Прогноз больных ишемической болезнью сердца с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами - результаты проспективного четырехлетнего наблюдения
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2012
Исследования
Прогноз больных ишемической болезнью сердца
с коморбидными тревожно-депрессивными
расстройствами — результаты проспективного
четырехлетнего наблюдения
С.Н. Козлова1,2, А.В. Голубев2, Ю.С. Крылова1, Е.В. Шляхто1,2, Н.Г. Незнанов2, Н.В. Хромова1,2
1
ФГБУ “Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова”,
2
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
Резюме. Целью работы было изучение прогноза у больных ИБС с коморбидными тревожно-
депрессивными расстройствами. Обследованы 163 пациента с ИБС. Больные тестировались с помо-
щью шкал тревоги и депрессии Гамильтона, диагноз тревожных и/или депрессивных расстройств уста-
навливался согласно МКБ-10. Установлено, что в группе больных ИБС с тревожно-депрессивными рас-
стройствами выживаемость ниже, а частота госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причи-
нами выше, чем у лиц с ИБС без аффективных нарушений. Выявлены корреляционные связи тревож-
ных расстройств у больных ИБС с инфарктом миокарда, депрессивных расстройств — с дестабилиза-
цией стенокардии. Установлено, что неблагоприятные сердечно-сосудистые события зависят от интен-
сивности коморбидных тревожно-депрессивных расстройств пациентов с ИБС.
Ключевые слова: ИБС, тревога, депрессия, прогноз.
Survival of coronary artery disease patients withcomorbideanxiety-depressive
disorders — 4 years follow-up result
S.N. Kozlova, A.V. Golubev, Y.S. Krilova, E.V. Shlyakhto, N.G. Neznanov, N.V. Khromova
Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, St-Petersburg, Russia
Pavlov State Medical University, St.-Petersburg, Russia
Summary. Objectivewasto study a survivalof CAD patients withcomorbide anxiety and depressive disorders.
The study included 163 patientswith CAD. The diagnosis of anxiety and / or depressive disorders was set
according to ICD-10. Hamilton Anxiety and Depression Scales were used. It is established that in group of
CAD patients with anxiety and depressive disorders the survival rate is lower, and frequency of hospitalization
in connection with the cardiovascular reasons above, than at persons with CAD without affective disorders.
Correlation communications of anxiety in CAD patients with a myocardial infarction, depression — with angina
destabilization are revealed. It is established that adverse cardiovascular events depend on intensity of anxiety
and depression in CAD patients.
Key words: СAD, anxiety, depression, survival.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является значимым предиктором нестабильной стенокар-
ведущей причиной смерти не только в Россий- дии или нарушений ритма у пациентов с постин-
ской Федерации, но и в странах Западной Евро- фарктным кардиосклерозом [8]. По данным дру-
пы и Северной Америки [1]. При этом в различ- гих исследований таких закономерностей обнару-
ных исследованиях было убедительно показано, жено не было [12]. Также остается не ясным, ка-
что депрессия является независимым фактором кую роль в прогнозе этих больных играют раз-
риска ИБС. У пациентов с депрессией сердечно- личные клинические аспекты двух нозологиче-
сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза ских форм.
чаще [2], а летальность после перенесенных коро- Цель. Для изучения возможного влияния
нарных событий у них в 2–4 раза выше [3]. Влия- тревожно-депрессивных расстройств на прогноз
ние большой депрессии на прогноз больных ИБС больных с ИБС было организовано проспектив-
сопоставимо с наличием таких факторов, как дис- ное наблюдение за пациентами с ИБС и комор-
функция левого желудочка и инфаркт миокарда в бидными тревожно-депрессивными расстройства-
анамнезе [7]. ми и больными с ИБС без нарушений настроения
Депрессия часто сочетается с симптомами дру- в течение 4 лет.
