Управление рисками в медицинской организации - Корчагин Егор Евгеньевич КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Управление рисками в медицинской организации Корчагин Егор Евгеньевич КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Инцидент (неблагоприятное событие) - событие,
которое приводит к непреднамеренному ущербу
для пациента независимо от того, пострадал он
или нет, в результате совершения упущения, а не
основного заболевания
ЧТО ТАКОЕ ИНЦИДЕНТ И ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО
СБОР ДАННЫХ ПОЗВОЛЯЕТ НАМ
ü Определить зоны риска
ü Выявить ошибки и разработать корректирующие
мероприятия, которые позволят предотвратить их в
будущем
ü Выявить слабые места
ü Разработать корректирующие действия
Пока данные по ошибкам не собираются и не
анализируются, безопасность пациентов под угрозой
ПОРЯДОК РАЗБОРА ИНЦИДЕНТОВ ДО 2018 ГОДА
ИНЦИДЕНТЫ
(ЗАДАЧИ) Разбор случаев
ОСЛОЖНЕНИЯ
- АНАЛИТИКА
Viber - ПОКАЗАТЕЛИ
ПРИМЕР – ПАДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
МЕРОПРИЯТИЯ
СТАТИСТИКА
Количество падений пациентов
250
200
150
100
50
0
2018 2019 2020 2021
Количество падений
0
50
100
150
200
250
300
20
16
20 ,ќ
16 ай
,ј
20 юн
16 ь
20 , јю
1 л
20 6, ѐ ь
16 в
, ѡ гус
т
Кол-во
20 ент
16 яб
, ў рь
20 ктя
16 бр
, ь
20 ѝоя
16 б
, є рь
20 екаб
1 р
20 7, ѯ ь
17 н в
, Ѥ арь
ев
р
20 ал
1 ь
20 7, ќ
17 ар
,ѐ т
пр
20 ель
17
20 , ќа
17 й
,ј
ВВОД В KPI
Норма (0,8*К.Сотр./12)
20 юн
17 ь
20 , јю
1 л
20 7, ѐ ь
17 в
, ѡ гус
т
20 ент
17 яб
, ў рь
20 ктя
17 бр
, ь
20 ѝоя
17 б
, є рь
20 екаб
1 р
20 8, ѯ ь
18 нв
, Ѥ арь
ев
р
20 ал
1 ь
20 8, ќ
Цель (1*К.Сотр./12)
18 ар
,ѐ т
пр
ел
ь
ДИНАМИКА РЕГИСТРАЦИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ
ПОРЯДОК РАЗБОРА ИНЦИДЕНТОВ ДО 2018 ГОДА
ИСП. 1
СМК НАЧМЕД
ИСП. 2
ПРОБЛЕМЫ:
- «УЗКОЕ ГОРЛЫШКО» - НЕ ФОРМАЛИЗОВАН РАЗБОР
- НИЗКИЙ УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ - РУЧНАЯ АНАЛИТИКА
- НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ОТВЕТСТВЕННОСТИ - НЕТ ИНФОРМАЦИИ ОБ УЛУЧШЕНИЯХ
10КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ
Ø Каждое неблагоприятное событие должно быть рассмотрено определенным
ответственным в определенный срок
Ø Необходимо не только решить текущую проблему, но и найти корневую
причину
Ø Необходимо определить мероприятия, позволяющие предотвратить
повторение неблагоприятного события
Ø Должен быть организован непрерывный контроль за рассмотрением
неблагоприятных событий и исполнением мероприятий по его результатамНОВЫЙ ПОРЯДОК РАБОТЫ С ИНЦИДЕНТАМИ
Модуль: Управление рисками
Отдел СМК + Начмед: контроль за
процессом
Viber ЕДИНАЯ ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ
СОБЫТИЯ Исполнитель: выполнить
поставленные задачи
1. ДАТА И ВРЕМЯ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ Ответственный: определить корневые
2. КАТЕГОРИЯ + ИНОЕ причины составить план
3. ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ корректирующих мероприятий и
(КОНТЕКСТНЫЙ СПРАВОЧНИК) определить сроки
СТЕПЕНЬ ВАЖНОСТИ
4. ОПИСАНИЕ (ТЕКСТ) Ответственный:
ОСЛОЖНЕНИЯ
5. ПРИНЯТЫЕ МЕРЫ (ТЕКСТ) предпринять Ответственный:
6. ТРЕБУЮТСЯ СРОЧНЫЕ МЕРЫ срочные меры в рассмотреть в
(НЕМЕДЛЕННО – ДО 1 ДНЯ) определенный определенный срок
срок
ИНЦИДЕНТЫФрагмент перечня
ОПРЕДЕЛЕНИЕ неблагоприятных событий
ОТВЕТСТВЕННОГО
21 разделСтепень
РАССТАНОВКА важности событий
ПРИОРИТЕТОВ
1 суткиПРОЦЕСС РАССМОТРЕНИЯ
0
50
100
150
200
250
300
350
2016, ќай
2016, јюнь
2016, јюль
2016, ѐвгуст
2016,…
2016,…
Кол-во
2016,…
2016,…
2017, ѯнварь
2017,…
2017, ќарт
2017, ѐпрель
ВВОД В KPI
2017, ќай
2017, јюнь
2017, јюль
2017, ѐвгуст
2017,…
2017,…
2017,…
2017,…
2018, ѯнварь
2018,…
Норма (0,8*К.Сотр./12)
2018, ќарт
2018, ѐпрель
2018, ќай
2018, јюнь
2018, јюль
2018, ѐвгуст
2018,…
2018,…
2018,…
2018,…
2019, ѯнварь
2019,…
2019, ќарт
2019, ѐпрель
ЗАПУСК НОВОЙ СИСТЕМЫ
2019, ќай
Цель (1*К.Сотр./12)
2019, јюнь
2019, јюль
ДИНАМИКА РЕГИСТРАЦИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ
2019, ѐвгустТРИГГЕРЫ
«Триггер в медицине» - это пусковой механизм,
пусковой фактор, вслед за которым происходит
определенная реакция или цепь реакций в ответ
на раздражение
«Триггер в программировании» — процедура
особого типа, которую пользователь не вызывает
непосредственно, а исполнение которой
обусловлено действием по модификации
данныхПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Ø Длительное обследование
приемном отделении
Ø Длительное время дверь-
баллон
Ø Длительное время ОНМК-КТ
Ø Повторное обращение в ПО
19ФОРМУЛЯР ККБ (ДЕТИ, БЕРЕМЕННЫЕ, ПОЖИЛЫЕ)
20НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ СКФ
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это
количество крови, фильтруемой каждую минуту
через крошечные фильтры в почках, называемые
клубочками. Хотя это может показаться сложным,
по сути, СКФ оценивает, насколько хорошо
работают почки.
