ДЕПРЕССИЯ И ЭПИЛЕПСИЯ: ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
УДК 616.895.4:616.853-092-08
С. Г. Носов
ГУ «Днепропетровская медицинская академия» (г. Днепропетровск)
ДЕПРЕССИЯ И ЭПИЛЕПСИЯ: ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ
И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
(Обзор литературы)
Актуальность темы обусловлена высокой частотой аф фективной симптоматики при эпилепсии играют
встречаемости депрессивных расстройств непсихотическо- преимущественно нейробиологические механизмы [6,
го и психотического уровня у больных эпилепсией. В статье 7]. Для возникновения депрессивной симптоматики
предпринята попытка их систематического изложения имеют значение определенные типы припадков (слож-
с учетом того, что известно на сегодняшний день. Кроме ные парциальные) [8], определенная локализация фо-
того, целью данной статьи является описание закономер-
куса эпилептической активности (преимущественно
ностей назначения антидепрессантов у больных с разными
типами течения эпилепсии. ********
в медиальных отделах височных долей мозга), преиму-
Ключевые слова: депрессия, эпилепсия, лечение щественная левосторонняя латерализация эпилепти-
ческого фокуса, высокая частота приступов, большая
Актуальность темы обусловлена высокой частотой длительность течения заболевания и ранний возраст
встречаемости депрессивных расстройств непсихотичес- начала болезни [9, 10]. В пользу преимущественного
кого и психотического уровня у больных эпилепсией: значения биологических факторов для возникновения
доля депрессивных состояний среди больных эпи- аффективной симптоматики при эпилепсии говорит и то,
лепсией составляет не менее 25—50 % [1]. Сравнение что при других тяжелых неврологических заболеваниях
частоты встречаемости депрессивных расстройств депрессивные расстройства возникают гораздо реже,
у больных эпилепсией и в общей популяции показывает, чем при эпилепсии [11].
что у первых они встречаются примерно в 10 раз чаще. Высокая частота развития депрессивных рас-
По данным некоторых авторов, депрессия является бо- стройств при эпилепсии связана с общими патогене-
лее важным фактором, определяющим качество жизни тическими закономерностями развития депрессивной
при эпилепсии даже по сравнению с припадками [1, 2]. симптоматики и эпилептических припадков [12—15].
При наличии депрессии больным эпилепсией часто На сегодняшний день известно, что во время развития
приходится назначать антидепрессанты (АД). В тоже депрессии и перед появлением эпилептических при-
время мнения ученых о вреде и полезности АД в отно- падков в головном мозге развивается нарастающая
шении влияния на эпилептические припадки неодно- гипокатехоламинергия со снижением метаболиз-
значны, в литературе отмечается их проконвульсивное ма норадреналина, дофамина, серотонина, а также
и антиконвульсивное влияние [3]. Механизмы развития гипоГАМК-ергия, которая более выражена перед раз-
проконвульсивного и антиконвульсивного эффектов витием припадка по сравнению с развитием эпизода
АД описаны разрозненно, в виде отдельных законо- депрессии (по этому поводу ряд авторов отмечают, что
мерностей в различных источниках, а в данной статье ГАМК-ергические препараты более эффективны для
предпринята попытка их систематического изложения купирования эпилептических припадков по сравнению
с учетом того, что известно на сегодняшний день. Кроме с депрессивными состояниями) [16, 17]. При развитии
того, целью данной статьи является описание законо- депрессии и эпилепсии дефицит ГАМК передачи в мозге
мерностей назначения АД у больных с разными типами сочетается с дефицитом серотониновой передачи [16,
течения эпилепсии. 18, 19]. Кроме того, перед развитием эпилептических
Среди основных причин развития аффективных рас- припадков и при развитии депрессии нарастает гипер-
стройств у больных эпилепсией выделяют психогенные, глутаматергия [16].