гих нарушений настроения, в частности с тре- Материалы и методы. Было обследовано 163
вожными расстройствами. В настоящее время до больных ИБС (125 мужчин и 38 женщин) в воз-
конца не ясно, является ли тревога независимым расте от 35 до 75 лет (средний возраст 62,57±0,75
фактором риска неблагоприятного прогноза для года), страдающих хронической ИБС: стенокар-
больных ИБС. Результаты проведенных исследо- дией напряжения различных функциональных
ваний в этой области достаточно противоречи- классов и/или постинфарктным кардиосклеро-
вы. N. Frasure-Smith установил, что тревога была зом. Функциональный класс стенокардии уста-
44ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2012
Исследования
навливался согласно Канадской классификации Результаты
[4]. Все пациенты на начальном этапе исследо- На основании данных клинико-психологи
вания тестировались с помощью Госпитальной ческого обследования все пациенты были разде-
шкалы тревоги и депрессии Зигмонда и Снай- лены на 2 группы. Первую группу составил 101
та [15]. На основании этих результатов больным, больной ИБС с клинически значимыми тревожно-
у которых была выявлена клиническая или суб- депрессивными нарушениями, вторую — группу
клиническая тревога и/или депрессия, проводи- сравнения — 62 больных ИБС без аффективных
лось клинико-психологическое обследование с расстройств. Клиническая характеристика боль-
использованием шкал тревоги [9] и депрессии ных представлена в табл. 1.
Гамильтона [10]. Диагноз тревожного и/или де- По ряду анализируемых параметров были
прессивного расстройства устанавливался по выявлены достоверные различия между груп-
МКБ-10, в исследование включались пациенты, пами. Так, среди больных ИБС с тревожно-
набравшие 18 и более баллов по одной или двум депрессивными расстройствами был достоверно
шкалам Гамильтона. выше функциональный класс стенокардии. Вы-
В исследование не включались пациенты с не- яснилось также, что дезагреганты среди больных
стабильной стенокардией, сердечной недостаточ- с тревожно-депрессивными расстройствами при-
ностью II — IV функциональных классов, наруше- нимают только 72 % больных, тогда как в груп-
нием мозгового кровообращения в прошлом, ин- пе сравнения — 88,7 %. Различий в лечении дру-
фарктом миокарда, перенесенным менее чем за гими сердечно-сосудистыми препаратами не уста-
6 месяцев до начала исследования, и больные с новлено.
другими тяжелыми соматическими заболевания- Из 163 пациентов в течение четырех лет вы-
ми. Все пациенты подписывали информирован- было 20 человек (отказ от последующего наблю-
ное согласие на участие в исследовании. дения, невозможность установления контакта с
После включения больных в исследование на пациентом из-за смены жилья, другие причины).
первом визите пациенты приглашались на амбула- В группе больных ИБС с коморбидными наруше-
торный прием ежегодно. Больные были оповеще- ниями настроения за время наблюдения умерло 6
ны о необходимости предоставлять на визиты эпи- больных. 4 человека умерли от фатального инфар-
кризы о госпитализациях в медицинские учрежде- кта миокарда, еще двое умерли внезапно. В группе
ния. Прием проводился совместно с участием пси- сравнения — больных ИБС без аффективных на-
хиатра с целью проведения интервью для уточне- рушений в начальном периоде наблюдения умер
ния динамики аффективных нарушений. Оценива- 1 больной — от инфаркта миокарда. Достоверной
лись новые события, касающиеся динамики забо- разницы по уровню летальности выявлено не
левания, и клиническое состояние больных. Полу- было (OR-1,68; p>0,05).
