Депрессия в терапевтической практике
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
№3 (12) / 2010
Депрессия в терапевтической практике
В.Ю. ПРИХОДЬКО, д. мед. н., профессор; И.Р. МИКРОПУЛО
Резюме
Депресія в терапевтичній практиці
В.Ю. Приходько, І.Р. Мікропуло
У статті наведена оглядова інформація щодо поширеності та особливостей перебігу депресії в тера-
певтичній практиці. Наведені результати власних досліджень взаємозв'язку психоемоційного статусу і когні-
тивних функцій у пацієнтів літнього віку з артеріальною гіпертензією та без неї.
Ключові слова: депресія, когнітивні функції, серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертензія
Summary
Depression in Medical Therapy
V.Yu. Prykhodko, I.R. Mikropulo
In this article was provided an overview of the prevalence and characteristics of depression in the therapeutic
practice. Also presented results of own research the interconnection of psycho-emotional status and cognitive
function in elderly patients with hypertension and without.
Key words: depression, cognitive function, cardiovascular disease, essential atrial hypertension
Депрессия – это когда кажется, лизаторы, снотворные средства, нейролептики или комплексные
что жизнь пошла не поперек, безрецептурные препараты, содержащие эти составляющие).
а вдоль черной полосы Иногда депрессивный больной уходит «с головой» в работу, что
часто сопровождается низкой продуктивностью, но высокими
Подавленность, грусть, пессимистические мысли настолько физическими и психоэмоциональными затратами работника.
внедрились в нашу обыденную жизнь, что нам скорее странно,
чем привычно видеть оптимистически настроенного человека.
Это касается представителей профессий, непосредственно Алкоголь помогает нам перевести
контактирующих с большим количеством людей (медики, соци- душевную боль в головную
альные работники). Эти люди начинают считать нормой социаль-
ный депрессивный фон, который отмечается у большинства их Депрессивное расстройство начинается с того, что у чело-
клиентов, и не принимают его за проявления патологического века пропадает вкус к жизни, способность испытывать удовольст-
процесса, нуждающегося в коррекции. Между тем, статистика вие; возникает чувство печали и отчаяния, невозможность дейст-
депрессивных расстройств и их связь с соматической патологи- вовать, иногда появляются суицидальные мысли. Человек чувству-
ей заставляет обратить внимание на диагностику и коррекцию ет себя раздраженным, одиноким, усталым, ничтожным, никому
этих состояний. Распространенность невротических расстройств не нужным, в любой момент может расплакаться без всякой при-
в европейской и североамериканской популяции достигает чины. Мир кажется серым и пустым, а собственная жизнь –
10–20%. Существенный вклад в этот показатель вносят депрессив- несчастной. Снижается самооценка. Часто первыми признака-
ные расстройства. На протяжении жизни депрессию переносят ми депрессии, еще до осознания больным своего состояния,
7–12% мужчин и 20–25% женщин (J. Kay, 2000). Депрессией стра- являются нарушения сна – трудности засыпания, сопровождае-
дает 10% населения в возрасте старше 40 лет, из них 2/3 – женщи- мые тяжелыми мыслями, короткий чуткий сон, ранние просыпания
ны. Среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза (в 3–4 часа утра) и сонливость в дневное время. Нарушаются
чаще. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно- пищевые привычки – человек начинает либо много есть, либо,
сосудистыми заболеваниями: среди больных ишемической напротив, утрачивает аппетит.
болезнью сердца их частота составляет в среднем 20%, среди
госпитализированных пациентов – более 30%. В острый период
инфаркта миокарда симптомы депрессии наблюдаются у 65% Депрессия – это когда воздушный замок рухнул
больных, в течение 18–24 месяцев после перенесенного инфаркта и придавил строителя.
миокарда – у каждого четвертого пациента. Около 5% пациентов, Депрессия – это когда включаешь интернет
которые обращаются за медицинской помощью, страдают и не знаешь, куда пойти.
