Применение метода "дерево решений" для построения алгоритма дифференциальной диагностики природно-очаговых инфекций
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
© Коллектив авторов, 2013
Применение метода «дерево решений» для построения алгоритма
дифференциальной диагностики природно-очаговых инфекций
А.Е. ПЛАТОНОВ1, Д.С. САРКСЯН2, В.В. МАЛЕЕВ1
1
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; 2Ижевская государственная медицинская академия
The application of Decision Trees for constructing an algorithm for the differential diagnosis
of zoonotic infections
A.E. PLATONOV1, D.S. SARKSYAN2, V.V. MALEEV1
1
Central Research Institute of Epidemiology, Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow;
2
Izhevsk State Medical Academy
Резюме
Цель исследования. Попытаться сконструировать алгоритм дифференциальной диагностики иксодового клещевого
боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi (БМ-ИКБ), и других природно-очаговых инфекций, эндемичных в России,
учитывающий обычные эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели.
Материалы и методы. В исследование включили взрослых больных, лечившихся в Республиканской инфекционной
больнице в Ижевске в 2010—2012 гг. с диагнозами БМ-ИКБ (n=71), лаймской болезни — ЛБ (n=38), клещевого вирусного
энцефалита (n=25) и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (n=27). Метод «дерева решений» из программы
IBM SPSS Statistics применяли для анализа более 65 показателей, характеризующих заболевание.
Результаты. «Дерево решений» включает 8 «окончательных узлов» (групп классификации), его ветви формируются
путем 7 дихотомических делений, учитывающих следующие показатели: наличие мигрирующей эритемы, присасывание
клеща, употребление козьего молока, потливость, головокружение, тошноту, боли в животе, концентрации тромбоцитов,
аланинаминотрансферазы и мочевины в крови. Предложенный алгоритм позволяет правильно классифицировать 95%
клинических случаев.
Заключение. ИКБ, вызванный B. miyamotoi, можно успешно дифференцировать от других распространенных природно-
очаговых инфекций. Таким образом, врачам предоставляется дополнительный инструмент для выявления и диагностики
случаев «нового» ИКБ.
Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, Bоrrelia miyamotoi, природно-очаговые инфекции, дифференциальная
диагностика.
Aim. To attempt to construct an algorithm using the routine epidemiological, clinical and laboratory data for the differential
diagnosis of ixodid tick-borne borreliosis (ITBB) caused by Borrelia miyamotoi (BM-ITBB) and other zoonotic infections that are
endemic in Russia.
Subjects and methods. The investigation enrolled the adult patients treated at the Republican Hospital for Infectious Diseases
(Izhevsk) in 2010—2012 with diagnoses of BM-ITBB (n=71), Lyme disease (n=38), tick-borne encephalitis (TBE) (n=25), and
hemorrhagic fever with renal syndrome (n=27). The Decision Tree procedure in IBM SPSS Statistics was used to analyze more than
65 variables characterizing a disease case.
Results. The final decision tree had 7 dichotomous fissions in accordance with the values of several indices (presence of erythema
migrans, tick bite, goat’s milk consumption, sweating, vertigo, nausea, abdominal pain, as well as blood concentrations of
platelets, alanine aminotransferase, and count, and urea) and formed 8 terminal nodes. The proposed algorithm provides correct
classification in 95% of disease cases.
Conclusion. ITBB caused by B. miyamotoi can be successfully discriminated from other widespread zoonotic infections. Thus,
practitioners have an additional opportunity to detect and diagnose the «new» infection BM-ITBB.
Key words: ixodid tick-borne borreliosis, Borrelia miyamotoi, zoonotic infections, differential diagnosis.
АлАТ — аланинаминотрансфераза КВЭ — клещевой вирусный энцефалит
БМ-ИКБ — ИКБ, вызванный B. miyamotoi КЛП — комбинированный лабораторный показатель
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ЛБ — лаймская болезнь
ДД — дифференциальный диагноз МЭ — мигрирующая эритема
ИКБ — иксодовый клещевой боррелиоз ПОИ — природно-очаговые инфекции
ИКБ-БЭФ — ИКБ в безэритемной форме ПЦР — полимеразная цепная реакция
ИФА — иммуноферментный анализ ЧД — частота дыхания
КВЛ — клещевые возвратные лихорадки
Показано, что иксодовые клещевые боррелиозы болезни (ЛБ) B. burgdorferi sensu lato [1—4]. На основании
(ИКБ) в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ) в Удмуртской наблюдения более чем за 100 больными детально исследо-
республике и Свердловской области вызываются борре- ваны и описаны особенности клинической картины «но-
лиями вида Borrelia miyamotoi, а не возбудителем лаймской вой» инфекции, которую за отсутствием устоявшегося
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013 21А.Е. Платонов и соавт.
