ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ГЕРИАТРИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ГЕРИАТРИИ
                                           А.Н. Беловол, чл.-корр. НАМН Украины, д. мед. н., профессор; И.И. Князькова, д. мед. н., доцент
                                                                                /Харьковский национальный медицинский университет/

В
       настоящее время пациенты пожило-            Распространенность хронической боли           альными. Даже восприятие боли может раз-
       го возраста составляют быстро расту-     увеличивается с возрастом [3], поскольку в       личаться в зависимости от возраста пациента.
       щий сегмент населения земного шара.      этой когорте лиц особенно часто встречают-       Ситуация осложняется такими факторами, как
По данным Всемирной организации здра-           ся боль в суставах и невралгии [4]. По мне-      доступность врачебного осмотра с назначени-
воохранения (ВОЗ) [1] численность населе-       нию гериатров, более 90% пожилых людей           ем лечения, стоимость препаратов, наличие
ния мира в возрасте старше 60 лет удвоится      имеют сердечно-сосудистые заболевания,           сопутствующих заболеваний, по поводу чего
с 11% в 2006 году до 22% в 2050 году. Еще бо-   70% – заболевания нервной системы, 60% –         проводится соответствующая терапия, а так-
лее резко возрастет число очень старых лю-      заболеваниям суставов. Каждый 4-й страдает       же способность понимания жалоб пациента
дей. За период 1950–2050 гг. численность лю-    сахарным диабетом и имеет выраженные на-         с когнитивными нарушениями. Кроме того,
дей старше 80 лет во всем мире возрастет с      рушения зрения и слуха, 6% имеют тяжелую         состояние пациентов пожилого возраста часто
14 млн до 400 млн.                              форму старческого слабоумия. Около 1/3 лиц       осложняется наличием депрессии, психосо-
    Хроническую боль в гериатрии можно оха-     в возрасте старше 60 лет и 2/3 – старше 80 лет   циальными проблемами, общим ослаблени-
рактеризовать как «неприятное ощущение и        имеют признаки инвалидности, нуждаются           ем организма и ухудшением памяти. При этом
эмоциональное переживание, связанное с          в посторонней помощи и мерах социальной          лишь тщательный опрос и внимательный ос-
фактическим или потенциальным поврежде-         защиты [5]. По данным исследования, прове-       мотр пациента позволяют установить наличие
нием тканей или описываемое в терминах          денного в доме престарелых, 66% его жите-        болевого синдрома. Следует учесть, что люди
такого повреждения больным пожилого (от         лей испытывали хроническую боль, но почти        пожилого возраста иногда неправильно счи-
65 до 79 лет) или старческого (80 и старше)     в 34% случаев о ней не сообщали лечащему         тают, что боль является нормальным процес-
возраста, сохраняющееся в течение 3 и более     врачу [6].                                       сом старения, поэтому о ней предпочитают не
месяцев» [2]. Последствиями болевого син-          Лечение боли начинается с установления        упоминать. В других случаях, в частности при
дрома являются нарушения повседневной           причин ее появления, анализа возможности         онкопатологии, степень болевых ощущений
активности и передвижения, депрессия, а так-    ее прекращения и определения наиболее эф-        может намеренно занижаться из-за боязни
же экономические потери здравоохранения.        фективных методов терапии у конкретного          прогрессирования болезни. В этой ситуации
Боль также может приводить к осложнениям,       пациента. Вместе с тем, сложности начинаются     наиболее надежным источником информа-
ассоциированным с ухудшением физического        уже на этапе определения этиологии болевого      ции чаще бывают родственники больного [7].
состояния, нарушению походки, несчастному       синдрома. Клинические проявления хрони-          В настоящее время активно обсуждаются спо-
случаю, полипрагмазии и нарушению когни-        ческой боли у пациентов пожилого возраста        собы адекватной идентификации и диагнос-
тивных функций.                                 часто являются многоликими и полифактори-        тики боли у пациентов с деменцией, а также

                                                                                                                    www.health-medix.com        29

СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ                                                                                            МЛ №7 (83) 2011 р.

