ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Туберкулез
в Российской Федерации
и улучшения социально-экономических условий массовая
вакцинация детей и контрольные обследования населения,
профилактическая работа в очагах инфекции, внедрение
Р уководит е л ь Н И И
в практику химиотерапии, развитие фтизиохирургии поз-
фтизиопул ь монологии
волили сократить распространение туберкулеза. Показате-
М осковско й
ли заболеваемости и смертности от туберкулеза снижались
м е дицинско й акад е мии
до начала 90‑х годов. После распада СССР и демонтажа со-
им . И . М . С е ч е нова
ветской государственной и экономической системы си-
мЗСР РФ туация с туберкулезом ухудшилась. Главными причинами
Михаил Израилевич такого ухудшения были потеря Россией почти половины
Перельман своего экономического потенциала, военные конфликты,
миграционные процессы, рост числа безработных и лиц
О туберкулезе пишут очень много. Авторами пуб- без определенного места жительства. Ухудшилась экологи-
ликаций являются врачи различных специальностей, ческая обстановка, люди лишились социальных гарантий,
руководители органов управления здравоохранени- снизились жизненный уровень и устойчивость населения
ем, журналисты, писатели, политики, государственные к действию факторов внешней и внутренней среды. Ситу-
и общественные деятели, финансисты и банкиры, эко- ацию усугубили недостаточное финансирование противо-
номисты и статистики. Пишут болеющие туберкулезом туберкулезных мероприятий и разрушение вертикали уп-
и выздоровевшие от него люди. Причина такого внима- равления противотуберкулезной службой.
ния к туберкулезу очевидна. Он широко распространен Двадцать первый век положил начало новому эта-
во многих странах и является чувствительным индика- пу борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Поло-
тором социально-экономического уровня страны, об- жительные сдвиги стали возможны на основе серьезной
щественного здоровья и состояния здравоохранения. политической, экономической, организационной и науч-
ной базы, созданной за последние годы. Основную роль
сыграли подъем экономики и государственная поддержка
НЕМНОГО ИСТОРИИ противотуберкулезных мероприятий. Рост официальных
показателей заболеваемости туберкулезом в масштабах
Не знать истории –
страны прекратился. В ряде регионов наметилась тенден-
значит всегда быть ребенком.
ция к некоторому снижению заболеваемости.
Цицерон, Древний Рим, 106–43 годы до н.э.
Ко времени начала Великой Отечественной вой-
Законодательство
ны в СССР была создана система борьбы с туберкулезом,
которая отличалась профилактической направленнос- и государственная поддержка
тью, жестким управлением по вертикали и наличием дета- Нет такого закона,
лизированной нормативной базы. Благодаря этой систе- который удовлетворяет всех.
ме и героическому труду организаторов здравоохранения, Ливий Тит, римский историк, 59 год до н.э. – 17 год н.э.
ученых, врачей, медицинских сестер во время жестокой
войны удалось предотвратить губительную эпидемию ту- Противотуберкулезная работа в России – СССР –
беркулеза на фронте и в тылу. После окончания войны Российской Федерации традиционно базируется на зако-460
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н А Я П О М О Щ Ь Н А С Е Л Е Н И Ю
нодательной базе и государственной поддержке. Основ- административной и финансовой поддержкой на фе-
ные акты по борьбе с туберкулезом были следующими: деральном и региональном уровне.
– 1909 год – утверждение российским Правитель-
ством Лиги по борьбе с туберкулезом;
– 1918 год – декрет Правительства о комиссии Бюджетное финансирование
по туберкулезу; Даю, чтобы ты дал.
– 1919 год – включение борьбы с туберкулезом Принцип римского права
в программу ВКП(б);
– 1943 год – постановление Правительства В соответствии с федеральной программой, ут-
о борьбе с туберкулезом; вержденной в 1998 году, финансирование противоту-
– 1960 год – постановление Правительства №872 беркулезной службы за счет федерального бюджета зна-
о мерах по дальнейшему снижению заболевае- чительно улучшилось. Уровень финансирования за счет
мости туберкулезом; региональных бюджетов возрос почти в 2 раза. Явный
– 1997 год – приказ Минздрава России №193 о со- прогресс был достигнут в строительстве, реконструкции
здании государственной системы эпидемиологи- и ремонте ряда учреждений. В июне 2002 года открыт
ческого мониторинга туберкулеза; новый комплекс НИИ туберкулеза в Новосибирске. Для
– 1998 год – постановление Правительства №582 ведущих учреждений закуплено лабораторное, рентге-
о Федеральной целевой программе «Неотложные нологическое, эндоскопическое оборудование. Ликви-
меры по борьбе с туберкулезом на 1998–2004 го- дирован острый дефицит лекарственных препаратов
ды». Программа была продлена до 2006 года и со- первого ряда. Институты туберкулеза и фтизиопульмо-
ставила раздел новой Федеральной целевой нологии, а также ряд диспансеров обеспечены доро-
программы «Предупреждение и борьба с заболе- гостоящими препаратами второго ряда. С 2001 года вы-
ваниями социального характера»; деляются средства для проведения профилактических
– 2000 год – утверждение Ученым советом МЗ РФ противотуберкулезных мероприятий.
