ОСТРЫЙ АРТРИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С COVID-19
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»
ОСТРЫЙ АРТРИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ
С COVID-19
Врач-терапевт ЦПМСП №2 г. Донецка, Кононенко Л.В.
Доцент, к.мед.н. Куглер Т.Е.
Зав. кафедрой терапии ФИПО им. проф. А.И. Дядыка,
доцент, к.мед.н. Тарадин Г.Г.
«Современные аспекты ревматологических заболеваний: памяти профессора А.И. Дядыка»
Донецк, 25 февраля 2022 г.
Распространенность COVID-19
Общая мировая стастистика заражения COVID-19 на
13.02.2022 г. https://coronavirus-monitorus.ru
Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) –
новый патоген, ответственный за развитие пандемии коронавирусной инфекции
(COVID-19). На данный момент в мире зарегистрировано более 400 млн случаев
заражения COVID-19, в Российской Федерации – более 13 млн случаев.
COVID-19
COVID-19 чаще всего поражает дыхательную систему и характеризуется
проявлениями острого респираторного заболевания с головной болью,
утомляемостью, лихорадкой, внезапной потерей запаха и/или вкуса, развитием
интерстициальной пневмонии. В литературе описаны и другие симптомы,
например, артромиалгии, которые наблюдаются до 50,4% случаев.
• Поражение суставов при COVID-19 может происходить на разных стадиях
заболевания, и представлено неспецифическими артралгиями или острым
артритом. Эти проявления поддаются лечению нестероидными
противовоспалительными препаратами (НПВП), но иногда требуется
применение глюкокортикостероидов (ГКС).
• Развитие аутоиммунных и ревматических заболеваний у пациентов,
перенесших COVID-19, является актуальной проблемой здравоохранения.
COVID-19 может демаскировать ранее не диагностированные ревматические
состояния или провоцировать заболевание de novo.
• С начала пандемии COVID-19 было опубликовано несколько десятков
случаев острого артрита, ассоциированного с SARS-CoV-2, и
классифицированного авторами как реактивный артрит (РеА).
Ahmed S. et al. COVID-19 and the clinical course of rheumatic manifestations. Clin
Rheumatol. 2021;40(7):2611-2619.
Реактивный артрит
• РеА – воспалительное негнойное заболевание суставов, развивающееся в
тесной хронологической связи (обычно не позднее, чем через 1 мес) с
перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией. Он относится к
группе серонегативных спондилоартритов и часто ассоциируется с HLA-
B27.
• Клиническая картина разнообразна, но чаще всего включает в себя
ассиметричный моно- или полиартрит, энтезит, дактилит. Возможны
внесуставные проявления (конъюнктивит, увеит, язвы на слизистых
оболочках, узловая эритема, аортит, поражение клапанного аппарата
сердца, ногтей, кожи и т.д.), особенно при мочеполовой инфекции.
• Распространенность РеА в общей популяции, по данным большинства
авторов, составляет 4,6-13 и 5-14 случаев на 100 тыс. населения для
урогенной и энтерогенной форм, соответственно.
• Трудности эпидемиологического анализа связаны с разными
классификационными и терминологическими подходами к постановке
диагноза РеА и, как следствие, статистическим ошибкам.
Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2017; 31(2):265-277.
Белов БС и соавт. Реактивные артриты. Научно-практическая ревматология. 2015; 53(4):414–20.
Мочеполовая система Желудочно- Дыхательные пути
кишечный тракт
Концепция РеА была ❖ Наиболее часты инфекции-тригеры
пересмотрена в связи с Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica и
pseudotuberculosis
наблюдаемым
Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis и
эпидемиологическим typhimurum
сокращением случаев Campylobacter jejuni
заболеваний, передаваемых Shigella flexneri
половым путем в странах с Escherichia coli
высоким социально- Clostridia difficile
экономическим уровнем, а
❖ Более редкие инфекции-тригеры
также расширением списка
Neisseria gonorrhaeae Campylobacter lari Streptococcus pyogenes
патогенов, ответственных за
Mycoplasma fermentans Cryptosporidium Chlamydia pneumoniae
это заболевание.