депрессией, 15% больных с депрессией совершают попытку Депрессия – это затяжное похмелье
суицида. Каждый восьмой человек в популяции хотя бы раз в жизни после легкомысленно распитого счастья
нуждается в лечении антидепрессантами. В некоторых случаях
человек, страдающий депрессией, начинает злоупотреблять Депрессия – это психическое расстройство, характеризую-
алкоголем или иными препаратами, воздействующими на цент- щееся депрессивной триадой: снижением настроения, утратой
ральную нервную систему – ЦНС (бензодиазепиновые транкви- способности переживать радость (ангедония), нарушениями
4Лекції, огляди, новини
мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на ей, истерическими галлюцинациями. Больной может пред-
происходящее и т.д.) и двигательной заторможенностью. принимать демонстративные попытки самоубийства («суи-
Классификация депрессивных состояний проводится по раз- цидальный шантаж»);
личным критериям – причинам возникновения, клинической кар- • депрессия с бредом, с явлениями деперсонализации и др.
тине, характеру течения. Различают монополярное депрессивное и биполярное
Депрессии в соответствии с причинам их возникновения аффективное (маниакально-депрессивный синдром) расстройст-
классифицируют на реактивные, эндогенные, соматогенные и ва. Монополярное депрессивное расстройство может быть
связанные с приемом препаратов (ятрогенные). выражено по-разному – от пониженного настроения и чувства
Реактивная депрессия – драматические переживания (поте- растерянности до полного отказа от жизненной активности. При
ря близкого человека, работы, общественного положения). биполярном расстройстве упадок настроения чередуется
Депрессия иногда возникает при чрезмерной нагрузке мозга в с эйфорией, иногда с периодами относительного равновесия
результате стресса, в основе которого могут лежать как физио- в промежутках. При маниакальном состоянии у больных снижа-
логические, так и психосоциальные факторы. ется потребность во сне, иногда понижается аппетит, они не
Эндогенная депрессия – возникает вне связи с социальными в состоянии реалистично оценивать свои возможности. Гипо-
или физиологическими факторами, причины неясны. Вероятно, мания – слабо выраженное состояние повышенного настроения,
имеет место нарушение уровня нейромедиаторов (серотонина, что затрудняет диагностику и может быть отнесено к характеро-
влияющего на сознание и настроение, норадреналина и дофа- логическим особенностям больного.
мина). Склонность к депрессии бывает обусловлена генетически
(подозревают дефект белка, транспортирующего серотонин).
Соматогенная депрессия может проявляться как симптом Когда один день похож на другой,
соматических заболеваний (инсульт, деменция, эпилепсия, люди перестают замечать то хорошее,
инфекции и новообразования ЦНС, болезнь Паркинсона, нарко- что происходит каждый день после восхода солнца
лепсия, синдром ночного апноэ, черепно-мозговая травма,
гепатоцеребральная дистрофия – болезнь Вильсона–Коновалова, Основные симптомы депрессии:
болезнь Иценко–Кушинга, болезнь Аддисона, гиперальдостеро- • подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств,
низм, нарушение функции щитовидной железы, послеродовые в течение длительного времени (от двух недель и более);
гормональные изменения, новообразования, сердечная недо- • ангедония – потеря интереса или удовольствия от ранее
статочность, хроническая почечная недостаточность, гиповита- приятной деятельности;
миноз – недостаток витаминов В12, С, ниацина или тиамина). • выраженная утомляемость, «упадок сил», характеризующие-
Ятрогенная депрессия может быть результатом побочного ся стабильностью данного состояния (в течение месяца).
действия некоторых лекарств (блокаторов β-адренорецепторов, Дополнительные симптомы:
нейролептиков, транквилизаторов, гормональных препаратов, • пессимизм;
антибиотиков, анальгетиков, антигипертензивных средств, имму- • чувство вины, бесполезности, тревоги и/или страха;
нодепрессивных средств, химиопрепаратов). • заниженная самооценка;
По клиническим проявлениям выделяют психотическую • неспособность концентрироваться и принимать решения;
депрессию (комплекс вины, отсутствие жалости к себе, депер- • мысли о смерти и/или самоубийстве;
сонализация, постоянно угнетенное сознание, меланхолия) • нестабильный аппетит, отмеченное снижение или при-
и невротическую депрессию (тревога, жалость к себе). бавление массы тела;
• нарушенный сон, бессонница или пересыпание;
• ощущение жжения в груди или другие соматические
Я потеряла себя во времени: симптомы.
