THE COMPARATIVE EFFICACY OF NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS AND CORTICOSTEROIDS IN THE TREATMENT OF ACUTE LOW BACK PAIN
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Advanced Studies in Science: Theory and Practice
UDC/УДК 616.8 (035)
DOI: 10.17809/03(2015)-51
THE COMPARATIVE EFFICACY OF NONSTEROIDAL
ANTI-INFLAMMATORY DRUGS AND CORTICOSTEROIDS IN
THE TREATMENT OF ACUTE LOW BACK PAIN
Bogdanov, A. N., Tomchuk, A. G.
Surgut State University, Surgut, Russia
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ И КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ЛЕЧЕНИИ
ОБОСТРЕНИЯ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕЙ
Богданов А. Н., Томчук А. Г.
Сургутский государственный университет, г. Сургут, Россия
A comparative study of the effectiveness of in- Проведено сравнительное исследование эф-
tramuscular injections of non-steroidal anti- фективности внутримышечных инъекций не-
inflammatory drug (movalis) and caudal epidural стероидного противовоспалительного препа-
injections of corticosteroids (dexamethasone, рата (мовалис) и эпидуральных каудальных
diprospan) and their combined use in the treat- инъекций кортикостероидных препаратов
ment of vertebral nonspecific pain in the lumbar (дексаметазон, дипроспан) и их совместного
region among 120 patients was conducted. The применения при лечении вертеброгенных не-
advantage of a combination of corticosteroids специфических болей в поясничной области у
with NSAIDs in relation to the shorter duration of 120 пациентов. Выявлено преимущество соче-
treatment to achieve a satisfactory analgesic ef- тания кортикостероидов с нестероидным про-
fect in acute pain syndrome and exacerbation of тивовоспалительным препаратом в отноше-
chronic low back pain was identified. In addition, нии более короткой продолжительности ле-
the authors also identify the benefits of doing чения до достижения удовлетворительного
epidural corticosteroids compared with анальгетического эффекта как при остром бо-
monotherapy movalis. левом синдроме, так и обострении хрониче-
ских поясничных болей, а также преимущест-
во эпидурального ведения кортикостероидов
в сравнении с монотерапией мовалисом.
Key words: back pain; non-steroidal anti- Ключевые слова: поясничные боли; нестеро-
inflammatory drugs; corticosteroids. идные противовоспалительные препараты;
кортикостероиды.
295Advanced Studies in Science: Theory and Practice
Боли в спине неспецифической этиологии обуславливают до 80% случаев временной не-
трудоспособности и около 20% инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной
системы [1]. Концепции их этиологии и патогенеза с течением времени претерпевают существенные
изменения [2, 3]. Восстановление трудоспособности больных требует комплексного лечения, опти-
мизация которого является предметом усилий отечественных и зарубежных авторов в течение мно-
гих десятилетий [4, 5].
В последние десятилетия активно изучается значение воспалительного компонента дорсал-
гий. Установлено, что асептические воспалительные реакции являются неотъемлемым патогенетиче-
ским компонентом спондилеза, спондилоартроза позвоночника и диско-радикулярного конфликта
[6]. При исследовании тканей фасеточных суставов, корешков и перирадикулярной клетчатки, полу-
ченных при операциях по поводу грыжи межпозвонкового диска, обнаруживаются явные признаки
местной воспалительной реакции [7, 8]. Эти обстоятельства определяют противоспалительную тера-
пию как основное направление терапии вертеброгенных синдромов [9].
Наиболее востребованными при лечении патологии опорно-двигательного аппарата на
протяжении многих десятилетий остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
[9, 10]. В последнее время предпочтение среди них отдается селективным ингибиторам циклоокси-
геназы-2 (мелоксикам, нимесулид, эторикоксиб, ксефокам) [11-13]. Вместе с тем констатируется и
недостаточный анальгетический эффект НПВП, которые при поясничных болях не приводят к удовле-
творительному клиническому результату в 20 - 25% наблюдений [14, 15].