концепции национальной программы противо- В декабре 2006 года Правительство Российс-
туберкулезной помощи населению России; кой Федерации определило предельные (прогноз-
– 2001 год – Федеральный закон №77 «О предуп- ные) объемы финансирования подпрограммы по ту-
реждении распространения туберкулеза в Рос- беркулезу с ориентировочным учетом будущих цен.
сийской Федерации»; На 5 лет – с 2007 по 2011 год – выделено 26 287,8 млн.
– 2001 год постановление Правительства Россий- рублей, в том числе 9791,1 млн. рублей из федераль-
ской Федерации №892 о флюорографии, диспан- ного бюджета и 16 496,7 млн. рублей из бюджетов
серизации, статистике; субъектов Российской Федерации. В 2007 году проти-
– 2001 год – утверждение Минздравом России вотуберкулезная служба должна получить 4174,1 млн.
5‑летнего плана борьбы с туберкулезом; рублей (соответственно 1474,9 и 2699,2 млн. рублей).
– 2003 год – приказ Минздрава России №109 Эти деньги в основном будут использованы для стро-
о совершенствовании мероприятий против ту- ительных и ремонтных работ, закупок технологичес-
беркулеза; кого оборудования, медикаментов и выполнения про-
– 2003 год – соглашение между Правительством филактических программ.
Российской Федерации и Международным бан- Финансовой поддержкой бюджетного финан-
ком реконструкции и развития о займе для фи- сирования противотуберкулезных мероприятий явля-
нансирования проекта «Профилактика, диагнос- ются заем Международного банка (2003 год) и грант
тика и лечение туберкулеза и СПИДа»; глобального фонда ООН, выделенный России в ок-
– 2004 год – приказ Минздрава России №50 о со- тябре 2005 года.
вершенствовании статистики;
– 2006 год – утверждение Правительством Рос-
сийской Федерации концепции Федеральной Эпидемиологические показатели
целевой программы о предупреждении и борь- Если хочешь стать оптимистом и понять жизнь,
бе с социально значимыми заболеваниями то перестань верить тому, что говорят
(2007–2011 годы). и пишут, а наблюдай сам и вникай.
Многолетняя практика показала, что эффектив- А. П. Чехов
ность государственной поддержки противотуберкулез-
ной работы достигается лишь при административной С 2000 года в статистику по туберкулезу стали
и финансовой поддержке со стороны федеральной включать контингенты больных из пенитенциарной
и региональной власти. Это положение становит- системы, силовых структур, закрытых городов, специ-
ся очевидным при сравнительной оценке дел в раз- альных производств и ряда других ведомств.
личных территориях нашей страны. Поэтому важное, Тенденция к снижению показателей заболевае-
но общее положение о необходимости политической мости туберкулезом в России наметилась в 2001 году
и государственной поддержки мероприятий против ту- (табл. 1). Показатель заболеваемости за 2005 год –
беркулеза необходимо конкретизировать и дополнить 83,8 на 100 000 населения.461
Т у б ер к у л ез в Р осси й с к о й Ф едера ц ии
Таблица 1 народной практике и считают больными туберкулезом.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ Лишь в 2006 году ВОЗ изменила свою позицию и ста-
(на 100 000 населения) ла считать «случаем заболевания туберкулезом пациента,
у которого туберкулез подтвержден результатами бакте-
риологического исследования либо диагностирован кли-
2000 2001 2002 2003 2004 2005 ническим путем» (Глобальный отчет о состоянии борьбы
с туберкулезом, 2006, с. 19).
Взрослые 90,7 88,2 86,1 83,2 83,1 83,8
Оценка важного в эпидемиологическом отноше-
Дети 17,9 18,6 15,9 15,9 16,1 16,4 нии показателя бактериовыделения должна быть диф-
ференцированной. Отсутствие бактериовыделения бо-
В 2005 году выявлено 119 226 больных туберкулезом, лее чем у половины больных многие авторы, особенно
из них 3530 детей и 2607 подростков зарубежные, закономерно связывают с низким качест-
вом лабораторной диагностики. Однако, с другой сто-
роны, выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) во
Таблица 2 внешнюю среду происходит только после распада тка-
ТУБЕРКУЛЕЗ В МОСКВЕ ни в зоне туберкулезного воспаления и появления мок-
роты в дыхательных путях. Микроскопические участки
(постоянное население)
распада в туберкулезной гранулеме обычно возника-
ют не ранее 4–5 недель от начала заболевания. Толь-
Годы Заболеваемость Смертность ко по мере дальнейшего прогрессирования воспали-
тельной реакции в сливающихся гранулемах образуется
1970 54,2 9,9 макроскопический распад и появляется мокрота. При
выявлении больных до распада сливающихся грану-
1980 36,9 5,8
лем и появления мокроты выделение МБТ, как правило,
1990 23,0 4,6 отсутствует. В итоге очевидно, что по мере улучшения
бактериологической диагностики процент бактерио-
1995 35,2 8,0 выделителей должен возрастать, а при совершенство-
вании выявления больных – уменьшаться. В принципе
2000 32,6 6,9
на фоне улучшения лабораторной диагностики следует
2004 27,1 5,2 стремиться к уменьшению процента бактериовыделите-
лей за счет своевременного выявления больных.
