Охота на папилломавирус: поймать и обезвредить
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
© Сергей Лешков/Фотобанк Лори
охота на папилломавирус:
поймать и обезвредить
Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта:
современные диагностика и лечение
Авторы: Юлия Николаевна Кузнецова, канд. мед. наук, руководитель
научного поликлинического отдела УрНИИДВиИ (Екатеринбург); Наталья
Петровна Евстигнеева, докт. мед. наук, руководитель экспериментально-
лабораторного отдела УрНИИДВиИ (Екатеринбург); Татьяна Анатольевна
Обоскалова, докт. мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
педиатрического факультета УрГМА (Екатеринбург)
Копирайтинг: канд. мед. наук Юлия Колода
Хотя вирус папилломы человека (ВПЧ) был выделен ещё в конце 1940-х годов (Морис Страусс и коллеги,
Йельский университет, США, 1949), долгие годы учёные относились к нему как к объекту науки, а не прак-
тики. Особый всплеск интереса к вирусу возник после того, как своими исследованиями 1974–1976 гг. Харольд
цур Хаузен доказал, что безобидный возбудитель обыкновенных бородавок, оказывается, вызывает рак
шейки матки (за что цур Хаузен и получил вполне заслуженную Нобелевскую премию — правда, в 2008 г.).
Оно и понятно: гораздо интереснее самого вируса было то, что наконец-то расшифрован один из механиз-
мов канцерогенеза. Ведь забрезжила надежда найти лекарство от рака хоть какой-то локализации!
Значение ВПЧ для человечества учёным ещё только предстояло оценить. Разве могли они, не располага-
ющие скрининговыми методами выявления папилломавируса, предположить, что распространённость ВПЧ
в популяции окажется фактически тотальной и восемь из 10 человек рано или поздно не только встретятся
с этим вирусом, но и будут инфицированы?
Сегодня очевидно: папилломавирус — серьёзный противник. Инфицируя всех, кого возможно, он вполне
значимо влияет на здоровье всего современного человечества.
68 / StatusPraesens{Via scientiarum}
П апилломавирус на редкость злов-
реден. Он может вызывать не
только кондиломы (генитальные
бородавки) и кожные бородавки, но
способен провоцировать и вполне се-
Знать врага в лицо
Чаще всего вирус проявляет свою па-
тогенную сущность в виде аногениталь-
ных бородавок (по МКБ-10 — А.63),
та и сахарного диабета. Практикующий
врач должен взять за правило при вы-
явлении «кондиломных клумб» направ-
лять пациентку (или пациента!) поме-
рить уровень глюкозы в крови, а также
рьёзные заболевания — рак шейки которые подразделяют на три типа: повторно провести анализы на ВИЧ-
матки и полового члена. • остроконечные кондиломы; инфекцию.
В последние годы появляются све- • папулёзные бородавки; У женщин высыпания можно встре-
дения о возможной роли ВПЧ в разви- • пятнистые поражения (подозрение тить в области задней спайки промеж-
тии рака влагалища, мочевого пузыря, на ВПЧ-инфекцию должна вызы- ности, на малых и больших половых
конъюнктивы, пищевода, полости рта, вать даже «обычная» родинка!). губах, вокруг клитора и наружного от-
носа, т.е. практически всех слизистых Достаточно редко можно встре- верстия уретры, на коже в перианаль-
оболочек, с которыми может контак- тить «гигантскую кондилому» (опу- ной области, в преддверии влагалища,
тировать вирус. Более того — сегодня холь Бушке–Лёвенштайна). Имея на самих стенках влагалища, на поверх-
активно изучается влияние возбудите- вид цветной капусты и размеры иногда ности шейки матки и даже на девствен-
ля на течение беременности, например, до 10–12 см, она агрессивно врастает ной плеве.
корреляция между ВПЧ-инфекцией в глубокие слои кожи и слизистых обо- У мужчин кондиломы часто гнез-
и задержкой роста плода. лочек, поэтому её часто принимают за дятся на головке полового члена, венеч-
Очевидно, что в ближайшем буду- рак кожи. (К счастью, такая кондило- ной борозде, уздечке, внутреннем лист-
щем нас ждут новые открытия, а пока ма, в отличие от рака, неплохо поддаёт- ке крайней плоти. Наружное отверстие
старания клинических врачей нужно на-
править на борьбу со всеми проявлени-
ями этого коварного вируса. Особенно [ В течение года в России выявляют 50 тыс. случаев
если учитывать, что целевого средства папиломовирусной инфекции, тогда как в США —
против ВПЧ до сих пор нет, в отличие,
например, от вируса гриппа, против ко- 6 млн. Очевидно, что считать распространённость ВПЧ
торого лекарства точечного действия мы пока не умеем. ]
уже найдены.