термина в этой публикации будем называть иксодовым лабораторных показателей с точки зрения дифференци-
клещевым боррелиозом, вызванным B. miyamotoi (БМ- альной диагностики БМ-ИКБ, ЛБ, КВЭ и ГЛПС. При
ИКБ) [1, 2]. У всех пациентов с БМ-ИКБ в анамнезе име- этом диагноз ЛБ как локализованной инфекции можно
лось присасывание иксодового клеща за 10—18 дней до поставить на основании наличия МЭ с чувствительно-
острого начала заболевания. Ведущими клиническими стью и специфичностью, близкими к 1. Однако выражен-
симптомами были высокая лихорадка, слабость, головная ные проявления интоксикации, наблюдающиеся при
боль, озноб и потливость. Клинические, биохимические и БМ-ИКБ, затрудняли его дифференцировку от ГЛПС и
инструментальные исследования указывали также на КВЭ. Поскольку заболевание ГЛПС не связано с приса-
функциональные поражения печени (почти у 50% боль- сыванием клеща, его можно дифференцировать на осно-
ных), почек (у 20%), сердца (у 10—15%) и пр. Напротив, вании этого фактора. Клинических признаков, позволяю-
ИКБ в эритемной форме протекал, как правило, в виде щих надежно отличить БМ-ИКБ от КВЭ в лихорадочной
локализованной инфекции, без выраженного интоксика- форме, не найдено: показатели, обладавшие высокой
ционного синдрома и признаков поражения органов. специфичностью (>0,86), имели низкую чувствитель-
Собственно согласно МКБ-10 лаймская болезнь (код ность (0,99), имели недоста-
вызванная B. burgdorferi» с возможными дополнительны- точную специфичность (≤0,5).
ми проявлениями в зависимости от локализации пораже- В данном исследовании мы возвращаемся к проблеме
ния. Был сделан вывод, что ИКБ-БЭФ, вызванный клинической дифференциальной диагностики ПОИ на
B. miyamotoi, является генерализованной инфекцией, в от- основании анализа большего числа историй болезни
сутствие антибиотикотерапии приобретающей нередко (178), большего числа показателей (от 65 до 80) и принци-
рецидивирующее течение и клинически более сходной с пиально иной методологии. Основное внимание уделено
клещевыми возвратными лихорадками (КВЛ), переноси- не поиску отдельных значимых факторов или их комби-
мыми аргасовыми клещами, чем с лайм-боррелиозом. наций, а построению статистически достоверных логиче-
Действительно, B. miyamotoi, впервые выделенные в ских цепей, приводящих к верному диагнозу, на основе
1995 г. от таежного клеща Ixodes persulcatus в Японии, ге- небольшого числа специально отобранных эпидемиоло-
нетически ближе к боррелиям — возбудителям КВЛ [5— гических, клинических и лабораторных показателей.
7], чем к возбудителям ЛБ в Евразии (геновидам B. afzelii,
B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto (ss), B. bavariensis и B.