     способы ее оценки [8–10]. Сложность оценки       [12, 13]. Кроме того, имеются указания, что     если она длительная, рецидивирующая и из-
     болевого синдрома у людей пожилого возра-        люди пожилого возраста испытывают опре-         меняющая функциональную активность и/
     ста часто требует междисциплинарного под-        деленные трудности при заполнении шкалы         или качество жизни. Поскольку у пациентов
     хода к его диагностике и лечению. В некоторых    ВАШ [12, 14, 15]. Вместе с тем, надежность,     пожилого возраста могут быть различные
     случаях может потребоваться консультация         простота и легкость в применении шкалы ВАШ      проявления боли, при опросе следует про-
     невропатолога, поскольку при хронической         подтверждена в клинической практике и науч-     вести ее детализацию: ощущение жжения,
     боли может присутствовать депрессия. Для         но-исследовательской работе [11]. Получены      тяжести, наличие скованности, дискомфорта,
     диагностики этиологии болевого синдрома          доказательства достовернос ти и надежно-        острая, тупая или пульсирующая. При наличии
     кроме сбора анамнеза и физикального обсле-       сти результатов во всех возрастных группах      когнитивных нарушений опрашивают близких
     дования проводятся дополнительные методы         при применении опросника боли МакГил-           родственников пациента. После установле-
     исследования, включающие визуализиру-            ла. С его помощью оцениваются сенсор-           ния основной причины болевого синдрома
     ющие методики и лабораторные тесты. При          ные, эмоциональные и другие характерис-         следует назначить оптимальную терапию, в
     отсутствии противопоказаний в план тера-         тики боли [16]. После оценки интенсивности      случае необходимости – привлечь других
     певтических мероприятий следует включать         боли проводится внимательный осмотр. При        специалистов. Иногда диагностике помогает
     физиотерапевтические процедуры.                  этом обращают внимание на с ледующие            установление взаимосвязи между событием и
        Большое значение имеет уровень функци-        моменты.                                        медицинским вмешательством. Необходимо
     ональной активности пациента, позволяю-             1. Подробный анамнез и физикальное об-       уточнить интенсивность, характер, частоту,
     щий определить степень самостоятельнос-          следование с акцентом на наиболее важных        локализацию и продолжительность боли.
     ти, необходимость в постороннем уходе и          характеристиках боли.                           Выяснение факторов, снижающих и усили-
     качество жизни в целом. Проводится оценка           2. Определение локализации, интенсив-        вающих болевые ощущения, также помогает
     активности пациента в повседневной жизни,        ности боли с уточнением факторов, усили-        в диагностике. Далее проводится сбор анам-
     в частности, самостоятельный прием пищи,         вающих и уменьшающих ее выраженность, а         неза относительно применения различных
     проведение водных процедур, возможность          также влияние на настроение и сон.              медикаментов с оценкой их эффективности.
     самостоятельно одеться, выполнять работу            3. Оценка когнитивных нарушений про-         Обращается внимание на наличие побочных
     по дому, сходить за покупками в магазин,         водится с использованием шкалы оценки           эффектов препаратов. При проведении фи-
     приготовить еду и т.д. Наряду с проведением      когнитивного дефицита (Mini-Mental State        зикального обследования следует обращать
     диагностических мероприятий составляется         Examination – MMSE; Folstein и соавт.).         внимание на костно-мышечную систему с ак-
     план терапевтических вмешательств, направ-          4. Выявление депрессии.                      центом на перенесенных травмах, наличие
     ленных на снижение болевых ощущений и               5. Оценка степени повседневной жизнен-       слабости, гипералгезии/гипоалгезии, оне-
     повышение функциональной активности па-          ной активности (купание, одевание, посеще-      мения и покалывания. Определение лока-
     циента [11].                                     ние туалета, перемещение, питание, умение       лизации болевых зон, костных деформаций
        Для оценки интенсивности боли применя-        владеть собой) и выполняемость повседнев-       или локального воспаления позволяет пред-
     ются визуальная аналоговая шкала (ВАШ), вер-     ных задач (звонки по телефону, поездки, по-     положить определенную патологию. Во время
     бальная описательная шкала (verbal descriptive   купка продуктов, приготовление пищи, работа     осмотра можно определить функциональные
     scale – VDS) и другие оценочные шкалы. Ре-       по дому, стирка, прием лекарства и др.).        возможности пациента. Так, на данном этапе
     зультаты исследований подтверждают целе-            6. Оценка походки и равновесия.              проводится оценка походки, активных движе-
     сообразность применения перечисленных               7. Скрининг сенсорной депрессии на осно-     ний в суставах и др. Психосоциальный статус
     методик, однако при использовании шкалы          ве оценки функции зрения и слуха.               пациента анализируется по оценке настрое-
     ВАШ следует учитывать, что пожилые люди             При осмотре следует обратить внимание        ния, взаимоотношений в семье, социальных
     часто не в состоянии ответить на поставлен-      на доказательства наличия хронической боли.     группах. Далее количественная оценка боли
     ный вопрос или могут давать неполные ответы      Боль следует считать выраженной в случае,       уточняется с помощью оценочных шкал, в