Mycoplasma genitalium Entamoeba histolytica Chlamydia psittaci
До последнего времени не
Brucella abortus Neisseria meningitidis
принято окончательного
Strongyloides stercoralis Mycobacterium tuberculosis
решения о точных
Hafnia alvei Mycoplasma pneumoniae
этиологических факторах
Blastocystis Mycobacterium bovis
РеА.
Cyclospora cayetanensis Staphylococcus lugdunensis
Giardia lamblia Rothia mucilaginosa
Zeidler H et al.Reactive arthritis update: spotlight on new and rare infectious agents implicated as pathogens. Curr Rheumatol Rep. 2021;23(7):53
Балабанова РМ. К вопросу о диагностике и кодировании реактивных артропатий. Современная ревматология. 2020;14(2):41–44
Цель работы • Обобщение клинических данных и лабораторно-инструментальных исследований, представляющих случаи острого артрита, ассоциированного с COVID-19 • Обсуждение возможных патогенетических механизмов аутоиммунных нарушений, которые могут вызывать это заболевание. • Нами проведен анализ научных статей за период январь 2020 – январь 2022 гг., включающий обзоры, точки зрения, комментарии, серии случаев и отчеты о случаях. • Основными базами данных, использованными для поиска медицинской литературы являлись PubMed и e-Library.
Характеристика пациентов • В таблице представлены 26 случаев острого артрита, возникшего после заражения COVID-19, которые были классифицированы авторами как РeA. • Диагноз COVID-19 был подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) при взятии мазка из носоглотки в 23 случаях и серологических методов – в 3 случаях. • Мужчины болели чаще (n=17), чем женщины (n=9). • Средний возраст заболевших составил 46±14 лет. • Сопутствующие заболевания включали в себя ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, бронхиальную астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ожирение, неалкогольную жировую болезнь печени и псориаз. • Менее половины пациентов были госпитализированы из-за COVID-19, и только три пациента проходили лечение в отделении интенсивной терапии. Эта информация подтверждает мнение об отсутствии связи между клинической тяжестью COVID-19 и развитием РеА. • Проводимое лечение COVID-19 во всех случаях было различным, что исключает развитие артрита, как следствие побочного действия лекарственных средств.
Характеристика случаев острого артрита, ассоциированного
с COVID-19 (1)
Автор Пол Д-ка Нач Пораженные суставы HLA РФ, СЖ – СЖ Лабораторные Инструментальн Лечение РеА, исход
№ / COVID ало B-27 АНА, криста SARS- исследования ые
возр -19 РеА, АЦЦП ллы, CoV-2 исследования
аст дни посев
1 R. Talarico М/ ПЦР 1 Cуставы кистей н/д РФ- н/д н/д СОЭ ↑ УЗИ – синовит Метилпреднизолон
et al. 45 АЦЦП+ СРБ – N 16 мг, рецидив после
отмены
2 E.M. М/ ПЦР 15 Cуставы стопы н/д отриц. н/д н/д СРБ, ферритин, D- Rö-графия – N НПВП, ремиссия на
Saricaoglu 73 димер ↑, мочевая к- 22-е сутки
et al. та – N
3 I.Y. Liew et М/ ПЦР 7 Правый коленный н/д н/д отриц. отри ВИЧ, сифилис, Rö-графия – НПВП, триамцинолон,
al. 47 сустав ц. хламидиоз, гонорея выпот, легкие ремиссия
– отриц. ОА изменения
4 K. Ono et М/ ПЦР 21 Правый и левый отри АНА+ отриц. н/д СРБ↑ ВИЧ, ВГ, АСЛО, н/д НПВП, ГКС, умеренное
al. 50 голеностопные ц. РФ, микоплазма, улучшение
суставы АЦЦП - хламидиоз – отриц.
5 J.Salvatierr Ж/ Серол 21 Суставы стопы отри отриц. н/д н/д н/д н/д НПВП (напроксен),
a et al. 16 огия ц. ремиссия на 5-й день
6 I. Jali Ж/ ПЦР 21 Суставы кисти н/д Отр иц. н/д н/д СОЭ и СРБ – N ВИЧ, Rö-графия – N НПВП (целекоксиб),
39 ВГ – отриц. ремиссия через 2 нед
7 Z. Ж/ ПЦР 12 Правый лучезапястный н/д отриц. н/д н/д СОЭ и СРБ – N МРТ, УЗИ – Опиоиды, местные
Danssaert 37 сустав Болезнь Лайма, признаки НПВП, гапапентин.
et al. мочевая к-та, посев тендинита Сохранение
крови отриц. симптомов более мес.