Материалы и методы
spielmanii [8, 9]). От 0,5 до 15% клещей рода Ixodes в США,
Швеции, Германии, Франции и Польше были инфициро- В основу работы положены данные обследования 178 боль-
ваны B. miyamotoi [10—12]. Практически во всех исследо- ных ПОИ, находившихся на стационарном лечении в инфекци-
онной клинической больнице Удмуртской Республики в 2010—
ванных в 2002—2012 гг. регионах России — от Хабаров-
2012 г., разбитых на 6 групп: у 73 больных диагностирован ИКБ,
ского края до Вологодской области и Ставропольского вызванный B. miyamotoi, у 5 — вторая волна БМ-ИКБ, у 38 — ЛБ,
края от 0,5 до 16% клещей I. persulcatus и I. ricinus также у 25 — КВЭ, у 27 — ГЛПС и у 12 — ИКБ-БЭФ. Диагноз БМ-ИКБ
содержали ДНК B. miyamotoi [13—15]. основывался на результатах полимеразной цепной реакции
По прогнозным оценкам в России число случаев БМ- (ПЦР) по методике, описанной в деталях ранее [1, 2], диагнозы
ИКБ может быть сопоставимо с заболеваемостью ЛБ. КВЭ и ГЛПС — в соответствии с данными ИФА и характерной
клинической картины, диагноз ЛБ у 27 больных подтвержден с
Американские специалисты за год работы (2012 г.) также
применением иммуноферментного анализа (ИФА), а у 11 уста-
идентифицировали более десятка клинических случаев, новлен в соответствии с клинико-эпидемиологическими данны-
вызванных B. miyamotoi [16], в том числе крайне тяжелый ми [20]. У 6 из 27 больных и 3 из 11 больных ЛБ в крови обнаруже-
случай менингоэнцефалита у пожилой пациентки, полу- на ДНК B. burgdorferi sensu lato. Диагноз ИКБ-БЭФ устанавлива-
чавшей иммуносупрессивную терапию [17], и в этой связи ли больным, у которых не выявлена ДНК боррелий в крови, но
предполагают, что число больных БМ-ИКБ в США со- обнаружены антитела класса IgM и/или IgG к боррелиям на
ставляет как минимум 2—3 тыс. в год. Поэтому необходи- 6—12-й день пребывания в стационаре.
Сравниваемые группы в целом сопоставимы по полу и воз-
мо не только незамедлительное внедрение специфиче- расту за двумя исключениями. Доля мужчин среди больных БМ-
ских молекулярно-генетических и серологических мето- ИКБ (78%) статистически незначимо выше, чем среди больных
дов диагностики БМ-ИКБ, которые в настоящий момент ЛБ, КВЭ и ГЛПС (от 52 до 58%; p>0,05 по критерию χ2). Медиана
находятся в стадии разработки и испытания [3, 18], но и возраста у пациентов с ЛБ (56 лет) была значимо больше (pДифференциальная диагностика природно-очаговых инфекций
SPSS Statistics 19 [21, 22]. Для оценки значимости различий рас- 4. Если исключить из анализа главный фактор — при-
пределений количественных и качественных переменных в груп- сасывание клеща в анамнезе — успешный ДД также воз-
пах использовали стандартные непараметрические методы [23]. можен. Среди больных, у которых ЧД при поступлении
Для формулировки алгоритма отнесения клинического слу-
чая в сформированные группы больных БМ-ИКБ, ЛБ, КВЭ,
была выше 20 в 1 мин, не было больных ГЛПС. Среди 14
ГЛПС и ИКБ-БЭФ применяли подпрограмму «дерева решений» больных, у которых ЧД при поступлении была ниже 17 в
(«decision trees»). При этом использовали метод построения «де- 1 мин, не оказалось больных БМ-ИКБ. Оставшиеся 22
ревьев» Exhaustive CHAID (Exhaustive Chi-squared Automatic больных разделены по симптому «боли в животе»: в 8 слу-
Interaction Detection, всестороннее автоматическое определение чаях он отсутствовал — у этих больных диагностирован
связи с помощью χ2); все категории (диагнозы), в которые отно- БМ-ИКБ; у 14 больных он имелся — у 13 из них диагно-
сили объекты классификации (больных), считали одинаково
стирована ГЛПС. Качество ДД = 97/98 = 99%.
