New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium

 
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
8th Regional TB Symposium - Tashkent, Uzbekistan

   New Frontiers: Innovation and Access
Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г.
              Мумбай, Индия.

 Доктор Стобдан Калон, Медицинский Координатор, Индия
                “Врачи без границ” (MSF)

                   February 28th - March 1st 2019

  Ministry of Health of the
  Republic of Uzbekistan
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
г. Мумбай, Индия.
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Проекты «Врачи без границ» в Мумбае
 С 1999 MSF внедрялись следующие ТБ проекты по туберкулезу

MSF Частная Клиника               Проект в M/Восточном Районе и
 (с 2006- по настоящее время)   Шатабди больнице в сотрудничестве с
                                   Национальной ТБ программой
                                         (2016-по настоящее время)

Sewri TB Больница                KEM Больница - АРТ центр
 (2013- по настоящее время)
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Пациенты поступили на новые
противотуберкулезные препараты в частной
              клинике MSF
 Годовое                          Общее
            BDQ   DLM   BDQ+DLM
включение

  2014       5     0       0        5

  2015       6     4       0       10

  2016       1    21       10      32

  2017       2    14       52      68

  2018       0     0       63      63

  Total     14    39      125      178
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Результаты лечения новыми
        препаратами
2016           BDQ   DLM+IMP   BDQ+DLM   Всего

Всего начали   2     19        24        63

Вылеченных     2     12        17        38 (60.31%)

Потерян для
последующег 0        1         2         5 (7.93%)
о наблюдения

Неудача        0     1         2         5 ( 7.93%)

Умер           0     4         2         13 ( 20.63%)

на лечении     0     1         1         2 ( 3.17%)
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Мумбай М – Восточный Район
           Высокий риск TB/DR-TB болезни в Индии

• В Индии самый высокий туберкулез и МЛУ-ТБ в
  мире
• В 2016 году заболело почти 2,8 миллиона человек
  84 000 случаев ТБ с устойчивостью к
  рифампицину (ВОЗ)
• Показатель успешности лечения составил 46% и
  28% в случаях МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ (ВОЗ)
• Мумбаи: самый густонаселенный митрополит
  Индии. 62% населения живет в городских
  трущобах.
• 12% населения штата Махараштра в мире. (Mistry
  и др.)
• имеет более высокий уровень МЛУ-ТБ, чем в
  других штатах (24% -30% новых случаев и 11% -
  67% вылеченных случаев) (Mistry et al)
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Совместный проект MSF и Министерства Здравоохранения по
 лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ) в
            амбулаторных условиях г. Мумбай
 С июня 2016 г. «Врачи Без Границ» сотрудничает с Национальной
 Противотуберкулезной Службой (ПТС) по выявлению и лечению пациентов
 с ЛУ-ТБ в М/Восточном районе г. Мумбай.

• Всем лицам с подозрением на туберкулез
сразу проводится GeneXpert и тест на
чувствительность к препаратам (ТЛЧ) , на
основании которого назначается
индивиализированный курс терапии.
• Мониторинг лечения пациентов с ЛУ-ТБ
   на дому и в первичной мед сети
• В 2018, начали лечение пациенты:
• с MЛУ-ТБ – 461 человек,
• с ШЛУ-ТБ – 82 человека
• Коротким курсом терапии – 89 человек
• с Бедаквилином с схеме – 87
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Состав пациентов, находящихся
 на лечении в настоящее время
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Стратегия по выявлению ТБ
1.   GeneXpert: всем лицам с подозрением
     на ТБ.
2. Обследование по направлению из 16
    пунктов первичной мед сети, а также
    частных клиник
3. Активное выявление проводилось в
    течение одного года в 2016 году, но было
    прекращено, в связи с низкой
    эффективностью и наличием других НПО,
    вовлеченных в этот процесс
4. Выявление и обследование контактных:
    проводится обученными местными
    представителями
С января 2017 по декабрь 2018 года:
Было выявлено 1986 контактных, из которых
170 были детьми младще 5 лет. С
подозрением на ТБ было выявлено 38
человек
New Frontiers: Innovation and Access - Проблемы и решения в выявлении туберкулеза в г. Мумбай, Индия - MSF TB Symposium
Проблемы и возможные решения в
            выявлении ТБ
Проблемы:
- Несмотря на то, что проводится Xpert и ТЛЧ к 13 препаратам –
своевременное начало лечения остается проблемой
- Выявление ЛУ-ТБ в детей
- Большой процент мигрантов среди пациентов, сложно искать
-   Скученность и плохие условия проживания способствуют передаче
    инфекции
Возможности:
-   Национальная программа по ТБ в Индии признает проблемы в
    выявлении, а также позднее начало лечения. Достигнута
    принципиальная договоренность по постадийному внедрению новых
    методов секвенирования (НМС) с целью улучшения выявления ЛУ-ТБ,
    и создания предпосылок для рутинного применения НМС .
     - Протокол внедения дорабатывается, планируется внедрение в
        2019 году в сотрудничестве с Национальной ПРограммой и
        лабораторией JJ больницы
-   ЛУ-ТБ среди детей : Xpert кала планируется в ближайшее время
Новые методы секвенирования(НМС)/
     Прицельное секвенирование

                      Dr. Ameeta Joshi
  Professor & Head, Dept. Of Microbiology, I/C TB Laboratory
   Grant Medical College & Sir JJ Group of Hospitals, Mumbai
Co-Chair, National Technical Expert Group-TB Diagnosis, Govt. Of
                              India
      Superintendent, Cama & Albless Hospital, Mumbai