8 S. Parisi et Ж/ ПЦР 25 Голеностопный сустав отри отриц. н/д н/д СРБ ↑ анти-ЭЯА – УЗИ –синовит НПВП (ибупрофен),
al. 58 слева ц. отриц. ремиссия
9 De Stefano М/ ПЦР 26 Правый локтевой отри отриц. отриц. отри СРБ ↑ анти-ЭЯА – н/д НПВС, ГКС, ремиссия
et al. 30 сустав ц. ц. отриц. через 6 нед
10 I.Fragata Ж/ ПЦР 28 Суставы кисти н/д н/д н/д н/д СРБ - N н/д Преднизолон,
et al. 41 ремиссия
11 M.Gibson М/ ПЦР 35 Суставы кисти, луче- н/д отриц. н/д н/д СРБ ↑ анти-ЭЯА – Rö-графия-N НВПВ, преднизолон
et al. 37 запястные, плечевые, отриц. 20мг, ремиссия
локтевые, коленные
12 M.I. Gauri М/ ПЦР 10 Правый коленный н/д н/д н/д н/д СРБ ↑ МРТ – НВПВ, ГКС, ремиссия
et al. 34 сустав умеренный через 10 дн
выпот
13 S.Alivernin М/ ПЦР 1 Коленный сустав н/д отриц. отриц. н/д СРБ ↑ УЗИ – выпот Барцитиниб,
i et al. 61 преднизолон,
ремиссия
Характеристика случаев острого артрита, ассоциированного с
COVID-19 (2)
№ Автор Пол Д-ка Нач Пораженные суставы HLA РФ, СЖ – СЖ Лабораторные Инструменталь Лечение РеА, исход
/ COVI ало B-27 АНА, крист SARS исследования ные
возр D-19 РеА, АЦЦП аллы, -CoV- исследования
аст дни посев 2
14 N.Yokogaw М/ ПЦР 17 Лучезапястный,плечевой, н/д отриц. отри отри СРБ ↑ н/д Спонтанное разрешение
a et al. 57 коленные суставы ц. ц. ВИЧ, ВГ– отриц. на 27-й день заболевания
15 Bo L.Honge М/ ПЦР 16 Правый коленный, отр отриц. отри н/д СРБ ↑ н/д Пиперациллин/тазобакта
et al. 53 голеностопные суставы иц. ц. ВИЧ - отриц. м в/в, НПВП (ибупрофен),
преднизолон 25 мг,
улучшение на 5й день
16 H.M.Schenk Ж/ Сер 10 Лучезапястные, + отриц. н/д н/д СРБ ↑ н/д ГКC, ремиссия
er et al. 65 олог коленные,
ия голеностопные суставы
17 M.Gasparot М/ ПЦР 32 Коленный, голено- отр отриц. отри отри СРБ ↑ Посев мочи, Rö-графия – N НПВП (ибупрофен),
to et al. 60 стопный и иц. ц. ц. кала и крови, мазок ремиссия через 3 недели
тазобедренный суставы из уретры – отриц.
18 N.P. Sureja Ж/ ПЦР 14 Коленные, голено- отр РФ+, н/д н/д н/д н/д НПВП, ГКС, опиоидный
et al. 27 стопные, суставы кисти иц. АНА, анальгетик, ремиссия
АЦЦП- через 4 недели
19 K. Shokraee Ж/ ПЦР 15 КПС справа н/д н/д н/д н/д СРБ и СОЭ ↑ МРТ - НПВП (индометацин),
et al. 58 Бруцеллез, сакроилиит, ГКС, ремиссия через 14
туберкулез-отриц. УЗИ – синовит дней
20 B.F.Kocyigit Ж/ ПЦР 41 Левый коленный сустав отр отриц. отри н/д Посев крови, мочи, Rö-графия –N НПВП (диклофенак),
et al. 53 иц. ц. кала, мазок из ремиссия через 6 нед
уреты – отриц.