     Таблица. Изменения печени в процессе старения [23]
                       Показатель                                                             Изменения
      Размеры печени                                   Уменьшение массы печени на 1% в год после 50 лет
      Кровоток                                         33% снижение кровотока и 21% снижение скорости портального кровотока после 65 лет
      Функция печени                                   Существенно не изменяется по данным печеночных ферментов
      Конъюгация                                       Существенно не изменяется
      Микросомальное гидроксилирование/окисление       Существенно не изменяется
      Немикросомальное окисление                       Существенно не изменяется
      Деметилирование                                  Снижается с возрастом, осторожность при назначении бензодиазепинов
      Белковосинтетическая функция печени              Существенно снижается уровень альбумина в сыворотке крови, изменяются свойства альбуминов
      Содержание холестерина в сыворотке и желчи       Возрастает при холелитиазе и атеросклерозе
      Регенерация печени                               Снижается скорость регенерации, регенерационная способность остается неизменной

30

частности, ВАШ, рейтинговой шкалы или          центральной нервной системы, нарушение               бенно в возрасте 80 лет и старше) она
других оценочных шкал. Наконец, дневник        обмена веществ, а также псевдодеменцию               не превышает 75–60 мл/мин, а эффек-
пациента может быть полезным при оценке        [22]. Еще одно патологическое состояние, рас-        тивный почечный плазмоток снижается
эффективности различных терапевтических        пространенное у пожилых людей, – болезнь             соответственно с 650 до 250 мл/мин.
вмешательств в отношении интенсивности         Паркинсона.                                        Несмотря на структурно-функциональные
боли и функциональной активности. Прово-          Изменения со стороны печени. У лю-           изменения почек у здоровых лиц пожилого
дится анализ выраженности боли и дисфунк-      дей пожилого возраста возможно повыше-          возраста, клинически их функция остается
ции в зависимости от активности пациента и     ние печеночного клиренса лекарственных          сохранной.
его комплаентности. При повторных осмотрах     средств вторично, в связи с надпеченочными,        Порог болевой чувствительности изучен
учитывается эффективность и переносимость      внутрипеченочными или подпеченочными            во многочисленных исследованиях. Данные
терапии, а также выполнение рекомендаций.      причинами (таблица).                            мета-анализа более 50 исследований [25] по
В ряде случаев может потребоваться консуль-       Надпеченочная дисфункция включает сни-       изучению возрастных различий чувствитель-
тация врача на дому в связи с невозможностью   жение первого прохождения и экстракцию из       ности к индуцированной боли показали, что
самостоятельного перемещения пациента.         крови, которые могут быть вторичными по от-     размер эффекта (аффекта) составляет 0,074
Рекомендуется регистрация положительного       ношению к снижению гастроинтестинальной         (р

СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ                                                                                        МЛ №7 (83) 2011 р.