Четких сведений о первичной устойчивости МБТ
к лекарственным препаратам в масштабах страны нет –
их еще не может предоставить лабораторная служба.
Заболеваемость туберкулезом в европейской час- По имеющимся неполным данным, устойчивость име-
ти России существенно ниже, чем на Урале и в ази- ет тенденцию к росту. Так, в 2004 году она отмечалась
атской части. Меньшая заболеваемость туберкулезом у 8% впервые выявленных больных. В 2005 году устой-
отмечается в Москве (табл. 2) и Санкт-Петербурге, а на- чивость МБТ к изониазиду и рифампицину отмечается
ибольшая – в Дальневосточном и Сибирском федераль- приблизительно у 10–15% бактериовыделителей.
ных округах (максимальная – 357,3 в Корякском авто- Уменьшение показателя распространенности ту-
номном округе). Чаще заболевают люди в возрасте от беркулеза в течение последних двух лет (табл. 4) в зна-
25 до 35 лет, причем мужчины в 3 раза чаще женщин. чительной степени обусловлено изменениями в учете
Мигранты и особенно заключенные заболевают тубер- диспансерных контингентов в соответствии с прика-
кулезом значительно чаще. зом Минздрава России №109 в 2003 году. В связи с этим
Число впервые выявленных больных в пенитен- в 2004 году значительно уменьшилось и общее чис-
циарной системе имеет тенденцию к снижению (табл. ло больных туберкулезом, состоящих на учете. Так,
3). Это снижение происходит на фоне существенных ад- в 2003 году их было 378 800, а в 2004 году – уже 312 208.
министративных преобразований и разумного, заинте- Смертность от туберкулеза является очень важ-
ресованного подхода руководства Министерства юсти- ным интегрирующим и объективным показателем (табл.
ции и его медицинской службы к борьбе с туберкулезом. 5). В 2000 году показатель смертности был равен 20,5,
Однако до признания ситуации удовлетворительной еще в 2005 году – 22,1. Рост показателя обусловлен накопле-
далеко. Процент освобожденных больных, ставших на нием тяжелого контингента хронических больных и ис-
учет в противотуберкулезных учреждениях, после подъ- ходами остро прогрессирующих форм туберкулеза.
ема в 2001 году вновь упал и в 2004 году был ниже 50. Летальность среди всех больных туберкулезом
Бактериовыделители среди всех впервые выявлен- в течение последних лет стабильна и находится в пре-
ных взрослых больных туберкулезом легких в 2005 году делах 5–6%.
составляли 44,6% с большими колебаниями по регио- Серьезное значение для эпидемиологичес-
нам – от 27,6% в Алтайском крае до 68,9% в Республике кой ситуации по туберкулезу может иметь тенден-
Марий Эл. Кстати, по критериям ВОЗ, только их в между- ция к распространению в России ВИЧ-инфекции462
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н А Я П О М О Щ Ь Н А С Е Л Е Н И Ю
и СПИДа. Эта проблема с каждым годом становится Таблица 3
для фтизиатров все более ощутимой и острой. К кон- ЧИСЛО ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ
цу 2005 года число ВИЧ-инфицированных в России БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
достигло 350 000 человек. При этом расчетная забо-
В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ
леваемость туберкулезом на 100 000 ВИЧ-инфици-
рованных лиц – 344,7. Естественно, что в обширном
комплексе профилактических и лечебных мер среди Год Число больных
ВИЧ-инфицированных полезен опыт иностранных
коллег, который должен быть адаптирован к российс- 2000 33 901
ким условиям.
2001 29 077
2002 20 955
Выявление и диагностика
Опасность в промедлении. 2003 16 453
Тит Ливий, 59 год до н.э.
2004 16 836
В условиях высокой заболеваемости туберкулез
2005 14 898
нужно выявлять не только при обращении больного за
медицинской помощью, но и активно. Активное выяв-
ление особенно важно среди людей молодого и средне-
го возраста, которые учатся или работают, считают себя Таблица 4
достаточно здоровыми и избегают обращений к врачам. ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
Эти факторы всегда принимались во внимание при пла- ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ
нировании массовых обследований, которые в первую
(на 100 000 населения)
очередь проводили в учебных заведениях, на предпри-
ятиях, в учреждениях и других объединениях работаю-
щих граждан. В то же время лица пенсионного возраста, Год Число больных
часто не работающие и обремененные рядом заболева-
ний, несравнимо чаще обращаются по разным поводам 2001 268,8
в лечебно-профилактические учреждения.
2002 271,1
Основными методами выявления туберкулеза у де-
тей являются клинический, иммунологический и в опре- 2003 265,9
деленной степени лучевой, а у взрослых – клинический,
лучевой и бактериологический. 2004 218,3
При хорошо организованном активном выявлении
туберкулез распознают, как правило, раньше и больных 2005 195,5
в деструктивной фазе с бактериовыделением меньше, чем
при выявлении по обращению. В 2005 году активно бы-
ло выявлено более половины всех больных – 54,7% (табл.