разум существует в настоящем, Проявления вегетативного синдрома при депрессии очень раз-
сердце – в прошлом, нообразны и имитируют различные соматические заболевания.
а душа – в будущем 1. Сердечно-сосудистые: кардиалгии, аритмии, одышка, не
связанная с физической нагрузкой, артериальная гипер-
Выделяют также различные варианты депрессивного синдрома: тензия, гипотензия, лабильность артериального давления,
• ажитированная депрессия – преобладают тревога и дистальный акроцианоз, сосудистые цефалгии, приливы.
двигательное беспокойство, больные мечутся, стонут, не 2. Респираторные: ощущение нехватки воздуха, одышка,
находят себе места; приступы удушья, затрудненное дыхание.
• адинамическая депрессия – заторможенность, обездви- 3. Гастроинтестинальные: абдоминальная боль, сухость во
женность, отсутствие побуждений; рту, тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, запоры, поносы,
• ипохондрическая депрессия – тревожные опасения или урчание в животе.
убежденность в наличии тяжелого заболевания; 4. В сфере терморегуляции: субфебрилитет, периодические
• астеническая депрессия – вялость, физическая и умствен- ознобы, гипергидроз.
ная утомляемость, расстройства сосредоточения, гипе- 5. Вестибулярные: головокружения, неустойчивость.
рестезия; при этом тоска, интеллектуальная и моторная 6. Алгические: апоневротические цефалгии, мышечные
заторможенность слабо выражены; алгии, артралгии.
• истерическая депрессия – истерически окрашенные Руководство по диагностике и статистическим исследовани-
аффективные расстройства, утрированное отчаянье ям психических расстройств (DSM-IV) дает критерии для раз-
с рыданиями, судорогами, тремором, афонией, амнези- вернутого эпизода депрессии. Критерии депрессии включают
5№3 (12) / 2010
как минимум 5 из последующих симптомов, присутствующих как системы с активацией симпатического отдела. У пациентов с
минимум на протяжении 5 недель: депрессией наблюдается повышенный уровень внутриклеточного
• угнетенное настроение (большую половину дня, почти свободного кальция, гиперпродукция тромбоцитарного фактора IV
каждый день). У детей и подростков может быть раздра- и β-тромбоглобулина, что способствует более активной агрегации
жительное настроение; тромбоцитов (Л.Д. Оздоева, 2003). У больных с депрессией нару-
• сниженный интерес или удовольствие всеми или боль- шена эндотелиальная функция, что отражается на регуляции
шинством действий; сосудистого тонуса, чувствительности к норадреналину и ацетил-
• значительное снижение или увеличение массы тела, холину, склонности к гемокоагуляции (М.Г. Омельяненко, 2002).
снижение или повышение аппетита (почти каждый день); Наряду с увеличением сердечно-сосудистого риска депрес-
• бессонница или, наоборот, повышенная сонливость; сия ассоциируется с когнитивным снижением, что особенно
• психомоторная заторможенность или возбуждение; актуально у больных пожилого и старческого возраста. Депрес-
• повышенная утомляемость; сия ассоциируется с общей заторможенностью пожилого чело-
• ощущение своей малозначимости, чувство вины; века и ее проявления могут скрываться за признаками когнитив-
• недостаточная концентрация или нерешительность; ного снижения, усугубляя их. Пожилым, склонным к депрессии
• навязчивые мысли о смерти или самоубийстве. пациентам не следует назначать гипотензивные препараты цент-
При депрессии должен присутствовать один из первых двух рального действия (резерпин и все лекарства, его содержащие).