ченная информация явилась субстратом для ана- Выполнен анализ выживаемости по Каплан–
лиза определенных конечных точек. Мейеру среди обследованных больных. Установ-
Первичные конечные точки: общая смертность, лено, что в группе больных ИБС с коморбидны-
включая смертность от сердечно-сосудистых за- ми аффективными нарушениями выживаемость
болеваний, инфаркт миокарда, дестабилизацию составила 172,41±2,4 недели, а в группе больных
стенокардии. Вторичные конечные точки: госпи- ИБС без расстройств настроения — 186,4±2,7 не-
тализации по поводу сердечно-сосудистой пато- дели. Это различие было достоверным (тест
логии, функциональный класс стенокардии, бал- LogRank, Mantel–Cox, p-0,04), данные представле-
лы Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. ны на рис. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Параметры ИБС+тревога/депрессия (N=101) ИБС (N=62)
Возраст, лет 62,65±1,9 62,48±1,04
Функциональный класс стенокардии 2,06±0,11 1,65±0,12*
Длительность ИБС, лет 9,51±1,02 6,79±0,86
Инфаркт миокарда в прошлом 64 (63,3 %) 40 (64,5 %)
Гипертоническая болезнь 85 (84,4%) 49 (79%)
Шкала депрессии Гамильтона, баллы 16,78±0,7 8,2±1,3**
Шкала тревоги Гамильтона, баллы 20,8±0,8 7,8±0,7***
Статины 31 (43,7 %) 26 (41,9 %)
ß-блокаторы 49 (69 %) 42 (67,7 %)
ИАПФ 52 (73,2 %) 51 (82,3 %)
Дезагреганты 51 (71,8 %) 55 (88,7 %)*
Примечания. * Различия между группами значимы при рОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2012
Исследования
Таблица 2. Тревожно-депрессивные расстройства
и функциональный класс стенокардии у больных
ИБС на финальном визите 4 летнего наблюдения
Показатели ИБС+тревога/ ИБС р
депрессия
Госпитальная шкала 9,1±0,4 4,4±0,2 0,0001
тревоги, баллы
Госпитальная шкала де- 7,9±0,4 3,5±0,2 0,0001
прессии, баллы
Функциональный класс 1,8±0,1 1,7±0,1 нд
стенокардии
Примечания. нд — недостоверно.
С помощью корреляционного анализа уста-
новлено, что баллы шкалы депрессии Гамильтона
коррелируют с дестабилизацией в течении стено-
кардии (R=0,4; p-0,02), а баллы по шкале трево-
ги коррелируют с развитием инфаркта миокарда
Рис. 1. Анализ выживаемости по Каплан–Мейеру (R=0,37; p-0,03).
у больных ИБС
С помощью множественной логистической ре-
грессии были построены прогностические модели
За время наблюдения в основной обследуе- зависимости развития неблагоприятных сердечно-
мой группе было 22 госпитализации, связанные с сосудистых событий от рассмотренных факто-
сердечно-сосудистыми причинами (инфаркт мио- ров у больных ИБС с коморбидными тревожно-
карда, нестабильная стенокардия, нарушения рит- депрессивными расстройствами.
ма, сердечная недостаточность), 7 инфарктов мио- В соответствии с данными результатами полу-
карда (в том числе 6 нефатальных) и 11 дестаби- чены два уравнения:
лизаций в течении стенокардии. 1) Z=0,47х (шкала депрессии Гамильто-
В группе сравнения за тот же период времени на) — 10,078х (гипертоническая болезнь), где
было 6 госпитализаций, 2 инфаркта миокарда (в Z — неблагоприятное сердечно-сосудистое собы-
том числе 1 нефатальный), 4 дестабилизации в тие в группе лиц ИБС с коморбидными депрес-
течении стенокардии. сивными нарушениями. Уравнение показывает,
Количество госпитализаций, связанных с что в случае отсутствия у больных ИБС гиперто-
сердечно-сосудистыми причинами, было досто- нической болезни вероятность неблагоприятного
верно больше в основной обследуемой группе. события очень велика. При условии существова-
Так, в группе больных ИБС с аффективными ния у больного ИБС гипертонической болезни
расстройствами за время наблюдения было 77,2 % эта зависимость тем больше, чем интенсивнее у
госпитализаций, а в группе сравнения — 23,8 % пациента депрессивная симптоматика;
госпитализаций (р≤0,001). Количество не госпи- 2) Z=0,175х (шкала тревоги Гамильтона) —
тализированных больных в группах составило 4,768х (гипертоническая болезнь). Аналогично
32,4 % и 67,6 % соответственно. предшествующему уравнению в случае отсутствия
По данным точного теста Фишера, среди боль- гипертонической болезни вероятность неблаго-
ных ИБС, не имеющих нарушений настроения, приятного сердечно-сосудистого события весьма
риск госпитализаций был в 2,96 раза меньше, чем высока. При условии существования у пациента
у больных ИБС с аффективными расстройствами, с ИБС гипертонической болезни эта зависимость
OR=2,96 (95% ДИ 1,4-6,2; p-0,001). увеличивается с ростом интенсивности тревож-
По количеству инфарктов миокарда и дестаби- ных проявлений.