21 G.El.Hasban М/ ПЦР 19 КПС, левый + отриц. н/д н/д СРБ ↑ мочевая к-та Rö-графия – НПВП (напроксен), ГКС,
i et al. 25 голеностопный, правый - отриц. сакроилиит сульфасалазин, ремиссия
Случай 1 локтевой через мес.
22 Случай 2 М/ ПЦР 30 Лучезапястный сустав + отриц. н/д н/д СРБ ↑ мочевая к-та МРТ - синовит, НПВП (напроксен), ГКС,
57 слева – отриц. эрозии ремиссия
23 F.L. Coath М/ Сер 60 Правый и левый КПС, + н/д н/д н/д СРБ ↑ МРТ – НПВП (диклофенак),
et al. 53 олог реберно-позвоночные сакроилиит, метилпреднизолон 120
ия вертебрит мг в/м, ремиссия
24 M.Di Carlo М/ ПЦР 37 Правый голено-стопный отр отриц. отри н/д СРБ ↑ Урогенит., УЗИ –синовит Метилпреднизолон,
et al. 55 сустав иц. ц. кишечные ремиссия
инфекции – отриц.
25 G.Cincinnell М/ ПЦР 15 Суставы кистей н/д н/д н/д н/д н/д н/д НПВП, преднизолон,
i et al. 27 ремиссия
26 K.Shimoya M/ ПЦР 6 Правый голено-стопный отр отриц. отри отри СРБ ↑ МРТ - синовит, НПВП, ГКС, ремиссия
ma et al. 37 сустав иц. ц. ц. КТ - эрозии
Описание суставного синдрома
• В большинстве случаев появление
суставных симптомов происходило через
2-4 недели (средняя продолжительность –
21±13 день) после заражения, в то время
как в двух случаях суставные симптомы
возникали одновременно с постановкой
диагноза COVID-19.
• Было характерно моно- (n=11) или
полиартикулярное воспаление (n=15) с
преобладанием поражений суставов
нижних конечностей.
Симметричный полиартрит коленных
суставов
Schenker HM et al. Reactive arthritis and cutaneous vasculitis after SARS-CoV-2
infection. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):479-480
У обследованных выявлены признаки поражения суставов:
• артрит коленных суставов – 40%,
• голеностопных – 32%,
• суставов кистей и стоп – 32%,
• лучезапястных – 20%,
• локтевых – 12%, Диффузный отек второго,
• плечевых – 8%, четвертого и пятого пальцев ног
• тазобедренных суставов – 4%.
Salvatierra J. et al. CoVid-19 related dactyitis. Joint Bone Spine. 2020;87(6):660Описание суставного синдрома
Наличие полиартрита с поражением суставов кисти характерно для вирус-
ассоциированных артритов, протекающих по структуре, аналогичной
ревматоидному артриту.
После прекращения приема стероидов минимальный
остаточный отек пораженного сустава
Покраснение и припухлость первого правого пястно-
фалангового сустава
Cincinelli G. et al. A case report of monoarthritis in a COVID-19 patient and literature review:
Simple actions for complex times. Medicine (Baltimore) 2021;100:e26089.Внесуставные проявления
Внесуставные признаки
присутствовали у двух больных в
виде баланита и кожных поражений.
Пурпура, расположенная в области обеих икр
Schenker HM et al. Reactive arthritis and cutaneous vasculitis after SARS-CoV-2 infection.
Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):479-480.
У пациента с моноартритом правого
Псориатическое поражение: четко
локтевого сустава, возникшем после
очерченное эритематозное чешуйчатое COVID-19, одновременно наблюдалось
пятно на разгибательной поверхности псориатическое поражение ногтей, но,
левого локтя.
несмотря на это, больному установлен
De Stefano L et al. Transient monoarthritis and psoriatic skin lesions following COVID- диагноз РеА.
19. Ann Rheum Dis. 2020.Симптомы анкилозирующего спондилита
D.Colatutto и соавт. представили два случая острого сакроилиита, возникшего
после инфицирования SARS-CoV-2. У пациенток было выявлено умеренное
повышение уровня некоторых цитокинов; в частности, ИЛ-2, фактора некроза
опухоли-альфа и ИЛ-8, которые вовлечены в патогенез как COVID-19, так и
воспалительного артрита.