возникающие, в процессе лечения антиэпилептическими С гипокатехоламинергией связано снижение функ-
препаратами (АЭП) или после нейрохирургических опе- циональной активности неспецифических активи-
раций, а также нейробиологические факторы [4, 5]. Ранее рующих систем головного мозга, а с повышением
в эпилептологии преобладала точка зрения о преиму- активности системы глутамата и аспартата связано
щественном значении психогенных механизмов в генезе преобладание деятельности дезактивирующих, син-
депрессивной симптоматики. Такой подход не утратил хронизирующих мозговых систем. На ЭЭГ во время
своего значения и сегодня. В связи с этим рассматривают развития депрессии в межприпадочном периоде раз-
значение психосоциальных характеристик в жизни боль- виваются явления синхронизации биоэлектрической
ных эпилепсией. Среди них, в первую очередь, выделяют активности головного мозга в виде синхронизирован-
факторы стигматизации и социальной дискриминации, ного альфа- и бета-ритмов, тета-волн как проявлений
которые часто приводят к потере работы и семьи у боль- повышенной активности синхронизирующих влияний
ных. Наряду с этим в происхождении аффективной сим- из подкорковых (медиобазальных, стволовых) струк-
птоматики придают значение и механизмам «обученной тур мозга на мозговую кору с развитием дисфункции
беспомощности», в основе которой лежит страх потери подкорковых структур мозга. Нарастание гипокатехо-
семьи или работы из-за болезни. Это приводит к сни- ламинергии, гипоГАМК-ергии и гиперглутаматергии
жению социальной активности, трудовой дезадаптации ведет к утяжелению депрессивного расстройства, а при
и, в конечном счете, к депрессии. наличии наследственной предрасположенности к эпи-
Однако в последние три десятилетия преобладает лепсии (склонности к гиперсинхронизации мозговой
мнение о том, что основную роль в происхождении деятельности) или/и наличии органического поражения
головного мозга в области медиобазальных структур
© Носов С. Г., 21012 мозга (мезиальный склероз наиболее эпилептогенной
92 УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
структуры — гиппокампа) приводит к трансформации также может приводить к усилению возбудимости раз-
дисфункции медиобазальных структур в разряды эпи- личных клеток мозга, в том числе и эпилептических
лептической активности с развитием эпилептических нейронов, к появлению эпилептических припадков при
припадков [16]. Таким образом, чем более выражена эпилепсии. Проконвульсивный эффект некоторых АД,
депрессия, тем выше ее провоцирующее влияние от- например, трициклических, может быть также связан
носительно припадков, поскольку именно нарастание с их антигистаминным эффектом [30—32].
тяжести депрессии сочетается с активизацией тех моз- Поскольку депрессивная психопатология при эпи-
говых механизмов, которые обусловливают и пароксиз- лепсии возникает при пониженном пороге судорожной
мальный эпилептогенез [20, 21]. готовности и повышенной активности пароксизмально-
Депрессия чаще сочетается с эпилепсией, характе- го эпилептогенеза в сочетании с невозможностью вос-
ризующейся стойкими полиморфными припадками, по становления межприступного мозгового метаболизма
причине многоочаговости. Эти два расстройства явля- до уровня индивидуальной нормы, может развиваться
ются результатом самоподдерживающегося патологи- антиэпилептический эффект при назначении АД.
ческого процесса в мозге, обусловленного одним и тем Использование их в дозах, не превышающих средне-
же медиаторным состоянием: гипосеротонинергией терапевтические, способно уменьшать активность
и гипонорадренергией [22—24]. пароксизмального эпилептогенеза, внутриклеточные
Обязательный признак симптоматической или услов- катехоламинергические закономерности развития ко-
но-симптоматической парциальной височной эпилеп- торого сходны с механизмами развития депрессии [33].
сии (органическое поражение гиппокампа) посмертно Противоконвульсивный эффект АД связан преимущест-
обнаруживается и при депрессии [25, 26], однако от- венно с повышением активности серотонинергической
личием депрессии от эпилепсии является отсутствие и норадренергической систем мозга до уровня индиви-
явлений нейронного спрутинга и потери количества дуальной нормы, однако этим закономерности влияния
нейронов [27, 28]. АД, вероятно, не исчерпываются [16].