6). Основную роль в активном выявлении больных игра- . При своевременном выявлении и рано нача-
2
ет флюорография – 47,4%. Другие методы имеют гораздо том лечении у ряда больных можно предотвра-
меньшее значение. Так, в 2003 году на туберкулинодиаг- тить появление бактериовыделения, а у больных
ностику пришлось 3,0%, на микроскопию мокроты – 2,1% со скудным бактериовыделением достичь его
и на посев мокроты – 1,5%. быстрой ликвидации.
Необходимо отметить три положения о методах 3. В медицине хорошо известно: своевременно вы-
выявления туберкулеза легких у взрослых, которые явля- явленные заболевания легче лечить. Туберкулез ис-
ются важными с противоэпидемической, профилактичес- ключением не является. При более раннем выявле-
кой, терапевтической и прогностической точек зрения. нии он легче поддается эффективному лечению.
1. Выявление туберкулеза легких должно быть свое- Для своевременного выявления туберкулеза лег-
временным. Под своевременным понимают вы- ких у взрослых пока есть, к сожалению, только один ме-
явление не осложненных форм первичного ту- тод – лучевое исследование. Обычно это контрольная
беркулеза, а также начальных форм вторичного или профилактическая флюорография. Несомненным
туберкулеза – до появления в легких распадающих- преимуществом флюорографии перед другими метода-
ся очагов и обширных инфильтратов. При этом ми исследования является возможность документиро-
у больных еще нет кашля с мокротой и определяе- ванного выявления в доклинической фазе не только ту-
мого обычной световой микроскопией бактерио- беркулеза, но также опухолей легких, плевры, грудной
выделения. Заболевание выявляют, следовательно, стенки и средостения, многих воспалительных заболе-
до развития так называемого инфекционного, кон- ваний и диссеминированных процессов в легких, анев-
тагиозного или заразного туберкулеза. ризм аорты, заболеваний сердца, перикарда и диафраг-463
Т у б ер к у л ез в Р осси й с к о й Ф едера ц ии
Таблица 5 Таблица 7
СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ
(на 100 000 населения) ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ
(в процентах от всех выявленных)
Год Число умерших
2000 2001 2002 2003 2004 2005
2000 20,5
МБТ ( - ) 72,2 73,4 74,2 73,5 73,5 ?
2001 20,1
Каверны нет 61,3 62,6 62,8 62,4 65,7 ?
2002 21,8
Умерли 4,1 4,1 4,4 4,5 4,6 ?
2003 21,9
2004 21,3
2005 22,1
флюорографией в целом по стране составило 0,6 на
1000 обследованных.
Для проведения флюорографии принципиальное
Таблица 6 значение имеет замена устаревших пленочных флю-
АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ орографов новыми стационарными и передвижными
(в процентах от всех выявленных) цифровыми малодозными аппаратами. Их преимущес-
тва широко известны. Есть также основания полагать,
2000 51,0 что в ближайшее время цифровые флюорографы ста-
нут модулями передвижных телемедицинских стан-
2001 54,7
ций. В географических условиях нашей страны они мо-
2002 55,3 гут быть незаменимы для комплексных обследований
населения. Образец такой телемедицинской станции
2003 55,3 в 2004 году был удостоен диплома на международной
выставке изобретений в Женеве.
2004 56,0 Бактериологическое исследование – абсолют-
но необходимый метод для выявления туберкулеза лег-
2005 54,7
ких и верификации диагноза. Однако оно возможно,
как правило, лишь при наличии мокроты и результа-
тивно только при наличии бактериовыделения. Поэто-
му в проблеме своевременного выявления туберкулеза
мы. Ведь заболеваемость только раком легкого достигает легких первое место занимали клинический и лучевой
60–70 на 100 000 населения! Выявленные флюорографи- методы, а уже после них – микроскопическое и культу-
ей изменения являются основанием для более глубокого ральное исследование мокроты.
обследования пациента с целью установления диагноза. Здоровый человек не кашляет и мокроту не вы-
Экономические и организационные трудности деляет. Кашель и мокрота – всегда патология. Поэто-
90‑х годов привели к необходимости ограничить про- му мокроту, как патологический субстрат, необходимо
ведение ежегодной флюорографии «группами высоко- подвергать лабораторному анализу, обращая особое
го риска». Однако не может быть сомнений в том, что внимание на выявление кислотоустойчивых бакте-
по мере улучшения ситуации абсолютное большинс- рий и опухолевых клеток. Необходимость исследова-
тво взрослого населения нашей страны будет проходить ния мокроты во всех учреждениях общей лечебной се-
диспансеризацию в лечебно-профилактических учреж- ти у лиц, кашляющих более 2–3 недель, представляется
дениях общей лечебной сети. В рамках диспансеризации совершенно ясной.
