- lar injections? Arthritis Rheum. 1999. 42 (9 Suppl.). S295.
ment of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis 28. Martens P.B. Bilateral symmetric inflammatory reaction
Rheum. 2000. 43. 1905-1915. to hylan G-F 20 injection. Arthritis Rheum. 2001. 44. 978-979.
15. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W., Andreassen O., 29. Peyron J.G. A new approach to the treatment of ostheo-
Christensen P., Conaghan P.G. et al. EULAR recommendations arthritis: viscosupplementation. Osteoarthritis Cartillage. 1993.
for the non-pharmacological core management of hip and knee 1. 85-87.
osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2013. 72. 1125-1135. 30. Dougados M., Nguyen M., Listrat V., Amor B. High mo-
16. Akmal M., Singh A., Anand A., Kesani A., Aslam N., lecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis
Goodship A., Bentley G. The effects of hyaluronic acid on articu- of the knee: a 1 year placebo-controlled trial. Osteoarthritis
lar chondrocytes. J. Bone Joint. Surg. Br. 2005. 87. 1143-1149. Cartilage. 1993. 1. 97-103.
Том 21, № 1, 2020 www.mif-ua.com, http://trauma.zaslavsky.com.ua 21Оригінальні дослідження / Original Researches
31. Henderson E.B., Smith E.C., Pegley F., Blake Dr. Intra- 37. Yoshioka K. et al. Pharmacological e ects of novel cross-
articular injections of 750 kD hyaluronan in the treatment of linked hyaluronate, Gel-200, in experimental animal models
osteoarthritis: a randomised single centre double-blind placebo- of osteoarthritis and human cell lines. Osteoarthr. Cartil. 2014
controlled trial of 91 patients demonstrating lack of efficacy. 22 (6). 879-887
Ann. Rheum. Dis. 1994. 53. 529-53. 38. Sun S.F. et al. Comparison of single intra-articular in-
32. Altman R.D. et al. The mechanism of action for hyalu- jection of novel hyaluronan (HYA-JOINT Plus) with synvisc-
ronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic re- one for knee osteoarthritis: a Randomized, Controlled, Double-
view. BMC Musculoskelet Disord. 2015. 16. 321. Blind Trial of Ecacy and Safety. J. Bone Joint. Surg. Am. 2017.
33. Xu X. et al. Hyaluronic acid-based hydrogels: from a 99 (6). 462-471
Natural Polysaccharide to Complex Networks. Soft Matter. 39. Hangody L. et al. Intraarticular injection of a cross-linked
2012. 8 (12). 3280-3294. sodium hyaluronate combined with triamcinolone hexacetonide
34. Fakhari A. Biomedical application of hyaluronic acid (cingal) to provide symptomatic relief of osteoarthritis of the
nanoparticles. PhD thesis. 2012. knee: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Mul-
35. Burdick J.A., Prestwich G.D. Hyaluronic acid hydrogels ticenter Clinical Trial. Cartilage. 2017. 1947603517703732.
for biomedical applications. Adv. Mater. 2011. 23 (12). H41-H56
36. Collins M.N., Birkinshaw C. Hyaluronic acid based sca Получено/Received 15.01.2020
olds for tissue engineering: A review. Carbohyd. Polym. 2013. Рецензировано/Revised 31.01.2020
92 (2). 1262-1279. Принято в печать/Accepted 06.02.2020
Болховітін П.В., Білостоцький А.І., Болховітін М.П.
МЦ «Кінезіо», м. Харків, Україна
Препарати гіалуронової кислоти в системі реабілітаційного лікування пошкоджень хряща
після артроскопічних операцій на колінному суглобі
Резюме. У статті наведено дослідження ефективності пре- вводили 3 мл proFLEX INTRA («Дельта Медікел Промоушнз
парату гіалуронової кислоти proFLEX INTRA при проведенні АГ», Швейцарія), 20 мг/мл. Встановлено, що досліджуваний
реабілітаційних заходів після артроскопічних втручань у па- препарат має значний терапевтичний ефект при пошкоджен-
цієнтів із пошкодженням суглобового хряща колінного су- нях суглобового хряща, що проявляється в зменшенні вираже-
глоба. У дослідженні взяли участь чоловіки і жінки віком від ності больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою;
18 до 70 років з артрозом колінного суглоба 1–2-ї стадії за відновленні функції ушкодженого суглоба, оціненої за часом
Kellgren — Lawrence і пошкодженням хряща 2–4-го ступеня проходження дистанції 30 м і індексом за шкалою Лекена; у
за R. Outerbridge, яким із різних причин були проведені ар- послабленні запальних і дистрофічних проявів у біохімічному
троскопічні оперативні втручання. Пацієнти були випадковим аналізі крові.
чином розподілені в основну (30 осіб) і контрольну (30 осіб) Ключові слова: гіалуронова кислота; ушкодження хряща;
групи. Пацієнтам основної групи на 14-й день після артроско- артроскопія; реабілітаційне лікування; остеоартроз; колінний
пічного втручання на колінному суглобі внутрішньосуглобово суглоб
P.V. Bolkhovitin, A.I. Belostotskyi, M.P. Bolkhovitin
Medical Center “Kinezio”, Kharkiv, Ukraine
Hyaluronic acid preparations in the system of rehabilitation treatment for cartilage damage
after arthroscopic surgeries on the knee joint
Abstract. The article presents the study on the effectiveness of injections of proFLEX INTRA (Delta Medical Promotions AG,
proFLEX INTRA, a hyaluronic acid preparation, during rehabili- Switzerland), 20 mg/ml 3 ml. It was found that the studied drug has
tation after arthroscopic interventions in patients with damage to a significant therapeutic effect in case of damage to the articular car-
the articular cartilage of the knee joint. The study involved men tilage, which is manifested in a decrease in the severity of pain ac-
and women aged 18–70 with Kellgren-Lawrence grade 1–2 knee cording to visual analogue scale; restoration of the function of the
osteoarthritis and cartilage lesions degree 2–4 according to R. Out- damaged joint evaluated by the time taken to cover a distance of
erbridge; they underwent arthroscopic surgeries for various reasons. 30 m and the Lequesne index; in reducing the severity of inflamma-
Patients were randomly assigned to the main (30 people) and control tory and dystrophic manifestations in a biochemical blood test.
(30 individuals) groups. Patients of the main group on the 14th day Keywords: hyaluronic acid; cartilage damage; arthroscopy; reha-
after arthroscopic surgery on the knee joint received intraarticular bilitation treatment; osteoarthritis; knee joint
22 Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online) Том 21, № 1, 2020Вы также можете почитать