Эпилептический припадок, являясь с клинической АД увеличивают пролиферацию клеток гиппокампа
точки зрения проявлением патологии, с позиции из- и нейрогенез [33, 34], замещающий потерю нейронов,
менения функционирования мозга и организма в целом связанную с органическими изменениями в этой мозго-
представляет собой защитную реакцию, направленную вой структуре при эпилепсии, сочетающейся с депрес-
на восстановление нарушенного гомеостаза в орга- сией, снижая активность механизмов развития этих двух
низме, и, прежде всего, в головном мозге. После при- расстройств. АД являются препаратами, способствую-
падка уменьшается (или полностью прекращается) щими уменьшению выраженности лобной дисфункции
гипокате холаминергия, увеличивается количество у больных с депрессией и эпилепсией, уменьшая тем
катехоламинов в головном мозге, снижается активность самым их прогредиентность [16]. АЭП также обладают
глутаматергической системы. При восстановлении антидепрессивным влиянием, связанным с косвенным
уровня катехоламинов до цифр индивидуальной нор- реципрокным повышением активности норадренерги-
мы после припадка с сохранением в дальнейшем этого ческой и серотонинергической систем и оптимизацией
гомеостаза значительно ослабевает или полностью пре- системной деятельности медиобазальных лимбических
кращается депрессивная симптоматика и не возникают образований головного мозга [35, 36].
повторные припадки [14, 16]. В случае неполного вос- Депрессивные расстройства могут предшествовать
становления обмена катехоламинов в головном мозге развитию эпилептических припадков, могут включаться
в постиктальном периоде сохраняется различной сте- в структуру их клинической картины, могут возникать
пени выраженности депрессия непсихотического или после припадков как постиктальные нарушения, но мо-
даже психотического уровня с помрачением сознания, гут развиваться и в межприпадочном (интериктальном
а также альтернативная припадкам психопатология периоде). При этом могут наблюдаться как непсихоти-
без нарушения сознания. При превышении активно- ческие депрессивные расстройства, так и депрессивные
сти катехоламинергических систем мозга нормальных психозы.
цифр у пациентов могут формироваться тревожно- Перед эпилептическими припадками наиболее
депрессивные состояния, а с дополнительным повы- часто возникают эпизоды дисфорической депрес-
шением содержания катехоламинов во внеклеточном сии, несколько реже — проявления астенической,
пространстве связано развитие аффективно-бредовых, тоскливо-апатической или тревожной депрессии
бредовых и галлюцинаторно-бредовых неальтернатив- с вегетативной симптоматикой, депрессии с сенесто-
ных психотических расстройств различной длитель- ипохондрическими расстройствами. Наиболее часто
ности у больных эпилепсией [4, 13]. У таких больных предшествует припадкам нарастающая интенсивность
возможно появление эпилептических припадков с до- депрессивного расстройства, нередко в сочетании с суи-
психотическим, постпсихотическим, межпсихотическим цидальными тенденциями у больных эпилепсией [10,
развитием. Может возникать и интра психотическое 14, 37]. Фактором риска развития эпилептического
появление припадков в связи с активирующим влия- припадка также является коморбидное депрессии со-
нием повышенной концентрации катехоламинов меж- стояние, нередко наблюдающееся у детей, страдающих
клеточного пространства, и прежде всего дофамина, эпилепсией, — синдром гиперактивности и дефицита
на механизмы пароксизмального эпилептогенеза внимания [37, 38].
(усиление явлений деполяризации нейронов, повы- Способствовать повторному развитию эпилеп-
шение активности клеток, реализующих деятельность тических припадков может и постиктальная дисфо-
неспецифических синхронизирующих систем мозга рическая, астеническая, астено-апатическая или де-
с медиаторами глутаматом, аспартатом, ацетилхолином). реали зационно-деперсонализационная депрессия.