контрольное лучевое исследование груди является обяза- В СССР и затем и в России микроскопическое ис-
тельным. Пока же действует постановление Правительс- следование мокроты у кашляющих больных в учрежде-
тва Российской Федерации №892 от 25 декабря 2001 го- ниях общей лечебной сети всегда декларировалось. Од-
да о периодических обследованиях определенных групп нако реально его часто не производили или делали на
населения на туберкулез. низком уровне. Причин много: отсутствие должной ин-
В 2005 году флюорография сделана у 57,8% взрос- теграции с противотуберкулезной и онкологической
лого населения страны (у 59,5 млн. человек). Во многих службой; ложное мнение о том, что выявление тубер-
регионах этот показатель значительно выше (Cаратов- кулеза – дело фтизиатров, а рака – онкологов; слабый
ская область – 90,2%, Тюменская и Самарская облас- контроль со стороны органов управления здравоохра-
ти – свыше 75%, Республика Бурятия, Омская и Орен- нением; плохая лабораторная база; недостаточная ква-
бургская области – свыше 70%). Выявление туберкулеза лификация врачей и лаборантов.464
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н А Я П О М О Щ Ь Н А С Е Л Е Н И Ю
Таблица 8
РАЗНИЦА В СТРАТЕГИЯХ ВОЗ И РФ
Профил. Выявление Лечение Излечение
ВОЗ Пассивные По обращению. Стандартная Прекращение
выявления Микроскопия контролируемая выделения МБТ
мокроты химиотерапия
РФВакцинация. Активное Комплексное, Ликвидация
Работа в очагах. и по обращению. включая интоксикации,
Лучевые хирургию прекращение
и бактериологич. выделения МБТ,
методы закрытие полости распада
Для выявления больных, распространяющих ин- и большинство больных в России действительно будут вы-
фекцию, значение бактериологических методов ис- являть до распада очагов и инфильтратов, появления каш-
ключительно велико. Часть больных по разным причи- ля с мокротой и бактериовыделения.
нам не проходит флюорографию. Другие заболевают В целом, по данным мониторинга, в течение двух
в промежутках между контрольными исследованиями последних лет выявление больных туберкулезом не-
и без анализа появившейся мокроты остаются не вы- сколько улучшилось.
явленными. Основным методом верификации диагноза ту-
За последние годы в использовании бактерио- беркулеза является бактериологическое (культураль-
логических методов для выявления туберкулеза проис- ное) исследование с выделением туберкулезных ми-
ходит положительный сдвиг. При этом существенную кобактерий. В клинической практике недостатком
роль играет активная работа ВОЗ и других международ- этого метода является значительное время, необходи-
ных организаций, обративших внимание на эту слабую мое для получения результата. Быстро, но менее до-
сторону российской фтизиатрии. Осознание роли бак- стоверно можно обнаружить наличие микобактерий
териологических методов, укрепление материально- туберкулеза полимеразной цепной реакцией. Другой
технической базы лабораторий и повышение квалифи- метод верификации диагноза – это гистологическое
кации врачей и лаборантов, создание с помощью ВОЗ исследование биопсийного материала. Для его полу-
референс-лабораторий и системы контроля качества чения, как правило, необходимы различные инвазив-
исследований являются важным прогрессивным звеном ные вмешательства – они ограничивают широкое ис-
в развитии противотуберкулезной службы. пользование биопсий.
Одним из показателей качества выявления является В клинических условиях всегда желательно вери-
процент больных, у которых впервые установлен фиброз- фицировать диагноз туберкулеза, но практически это
но-кавернозный туберкулез легких. В 2002 году среди впер- удается далеко не всегда. Поэтому для правильной диа-
вые выявленных больных лиц с фиброзно-кавернозным гностики очень велика роль квалификации врача, кото-
туберкулезом было 7%, в 2003 году – 6,3%, в 2004 году – рый основывается на комплексной оценке данных кли-
5,7%. Это много – таких больных вообще не должно быть. нического, лабораторного и лучевого исследования,
Важнейший вопрос – бактериовыделение у впер- динамике процесса и собственном опыте.
вые выявленных больных туберкулезом вообще и тубер-
кулезом легких в частности. В 2001 году среди впервые
выявленных больных туберкулезом бактериовыделение Лечение
было установлено у 36,1%. В течение последующих че- Чтобы лекарство помогло,
тырех лет этот процент увеличивался и в 2005 году до- его надо проглотить.
стиг 42. Среди постоянного городского населения он Японская пословица
всегда несколько выше ввиду лучшего бактериологи-
ческого исследования. Организационные формы лечения больных ту-
Хорошо, что у большей части больных туберкулез беркулезом начали меняться с начала девяностых го-
выявлен своевременно – до появления бактериовыделе- дов. Появились дневные стационары. С 1995 года ста-
ния. Плохо, что диагноз верифицирован только у одной ли амбулаторно лечить впервые выявленных больных
трети больных, – по-видимому, оставляет желать лучше- туберкулезом. К настоящему времени показания и про-
го качество бактериологической диагностики. По мере ее тивопоказания к разным организационным формам
совершенствования процент бактериовыделителей воз- достаточно четко определены с учетом медицинских
растет. Однако этот рост не будет очень существенным, и социальных факторов.465
Т у б ер к у л ез в Р осси й с к о й Ф едера ц ии
1 2
300
12000
10205 10205 10462
250
10000 9231 9203 9424
на 100 000 населения
8788
8214
Число случаев
200
8000 7137
150
6000
100
4000
50
2000
0 0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 1993 1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ожидаемая заболеваемость туберкулезом Хирургия при туберкулезе легких
в Российской Федерации до 2015 года
Эффективность лечения по прекращению бак- ме борьбы с туберкулезом ВОЗ. Высшей ступенью контро-
териовыделения и закрытию полостей распада являет- лируемой терапии может быть самоконтроль пациента,
ся низкой (табл. 7). Процент прекращения бактериовы- но в настоящее время в роли контролеров должны быть
деления у впервые выявленных больных значительно в первую очередь медицинские работники, а также пред-
ниже 85, которые были декларированы на 44‑й Ассамб- ставители Красного Креста, добровольные помощники
лее ВОЗ (1991 год) еще к 2000 году. Затем эту задачу от- из социальных служб и благотворительных организаций,
ложили на 2005 год, но она остается невыполненной. иногда – члены семьи больного.