     брос доз. Изменения состава тела, функции      сложности не должны быть причиной отказа       физиологического и функционального состо-
     печени и почек отражаются на фармакоки-        от нужных назначений. Продемонстрирова-        яния. В 2009 году Американское общество
     нетике лекарственных средств. Вследствие       но, что лечение хронических заболеваний (в     гериатров приняло консенсус по ведению ука-
     снижения безжировой массы тела, содержа-       частности, артериальной гипертензии, ише-      занной популяции пациентов [33]. Рассмотрим
     ния альбумина в сыворотке крови, общего        мической болезни сердца и др.) у пациентов     некоторые позиции этого документа.
     содержания воды, повышения доли жировой        пожилого возраста не менее, а зачастую даже       Неопиоиды
     ткани меняется распределение препаратов        более эффективно, чем у людей молодого            1. Ацетаминофен следует назначать в ка-
     (в соответствии с их жирорастворимостью и      возраста [30]. Более того, рациональная фар-   честве начальной и постоянной терапии при
     степенью связывания с белками). Как следст-    макотерапия помогает замедлить прогрессию      лечении хронической боли, особенно скелет-
     вие – увеличивается объем распределения        либо привести к обратному развитию некото-     но-мышечного происхождения, вследствие
     жирорастворимых лекарственных средств          рых хронических заболеваний у пожилых лиц      доказанной его высокой эффективности и
     [28]. Функция почек снижается приблизитель-    (в частности остеопороза и др.).               хорошего профиля безопасности (качество
     но вдвое, хотя и с различной скоростью [29].                                                  доказательства – высокий уровень, сила ре-
     В разной степени уменьшаются печеночный        Комплаенс                                      комендации – уровень сильный):
     кровоток и активность некоторых фермен-           Низкий комплаенс ассоциируются с рядом         • абсолютным противопоказанием к на-
     тов, катализирующих реакции метаболизма        факторов, среди которых – взаимоотноше-             значению препарата является печеноч-
     лекарственных средств. Как правило, сни-       ния врача и пациента, стоимость, быстрота           ная недостаточность (высокий уровень
     жается активность изоферментов цитохрома       наступления эффекта, дозировка и форма              доказательности, сильный уровень ре-
     Р450, в то время как механизмы конъюгации      лекарственного средства [31]. Во многочис-          комендации);
     почти не страдают. По этим причинам период     ленных исследованиях предпринимались              • относительные противопоказания и пре-
     полувыведения многих препаратов у людей        попытки определения оптимальных путей               достережения: печеночная недостаточ-
     пожилого возраста часто возрастает, а кли-     решения этого вопроса, однако различие при-         ность, хроническое злоупотребление
     ренс снижается.                                меняемых методов и результатов не позволя-          алкоголем или алкогольная зависимость
        Изменения фармакодинамики не менее          ют сделать окончательный вывод в пользу того        (умеренный уровень доказательности,
     важны. Так, у пациентов пожилого возраста      или иного вмешательства. Для повышения              сильный уровень рекомендации);
     более выражен эффект препаратов, оказы-        комплаенса рекомендуется учитывать цель           • максимальная суточная доза не должна
     вающих угнетающее влияние на центральную       лечения, побочные эффекты, режим дози-              превышать 4 г в течение 24 часов, вклю-
     нервную систему. Из-за физиологических из-     рования, уменьшение общего количества               чая «скрытые источники» парацетамола,