ся лечению.) Обычные, не-гигантские уретры поражается у 20–25% мужчин
Верхушка айсберга кондиломы могут располагаться по- и 4–8% женщин.
одиночке или сливаться между со- И всё это вызывает дискомфорт,
В Российской Федерации статистика бой, также образуя разрастания в виде воспаляется, зудит и даже кровоточит.
по ВПЧ — сложная тема. «цветной капусты» или «петушиных
Дело в том, что папилломавирус- гребешков». Такой сливной характер
ная инфекция до сих пор не включена говорит о слабости иммунной системы, Диагноз — половина
в перечень заболеваний, подлежащих и здесь нужно проявлять большую на-
обязательной регистрации при ста- стороженность в плане иммунодефици- лечения
тистическом учёте. Исключение со-
ставляют аногенитальные бородавки, Важно не спутать аногенитальные боро-
заболеваемость которыми в 2007 г. со- давки с другими папилломатозными об-
ставила 33,9 случаев на 100 000 насе- разованиями той же области. Что же спо-
ления1 — это порядка 50 тыс. случаев собно маскироваться под кондиломы?
на всю страну. Во-первых, это индивидуальные ва-
А между тем папилломавирусная рианты анатомии, например расширен-
инфекция мочеполовых органов — одно ные сальные железы, «жемчужные»
из наиболее распространённых в мире папулы полового члена и микропапилло-
заболеваний, передаваемых половым, матоз половых губ, которые не требуют
а также контактно-бытовым путём. 1 лечения и являются вариантом нормы.
В США ежегодно регистрируют 6 млн Во-вторых, широкие кондиломы при
новых случаев папилломавирусной ин- вторичном сифилисе.
фекции, причём 74% — у людей в воз- В-третьих, это контагиозный мол-
расте до 25 лет. люск — жемчужно-белые или розовые
В течение года в России выявляют 2 3 4 блестящие узелки.
50 тыс. случаев папиломовирусной ин- Дифференциальный диагноз при остроконечных кон- Одним осмотром, безусловно, огра-
фекции, тогда как в США — 6 млн. диломах (1): – микропапилломатоз малых половых губ ничиваться не стоит. Необходимо:
Очевидно, что считать распространён- (2); широкие кондиломы при сифилисе (3); узелки кон- 1) взять мазок для цитологического ана-
ность ВПЧ мы пока не умеем. тагиозного моллюска (4). лиза (Papp-тест);
StatusPraesens / 69{Via scientiarum}
2) провести кольпоскопию; Обычно остроконечные кондиломы возникают из-за низ-
3) направить материал в лабораторию для выявления ДНК коонкогенных типов вирусов (6-й, 11-й), однако можно вы-
вируса; явить и ВПЧ высокого онкогенного риска (16-го, 18-го, 31-
4) выполнить биопсию для гистологического анализа. го, 33–35-го, 39-го, 41-го, 51-го, 52-го, 56-го, 58-го, 59-го,
Поскольку при ВПЧ мы имеем дело с половым путём 68-го и 70-го типов)2, которые сначала вызывают субклини-
передачи, смело следует предполагать, что одним видом ин- ческие поражения, а в дальнейшем могут привести к интра-
фекции дело не ограничивается. Соответствено, следует на- эпителиальной неоплазии и раку половых органов3.
значить бактериологическое исследование микрофлоры вла- В наши дни появилась возможность проводить не только ка-
галища и цервикального канала, и в целом — обследование чественный, но и количественный анализ на ВПЧ (Digene-тест),
на ИППП (от ВИЧ-инфекции до гонореи). что особенно важно для выработки стратегии при патологии шей-
А от врача-цитолога при генитальных кондиломах мо- ки матки. С помощью этого теста можно узнать концентрацию
жет прийти следующее заключение: акантоз, папилломатоз, вируса и, соответственно, риск развития онкологического про-
гипер-, пара- и дискератоз в различных сочетаниях, а также цесса. В настоящее время Digene-тест вместе с цитологическим
пролиферация клеток базального (росткового) слоя кожи. исследованием признаны «золотым стандартом» диагностики
Именно эта способность ВПЧ — стимулировать деление папилломавирусного поражения шейки матки.