важными; дальнейшее разветвление «дерева» из узла (node) или
слияние категорий считались допустимыми, если их можно было 5. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БМ-
провести с достоверностью pА.Е. Платонов и соавт. Сочетание умеренной тромбоцитопении (от 118·109 до Сводный алгоритм, учитывающий значимые диффе- 170·109/л) и уровня АлАТ более 31 ед. почти однозначно ренцирующие признаки, выбранные из всего комплекса указывает на БМ-ИКБ; в этой подгруппе 30 больных БМ- анамнестических данных, клинических симптомов и ла- ИКБ и 1 больной КВЭ. Напротив, подгруппа с концен- бораторных показателей, представлен на рисунке. С помо- трацией тромбоцитов от 118·109 до 170·109/л и уровнем щью 7 дихотомических делений по 7 признакам формиру- АлАТ 30 ед., число тромбоцитов меньше 200·109/л, кон- ция с помощью предлагаемого сводного алгоритма верна центрация мочевины в крови выше 5 ммоль/л, палочкоя- в 96% случаев и ошибочна в 4%. Проведенная перекрест- дерных нейтрофилов больше 6%, то КЛП=4; если выпол- ная валидация оценивает долю возможных ошибок как няются только 3 условия, то КЛП=3 и т.д. КЛП больше 2 7±3%. наблюдался при БМ-ИКБ в 72% случаев, при ЛБ — в 11%, На стадии отработки алгоритмов больные, госпита- при КВЭ в 8%, при ГЛПС — в 15%. лизированные на второй волне рецидивирующего тече- «Дерево решений», отражающее алгоритм дифференциальной диагностики БМ-ИКБ, ЛБ, КВЭ и ГЛПС. У разветвлений «дерева» из узла указаны достоверность разветвления (p) и признак, по которому оно проведено. В квадратах, изобра- жающих подгруппы больных, приведены диагнозы, встречающиеся в подгруппе, и число больных с этими диагнозами. В подгруппах, соответствующих конечным узлам «дерева», подчеркиванием выделен преобладающий (правильно классифицированный) диагноз. 24 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013
Дифференциальная диагностика природно-очаговых инфекций
ния БМ-ИКБ, и случаи ИКБ-БЭФ не рассматривались. при БМ-ИКБ (тромбоцитопения, повышение концентра-
Применение сводного алгоритма к 5 случаям рецидивиру- ции АлАТ и мочевины в крови, сдвиг лейкоцитарной фор-
ющего течения БМ-ИКБ однозначно относит их к БМ- мулы влево).
ИКБ; 7 из 12 случаев ИКБ-БЭФ также классифицируются Разумеется, необходима независимая проверка алго-
как БМ-ИКБ, но у 5 больных для окончательного вывода ритма на материале по другим случаям заболеваний, же-
не хватает оснований: слабовыражены лабораторные при- лательно в другом регионе. Однако проведенная пере-
знаки (КЛП ≤1) в 4 случаях и отсутствует симптом «пот- крестная валидация предложенных алгоритмов показыва-
ливость» в оставшемся. ет, что, хотя на других массивах данных можно ожидать
повышения количества ошибок классификации, это по-
вышение будет умеренным (в 1,5—2 раза).
Обсуждение
Аналогичные алгоритмы можно построить и для по-
Технология метода «дерева решений» позволяет бы- парной клинической дифференцировки ГЛПС и ЛБ, ЛБ и
стро отобрать из множества признаков небольшое число КВЭ, КВЭ и ГЛПС, однако такая задача представляется
значимых показателей, на основании которых можно по- менее актуальной, поскольку по существующим стандар-
строить алгоритм классификации. В настоящее время эта там диагноз ГЛПС и КВЭ опирается в первую очередь на
технология широко применяется в целях принятия биз- результаты исследований методом ИФА и/или ПЦР, а
нес-решений [24]. Возможности ее использования в ме- диагноз ЛБ во многих случаях можно установить по на-
дицине также декларированы [25], но в отечественной личию МЭ [30]. Вместе с тем вызывает интерес вопрос,
литературе публикации на эту тему единичны, достаточно как следует рассматривать заболевание ИКБ-БЭФ, кото-
неконкретны и не касаются инфекционных заболеваний рое с трудом удается клинически дифференцировать от
[26]. В зарубежной практике такие подходы применяются лихорадочной формы КВЭ, — как БМ-ИКБ со слабовы-
несколько шире, в частности для создания алгоритма раженным лихорадочным синдромом или как безэритем-
дифференциации инфекционных и неинфекционных за- ную ЛБ?