     менений, в том числе сниженной надежности      применяемых лекарственных средств, регу-            например в составе комбинированных
     регуляторных систем, риск побочных реакций     лярные последующие мероприятия, группо-             препаратов (умеренный уровень дока-
     может повышаться, даже если доза назначена     вое обучение, ведение индивидуальных карт           зательности, сильный уровень реко-
     с учетом возрастных особенностей фармако-      учета приема медикаментов, с повторным              мендации).
     кинетики. Так, возможно развитие артери-       обсуждением вопроса дозирования препа-            2. Неселективные НПВП и селективные
     альной гипотонии при приеме психотропных       ратов [32, 33].                                ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) на-
     средств и кровоточивости при приеме анти-                                                     значаются реже и с большой осторожностью у
     коагулянтов.                                   Особенности ведения                            определенной категории пациентов (высокий
        Поскольку люди пожилого возраста обычно     пациентов пожилого возраста                    уровень доказательности, сильный уровень
     имеют несколько заболеваний, на них, как       с болевым синдромом                            рекомендации):
     правило, приходится основная доля всех по-        Следует выделить несколько направлений.        • показания к назначению: неэффектив-
     требляемых лекарственных средств (назна-       С одной стороны, рекомендуется междисцип-           ность другого (более безопасного) лече-
     чаемых врачом и безрецептурных). В связи       линарный подход к ведению таких пациентов,          ния, отсутствие положительного эффекта
     с этим медикаментозное лечение пациентов       включающий медикаментозное лечение (на-             терапии и после тщательной оценки со-
     пожилого возраста может сопровождаться         иболее частый вид вмешательства), психоло-          отношения польза/риск (низкий уровень
     развитием тяжелых побочных реакций и часто     гическую поддержку, физическую реабилита-           доказательности, сильный уровень реко-
     сопровождается лекарственными взаимодей-       цию и интервенционные процедуры.                    мендации);
     ствиями. Таким образом, препараты людям           Фармакотерапия. Медикаментозная                • абсолютные противопоказания: лицам
     пожилого возраста следует назначать только     терапия, как правило, является первым и             с обострением язвенной болезни (низ-
     в случае наличия абсолютных показаний и в      наиболее широко используемым методом                кий уровень доказательности, сильный
     минимально эффективных дозах. При этом         лечения боли в гериатрической практике,             уровень рекомендации); хроническая
     обязательно проведение мониторинга кри-        что, по-видимому, обусловлено простотой             болезнь почек (умеренный уровень до-
     териев эффективности, при необходимости        в применении. Она включает нестероидные             казательности, сильный уровень реко-
     следует измерять сывороточную концентра-       противовоспалительные препараты (НПВП),             мендации); сердечная недостаточность
     цию лекарственного вещества, контролиро-       миорелаксанты, опиоиды и другие вспомога-           (умеренный уровень доказательности,
     вать, какие препараты получает пациент, и      тельные средства. Однако прием препаратов           низкий уровень рекомендации);
     быстро отменять те из них, которые не дают     обусловливает определенный риск, связан-          • относительные противопоказания и
     желаемого эффекта. С другой стороны, эти       ный с возможным изменением когнитивного,            предостережения: артериальная гипер-