Уменьшение выраженности асептического воспаления в суставно-связочных структурах по-
звоночника и корешках спинного мозга может быть достигнуто при применении кортикостероидных
препаратов (КСП) [16, 17]. Из возможных путей их введения при поясничных болях предпочтение
отдается эпидуральному (каудальному), как наиболее безопасному в отношении травматизации
мозговых оболочек и корешков спинного мозга [18, 19].
В последнее время отмечается значительное расширение местного применения КСП в ле-
чении неспецифических болей в спине. Так, в США медицинские страховые затраты на данный метод
лечения за десятилетие возросли более чем в шесть раз [20]. Тем не менее, в России КСП, в отличие
от НПВП, не входят в установленные стандарты лечения вертеброгенных болевых синдромов.
Целью нашей работы является поиск наиболее эффективного комплексного лечения вер-
теброгенных неспецифических болей в нижней части спины, клинически проявляющихся обострени-
ем хронической люмбалгии и люмбоишалгии.
Пациенты и методы. В условиях специализированного вертебрологического центра в тече-
ние 2013-2014 годов нами наблюдалось свыше 500 пациентов с указанными болевыми синдромами.
Для сравнительного изучения эффективности НПВП и КСП выбрано 120 наблюдений пациентов с
обострениями хронической люмбалгии и (или) люмбоишалгии, 76 мужчин и 44 женщин, средний
возраст которых составил 45 ± 7 лет. Длительность болей, после их возникновения впервые, состав-
ляла от 5 до 10 лет. Обострения болевого синдрома отмечались с частотой от 1 - 2 до 4 – 5 в год, уве-
личиваясь с возрастом пациентов и продолжительностью заболевания.
Всем пациентам до начала лечения была проведена МРТ позвоночника для объективиза-
ции изменений, характерных для дегенеративно-дистрофических процессов и исключения специфи-
ческой этиологии болей. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков, дсо сдавлением или без сдав-
ления корешка спинного мозга, были обнаружены у 89 больных (74,2%). В наблюдения не включа-
лись пациенты, у которых наличие корешковой компрессии и синдрома люмбалгии или люмбои-
шалгии сочеталось с устойчивыми сенсомоторными нарушениями по корешковому типу в дисталь-
ных отделах конечностей, совпадавшими с сторонностью грыжи.
При оценке результатов лечения все пациенты были разделены на три группы. Первая, ко-
торую составили 36 больных, получала монотерапию НПВП (мелоксикам, внутримышечное введе-
ние по 15 мг/сутки). Второй группе, из 52 пациентов, проводились ежедневные эпидуральные (са-
кральные) инъекции КСП (дексаметазон, 4 – 8 мг в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида).
296Advanced Studies in Science: Theory and Practice
В третьей группе, состоявшей из 32 пациентов, эпидуральные блокады сочетались с внутримышеч-
ными инъекциями мелоксикама.
Кроме этого, пациентам всех групп назначался прегабалин по 300 – 600 мг/сутки, миорелак-
санты (сирдалуд или баклофен).
При анализе результатов учитывалась интенсивность болевого синдрома по общепринятой
аналоговой шкале боли (ВАШ) до начала курса лечения и по его завершении, а также продолжи-
тельность лечения в сутках до полной ликвидации болевого синдрома или его стабилизации на при-
емлемом для пациентов уровне (0 – 2 балла по ВАШ).
Результаты исследования. До начала курса лечения состояние пациентов всех групп было
относительно одинаковым. Длительность обострения болей до обращения составляла от двух до
пяти суток. При клиническом осмотре определялось значительное ограничение движений туловища
вследствие болей и спастического напряжения мышц поясничной области. Сторонность преимуще-
ственного ощущения боли в пояснице менялась в зависимости от позы. При люмбоишалгии, несмот-
ря на боли и спазм мышц голени, выраженность болевого синдрома и распространенность мышеч-
ных спазмов была изменчивой, не определялись отчетливые монокорешковые нарушения чувстви-
тельности, гипотрофия мышц голени и выпадения дистальных рефлексов. Эти данные позволяли ис-
ключить дискогенную корешковую компрессию, несмотря на обнаружение их у многих больных при
МРТ-исследовании.