Весьма тревожным является рост числа рецидивов ту- В масштабах России с ее мегаполисами и таеж-
беркулеза легких: в 2005 году их стало в два раза боль- ными просторами, географическими и климатически-
ше по сравнению с предыдущим годом. Этот факт тре- ми особенностями, национальными и религиозными
бует пристального анализа в плане правильности ранее обычаями, разным уровнем благосостояния населения,
установленного клинического излечения болезни. культуры, образования и отношения к здоровью стан-
Главными причинами низкой эффективности ле- дартный, одинаковый подход к контролируемой те-
чения являются позднее выявление больных и неполно- рапии невозможен. Поэтому российские фтизиатры
ценная комплексная терапия туберкулеза. должны использовать все рекомендации, а также свою
Комплексная терапия туберкулеза включает ре- традиционную профессиональную добросовестность
жим поведения и питания больных, химиотерапию, и изобретательность для обеспечения регулярного при-
патогенетическую терапию, при необходимости – ема лекарств и эффективной химиотерапии – основно-
коллапсотерапию и хирургические методы, санатор- го метода лечения туберкулеза.
ное лечение. На основе стандартов химиотерапии квалифици-
Особого внимания требует регулярный прием рованный специалист-фтизиатр имеет возможность про-
больными лекарств, особенно в амбулаторных услови- водить индивидуализированное лечение больного. Все
ях. При этом нельзя сказать, что контролируемой тера- больные – разные, и поэтому конкретного больного чело-
пии в России уделяют мало внимания. С середины пяти- века необходимо лечить индивидуально.
десятых годов после лекций А. Е. Рабухина и порядков, Важными методами лечения туберкулеза являют-
заведенных в руководимой им клинике ЦИУВ и в ЦКБ ся коллапсотерапия (в первую очередь – искусственный
Министерства путей сообщения, эта проблема (именно пневмоторакс) и различные хирургические операции.
проблема!) обсуждалась не один раз. Контролируемая В России искусственный пневмоторакс и хирургические
терапия была темой многих публикаций, в том числе методы лечения туберкулеза легких, операции при ту-
методических рекомендаций и указаний. Однако в зна- беркулезе костей и суставов, мочеполовых органов, лим-
чительной степени «воз и ныне там». фатических узлов имеют глубокие исторические кор-
Добиться выполнения врачебных назначений ни и высокий уровень развития. В настоящее время роль
можно двумя путями. Первый из них – повышение со- этих методов возрастает в связи с частым возникновени-
знательности больных и их ответственности за здо- ем устойчивости туберкулезных микобактерий к химио-
ровье – свое и окружающих. Второй путь – прием ле- препаратам. В первую очередь речь идет о туберкуле-
карств под прямым наблюдением. зе легких с устойчивостью микобактерий к изониазиду
Уровень сознательности больных связан со многи- и рифампицину. М. Айзман на основании американского
ми факторами, на которые часто трудно воздействовать. опыта считает, что хирургическое вмешательство пока-
В то же время все меры образовательного, разъяснитель- зано приблизительно у 2/3 больных с такими возбудите-
ного и воспитательного плана являются совершенно не- лями. В настоящее время появились и панрезистент-
обходимыми. К сожалению, пока в практике большее ные микобактерии, при которых все препараты первого
значение имеет прием лекарств под наблюдением кон- и второго ряда оказываются неэффективными. Поэтому
тролера. Значение этого пути подчеркнуто в програм- большая роль пневмоторакса и хирургических методов466
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н А Я П О М О Щ Ь Н А С Е Л Е Н И Ю
в лечении туберкулеза с лекарственной устойчивостью зу мышления он тоже технолог. Однако учеба в совет-
представляется совершенно очевидной. ских вузах и российская клиническая школа взывают
В настоящее время при туберкулезе легких в Рос- к необходимости обратить внимание на недопусти-
сии оперируют около 4% больных и выполняют более мость разрыва между технологическим прогрессом
10 тыс. операций в год (рис. 2). Число операций должно и гуманитарным компонентом во фтизиатрии.
быть увеличено в 1,5–2 раза – в первую очередь за счет Поэт Андрей Вознесенский образно отметил, что
своевременных хирургических вмешательств у впервые все виды прогресса становятся реакционными, если ру-
выявленных больных. Ведь у четверти из них химиоте- шится человек.