32

тензия, наличие инфекции Helicobacter      ливающий эффект, с целью достижения ста-         4. Следует избегать назначения трицик-
      pylori, язвенная болезнь в анамнезе, од-   бильного обезболивающего эффекта (низкий      лических антидепрессантов с четвертичной
      новременный прием кортикостероидов         уровень доказательности, низкий уровень       структурой (в частности, амитриптилина,
      или селективных ингибиторов обратного      рекомендации).                                имипрамина, доксепина) вследствие высо-
      захвата серотонина (умеренный уровень         3. Врач должен учитывать возможность       кого риска развития побочных эффектов,
      доказательности, низкий уровень реко-      развития побочных реакций на опиоидные        таких как антихолинергические эффекты и
      мендации).                                 препараты и проводить оценку состояния        когнитивные нарушения (умеренный уровень
    3. Д ля защиты желудочно-кишечного           больного с целью их выявления (умеренный      доказательности, сильный уровень рекомен-
тракта пациентам пожилого возраста, при-         уровень доказательности, сильная рекомен-     дации).
нимающим неселективные НПВП, необходимо          дация).                                          5. Препараты можно назначать как моно-
соответствующее назначение ингибиторов              4. При применении в качестве обезболива-   терапию, но часто их эффект усиливается при
протонной помпы или мизопростола (высокий        ющей терапии комбинированных препаратов,      сопутствующем назначении других анальгети-
уровень доказательности, сильный уровень         включающих фиксированную дозу опиоидов,       ков и немедикаментозных методов лечения
рекомендации).                                   нельзя превышать максимальную безопасную      (умеренный уровень доказательности, силь-
    4. Пациентам, принимающим селективные        дозу ацетаминофена или НПВП (умеренный        ный уровень рекомендации).
ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с ацетилсали-       уровень доказательности, сильный уровень         6. Лечение следует начинать с минимально
циловой кислотой, требуется сопутствующее        рекомендации).                                низких доз, которые следует медленно увели-
назначение ингибиторов протонной помпы              5. При применении опиоидов длительного     чивать с учетом ответа на терапию и возни-
или мизопростола с целью гастропротекции         действия следует предвидеть возможность       кающих побочных реакций. При этом необ-
(высокий уровень доказательности, сильная        «прорыва» боли и назначить быстродейст-       ходимо помнить, что некоторые препараты
рекомендация).                                   вующие опиоидные препараты с коротким         имеют отсроченное начало действия, поэтому
    5. Для купирования боли пациентам не         периодом действия (умеренный уровень          терапевтический эффект будет наблюдаться
следует назначать более одного неселектив-       доказательности, сильный уровень реко-        не сразу. Так, появление терапевтического
ного НПВП или селективного ингибитора ЦОГ-       мендации).                                    эффекта габапентина может наблюдаться спу-
2 (низкий уровень доказательности, сильный          6. Только специалист, имеющий опыт при-    стя 2–3 недели приема препарата (умеренный
уровень рекомендации).                           менения метадона и коррекции его побочных     уровень доказательности, сильный уровень
    6. Пациентам, принимающим ацетилсали-        реакций, должен назначать этот препарат и     рекомендации).
циловую кислоту в качестве средства профи-       с осторожностью проводить титрование его         7. Перед отменой неэффективного лече-
лактики кардиоваскулярных событий, следует       дозы (умеренный уровень доказательности,      ния необходимо продумать заместительное
избегать назначения ибупрофена (умеренный        сильный уровень рекомендации).                адекватное лечение (низкий уровень доказа-
уровень доказательности, низкий уровень             7. Пациентов, принимающих опиоидные        тельности, сильный уровень рекомендации).
рекомендации).                                   анальгетики, необходимо периодически об-         Другие препараты
    7. Все пациенты, принимающие неселек-        следовать с целью определения текущей эф-        1. Пациентам с болевым синдромом на
тивные НПВП и селективные ингибиторы             фективности препаратов, развития побочных     фоне воспаления или костных метастазов
ЦОГ-2, подлежат тщательному мониторин-           эффектов, безопасного и ответственного при-   возможно назначение длительной терапии
гу на предмет развития гастроинтестиналь-        ема (умеренный уровень доказательности,       кортикостероидами. Остеоартроз не следует
ной и почечной токсичности, артериальной         сильный уровень рекомендации).                рассматривать как воспалительное заболе-
гипертензии, сердечной недостаточности,             Вспомогательные (адъювантные) аналь-       вание (умеренный уровень доказательности,
обострения каких-либо других хронических         гетики                                        сильный уровень рекомендации).
заболеваний, возможных последствий меж-             1. Все пациенты с нейропатической болью       2. Пациенты с локализованной нейропа-
лекарственных взаимодействий (низкий уро-        являются кандидатами для назначения адъ-      тической болью являются кандидатами для
вень доказательств, сильный уровень реко-        ювантных анальгетиков (высокий уровень        назначения лидокаина местно (умеренный
мендации).                                       доказательности, сильный уровень рекомен-     уровень доказательности, сильный уровень
    Опиоидные анальгетики                        дации).                                       рекомендации).
    1. Возм ож но с т ь терапии опиои д ами         2. Возможно назначение одобренных адъ-        3. Пациенты с локализованной не нейро-
следует рассмотреть у пациентов с боле-          ювантных анальгетиков лицам с фибромиал-      патической болью могут быть кандидатами
вым синдромом умеренной или сильной              гией (умеренный уровень доказательности,      на местное применение лидокаина (низкий
степени тяжести, функциональными нару-           сильный уровень рекомендации).                уровень доказательности, низкий уровень
шениями или снижением качества жизни                3. Пациенты с другим типом рефрактерной    рекомендации).
вследствие развития боли (низкий уровень         хронической боли (например, боль в спи-          4. Больные с локализованной не нейропа-
доказательности, сильный уровень реко-           не, головная боль, диффузная боль в костях,   тической хронической болью могут быть кан-
мендации).                                       боль при височно-челюстном синдроме) мо-      дидатами для назначения топических форм
    2. Пациентам с наличием частой или про-      гут быть кандидатами для назначения неко-     НПВП (умеренный уровень доказательности,
должительной ежедневной боли можно на-           торых адъювантных анальгетиков (низкий        низкий уровень рекомендации).
значить регулярный прием опиоидов в дозах,       уровень доказательности, низкий уровень          5. Для снятия местного болевого синдрома
обеспечивающих круглосуточный обезбо-            рекомендации).                                возможно назначение других топических пре-