и без того активно делящихся клеток — и лежит в основе В некоторых случаях может потребоваться дополнитель-
канцерогенного воздействия вируса. ная консультация специалистов: педиатра, онкогинеколога,
Теперь о кольпоскопии. При остроконечных кондиломах уролога, проктолога, клинического иммунолога.
картина очень характерна: белёсые эпителиальные образо-
вания неправильной формы с пальцеобразными выростами.
Типично, что после местной обработки 3% раствором уксус- Миссия выполнима?
ной кислоты в выростах появляется правильная капиллярная
сеть — это важный диагностический признак. Итак, диагноз поставлен. Что делать дальше, как помочь
Обнаружить ДНК вируса папилломы человека — зна- пациентке избавиться от непрошенных гостей? К сожале-
чит, окончательно подтвердить диагноз. Современная ПЦР- нию, методы полного избавления от вируса — удел буду-
диагностика позволяет выявить разновидности вируса, кото- щего, однако уже сегодня в арсенале практического врача
рые сильно отличаются по уровню своей онкогенности. есть много способов борьбы с клиническими проявлениями
Нобелевская и Сталинская
В 2008 г. Нобелевский комитет при- рака. Для исследований он выменивал Зильбера) и другими видными деяте-
судил немецкому учёному Харальду у заключённых крыс и мышей на табак. лями страны. И вот что удивительно:
цур Хаузен премию. Исследованиями В 1944 г. учёный пришёл к выводу, что, Сталин счёл необходимым не только
1974–1976 гг. он доказал гипотезу попадая в здоровую клетку, вирус из- извиниться перед ним, но и собствен-
вирусного происхождения рака шей- меняет её генетическую основу, поэто- норучно вручить ему Сталинскую пре-
ки матки, подтвердив присутствие в му клетка выходит из-под контроля ор- мию как высшую награду для учёных
опухолевых клетках вирусной ДНК ганизма и начинает беспрепятственно того времени.
определённых типов папилломавиру- делиться — так и возникает опухоль. Cын Льва Александровича — Фё-
сов. Однако Нобелевскую премию мог Свою теорию он написал микро- дор Львович Киселёв — продолжил
получить и русский учёный Лев Зиль- скопическими буквами на папиросной работу по изучению вирусной теории
бер — ведь вирусную теорию рака бумаге и передал своей бывшей жене канцерогенеза с будущим нобелев-
впервые сформулировал именно он. Зинаиде Ермольевой (к тому време- ским лауреатом немецким вирусоло-
Научные интересы Зильбера изна- ни уже открывшей пенициллин). Сви- гом Харальдом цур Хаузен.
чально лежали в области вирусологии. дание проходило под надзором. Лев
В 1937 г. он открыл возбудителя даль- Александрович специально обронил
невосточного клещевого энцефалита и носовой платок, надзиратель кинулся
предложил программу борьбы с ним. его поднимать — а вдруг в платке что-
К сожалению, мощная волна сталин- то запретное? В этот момент Зильбер
ских «чисток» не прошла стороной: и передал Ермольевой свою вирусную
профессор Зильбер и две его сотруд- теорию на папиросной бумаге.
ницы были арестованы, причём форму- Накануне 50-летия Зильбера осво-
лировка обвинения была чудовищной: бодили из мест заключения. Причи-
«опыты над людьми с целью массового ной тому стало коллективное письмо,
отравления Дальневосточной армии». подписанное главным хирургом Крас-
Именно в заключении Зильбер создал ной Армии Н.Н. Бурденко, писателем Вирус папилломы человека. Электронная микро-
свою теорию вирусного происхождения В.А. Кавериным (младшим братом фотография.
70 / StatusPraesens{Via scientiarum}
ВПЧ-инфекции. Согласно Российским клиническим реко-
мендациям по дерматовенерологии4 и Европейскому руко-
водству по лечению ИППП5, об эффективном лечении ВПЧ
можно говорить, когда:
• удалены сами кондиломы;
• проведена профилактика осложнений;
• минимизирован риск рецидива;
• повышено качество жизни пациентов.
© Игорь Ткачёв/Фотобанк Лори
При лечении следует не только удалить кондиломы, но
и снизить количество вируса, чтобы избежать рецидива забо-
левания — ведь вероятность повторного появления кондилом
составляет около 30%!