Клинический случай 1. МРТ в режиме T2 STIR (a, c, e) и T1 TSE Клинический случай 2. МРТ в режиме T2 STIR (a, c, e) и T1 TSE (b, d, f)
(b, d, f), двустороннего активного сакроилиита. одностороннего активного сакроилиита.
При первом МРТ-исследовании – субхондральный отек костного При первом МРТ-исследовании – субхондральный отек костного мозга на
мозга на подвздошной стороне обоих крестцово-подвздошных подвздошной стороне левого крестцово-подвздошного сустава,
суставов, проявляющийся в виде полосообразной проявляющийся в виде полосообразной гиперинтенсивности на T2 (стрелка в
гиперинтенсивности на T2 (стрелки в (a)) с соответствующей (а)) с соответствующей гипоинтенсивностью на T1 (b). При последующих
гипоинтенсивностью на T1 (b). Было обнаружено, что отек МРТ-обследованиях, проведенных через один месяц (c,d) и шесть месяцев
сохраняется при повторном МРТ-исследовании, проведенном (e,f), было обнаружено, что отек сохраняется
через месяц (c, d), и увеличивается еще через шесть месяцев (e,
f), особенно на изображении, взвешенном по T2 (стрелки в (e)).
Colatutto D. et al.. Post-COVID-19 Arthritis and sacroiliitis: natural history with longitudinal magnetic
resonance imaging study in two cases and review of the literature. Viruses. 2021;13(8):1558Симптомы анкилозирующего спондилита
W.Saicali и соавт. описали
клинический случай
нерадиографического
аксиального спондилоартрита
на фоне предшествующей
COVID-19 инфекции у 21-
летней женщины.
МРТ исследование
продемонстрировало
двусторонний отек костного
мозга и эрозии КПС.
Впоследствии ей назначили
ингибитор ФНО-альфа –
цертолизумаб и в течение 2
нед. наступила полная
ремиссия.
МРТ в режиме T2 STIR Saikali W. et al. The first non-
Двусторонний отек костного мозга, отмечен белыми стрелками (слева radiographic axial spondyloarthrits with
больше, чем справа) COVID-19. Immun Inflamm Dis. 2021Симптомы анкилозирующего спондилита
Д.Г.Румянцева и соавт. опубликовали клиническое наблюдение пациентки, у
которой впервые возникли симптомы анкилозирующего спондилита (АС) спустя
2 нед. после выздоровления от COVID-19. Диагноз АС был выставлен с учетом
двустороннего сакроилиита 2-й степени по Келлгрену и ограничению
подвижности поясничного, грудного отделов позвоночника. Больной была
назначена терапия (внутривенное введение метилпреднизолона суммарно 625
мг, сульфасалазин по схеме до 2000 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сут) с
положительным эффектом, что проявлялось купированием артритов, энтезитов
и уменьшением боли в позвоночнике.
МРТ КПС в режиме STIR и T1 (аксиальный срез).
В передне-среднем отделе левого КПС, со стороны подвздошной кости определяется локальный участок усиления МР-сигнала –
активный сакроилиит слева (остеит) (стрелкой указан отек костной ткани)
Румянцева ДГ. и соавт. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 как триггер развития симптомов
анкилозирующего спондилита. Клиническое наблюдение. Терапевтический архив. 2021;93(5):609–612.Лабораторные исследования
• Исследование синовиальной жидкости
(СЖ) на наличие SARS-CoV-2,
кристаллов и бактериальной инфекции
было проведено у 9 из 25 пациентов и
во всех случаях оказалось
отрицательным.
• Определение антигена HLA-B27 было
выполнено у 14 пациентов, из них 4
дали положительный результат (30%).
• С-реактивный белок (СРБ) был
СЖ - 20 см3,
мутная, желтая; анализ выявил повышен в подавляющем числе
20 000/мм лейкоцитов, из которых 90%
3
случаев – 17 из 21 (80%)
полиморфноядерных и 10% моноцитов; исследованных пациентов.
кристаллов обнаружено не было.