                                                                                                                  www.health-medix.com       33

СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ                                                                                            МЛ №7 (83) 2011 р.

     паратов, в частности капсаицина или ментола       • антидепрессанты;                              быть установлена прочная поддержка, вклю-
     (умеренный уровень доказательности, низкий        • противосудорожные средства;                   чая заботу родственников и др.
     уровень рекомендации).                            • агонисты α2-адренорецепторов;                     Физическая реабилитация. Реабилита-
        6. Применение других лекарственных             • местные анестетики;                           ция при лечении болевого синдрома призвана
     средств, купирующих болевой синдром (в            • кортикостероиды;                              помочь пациенту быть более независимым и
     частности, глюкозамин, хондроитин, кан-           • баклофен;                                     выполнять определенные нагрузки в повсед-
     набиноиды, бот улотоксин, агонис ты α 2-          • аго ни с т ы глу тамат ных р е це п тор о в   невной жизни. Она направлена на адаптацию
     адренорецепторов, кальцитонин, витамин              N-метил-D-аспартата;                          к потере физических, психологических или
     D, бисфосфонаты и кетамин), у людей пожи-         • миорелаксанты;                                социальных навыков. Оценка нарушений по-
     лого возраста является весьма ограниченным        • кремы и гели для местного применения;         вседневной активности помогает определить
     и требует дальнейшего изучения (низкий            • нейролептики;                                 степень дисфункции и разработать направ-
     уровень доказательности, низкий уровень           • антигистаминные средства;                     ления мероприятий по реабилитации. Зада-
     рекомендации).                                    • психостимуляторы;                             чами реабилитации являются стабилизация
        В рекомендациях ВОЗ [34] отмечается зна-       • кальцитонин.                                  основных нарушений и последующих травм,
     чительное совпадение между назначениями           Новые опиаты для пациентов пожилого             снижение восприятия боли через мультидис-
     при хронической боли в гериатрии и болевым     возраста. Поскольку в новых рекомендациях          циплинарный подход; лечение функциональ-
     синдромом при злокачественных новообра-        обсуждаются побочные реакции НПВП, а у             ной недостаточности и стимуляция адаптации
     зованиях. Для лечения болевого синдрома        людей пожилого возраста наблюдается тен-           к имеющейся потере трудоспособности [37].
     ВОЗ рекомендует прием препаратов «по ча-       денция перехода к применению опиоидных                 Интервенционные вмешательства при-
     сам» (например, каждые 3–6 часов), инди-       анальгетиков, неизбежен поиск новых, более         званы определить основную причину боли
     видуальный способ введения лекарственных       безопасных препаратов. Большинство «ста-           и помочь диагностике. Ранняя диагностика
     средств для каждого пациента и, наконец,       рых» опиатов подтвердили эффективность и           снижает потребность в избыточной медика-
     следовать по модифицированной «анальге-        безопасность в популяции людей пожилого            ментозной терапии, тем самым предупреждая
     тической лестнице» [1], которая представлена   возраста. Среди новых опиатов имеются дан-         возможные побочные эффекты, связанные
     ниже.                                          ные по оксиморфону, метаболизм которого            с высокими дозами лекарственных средств.
        1. При легкой боли наиболее подходящий      проходит без участия цитохрома Р-450 и для         Блокада нервов – одна из наиболее часто
     выбор для относительно безопасной аналь-       которого не выявлены лекарственные взаимо-         используемых интервенционных процедур,