В этом плане важно состояние иммунной системы. За-
частую организм может справиться с ВПЧ самостоятельно,
однако иногда возбудитель сохраняется в организме пожиз-
ненно и вызывает постоянные рецидивы. Вот почему в на- • Одновременно с рассечением тканей происходит коагу-
стоящее время для борьбы с «засидевшимся» гостем ис- ляция мелких сосудов, поэтому врач получает почти бес-
пользуют комбинированный подход, когда кроме местного кровное операционное поле.
хирургического лечения дополнительно назначают систем- • Оперативное вмешательство осуществляется быстро.
ные неспецифические противовирусные и иммуномодули- • Послеоперационный период характеризуется минималь-
рующие препараты. ным отёком и инфильтрацией.
И ещё одно важное обстоятельство: для удаления конди- • Болезненные ощущения минимальны.
лом и взятия биопсии вовсе необязательно направлять паци- • Хороший косметический эффект: послеоперационные
ентку в стационар — все процедуры врач поликлиники мо- изменения почти незаметны на фоне сохранённого турго-
жет выполнить самостоятельно в амбулаторных условиях. ра и эластичности послеоперационной зоны, отсутствует
В России традиционно наиболее часто применяют крио- грубое рубцевание.
терапию, диатермокоагуляцию и лазеровапоризацию, кото- • Радиоволновая электрокоагуляция оказывает стерили-
рые позволяют разрушить кондиломы. зующий эффект.
Что лучше? Криодеструкция менее болезненна, одна- • Формируется плотный коагулят без следов карбониза-
ко после отторжения струпа могут образовываться большие ции, обеспечивающий надёжный гемостаз.
эрозии и язвы. После диатермокоагуляции могут оставаться • Послеоперационный период протекает без геморрагиче-
рубцы, равно как и после лазерной вапоризации. Основной ских и гнойных осложнений.
же недостаток перечисленных методов — невозможность Всё это вкупе обеспечивает максимально щадящее вме-
получить материал для гистологического исследования, что шательство при минимальном риске осложнений. С помощью
очень важно для определения степени поражения тканей ви- радиоволновой хирургии не только удаляют остроконечные
русом. кондиломы, но и выполняют биопсию шейки матки. Воздей-
Очевидно, что в практической медицине нужна такая ап- ствие очень сбалансировано по глубине: её вполне достаточ-
паратура, которая позволяла бы сразу отсекать кондилому но, чтобы лечение было эффективным. И при этом зона не-
(эксцизия) и коагулиривать/прижигать раневую поверх- кроза очень небольшая — гистолог может дать полноценное
ность, а полученный гистологический образец (биопсия) заключение, остались ли патологические изменения в краях
был бы пригоден для изучения. Этим требованиям отвечает срезов или же очаг поражения был удалён полностью.
единственный пока в России аппарат «Фотек ЕА 141», со-
вмещающий методы широкополосной радиоволновой хирур-
гии и аргоноплазменной аблации. Пять шагов к успеху
Итак, эффективное амбулаторное лечение кандиломатоза
Вирусная война: предполагает определённую этапность лечения.
1. Информированное согласие — в амбулаторных условиях
в арсенале — радиоволны также необходимо.
2. Метод обезболивания зависит от объёма хирургическо-
В прошлом номере мы уже рассказывали о применении ради- го вмешательства. Удаление больших и/или множественных
оволновой хирургии и аргоноплазменной коагуляции в опера- кондилом проводится под общей внутривенной анестезией.
тивном акушерстве. Однако эти способы воздействия вполне При воздействии на мелкие, единичные кондиломы приме-
можно использовать и в амбулаторной гинекологии. Широ- няется местная инфильтрационная анестезия лидокаином или
кополосная радиохирургия в сочетании с аргоноплазменной ультракаином.
аблацией — метод удобный по многим причинам. 3. Воздействие на кондиломы. Поскольку разрастания по
• Можно получать для гистологического исследования об- форме и числу довольно разнообразны (от единичных папул до
разцы высокого качества. «цветной капусты»), понятно, что воздействовать на них нуж-
StatusPraesens / 71{Via scientiarum}
Карта исследования
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопато-
логии МЗСР РФ совместно с кафедрой акушерства
и гинекологии педиатрического факультета УрГМА
Число и клиническая характеристика пациенток: 1 2 3
36 женщин в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст Папилломатозные разрастания в области наружных половых органов до опера-
27,9±6,3 лет). У 13,9% в анамнезе кондиломатоз вульвы, ции (1); через 2 дня после хирургического лечения (2); через 2 мес. после хирур-
ранее проводилось криохирургическое лечение. У 27,8% гического лечения (3).