критериев. Попытки врача назначить с целью коррекции бессонницы бен-
Развернутый эпизод депрессии определяют согласно сле- зодиазепиновые транквилизаторы (гидазепам) могут привести не
дующим критериям: только к усилению дневной сонливости и слабости, но и ухудше-
а) должен вызывать клинически значимый дистресс; нию памяти, внимания, невозможности быстро реагировать на
б) не должен относиться к эффектам применения веществ события окружающей среды, принимать самостоятельные реше-
(алкоголя или наркотических средств), а также общего ния. До 70% всех клинических случаев депрессии сопровожда-
медицинского состояния или тяжелого горя. ются тревожной симптоматикой. Поэтому перед врачом-
Наиболее известными среди субъективных психометрических интернистом стоит задача сбалансированной коррекции сни-
шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала женного фона настроения, подавленности, вялости и
тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983), шкала Цунга (W.W. Zung, возникающих на этом фоне приступов возбуждения и агрессив-
1965), опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961), HDRS – шкала ности. Тревожный синдром наряду с ощущением безнадежности
Гамильтона для определения тревоги и депрессии (адаптирова- и «плохого предчувствия» характеризуется непродуктивным воз-
на М.Ю. Дробижевым, 1993). буждением. Больной напряжен, неконструктивно возбужден,
В настоящее время проблему депрессии можно рассматри- постоянно ощущает угрозу своему благополучию, видит мир в
вать как проблему общемедицинскую, чему способствует высокая «темных тонах». При этом двигательное и психическое возбужде-
коморбидность депрессии со многими соматическими заболе- ние носит непродуктивный характер. Пациент не может сосре-
ваниями, в особенности с сахарным диабетом и сердечно- доточиться и довести до конца начатое дело, полноценно пла-
сосудистыми заболеваниями (M. Whooley, 2006). В последнее нировать свою деятельность, неуверен в себе. Настроение при
время была установлена связь между депрессивными расстройст- этом может быть не снижено. Такой эмоциональный фон сопро-
вами и факторами сердечно-сосудистого риска. L. Kinder и соав- вождается вегетативными реакциями в виде повышения артери-
торы (2004) проанализировали данные третьего исследования ального давления, чувства нехватки воздуха, одышки, потливости,
NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey, 1988– сухости во рту, бледности лица. В рамках тревожного расстрой-
1994), куда вошли 3186 мужчин и 3003 женщины в возрасте 17–39 лет. ства выделяют панические атаки – эпизоды резкого страха или
Оказалось, что у женщин с «большой» депрессией в анамнезе дискомфорта, при котором внезапно появляются сердцебиение
вероятность выявления метаболического синдрома была вдвое или перебои в работе сердца, потливость, тремор или озноб,
выше, чем среди участниц с неотягощенным по депрессии анам- ощущение нехватки воздуха, удушье, боль или дискомфорт в
незом. Среди женщин депрессия часто сочеталась с повышени- груди, тошнота или диспепсия, головокружение, неустойчивость
ем артериального давления и гипертриглицеридемией, а также с или обморочное состояние, ощущение нереальности, паресте-
тенденцией к снижению концентрации холестерина липопротеи- зии, озноб или приливы. Паническое расстройство может сопро-
дов высокой плотности и увеличению окружности талии. Вероятными вождаться страхом смерти. Такой больной дезадаптирован из-за
механизмами связи депрессии и факторов сердечно-сосудистого тревожного и мучительного ожидания новых атак и их тяжелых
риска считают нарушения вегетативной нервной системы, последствий.
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой регуляции, повышение Тревожное и депрессивное расстройство имеют общие
уровней маркеров воспаления и гемостаза, а также склонность к соматовегетативные признаки, к которым относятся: нарушение
нездоровому образу жизни (курение, несбалансированная сна, изменение аппетита, неспецифические жалобы со стороны
диета). Инсулинорезистентность также способствует уменьшению сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, трудности
серотонинергической активности в центральной нервной системе, концентрации внимания, раздражительность, астения, повышен-
способствуя развитию депрессивных нарушений (S. Pirkola и ная истощаемость, усталость. Преобладание той или иной невро-
соавт., 2005). Анализ частоты депрессивных расстройств в попу- тической симптоматики обусловлено балансом между возбуж-
ляции лиц с тремя факторами сердечно-сосудистого риска пока- дающими аминами и ГАМКергической системой. Сдвиг баланса
зал наличие депрессии в 61,5% случаев, что достоверно выше, чем в сторону возбуждающих аминов приводит к возникновению
в общей популяции (M. Skilton и соавт., 2007). тревоги, возбуждения, бессонницы, что характерно в основном
Одним из основных патологических процессов при депрес- для преобладания тревожной симптоматики. Сдвиг в стороны
сивных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной ГАМКергической системы в результате приводит к седации, сон-
6Лекції, огляди, новини
ливости, снижению психической активности, ухудшению памяти способствовать манифестации когнитивных расстройств.