Выраженность болевого синдрома по ВАШ до начала лечения и после его завершения
представлена в табл. 1.
Таблица 1
Выраженность болевого синдрома по ВАШ до начала и по завершении лечения
Группа наблюдений До лечения По завершении лече-
ния
Первая (N = 36) 8 ± 1,5 1,2 ± 0,8
Вторая (N = 52) 9 ± 1,8 1,2 ± 0,8
Третья (N = 32) 8 ± 1,5 1,0 ± 0,9*
Примечание: * - P ≤ 0,05
Из данных табл. 1 следует, что при раздельном применении НПВП и КСП уменьшение сте-
пени выраженности болевого синдрома было одинаковым, но не приводящим к полной ликвидации
болевых ощущений. Только сочетание НПВП с КСП в большинстве наблюдений (78,0%) позволяло
достигнуть полной ликвидации болей, что достоверно отличается от наблюдений первой и второй
группы. В остальных случаях и в этой группе больных сохранялась интенсивность болевого синдрома
на уровне 2 – 4 баллов, но пациенты, по различным причинам, не продолжили инъекционную тера-
пию. Им был рекомендован массаж, кинезотерапия, мануальная и физиотерапия.
В табл. 2 представлена продолжительность времени лечения, потребовавшегося для дос-
тижения его эффекта, указанного в табл. 1. Применение любого варианта проводившегося лечения
оказалось достаточно действенным. Ликвидация болевого синдрома или его снижение до прием-
лемого для пациентов уровня потребовала не более двух недель в 89% наблюдений. Более продол-
жительное время требовалось для пациентов с длительно существующими хроническими болями и
частыми обострениями.
Таблица 2
Продолжительность курса лечения
Группа наблюдений Продолжительность лечения (дни)
Первая (N = 36) 10,4 ± 2,2*
Вторая (N = 48) 7,6 ± 3,0
Третья (N = 31) 7,8 ± 2,8
297Advanced Studies in Science: Theory and Practice
Примечания: * - P ≤ 0,05. Меньшее количество пациентов, по сравнению с табл. 1 обуслов-
лено прекращением лечения по желанию пациентов.
Полученные результаты показывают, что наиболее длительное лечение требовалось при
монотерапии НПВП, тогда как сочетание мовалиса с эпидуральными блокадами с КСП, и монотера-
пией КСП продолжалось, до достижения результата, равное количество времени.
Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют, что как селективный НПВП, так и
каудальное введение КСП являются эффективными средствами купирования обострения хрониче-
ской люмбалгии и люмбоишалгии, не связанными с дискогенной компрессией корешков спинного
мозга, что соответствует данным литературы [20]. Это позволяет использовать инъекционную тера-
пию данными препаратами в качестве начальных и основных средств лечения обострения хрониче-
ских болей в спине. Наряду с этим, эпидуральное каудальное введение КСП дает достоверно более
быстрый эффект, чем лечение НПВП. Сочетание этих препаратов более эффективно в отношении по-
давления болевого синдрома, но не способствует сокращению продолжительности лечения. В лите-
ратуре имеются указания на толерантность болевого синдрома к лечению мовалисом у части паци-
ентов с поясничными болями [21]. В этих случаях целесообразно введение в схему лечения каудаль-
ных инъекций КСП. Вместе с тем, в доступных источниках мыне нашли сведений о подобном соче-
тании препаратов.
На следующем этапе нашего исследования предполагается оценить эффективность соче-
танного применения селективных НПВП и КСП в лечении хронических вертуброгенных болевых син-
дромов вне состояния обострения.
Список литературы:
1. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая
классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской
помощи): руководство. – Новосибирск: Сибмедиздат - НГМУ, 2007. – 172 с.
2. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – 5-е изд. – М.:
ГЭОТАР-медиа, 2011. – 744 с.