рапия не приводит к прекращению бактериовыделения Существенная предпосылка для успеха лечения –
и более чем у 1/3 в легких остаются каверны. Высокую доверие больного к медицине и авторитет конкретно-
хирургическую активность следует отметить в респуб- го врача. Идеалом является высокий профессионал,
ликах Мордовия, Якутия, Костромской, Тамбовской, Ки- который оказывает больному не только квалифициро-
ровской, Пензенской, Сахалинской областях. Комплек- ванную, но и чуткую, согретую человеческим обаянием
сное лечение с применением хирургических методов медицинскую помощь. Иначе не миновать точной ха-
позволяет добиться клинического выздоровления или рактеристики со стороны пациентов: «Доктор-то знаю-
значительного улучшения у 83–85% больных. щий, но без души». И.П. Павлов, Б.Е. Вотчал вспоминали
Повысить эффективность лечения туберкулеза рассказы учеников С.П. Боткина о том, что у них оказы-
можно не только рациональным питанием, применением вались недейственными те рецепты, которые делали чу-
искусственного пневмоторакса и хирургических методов, деса в руках учителя. Важно не только что назначено,
но также использованием дополнительных терапевтичес- но также как и кем назначено.
ких средств. При лекарственной устойчивости микобакте- Недопустим подход к больным людям как к сово-
рий и у больных с иммунодефицитом существенную роль купности «случаев болезни», которую можно достаточ-
имеет иммунокоррекция. Настало время также вернуть но просто лечить нумерованными стандартными режи-
к жизни патогенетическую терапию, психотерапию и не- мами лекарств. Ведь каждый больной – это личность со
которые природные факторы, разумно оценив их на эта- своими генетическими особенностями, полом, возрас-
пе так называемой доказательной медицины. том, особенностями аллергии и иммунитета, метабо-
Необходимо рационально использовать санатор- лизма, психики и очень многими другими факторами.
ную базу. После длительной химиотерапии и примене- Остается в полной силе старое положение великого те-
ния хирургических методов часто требуется реабилита- рапевта М.Я. Мудрова о том, что «врачевание не состо-
ция для возвращения пациента в нормальное русло. ит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – враче-
Для улучшения исходов лечения больных тубер- вание состоит в лечении больного». Поэтому в пределах
кулезом важное значение имеют высокая квалификация стандартов необходима индивидуализация врачебной
врача и его качества, которые обеспечивают доверитель- тактики с объяснением больному свойств и механизма
ный контакт с пациентом и близкими к нему людьми в действия лекарств. Тогда больной, писал Мудров, «будет
течение всего периода лечения и наблюдения – ведь это принимать сие лекарство с восхищением».
многие месяцы и даже годы. Об отечественной клинической школе и роли лич-
ности врача колоритно рассказал наш коллега, известный
сосудистый хирург профессор В. С. Крылов. Он некоторое
О гуманитарной составляющей лечения время работал в США и затем вернулся в Москву. В его аме-
Все виды прогресса становятся риканскую клинику обратилась женщина, которую мно-
реакционными, если рушится человек. го лет безуспешно лечили по поводу язвы на ноге. В.С. Кры-
Андрей Вознесенский лов подробно собрал анамнез и начал лечить пациентку,
детально объясняя ей суть болезни и обоснование назначе-
К сожалению, в связи со сменой политического ний. Результат – редчайший в американской жизни. Появи-
строя, новыми социально-экономическими условиями, лась благодарственная заметка в местной газете. Пациентка
другим отношением к религии и культурным ценностям пишет, что с ней впервые доктор подробно поговорил и ей
изменились нравственный облик врача и отношение уже стало лучше. Язва полностью не зажила, но она доволь-
к нему общества. В «Манифесте Коммунистической пар- на и призывает лечиться у российских врачей. Вот так!
тии» К. Маркс и Ф. Энгельс писали, что при капитализ- Во фтизиатрических стационарах нужно восстано-
ме врач, юрист, священник, поэт, человек науки превра- вить ту гуманитарную составляющую, которой всегда от-
тились в платных наемных работников. Они лишились личалась противотуберкулезная работа. Это направление –
ореола своей деятельности, которая считалась почет- один из путей к улучшению результатов лечения больных.
ной и вызывала благоговейный трепет.
Фтизиатрия до недавнего времени оставалась
достойным примером сочетания трех важных врачеб- Медицинская профилактика
ных принципов: это исторически сложившийся гума-
низм, индивидуальный подход к пациенту и техноло- В медицинской профилактике инфицирования
гический прогресс. Основная специальность автора и заболевания туберкулезом важны вакцинация детей,
этой аналитической статьи – хирургия, и по обра- своевременное выявление и раннее начало лечения467
Т у б ер к у л ез в Р осси й с к о й Ф едера ц ии
больных, противоэпидемические меры в очагах тубер- моментов. Некоторые учреждения получили в качестве по-
кулезной инфекции, инфекционный контроль в проти- мощи микроскопы, лекарства, оргтехнику. Очень сущес-
вотуберкулезных учреждениях. твенной оказалась финансовая поддержка ряда научно-
Для предупреждения распространения туберкуле- практических и организационных мероприятий.