болеваний в приемном покое стационара [27, 28] или про- Возможность выделения заболеваний, при которых
гнозирования результатов терапии [29]. Насколько нам в крови больных обнаруживается ДНК B. miyamotoi, в от-
известно, для дифференциальной диагностики ПОИ ме- дельную группу на основании эпидемиологических и
тод «деревьев решений» ранее не использовали. На стадии клинико-лабораторных показателей — дополнительный
разработки алгоритма необходимо специализированное и независимый аргумент в пользу предположения о су-
программное обеспечение, но на стадии использования ществовании «новой» инфекции, вызываемой ранее не
предложенный алгоритм ДД обладает очевидными досто- известным этиологическим агентом. Важно, что на прак-
инствами: он прост и интуитивно ясен, не требует сложных тике БМ-ИКБ в первые дни госпитализации обычно
вычислений и опирается только на стандартные эпидемио- трактуется как КВЭ в лихорадочной форме и больные,
логические и клинические показатели и данные обычных как правило, не получают своевременной антибиотико-
лабораторных исследований, проводящихся в любом ста- терапии, необходимой при этой бактериальной инфек-
ционаре, осуществляющем лечение больных ПОИ. ции. До тех пор пока специфические лабораторные те-
Поскольку в существующем виде алгоритм обеспечи- сты на «новую» инфекцию повсеместно не внедрены в
вает достаточную точность классификации, мы не стали лабораторную практику, случаи, подозрительные на
его усложнять введением дополнительных диагностиче- БМ-ИКБ, можно выбирать на основании предложенно-
ских признаков. Характерно, что формально построен- го алгоритма. Если заинтересованные специалисты в ре-
ный исключительно статистическими методами алгоритм гионах организуют сбор клинических образцов (кровь с
включает ключевые эпидемиологические факторы (при- ЭДТА, взятая в 1-й день болезни, и парные сыворотки
сасывание клеща и потребление козьего молока), признак крови при поступлении и через 2 нед), лабораторная ве-
«наличие МЭ», отличающий локализованную и генерали- рификация диагноза БМ-ИКБ может быть проведена в
зованную форму, ряд симптомов (потливость, головокру- рамках научно-технического сотрудничества в ЦНИИ
жение, тошнота, боли в животе), характеризующих лихо- эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием
радочно-интоксикационный синдром, и лабораторные ПЦР в режиме реального времени и иммуночипов,
показатели, отражающие полиорганный тип нарушений включающих антиген B. miyamotoi.
ЛИТЕРАТУРА
1. Platonov A.E., Karan L.S., Kolyasnikova N.M. et al. Humans 4. Карань Л.С., Рудникова Н.А., Булгакова Т.А. и др. ПЦР-
infected with the relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, диагностика клинических случаев боррелиозов и риккетсио-
Russia. Emerg Infect Dis 2011; 17 (10): 1816—1822. зов. В кн.: Генодиагностика инфекционных заболеваний.
2. Сарксян Д.С., Платонов А.Е., Карань Л.С. и др. Клинические Под ред. В.И. Покровского. Сб. тр. Т. 2. М: Медицина для
особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого всех 2004: 35—37.
Borrelia miyamotoi. Тер арх 2012; 11: 34—41. 5. Fukunaga M., Takahashi Y., Tsuruta Y. et al. Genetic and
3. Карань Л.С., Колясникова Н.М., Махнева Н.А. и др. Применение phenotypic analysis of Borrelia miyamotoi sp. nov., isolated from
ПЦР в режиме реального времени для диагностики различных the ixodid tick Ixodes persulcatus, the vector for Lyme disease in
клещевых инфекций. Журн микробиол 2010; 3: 72—77. Japan. Int J Syst Bacteriol 1995; 45 (4): 804—810.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013 25А.Е. Платонов и соавт.
6. Платонов А.Е., Карань Л.С., Колясникова Н.М. и др. Таксоно- 17. Gugliotta J.L., Goethert H.K., Berardi V.P., Telford S.R.
мическая позиция и генетическое разнообразие вида борре- Meningoencephalitis from Borrelia miyamotoi in an
лий Borrelia miyamotoi — возбудителя «нового» иксодового immunocompromised patient. N Engl J Med 2013 17; 368 (3):
клещевого боррелиоза. В кн.: Молекулярная диагности- 240—245.
ка-2010. Сб. тр. Том 2. Под ред. В.И. Покровского. М: Кисе- 18. Карань Л.С., Маркелов М.Л., Сарксян Д.С. и др. Выявление
лева Н.В. 2010: 250—256. антител к glpQ-антигену Borrelia miyamotoi в сыворотках
7. Фоменко Н.В., Боргояков В.Ю., Панов В.В. Генетические осо- крови больных в Удмуртии. Инфекция и иммунитет 2013; 2:
бенности ДНК боррелий вида Borrelia miyamotoi, выявляе- 135—136.