• Антитела к циклическому
Gasparotto M et al. Post-COVID-19 arthritis: a case report and literature
review. Clin Rheumatol. 2021;40(8):3357-3362. цитруллиновому пептиду (АЦЦП),
ревматоидный фактор (РФ) и
антинуклеарные антитела (АНА) были
исследованы у 19 пациентов, при этом
только у одного оказались
положительными АНА, у двух – РФ и
еще одного – АЦЦП.Инструментальные исследования
Визуализирующие исследования были
доступны не всем пациентам:
❑ 7 из 26 пациентов были обследованы с
помощью рентгенографии,
❑5 – проведено УЗИ суставов
❑6 – МРТ, которое выявили признаки
синовита без деструктивных изменений в
большинстве случаев.
А. Большой выпот правого колена. Б. Рентгенограмма
правого колена, показывающая правый надколенниковый
выпот с умеренными изменениями остеоартрита.
Liew IY et al. A case of reactive arthritis secondary to Coronavirus disease
2019 infection. J Clin Rheumatol. 2020;26(6):233.
На снимках МРТ малого таза
выявлен ободок жидкости в
области шейки правого бедра
УЗИ мягких тканей вокруг бедра. Наблюдается увеличение толщины
синовиальной оболочки, а также суставной выпот в шейке бедра D=7 мм. Shokraee K. et al. Reactive arthritis in the right hip following COVID-19
infection: a case report. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2021;7(1):18.Лечение
• У 23 пациентов ремиссия наступила через 5-42 дня на фоне лечения НПВП
и/или внутрисуставными или системными ГКС.
• В отдельных случаях для устранения симптомов артрита применялись
сульфасалазин, гидроксихлорохин, барицитиниб, цертолизумаб, опиоиды и
габапентин.
• У одного пациента артрит разрешился без лечения. У двух пациентов
болевой синдром был купирован не полностью, хотя дополнительная
информация о наблюдении отсутствует.
А. Симптомы артрита в левом первом плюснефаланговом, проксимальном, дистальном межфаланговом суставах и
правом втором проксимальном и дистальном межфаланговом суставах.
Б. Симптомы артрита были полностью устранены с помощью терапии НПВП на 22-й день.
Saricaoglu EM et al. The first reactive arthritis case associated with COVID
19. J Med Virol. 2021;93(1):192–193.Клинические случаи РеА, описанные в РФ и
Республике Беларусь:
• СЛУЧАЙ 1
• Заболевание возникло у 23-летней женщины, жаловавшейся на боль и припухлость правого
коленного и левого локтевого суставов через 3-4 нед. после перенесенной инфекции COVID-19.
• У пациентки не наблюдалось внесуставных проявлений, были повышены СОЭ до 33 мм/ч и СРБ
(24 г/л).
• Исследования на сифилис, гонококк, ВИЧ, вирусные гепатиты, стрептококковую инфекцию,
микоплазму, Chlamydia trachomatis и pneumoniae, АНА, РФ, АЦЦП и HLA-B27 также были
отрицательными.
• Данные рентгенологического исследования не выявили деструктивных изменений в
пораженных суставах.
• Согласно данным УЗИ были выявлены признаки синовита правого коленного и левого локтевого
суставов.
• Артроцентез коленного сустава выявил слабую воспалительную жидкость без кристаллов урата
натрия и пирофосфата кальция.
• Культуральный посев СЖ также не выявил роста микроорганизмов.
• Учитывая жалобы, анамнез, объективный осмотр и данные, полученные в ходе лабораторно-
инструментальных обследований, был выставлен диагноз «РеА, ассоциированный с инфекцией
COVID-19».
• Медикаментозная терапия включала применение НПВП (мелоксикам 15 мг/сут), ГКС в низкой дозе
(метилпреднизолон 4 мг/сут) и гидроксихлорохина (200 мг/сут).
• На фоне назначенного лечения через 3 мес. отмечалась стойкая ремиссия заболевания.
Ярошевич БС. Клинический случай лечения реактивного артрита, ассоциированного с инфекцией
Сovid-19. Проблемы и перспективы развития современной медицины. 2021. 4:216-217.СЛУЧАЙ 2
• 21 больной с септальным паникулитом, потенциально
связанным с COVID-19.
• Признаки поражения суставов имелись у 15 из 21 (71,4 %)
пациентов: артралгии голеностопных суставов – у 80%,
коленных – у 53,3%, лучезапястных – у 27%, плечевых – у
27% и суставов кистей – у 13,3%.