за важное значение имеют уровень общей культуры на- Однако в программе ВОЗ имеются неприемле-
селения, знания о путях передачи и особенностях тубер- мые для России положения. В основном это приори-
кулезной инфекции. Поразительная неосведомленность тет «пассивного» выявления больных бактериоскопией
в этих вопросах была колоритно продемонстрирована мокроты, жесткая стандартизация лечения, отсутствие
в Москве в День святого Валентина (2002 год). На Киевс- внимания к хирургическим методам и оценка излече-
ком пешеходном мосту было организовано массовое це- ния только по прекращению выделения МБТ (табл. 8).
лование совершенно незнакомых людей – в нем приня- К настоящему времени Рабочей группой высоко-
ли участие более двух тысяч человек. Пресса с восторгом го уровня, созданной Министерством здравоохранения
описала и иллюстрировала эту феноменальную по своей и социального развития Российской Федерации и ВОЗ,
санитарной безграмотности акцию. многие противоречия сглажены. Однако согласия по
вопросам выявления больных туберкулезом и оценки
излечения достичь не удалось.
Международное сотрудничество
При согласии малые дела растут, Заключение
при несогласии великие дела разрушаются.
Римский историк Гай Крисп, 86–35 годы до н.э.
В проблеме борьбы с туберкулезом есть основа-
ния для оптимизма вследствие политической стабильнос-
Демократические преобразования в России от- ти и улучшения экономического положения в стране. По
крыли путь к международному сотрудничеству в борьбе данным Международного валютного фонда, в 2003 году
с туберкулезом. валовый доход на душу населения в США превосхо-
С середины 90‑х годов свыше 10 разных неправи- дил таковой в России в 12 раз, в 2005 году – уже в 8 раз,
тельственных организаций из разных стран и Всемир- а в 2007 году эта цифра уменьшится до 6. Постепенно ста-
ная организация здравоохранения стали сотрудничать новится меньше бездомных, бедных и нищих людей. Фе-
с рядом регионов, оказывая им помощь в трудный для деральный центр и региональные власти начали финан-
страны период. Основными направлениями были нала- сировать строительство, реконструкцию и капитальный
живание бактериологической службы, поставки лекарств ремонт противотуберкулезных учреждений, оснащать их
и организация контролируемой терапии. Деятельность аппаратурой и оборудованием, обеспечивать медикамен-
международных организаций была достаточно хаотич- тами. Большое внимание уделяется постоянному повыше-
ной, но постепенно стала координироваться главной нию квалификации медицинского персонала.
и самой мощной из них – ВОЗ. Через 5–8 лет сотрудни- В системе здравоохранения основными направ-
чество начало входить в нормальное русло. лениями работы противотуберкулезной службы долж-
В настоящее время наибольшее значение имеет со- ны быть следующие:
трудничество с Всемирной организацией здравоохране- 1. Профилактика распространения туберкулеза
ния, членом которой наша страна является с момента ра- путем повышения культуры, общеобразователь-
тификации 26 государствами ее Устава 7 апреля 1948 года. ного уровня и медицинских знаний населения.
В противотуберкулезной программе ВОЗ, разрабо- 2. Совершенствование технологии и организа-
танной в основном для развивающихся стран с низким ции инфекционного контроля в противотуберку-
уровнем здравоохранения и медицины, есть полезные сто- лезной сети.
роны и для России. Так, безусловно необходимо самое тес- 3. Своевременное выявление больных туберкуле-
ное взаимодействие фтизиатрической службы с общей ле- зом – желательно до начала бактериовыделения.
чебной сетью и совершенствование знаний врачей всех 4. Комплексное лечение больных с выполнени-
специальностей по туберкулезу. В России всегда акценти- ем лекарственных программ, а при необходи-
ровали внимание на этом направлении, но стимулирующее мости – с применением методов коллапсотера-
воздействие ВОЗ оказалось очень кстати. Важным являет- пии и хирургии.
ся повышение роли и качества всех бактериологических 5. Создание унифицированной компьютерной
исследований. Оно поднимает уровень выявления, диа- программы и персонифицированного регистра
гностики и контроля за лечением туберкулеза. Другими по- больных с упрощением учета и отчетности.
лезными направлениями в сотрудничестве с ВОЗ являют- 6. Научные исследования для совершенствования
ся внимание к туберкулезу с лекарственной устойчивостью противотуберкулезной вакцинации, повышения
микобактерий, сочетанию туберкулеза с ВИЧ-инфекци- эффективности и ускорения во времени уточнен-
ей, привлечение социальных служб к противотуберкулез- ной диагностики и лечения больных туберкулезом.
ной работе, когортный анализ результатов химиотерапии, Главной конкретной задачей является выполне-
оценка стоимости различных мероприятий. Для фтизиат- ние подпрограммы «Туберкулез», которая входит в про-
рии в целом и для врачей-фтизиатров в частности сотруд- грамму предупреждения и борьбы с социально значи-
ничество с ВОЗ оказалось плодотворным и по ряду других мыми заболеваниями на 2007–2011 годы.Вы также можете почитать