                                                              11
Grant Medical College & Sir J J Group of Hospitals,
                    Mumbai

                                                  12
Всемирные перспективы- Новых методов
   секвенирования – Часть решения

                                   Source: 13
                                           FIND
Прицельное секвенирование        Секвенирование всего генома
           (ПС)                            (СВГ)
Положительные
• Секвенирование                Положительные
   непосредственно из мокроты   • Полный геном
• До 200 генов                  • Комплексное решение
• Быстрее
• Проще                         Отрицательные стороны
• Дешевле СВГ                   • Медленно
                                • Сложно сделать
                                   непосредственно из мокроты
Отрицательные стороны
• Необходимы дополнительные     • Дорого
   знания целей                 • Сложная биоинфоматика
• Менее информативно, чем
   СВГ

                                                                 14
                                                        Source: FIND
Всемирный процесс и временные рамки для
                 внедрения НМС
                          Плот НМС
                         внедрение (4
                                                   ВОЗ
                        референтные             Официально?
Верификация                                        (IVD)          > 12,000
                        лаборатории в
      и                                                        выявленных
тестирование               Индии)
                                     Клинические              штаммов в мире
                                    исследования                в ReSeqВОЗ
                                   (~4 платформы)

       ДНК экстракция
            (H2H
       Верификация)                  ReSeq ВОЗ
                                                        Внедрение
                                    установлены
                  ЛУ ТБ тесты
                      (H2H
                 Верификация)      ReSeq ВОЗ
                                 Верифицирова
                                      ны
                                                                    Source: 15
                                                                            FIND
Секвенирование в Индии
•   4 референтные лаборатории получили Illumina
    платформы и 1 лаборатория получила
    пирросеквенирование – для проведения СВГ с
    целью оценки эпидемиологической ситуации
•   JJ Lab (одна из 4 лабораторий) – планирует
    сотрудничать с MSF во внедрении implementation
    of НМС на платформе Illumina для постадийного
    внедрения для обследования пациентов их
    М/восточного района, где проводится
    совместная с MSF программа
                                                 16
Deeplex ®- MycTB, все в одном НМС диагностических
 тестов в диагностике микобактерий туберекулеза
материал
                                                                                          Отчет
                   Multiplex PCR                     Глубокое секвенирование

                                                          Сохраняется в облачном интернете
  ДНК экстракция                   Library Preparation

                                            • Всего 100µL клинического материала
                                            • 0.1-100 pg предел выявления ДНК
                                                  (10-100 genomes)
                                            • Рекомендовано для референтных лабораторий.
                                            • Набора хватает на 48 тестов, стоимость 20-30 €/на 1
                                              тест
                                            • Включает компьютерную программу

                                                                                         Source: 17
                                                                                                 FIND
НМС Deeplex MycTB (Genoscreen набор)
– Непосредственно из мокроты Препарат        Генетическая цель
                             Rifampicin      rpoB
   Специальные ID            Isoniazid       inhA, fabG1, katG,
   Mycobacterial species                     ahpC
   (hsp65, rrs, rplC, rrl)   Ethionamide     ethA, inhA
                             Pyrazinamide    pncA
                             Ethambutol      embB
 Единичная 24-plex
                             Streptomycin    rpsL, rrs, gidB
 ампликоновая смесь для
                             Amikacin        rrs
 выявления типа,
 генотипа, и                 Kanamycin       rrs, eis
 устойчивости в 18 генах     Capreomycin     rrs, tlyA
 для определения             Fluoroquinolone gyrA, gyrB
 устойчивости к              Linezolid       rrl, rplC
 препаратам 1 и 2 ряда.      Bedaquiline     Rv0678
                             Clofazimine     Rv0678               18
Настоязщий диагностический алгоритм в
               Индии
                           RR TB

            Подозрение на ТБ                                                     Все выявленные ТБ пациенты

Группы риска
- Дети
- ЛЖВ                                                    Xpert                                  - Не улучшение во
- Внелегочный ТБ                                                                                  время лечения
- Мазок-                                                                                        - Контакты ЛУ-
  отрицательные/Xpert                                                                             случаев
  отрицательные с                           Расхождение c Хайт тестом для Риф                   - Ранее леченый ТБ
  изменениями на              Риф Уст-      устойчивого ТБ – Повторить Xpert в       Риф-       - TB-HIV con-infection
  рентгенограмме              TB            лаборатории                              чувст ТБ   - New TB patients
  схожими с ТБ
                                                                                    Хайн тест
                             Хайн тест
                                                                                     в 1 ряду
                              к 2 ряду

 Чувствительные к             Устойчивость к фторхинолонам              Устойчивость к          Изониазид
 препаратам второго ряда      или др препаратам второго ряда            Изониазиду              чувствительные

 *Другие молекулярные методы для выявления изониазид моно/поли устойчивости у пациентов с ТБ
 применяются в зависимости от риска и возможностей лаборатории
 ** LC DST (Mfx 2.0, Km, Cm, Lzd) необходимо проводить одновременно. Материал посевов необходимо
 сохранять для будущих ТЛЧ к клофазимину и бедаквилину когда это будет доступно и рекомендовано ВОЗ
 $ В будущем постадийное расширение в соответствии с программой по ТБ – с целью повсеместного ТЛЧ в
 зависимости от возможностей лаборатории и рекомендаций в отношении диагностических методов                              19
Новый диагностический алгоритм с НМС

                                       20
NABL /ISO15189
Accreditation No M-0366

                          21
22
Вы также можете почитать
СЛЕДУЮЩИЕ СЛАЙДЫ ... Отмена