лизаций в течении стенокардии в обследованных
группах ИБС достоверных различий выявлено не Обсуждение
было. Прогноз больных ИБС, страдающих тревожно-
На этапе финального визита наблюдения боль- депрессивными расстройствами, весьма неблаго-
ные анализировались по уровню функционально- приятен, и эта проблема широко обсуждается в
го класса стенокардии и суммарному баллу Госпи- научной литературе [14]. Однако до сих пор не
тальной шкалы тревоги и депрессии. Выявлено, ясно, какую роль в этом играют различные кли-
что уровень тревоги и депрессии по данным Го- нические и патогенетические аспекты двух нозо-
спитальной шкалы достоверно выше у лиц с ИБС логических форм. Поэтому значительную часть
и коморбидными нарушениями настроения: у 12 своей работы мы посвятили 4-летнему проспек-
больных развился рецидив тревожных и/или де- тивному наблюдению за больными ИБС, имеющи-
прессивных нарушений. Функциональный класс ми коморбидные аффективные нарушения.
стенокардии на этом этапе достоверно не разли- Установлено, что среди больных ИБС с комор-
чался. Данные представлены в табл. 2. бидными расстройствами настроения 4-летняя
46ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2012
Исследования
выживаемость достоверно ниже, чем у больных В результате статистического анализа были
ИБС без таковых. Также выявлена статистически построены прогностические модели зависимости
достоверная разница по количеству госпитали- развития неблагоприятных сердечно-сосудистых
заций, связанных с сердечно-сосудистой патоло- событий от различных факторов у больных ИБС.
гией. У тех пациентов с ИБС, которые не имели Установлено, что вероятность этих событий зави-
нарушений настроения, риск госпитализации был сит от интенсивности тревожной и депрессивной
меньше в 2,96 раза. симптоматики, выраженной в баллах по шкалам
Эти результаты согласуются с данными за- тревоги и депрессии Гамильтона. При этом если
рубежных авторов о том, что лица с ИБС, стра- больные ИБС параллельно страдают гипертони-
дающие депрессивными расстройствами, имеют ческой болезнью, то эта зависимость реализуется
больший процент неблагоприятных сердечно- только при тяжелых аффективных расстройствах.
сосудистых событий, в том числе и фатальных, Вероятнее всего, это связано с тем, что гипертони-
по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений ческая болезнь сама по себе является достаточно
настроения [11]. мощным прогностическим фактором для больных
На финальном визите в конце периода про- ИБС. Известно, что повышение ДАД на 10 мм рт.
спективного наблюдения было выявлено, что у ст. выше нормальных значений уже ассоциируется
больных ИБС с аффективными расстройствами с повышением риска события ИБС на 37 % [14].
сохраняются более высокие баллы по шкалам
тревоги, депрессии, и эта разница статистически Выводы
достоверна по сравнению с больными ИБС без Таким образом, по результатам настоящей ра-
нарушений настроения. боты установлено, что больные ИБС с коморбид-
Выявлено, что высокий уровень тревоги по ными аффективными расстройствами тревожно-
шкале Гамильтона ассоциируется с такой конеч- депрессивного спектра характеризуются низ-
ной точкой, как инфаркт миокарда, а высокий кой выживаемостью и частыми госпитализаци-
уровень депрессии по одноименной шкале — с ями в связи с сердечно-сосудистыми причина-
дестабилизацией стенокардии. Сходные резуль- ми. Выявлены корреляционные связи тревож-
таты были показаны в работе F. Dreyfuss, кото- ных нарушений у больных ИБС с развитием ин-
рый выявил восьмикратное увеличение частоты фаркта миокарда, депрессивных расстройств — с
развития инфаркта миокарда у больных с де- нестабильной стенокардией. Установлено, что
прессивными нарушениями [5], и в известном сердечно-сосудистые события зависят от интен-
Фремингемском исследовании, где показана зна- сивности тревожно-депрессивных расстройств,
чимая ассоциация между тревогой и инфарктом при этом если больные ИБС имеют гипертониче-
миокарда, а также коронарной смертью среди скую болезнь, эта зависимость реализуется только
домохозяек [6]. при тяжелых аффективных нарушениях.