3. Дамулин И.В. Боль в нижней части спины: клинические особенности и обследование
больных // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2014. - № 1. – С. 9 – 15.
4. Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Алгоритмы диагностики и лечения пациен-
тов с болевыми синдромами в пояснично-крестцовой области // Боль, 2006. - № 2(11). – С. 29 – 37.
5. Banwart B., Kostine M., Shipley E. Nonspecific low back pain: assessment of available
mtdications // Joint Bone Spine, 2012. – Vol. 79. – 2. – P. 134 – 136.
6. Каратеев А.Е. Фармакотерапия люмбалгии // Современная ревматология, 2014; (2): С.
95 – 102.
7. Briggs M.S., Givens D.L., Schmitt L.C., Taylor C.A. Relations of C-reactive protein and obesity
to the prevalence and the odds of reporting low back pain // Arch. Phys. Med., 2013; 94(4): 745 – 52.
8. Mulleman D., Mammou S., Griffoul I., et al. Pathophysiology of disk-releated sciatica. Evi-
dence supporting a chemical component // Joint Bone Spine, 2006. – 73. – P. 151 – 158.
9. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., и соавт. Применение нестероидных противо-
воспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. – 167 с.
10. Суслова Е.Ю., Черненко О.ФА. Современные принципы ведения пациентов с хрониче-
ской неспецифической люмбалгией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. - № 2. –
С. 81 – 85.
11. Широков В.А., Потатурко А.В., Гончаренко И.М. Безопасность и эффективность введе-
ния мелоксикама в триггерные зоны при нижнепоясничном болевом синдроме // Региональная на-
298Advanced Studies in Science: Theory and Practice
учно-практическая конференция «Актуальные вопросы острой и хронической боли». – Екатеринбург,
2014. – С. 48 – 50.
12. Williams C.M., Maher C.G., Latimer J., et al. PACE – the first placebo controlled trial of para-
cetamol for acute low back pain: statistical analysis plan // Trials, 2014. - 13. – P. 248.
13. Ziegler S., Huscher D., Karberg K. et al. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid ar-
thritis in Germany 1997 – 2007: results from the National Database of the German Collaborative Centers //
ARD, 2010. - № 69. – P. 1803 – 8.
14. Cowston H., Davie A., Paget M.A., Skljarevski V., et al. Efficacy of duloxetine versus alterna-
tive oral therapies: an indrirect comparison of randomized clinical trials in chronic low back pain // Eur.
Spine J., 2013. – Vol. 22. – 9. – P. 1996 – 2009.
15. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Клинический опыт применения мелоксикама (мова-
лис) при неспецифической боли в спине и радикулопатии // Неврология, психиатрия, психосоматика.
2012. – № 2. – С. 68 – 73.
16. Чурюканов М.В., Черненко О.А. Об эпидуральном применении глюкокортикоидов при
вертеброгенной боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 2: 86 – 9.
17. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков / Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-
информ, 3013. – 472 с.
18. Cervera-Irimia J., Tome-Bermejob F. Caudal epidural steroid injection in treatment of chronic
dismcogenic low bask pain. Comparative, prospective, andromized study // Rev. Esp. Cir. Ortop Traumatol.,
2013; 57 (5): 324 – 32.
19. Smuck M., Fuller B.J., Yoder B., Huerta J. Incidence of simultaneous epidural and vascular in-
jection during lumbosacraltransforaminal epidural injections // Spine J., 2007; 7 (1): 79 – 82.
20. Taylor-Strokes G., Lombosco S., Pike J., et al. Relationship between patient-reported chronic
low back pain severity and medication resources // Clin. Ther., 2011. – Vol. 11. – 1. – P. 1739 – 1748.
21. Ziegler S., Huscher D., Karberg K. et al. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid ar-
thritis in Germany 1997 – 2007: results from the National Database of the German Collaborative Centers //
ARD, 2010. - № 69. – P. 1803 – 8.
299Вы также можете почитать