и может сопровождаться когнитивными расстройствами. Основная сфера влияния дофамина – регуляция движений, фор-
Синдром тревоги характеризуется чрезмерным возбуждением, мирование их эмоциональной окраски и поведенческих реак-
повышенной функцией симпатической нервной системы, что ций. Болезнь Паркинсона, связанная с дефицитом дофамина,
находит отражение в сопутствующей тревоге вегетативной симп- почти всегда сопровождается депрессией.
томатике. Считается, что при тревожных и депрессивных состоя-
ниях вовлекаются разные, но родственные проводящие пути
нервной системы, использующие рецепторы различных подтипов,
что согласуется с частичным совпадением клинической картины Жизнь прекрасна,
этих двух расстройств. если правильно подобрать антидепрессанты
В клинике Института геронтологии нами было обследовано
20 практически здоровых людей в возрасте 50–70 лет. Уровень Классификация антидепрессантов:
депрессии оценивался по шкале Гамильтона, уровень личност- • ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): ипрониазид,
ной и реактивной тревожности – по шкале Спилбергера в моди- ниаламид, фенелзин;
фикации Ханина. При анализе MMSE выявлено, что ни у одного из • трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин,
обследуемых не было признаков когнитивного снижения (сред- имипрамин, кломипрамин, доксепин;
нее значение баллов 27,94±2,3). Однако у 13 (65%) здоровых • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
людей наблюдалась умеренная и высокая реактивная тревож- (СИОЗС): сертралин, флуоксетин, флувоксамин, цитало-
ность, у 5 (20%) – умеренная и высокая личностная тревожность. прам, пароксетин;
Малый депрессивный эпизод был зафиксирован у 2 (10%) чело- • селективные блокаторы обратного захвата норадрена-
век. При анализе корреляционных зависимостей было обнару- лина (СБОЗН): миансерин, мапротилин, миртазапин;
жено, что даже у практически здоровых лиц отмечается четкая • эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного
связь психоэмоционального статуса и когнитивных функций. захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): вен-
Показатели MMSE отрицательно коррелировали с уровнем лич- лафаксин, милнаципран;
ностной тревожности (r= -0,57, P№3 (12) / 2010
Из-за большого количества побочных реакций трициклические • Ваша депрессия только усугубится, если вы будете слонять-
антидепрессанты постепенно вытесняются селективными инги- ся по дому и хандрить. Уйдите из дома и займитесь чем-
биторами обратного захвата серотонина. На сегодняшний день нибудь активным. Идите на прогулку, покатайтесь на велоси-
практические врачи чаще назначают антидепрессанты из группы педе, навестите друзей, почитайте, поиграйте в шахматы или
СИОЗС (сертралин, пароксетин, циталопрам и др.). Эти препа- займитесь с детьми. Доставляйте себе радость. Лекарством
раты дают незначительные побочные реакции, но добиться тера- для вас может стать то, что повышает ваше настроение.
певтического эффекта при их применении удается нескоро (не • Проводите время в обществе других людей, избегайте
ранее чем через 2 недели приема адекватной дозы). оставаться в одиночестве. Старайтесь говорить с ними
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина о вещах, не имеющих отношения к депрессии.
Достоинства: • Испытывающие депрессию люди лучше себя чувствуют,
• относительно безопасны; если регулярно занимаются физическими упражнениями.
• минимальный спектр побочных эффектов; Особенно полезны спортивные занятия на свежем воз-
• не вызывают привыкания, поэтому могут применяться духе (бег трусцой, ходьба, плавание, велосипедные про-
в качестве долгосрочного поддерживающего лечения. гулки).
Недостатки: • Не переедайте и не отказывайтесь от еды. Соблюдайте
• длительный период «ожидания» до начала клинического здоровую, хорошо сбалансированную диету. Очень часто
эффекта препарата (от 2 до 4 недель); причиной депрессии могут быть лишние килограммы, осо-
• побочные эффекты в виде усиления аппетита и прибавки бенно у женщин.