• Медиана продолжительности поражения суставов
составляла 1,2 [0,2; 3,2] мес.
• При УЗИ суставов признаки артрита не выявлены, имелись
периартикулярные изменения в области голеностопных и
коленных суставов.
• У всех пациентов результаты ПЦР мазка из носоглотки на
SARS-CoV-2 были негативными. В 100% наблюдений
выявлены антитела IgG и в 52,3% – IgM к SARS-CoV-2.
• В 19% случаев был повышен титр антистрептолизина-О до
400 Ед/мл. Не зарегистрировано увеличения уровня Распространенная узловатая
антител IgG и IgM к ВИЧ, гепатитам В и С, Chlamydophila эритема (белые стрелки) и
pneumoniaе и Mycoplasma pneumoniae. пролиферация голеностопных
суставов (черные стрелки)
при постостром COVID-19
Авторы отмечают, что полученные результаты не исключают появления РеА в
первые 3 недели болезни, но в 57,1% случаев поражение суставов зафиксировано в
постковидный период.
Егорова ОН и соавт. Септальный панникулит как проявление COVID-19:
собственные данные. Современная ревматология. 2021;15(4):31–37.Обсуждение (1) ❖Большинство описанных случаев острого артрита, классифицированного как РeA, диагностированы у мужчин молодого и среднего возраста и демонстрируют типичные для него клинические признаки. ❖У 30% обследованных пациентов был выявлен антиген HLA-B27. Положительный HLA- B27 не является необходимым условием для постановки диагноза РeA, но его наличие чаще ассоциируется с более тяжелым течением ревматических заболеваний и наличием внесуставных проявлений. В пользу диагноза РеА также свидетельствует быстрый терапевтический ответ на НПВП и/или ГКС с полной ремиссией в большинстве случаев. ❖Нельзя исключать возможность РеА при выявлении раннего артрита после заражения SARS-CoV-2, но виремия документируется только в 15% случаев COVID- и не была обнаружена в СЖ и/или синовиальной оболочке ни в одном из представленных случаев. ❖Микробиологические (посевы крови, мочи и кала) и серологические тесты не позволили провести комплексную дифференциальную диагностику спектра бактериального РеА у всех пациентов. ❖Для дифференциальной диагностики важно, чтобы при остром артрите, связанном с COVID-19, пункцию сустава также исследовали на наличие кристаллов с помощью поляризационной оптики, поскольку инфекционные процессы являются известными факторами риска и триггерами приступов подагры и псевдоподагры и такие случаи также были описаны в контексте пандемии COVID-19.
(2) ❖ Потенциальные механизмы возникновения острого артрита в контексте COVID-19 остаются на стадии гипотез. ❖ Подобно большинству ревматологических заболеваний, РеА является результатом сочетания генетической предрасположенности (в частности, наличие антигена HLA-B27) и внешних триггеров (инфекционные агенты). Предполагается, что у генетически предрасположенных лиц различные вирусные инфекции, включая SARS-CoV-2, могут вызывать развитие аутоиммунной патологии за счет нарушения иммунологической толерантности к собственным антигенам (аутоантигенам) и «молекулярной мимикрии». Проведенные исследования демонстрируют, что коронавирусы имеют общие молекулярные эпитопы с человеческими белками (например, гликопротеин S), которые играют ключевую роль в инвазии клеток-хозяев, давая инфекционному агенту способность уклоняться от иммунитета. Имитирующие эпитопы также могут присутствовать в синовиальной мембране и вызывать по аналогичному механизму острое местное воспаление. ❖Различные аутоиммунные неврологические и гематологические осложнения COVID-19 расценены как потенциальные результаты «молекулярной мимикрии». Среди них предполагается, что некоторые случаи синдрома Гийена-Барре имеют вирусное сходство с белками теплового шока (HSP) в качестве патогенного механизма. При воспалительном артрите HSP-60 и HSP-70 активируются и, по-видимому, стимулируют пролиферацию и активацию синовиальных и периферических Т-клеток. ❖В последние годы активно обсуждаются патогенетическая роль клеточных Toll-подобных рецепторов (TLR), активируемых лигандами хламидий, и гипотеза дисбаланса цитокинов – неэффективность иммунного ответа, заключающаяся в недостаточной элиминации возбудителей и их антигенов из суставной полости. Предполагается, что активация TLR-3 и TLR-7 является одним из первых шагов в элиминации SARS-CoV-2.