пациенток были выявлены высокоонкогенные типы ВПЧ
(16-й, 18-й), 80,6% пациенток перенесли инфекции поло- но разными методами. Если кондилома на тонкой «ножке»,
вых путей. то её удаляют, придерживая пинцетом верхушку и пересекая
До начала комбинированной терапии всем пациент- основание с помощью электрода-ножа в среде аргона (режим
кам было проведено клинико-лабораторное обследова- «Фульгур»). При крупных образованиях на «ножке» сначала
ние: общий осмотр и гинекологическое исследование, бесконтактным способом высушивают «ножку» факелом арго-
кольпоскопия, бактериологический анализ микрофло- новой плазмы, после чего пересекают электродом-ножом. Для
ры половых путей, обследование на ИППП. После оцен- деструкции плоских (до 3 мм) кондилом на широком основании
ки состояния и исключения противопоказаний с каждой проводится бесконтактное воздействие в режиме «Фульгур»,
пациенткой проводилась беседа, в которой ей подробно при этом ткань не налипает на электрод, а поражённая площадь
объясняли суть метода, его преимущества и возможные быстро обрабатывается. Более подробно технику операции
побочные эффекты. Каждая женщина подписывала ин- можно посмотреть на сайте журнала www.praesens.ru/269.
формированное согласие. Также до лечения всем жен- 4. Остановка кровотечения. В случае кровотечения из ложа
щинам выполняли санацию половых путей. удалённой кондиломы проводят гемостаз факелом аргоновой
У 75% женщин кондиломы были на половых губах, плазмы.
у 64% — в преддверии влагалища, у 53% — в перианаль- 5. Лечение в послеоперационном периоде. Профилактику
ной области, у 5,6% — на слизистой оболочке шейки мат- рецидива нужно начинать сразу же после деструкции. В этом
ки и у 8,3% — на стенках влагалища. плане рапространённой практикой является назначение им-
У 16,7% пациенток площадь поражения составила от муномодуляторов.
1 до 5 см2, у 77,8% — от 5 до 10 см2, у 5,5% пациенток —
более 10 см2. Высыпания в виде отдельных папул были
найдены у всех женщин, а в виде «цветной капусты» —
у 86%. Кроме того, у 28% пациенток обнаружены тре-
[ Важно! В процессе коагуляции взвесь
щины и кровоточивость. вирусов попадает в воздух, поэтому
Лечение: комплексная терапия остороконечных кон- персоналу нужно надевать маски, а по-
дилом (широкополосная радиоволновая хирургия
и аргоноплазменная аблация + иммуномодулятор). Ис- мещение должно быть оборудовано
пользовался препарат для одновременного системного
и местного лечения — иммуномодулятор растительного вытяжкой. ]
происхождения.
Результаты лечения. У 61% пациенток отторжение
струпа произошло в течение 3–5 дней, а у 39% — через
5–10 дней. У большинства женщин (86%) полная эпите- Отрадно, что в настоящее время в России становятся доступ-
лизация наступила в течение 7–14 дней. Пять пациенток ными методики, с помощью которых любой грамотный ги-
нарушили лечебный режим (не применяли местную тера- неколог в амбулаторных условиях может провести не только
пию), поэтому эпителизация у них наступила позже. полноценную диагностику, но и эффективное и безопасное ле-
Оценка эффективности. ВПЧ высокого онкогенного ри- чение при папилломавирусной инфекции.
ска после лечения не был выявлен ни у одной пациент- Комплексный подход с использованием аргоноплазмен-
ки. 97% женщин были очень довольны методом — им ной аблации и иммунотропной терапии позволяет не только
не нужно было ложиться в стационар (лечение осущест- удалить кондиломы, но и уничтожить папилломавирусы вы-
вляли амбулаторно), не было особого дискомфорта сокого онкогенного риска. Неужели долгожданная победа?
непосредственно во время воздействия, не нужно было Время покажет.
часто посещать врача. При динамическом наблюдении А пока антивирусная война продолжается. Ведь чтобы
в течение 12 мес рецидивы заболевания у всех пациен- обезвредить врага, сначала нужно его обнаружить. Как выяс-
ток отсутствовали. Таким образом, комплексное лече- няется, именно с этим в России наибольшие сложности.
ние кондиломатоза вульвы оказалось эффективным
в 100% наблюдений.
Библиографию см. на стр. 86–87.
72 / StatusPraesensВы также можете почитать