Есть ряд формул расчета:
- Коккрофта-голта
- MDRD
- CKD-EPIНАЗНАЧЕНИЯ ПРИ СКФ
При СКФ < 30 противопоказаны целый ряд
препаратов, например «Кетопрофен»
Последствия - Ятрогенные осложнения:
Ø Слепота
Ø Язвенная болезнь
Ø И прочие..ПЕРВЫЙ ЗАХОД
Из 1106 лежащих пациентов найдено
16 с противопоказанными назначениями
2
14
Препарат отменен/заменен
Пациент на гемодиализе, нет
противопоказаний
23ПРИМЕР НАЙДЕННОЙ ОШИБКИ
ДИНАМИКА СРАБАТЫВАНИЯ ТРИГЕРОВ
ВВОД ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ВРАЧУ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ
92
90
86
82
80
76
72
65 66
63
59
53
49 50 49
47
42 43
39 40 39
37 38
36 35
33 34
30 31
27 28
26
25 26
23
19 20 20 19
18 17 17
15 16 16
11 11 12 11 11 12
9 10 10
7 7 8 8
5 4 5
2
2019 9 2019 10 2019 11 2019 12 2020 1 2020 2 2020 3 2020 4 2020 5 2020 6 2020 7 2020 8 2020 9 2020 10 2020 11 2020 12 2021 1 2021 2 2021 3 2021 4 2021 5
Назначение не допустимо (На основании СКФ) Ошибка при назначении ЛС беременной (на основе формуляра)
Ошибка при назначении ЛС по возрасту (на основе формуляра)
25ПИРАМИДА «ХАЙНРИХА»
1 Серьезные несчастные случаи
29
Незначительные несчастные случаи
300
Происшествия
Которые не связаны с причинением
вреда/ ущерба/ повреждений
(сообщения об опасностях, угрозах)
• Для того, чтобы избежать одного серьезного несчастного
случая, должно быть уменьшено общее число
происшествий первых двух категорий
В разделе лекарственной безопастности мы нашли и предотвратили 2054 случаев 1-2 категории за 1.5 года,
это позволило нам избежать 6-7 серьезных несчастных случаев!НЕСОВМЕСТИМЫЕ И ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ (РАНЕЕ PHARM EXPERT)
ПЕРЕЧЕНЬ ТРИГЕРОВ
Лекарственная безопасность: Оказание мед.помощи в стационаре:
• Недопустимое назначение по СКФ • Внутрибольничный инсульт
• Недопустимое назначение беременной • Внутрибольничный инфакрт
• Недопустимое назначение по возрасту • Внутрибольничная ТЭЛА
• Несовместимое назначение (ЭКФ)
• Высокий МНО и применение варфарина Хирургическая безопасность
• Повторная операция в течение 24 часов
Оказание экстренной помощи: • Инфекции после эндопротезирования
• Длительное обследование приемном
отделении
Опыт пациента:
• Длительное время дверь-баллон
• Низкая оценка пациента CSI по результатам
• Длительное время ОНМК-КТ звонка роботом
• Повторное обращение в ПО
Информационная безопасность:
• Превышено время ожидания ответа на
звонок в отдел АСУ0
200
400
600
800
1000
1200
2016, ќай
2016, јюль
2016, ѡентябрь
2016, ѝоябрь
Кол-во
2017, ѯнварь
2017, ќарт
ВВОД В KPI
2017, ќай
2017, јюль
2017, ѡентябрь
2017, ѝоябрь
2018, ѯнварь
2018, ќарт
2018, ќай
2018, јюль
2018, ѡентябрь
2018, ѝоябрь
2019, ѯнварь
Норма (0,8*К.Сотр./12)
2019, ќарт
ЗАПУСК НОВОЙ СИСТЕМЫ
2019, ќай
2019, јюль
2019, ѡентябрь
2019, ѝоябрь
2020, ѯнварь
2020, ќарт
2020, ќай
2020, јюль
2020, ѡентябрь
2020, ѝоябрь
Цель (1*К.Сотр./12)
2021, ѯнварь
2021, ќарт
ЗАПУСК ТРИГГЕРОВ
ДИНАМИКА РЕГИСТРАЦИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ
2021, ќайКорчагин Егор Евгеньевич Главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Г. Красноярск
Вы также можете почитать