мых в таежных клещах. Молекул ген, микробиол и вирусол 19. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. Дифференциаль-
2011; 2: 12—17. ная диагностика иксодового клещевого боррелиоза, вызван-
8. Stanek G., Wormser G.P., Gray J., Strle F. Lyme borreliosis. Lancet ного Borrelia miyamotoi. Инфекц бол 2012; 4: 41—44.
2012; 379 (9814): 461—473. 20. Кареткина Г.Н., Ющук Н.Д. Иксодовые клещевые боррелио-
9. Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Горелова Н.Б. и др. Этиологи- зы. В кн.: Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.) Лекции по ин-
ческая структура южнотаежных сочетанных природных оча- фекционным болезням. М: Медицина 2007: 357—368.
гов иксодовых клещевых боррелиозов. Вестн РАМН 2011; 21. http://www.predictivesolutions.ru/ просмотрено 12.06.2013.
10: 10—15.
22. Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический
10. Richter D., Schlee D.B., Matuschka F.R. Relapsing fever-like анализ данных. СПб: Мир книг 2011.
spirochetes infecting European vector tick of Lyme disease agent.
23. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биоло-
Emerg Infect Dis 2003; 9 (6): 697—701.
гии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы.
11. Barbour A.G., Bunikis J., Travinsky B. et al. Niche partitioning of М: Издательство РАМН; 2000.
Borrelia burgdorferi and Borrelia miyamotoi in the same tick
24. Просветов Г.И. Математические методы в логистике. Задачи
vector and mammalian reservoir species. Am J Trop Med Hyg
и решения. М: Альфа-Пресс 2008.
2009; 81 (6): 1120—1131.
25. Дюк В., Эммануэль В. Информационные технологии в меди-
12. Платонов А.Е., Малеев В.В., Карань Л.С. Боррелиозные воз-
ко-биологических исследованиях. СПб: Питер 2003.
вратные лихорадки: забытые и новые. Тер арх 2010; 11:
74—80. 26. Семерякова Е.Г., Берестнева О.Г., Макарова Л.С. Математи-
ческие методы в задачах медицинской диагностики. Совре-
13. Колясникова Н.М., Федорова М.В., Герасимов С.Г. и др. Моле-
менные проблемы науки и образования 2012; 6: 29.
кулярно-генетические исследования распространенности
возбудителей клещевых инфекций среди иксодовых клещей, 27. Thompson M., Van den Bruel A., Verbakel J. et al. Systematic
собранных на различных территориях Российской Федера- review and validation of prediction rules for identifying children
ции. В кн: Молекулярная диагностика — 2010. Сб. тр. Т. 2. with serious infections in emergency departments and urgent-
Под ред. В.И. Покровского. М: Киселева Н.В. 2010: 232— access primary care. Health Technol Assess 2012; 16 (15): 1—100.
234. 28. Chen K.F., Hsieh Y.H., Gaydos C.A. et al. Derivation of a clinical
14. Карань Л.С., Колясникова Н.М., Гриднева К.А. и др. Детекция prediction rule to predict hospitalization for influenza in EDs. Am
Borrelia miyamotoi в клещах рода Ixodes и мелких млекопита- J Emerg Med 2013; 31 (3): 529—534.
ющих. Инфекция и иммунитет 2013; 2: 136. 29. Chayama K., Hayes C.N., Yoshioka K. et al. Factors predictive of
15. Фоменко Н.В., Ливанова Н.Н., Боргояков В.Ю. и др. Выявле- sustained virological response following 72 weeks of combination
ние Borrelia miyamotoi в клещах Ixodes persulcatus на терри- therapy for genotype 1b hepatitis C. J Gastroenterol 2011; 46 (4):
тории России. Паразитология 2010; 3: 201—211. 545—555.
16. Krause P.J., Narasimhan S., Wormser G.P. et al. Human Borrelia 30. Lyme disease. 2011 Case Definition, CSTE Position Statement
miyamotoi infection in the United States. N Engl J Med 2013; 368 Number: 10-ID-06. http://wwwn.cdc.gov/NNDSS/script/con-
(3): 291—293. ditionsummary.aspx?CondID=100
Поступила 09.07.2013
26 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013Вы также можете почитать