массы тела, тошноты, жидкого стула, запоров, потливости, • Когда вы в депрессии, не принимайте серьезных решений,
нарушений сна, половых функций (либидо и оргазма). Хотя таких как переезд, смена работы, развод, не обсудив
побочные эффекты современных препаратов сведены к проблему с близкими друзьями или родственниками из
минимуму. числа тех, которым вы доверяете. Необходимость срочно
Корректором тревожно-депрессивных расстройств с преоб- что-то решить может усугубить ваше состояние. Постарай-
ладанием тревожной симптоматики, сопровождающихся вегета- тесь отложить принятие решений по важным вопросам до
тивными проявлениями, являются анксиолитики – психотропные тех пор, пока вы не выйдете из депрессии.
средства, уменьшающие тревогу, эмоциональную напряженность, • Попытайтесь поднять ваше настроение, взяв за основу
чувство страха, оказывающие антиневротическое действие. известную аксиому: «Мои дела не так уж плохи, если
Небензодиазепиновые противотревожные агенты: у других они идут гораздо хуже».
• карбаматы (мебикар, адаптол);
• азаспироны (буспирон); Авторы благодарят славных молодых людей
• бензимидазолы (афобазол); с «депрессивных» форумов,
• гидроксизин (атаракс); цитаты которых мы использовали в данной статье,
• бензоксазины (этифоксин, стрезам). и желают им скорейшего избавления от депрессии
Однако врачу следует помнить, что современные антиде-
прессанты приводят к ремиссии только в 30% случаев. Поэтому
максимум внимания должно быть уделено психотерапии и инди- Литература
видуальной работе с пациентом, что невероятно трудно осущест-
вить в условиях нашей поликлинической помощи. Психотерапевты 1. Бурчинський С.Г. Нові аспекти фармакотерапії психосоматичної патології //
и психологи имеют в своем арсенале достаточно приемов для Ліки. – 2004. – №5–6. – С. 28–32.
2. Бурчинский С.Г. Проблемы фармакотерапии невротических и
выведения пациента из депрессивного расстройства:
соматизированных депрессий: критерии выбора антидепрессанта //
• когнитивно-психологический подход (обучив индивида Здоров’я України. – 2005. – №6. – С. 15.
думать более позитивно и рационально, можно помочь 3. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков //
ему преодолеть депрессию); Эксперимент. и клин. фармакол. – 2002. – №5. – С. 4–17.
4. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства
• позитивно-психологический подход (молитва – одно из депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы
средств принять как данность сложную жизненную ситуа- КОМПАС // Кардиология. – 2004. – №1. – С. 48–54.
цию и таким образом преодолеть депрессию); 5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М., 2000.– 160 с.
6. Вейн А.М. и др. Неврология для врачей общей практики. – М.: Эйдос Медиа,
• семейно-психологический подход (в семье и ее позитив- 2001. – 504 с.
ном психологическом потенциале нужно искать средства 7. Морозова О.Г. Коррекция вегетативных и тревожных нарушений в практике
для преодоления депрессии). врача-интерниста // Новости медицины и фармации. – 2007. – Вып. 215.
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. –
Терапевт и семейный врач также может немало сделать для
М., 2003.
помощи пациенту, находящемуся в состоянии депрессии, взяв 9. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. и др. Депрессия в неврологической практике. –
на себя функции психолога, психотерапевта, священника. М., 1998.
10. Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия. – М., 2006.
11. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация
12. Мазо Г.Э., Шманева Т.М. Метаболический синдром у пациентов
Я так страдал, что у меня нет ботинок, с депрессивным расстройством: актуальное состояние проблемы
пока не набрел на человека, у которого не было обеих ног (обзор литературы) // Обозрение психиатрии и мед. психол. – 2009. – №4.
13. Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессивные расстройства у больных
с метаболическим синдромом: клиническое значение и пути их коррекции //
Вот некоторые рекомендации для Ваших пациентов с депрес- Трудный пациент. – 2006. – №12.
сивными расстройствами (взяты из Интернета, прошли апроба-
цию у посетителей «депрессивных» форумов).
8Вы также можете почитать