Литература
1. American Heart Association. Cardiovascular diseases 9. Hamilton M. Hamilton anxiety scale. In:
tatistics. — 2010. — [cited 10 May 2010]; http://www. Gue W. ed. ECDEU Assessment manual for
americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4478 psycholopharmacology: Rev. Ed. Washington DC: US
2. Anda R., Williamson D., Jones D.et al.Depressed Department of Health, Education and Welfare. —
affect, hopelessness, and the risk of ischemic heart 1976. — P. 193–198.
disease in a cohort of U.S. adults // Epidemiology. 10. Hamilton M. A rating for depression.//J
–1993. — Vol. 4. — P. 285–294. NeurolNeurosurg Psych. — 1960. — Vol. 23. — P. 56–61.
3. Barefoot J.C., Helms M.J., Mark D.B. et al. 11. Jiang W., Krishnan R.R., O’Connor C.M.
Depression and long-term mortality risk in Depression and heart disease: evidence of a
patients with coronary artery disease // Am J link, and its therapeutic implications // CNS
Cardiol. — 1996. — Vol. 78 (6). — P. 613–617. Drugs. — 2002. — Vol. 16. — P. 111–127.
4. Campeau L. Grading of angina pectoris// 12. Mayou R. Gill D., Thompson D.R. et al.
Circulation. — 1976. — Vol.54 (3). — P.522-523. Depression and anxiety as predictors of outcome
5. Dreyfuss F., Dasberg H., Assael M.I.The relationship after myocardial infarction// Psychosom.
of myocardial infarction to depressive illness. //Psyc Med. — 2000. — Vol. 62. — P. 212–219.
hotherPsychosom. — 1969. — 17(2). — P. 73–81. 13. Welin C., Lappas G., Wilhelmsen L.Independent
6. Eaker E.D., Pinsky J., Castelli W.P.Myocardial importance of psychosocial factors for prognosis
infarction and coronary death among women: after myocardial infarction // J. Intern. Med.–
psychosocial predictors from a 20-year follow- 2000. — Vol. 247. — P. 629–639.
up of women in the Framingham Study//Am J 14. Wilson P.W., D’Agostino R.B., Levy D.et
Epidemiol. — 1992. — Vol. 135(8). — P. 854–864. al.Prediction of coronary heart disease using risk
7. Frasure — Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression factor categories // Circulation. — 1998. — Vol. 97
following myocardial infarction. Impact on 6-month (18). — P. 1837–1847.
survival // JAMA. — 1993. — Vol. 270. — P. 1819 — 1825. 15. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital
8. Frasure–Smith N., Lesperance F., Talajic M. anxiety and depression scale // ActaPsychiatr.
Depression following myocardial infarction // Scand. — 1983. — Vol. 67. — P. 361–370.
Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 999–1005.
47ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2012
Исследования
Сведения об авторах
Козлова Светлана Николаевна — к.м.н., старший научный сотрудник ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазо-
ва, доцент кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова. E-mail: senpolia58@yandex.ru
Голубев Александр Валерьевич — ассистент кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П.
Павлова (на момент обследования больных). E-mail: dr.agolubev@gmail.ru
Крылова Юлия Сергеевна — врач-кардиолог, научный сотрудник ФЦСКиЭ им. Алмазова.
E-mail: yuliysk@yandex.ru
Шляхто Евгений Владимирович — д.м.н., профессор, академик РАМН, директор ФЦСКиЭ им. Ал-
мазова, зав. кафедрой факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова. E-mail: shlyakhto@inbox.ru
Незнанов Николай Григорьевич — д.м.н., профессор, директор СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева,
зав. кафедрой психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П. Павлова. E-mail: nezn@bekhterev.ru
Хромова Наталья Вячеславовна — к.м.н., научный сотрудник ФЦСКиЭ им. Алмазова, ассистент ка-
федры факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова. E-mail: khromova1610@yandex.ru
48Вы также можете почитать