(3)
❖SARS-CoV-2 проникает в клетку через рецептор ангиотензин-превращающего фермента
(АПФ)-2 и воспринимается TLR-7. АПФ-2 обнаружен в кишечнике, эндотелии мелких сосудов,
гладких мышцах, скелетных мышцах и даже в синовиальной ткани. Поэтому неудивительно,
что помимо кашля и одышки пациенты с COVID-19 часто испытывают лихорадку, усталость,
мышечные боли или артралгию. Биоинформатический анализ показал, что геном SARS-CoV-2
содержит большое количество фрагментов, распознаваемых TLR-7. Помимо экспрессии в
иммунологических клетках, TLR-7 экспрессируется в легких и бронхах, что позволяет SARS-
CoV-2 быть высоко узнаваемым в регионах с его тропизмом. Активация TLR-7 стимулирует
активацию N-концевой киназы c-Jun и передачи сигналов ядерного фактора κB, что приводит к
продукции ИЛ-6 и ИЛ-12p40. Кроме того, у пациентов с COVID-19 наблюдаются другие
иммунологические изменения, такие как дисфункция регуляторных клеток и повышение
циркулирующих цитокинов, таких как ИЛ-17.
❖В подтверждение иммунокомплексного патогенеза заболевания, H.M.Schenker и соавт.
сообщили о случае HLA-B27-положительного пациента с кожным васкулитом и очень высоким
титром антител IgG к SARS-CoV-2, расцененного как признак сильного иммунного ответа на
вирус. Дисрегулированный гипериммунный ответ, вызываемый COVID-19, безусловно, может
влиять на развитие аутоиммунных процессов у предрасположенных людей.
❖Соответственно, с точки зрения ревматолога, оценка роли SARS-CoV-2 в патогенезе
воспалительного артрита имеет важное значение для его своевременной диагностики при
наличии факторов, указывающих на перенесенное или текущее заболевание COVID-19.
Kocyigit BF et al. Reactive arthritis after COVID-19: a case-based review. Rheumatol Int. 2021;41(11):2031-2039.
Gasparotto M et al. Post-COVID-19 arthritis: a case report and literature review. Clin Rheumatol. 2021;40(8):3357-3362.
Galeotti C et al. Autoimmune and inflammatory diseases following COVID-19. Nat Rev Rheumatol 2020;16:413–4.
Cincinelli G et al. A case report of monoarthritis in a COVID-19 patient and literature review: Simple actions for complex times. Medicine (Baltimore) 2021;100:e26089.
Schenker HM et al. Reactive arthritis and cutaneous vasculitis after SARS-CoV-2 infection. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):479-480.Заключение • В литературе сообщается о растущем числе случаев острого артрита, ассоциированного с COVID-19. • Клинические и лабораторные проявления артрита, наблюдаемые после инфицирования SARS-CoV-2, аналогичны РеА, вызванному другими патогенами. Однако вирус-индуцированный артрит остается, в большинстве случаев, диагнозом исключения, что подчеркивает важность выполнения в полном объеме лабораторных и инструментальных методов исследования с целью качественной дифференциальной диагностики. • Иммуносупрессивные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут искажать клиническое течение ревматических заболеваний, тогда как сопутствующие ревматические заболевания могут маскировать развитие новых случаев. • Дальнейшие наблюдения покажут нам как правильно трактовать такие случаи: рассматривать их как проявления артрита, реактивного на вирус SARS-CoV-2, или это состояние представляет собой дебют хронического воспалительного процесса, при котором вирус мог действовать лишь в качестве провоцирующего фактора. • Анализируя приведенные сведения, следует отметить, что необходимо более детальное наблюдение за пациентами с COVID-19 для выявления на ранних этапах симптомов ревматологического заболевания и оказания адекватной медицинской помощи. С учетом неоднозначной оценки роли SARS-CoV-2 в развитии острого воспалительного артрита, важно всестороннее изучение их потенциальной взаимосвязи, разработка алгоритмов диагностики, лечения и профилактики изучаемого заболевания.
Вы также можете почитать