     гезии – ацетаминофен.                          действия, обычно наблюдающиеся у пожилых           применяемая не только в диагностике, но так-
        2. При легкой и умеренной боли или боли,    людей. Кроме того, препарат экскретирует-          же при определении прогноза и в ряде случа-
     не контролируемой ацетаминофеном, целе-        ся почками, поэтому следует использовать с         ев – при разработке тактики ведения пациен-
     сообразно применение НПВП.                     осторожностью в гериатрии у лиц со снижен-         та. Среди других вмешательств следует отме-
        3. При болевом синдроме, рефрактерном       ной скоростью клубочковой фильтрации. От-          тить химический невролиз, радиочастотные
     к НПВП, или изначально оцененном как уме-      мечено, что препарат безопасен у пациентов         процедуры, крионевролиз, нейроаксиальное
     ренной степени тяжести в качестве препарата    пожилого возраста, и его следует назначать         введение лекарства.
     первого выбора можно рассмотреть слабые        подобно другим опиатам, начиная с низкой
     опиоиды (например, кодеин). Возможно при-      дозы с последующим медленным повышени-             Заключение
     менение других слабых опиоидов, в частности    ем дозировки [35].                                    Хроническая боль не является неизбеж-
     гидрокодона, пропоксифена и оксикодона в          Психологическая поддержка. Поскольку            ной составляющей процесса старения, однако
     комбинации с ацетаминофеном.                   болевой синдром сопровождается сенсорны-           часто встречается в гериатрии. Лечение боли
        4. При боли, рефрактерной к предыдущим      ми нарушениями и эмоциональными пережи-            в гериатрии осложняется рядом проблем,
     вмешательствам или оцененной как выражен-      ваниями, при проведении терапевтических            которые значительно реже встречаются среди
     ной степени тяжести, выбираются опиоидные      мероприятий рекомендуется использовать             пациентов более молодого возраста. Процесс
     агонисты (например, морфин).                   психологические методы [36]. Психологи-            диагностики может осложняться ненадлежа-
        5. Возможно назначение адъювантной те-      ческие компоненты боли могут объяснить,            щей оценкой болевого синдрома, занижени-
     рапии для уменьшения у пациента страха и       почему отдельные пациенты с незначитель-           ем сведений со стороны пациентов, атипичны-
     тревоги, а также с целью синергизма с ранее    ными нарушениями могут испытывать му-              ми проявлениями боли у пожилых пациентов
     перечисленными препаратами.                    чительную боль, тогда как другие с тяжелым         и необходимостью более внимательного
        Адъювантная терапия должна назначаться      заболеванием предъявляют минимальные               подхода при оценке фармакокинетических и
     во всех случаях для повышения анальгетичес-    жалобы. Терапевтические вмешательства при          фармакодинамических изменений, связан-
     кого действия других препаратов. С целью       болевом синдроме включают релаксацию, от-          ных с процессом старения. Для обеспечения
     определения наилучшего режима терапии для      влекающие техники. При наличии депрессии           достаточного обезболивания применяется
     конкретного пациента часто требуется подбор    и беспокойства у пациента пожилого возраста        мультидисциплинарный подход и соответст-
     различных препаратов.                          нужно обратиться к психотерапии, медита-           вующие методы лечения.
        Вспомогательные препараты, применяе-        ции и лекарственным средствам. Кроме того,
     мые в терапии болевого синдрома, ограни-       возможно пациенту потребуется помощь в                                     Список литературы
     чиваются следующими:                           направлении социальной адаптации. Должна                                 находится в редакции

34

• Рівень глікозильованого гемоглобіну –
  один із основних показників
  контролю цукрового діабету