Выраженное усиление катехоламинового обмена во Нарас тание межприпадочной депрессии психотичес-
внеклеточном пространстве при назначении АД [29] кого или непсихотического уровня также способствует
УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012 93НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
активизации пароксизмального эпилептогенеза и появ- 4) замедленный метаболизм при применении АД
лению очередных эпилептических припадков, особенно в сочетании с препаратами, замедляющими их обмен;
при отсутствии их терапевтической ремиссии. 5) замедление антидепрессантами метаболизма
Депрессивные нарушения в структуре специфи- препаратов, способных снизить порог судорожной го-
ческих для эпилепсии изменений личности нередко товности (косвенное проконвульсивное влияние АД);
предшествуют развитию эпилептических припадков. 6) развитие острой обширной патологии мозга на
Внезапное нарастание выраженности эмоционально- фоне терапии АД с судорожным синдромом (например,
поведенческих расстройств с преобладанием депрес- ОНМК или ЧМТ);
сивных нарушений (дисфорий) в структуре симптомо- 7) послеоперационный период после нейрохирур-
комплекса специфических изменений личности боль- гических операций с изменением функционирования
ных эпилепсией является индикатором возможного мозга и развитием припадков на фоне лечения АД;
последующего развития эпилептических припадков. 8) тяжелый органический процесс со снижением
Постепенное усиление выраженности специфиче- количества 5-НТ-рецепторов или клеток с серотонин-
ских изменений личности с ростом эмоционально- ергической медиацией, с последующим развитием
поведенческих нарушений обычно сочетается с по- относительной передозировки АД.
вышением частоты припадков и их устойчивостью Представленную информацию можно дополнить
к терапии АЭП, тогда как нарастание когнитивной тем, что у лиц, не страдающих эпилепсией, но при-
дисфункции в структуре специфических изменений лич- нимающих АД по иным показаниям, факторами риска
ности способствует постепенному урежению припадков развития припадков (т. е. эпилептического синдрома,
и их серийной группировке [16,39]. связанного с приемом АД) являются [4, 16, 43—45]:
Из изложенного следует, что депрессия всегда ассо- ● быстрое введение лекарственного препарата
циируется с фармакорезистентной височной эпилепси- у лиц с предрасположенностью к эпилептическим со-
ей с неблагоприятным или среднепрогредиентным те- стояниям;
чением симптоматической, условно-симптоматической ● аномалии на ЭЭГ, свидетельствующие о наличии
и, заметно реже, идиопатической ее форм [16,38]. дистатно не синхронизированной островолновой ак-
У нелеченных больных эпилепсией также очень часто тивности в головном мозге;
развиваются депрессивные расстройства, поддержива- ● наличие резидуальной, или текущей острой, или
ющие высокую частоту возникновения эпилептических хронической органической патологии ЦНС;
припадков. В этих случаях возникает «замкнутый пато- ● наличие данных анамнеза относительно возник-
логический круг»: частые припадки ведут к повышению новения припадков у больного и его родственников
вероятности развития депрессии у больных эпилепсией, при применении АД;
а упрочение и утяжеление проявлений депрессии ведет ● развитие серотонинового синдрома вследствие
к росту частоты припадков, росту их резистентности применения серотонинергических АД или сочетания
к терапии, к утяжелению течения эпилепсии с форми- серотонинергических АД с иными серотониномиме-
рованием последствий деятельности пароксизмального тиками;
эпилептогенеза в виде нарастания специфических из- ● синдром измененной секреции антидиуретичес-
менений личности или деменции. кого гормона: осложнение лечения АД с риском разви-
С учетом перечисленных особенностей развития тия припадков, связанных с гипонатриемией; гипона-
депрессии и припадков у больных эпилепсией пред- триемия возникает при лечении АД на первых неделях
лагаются следующие лечебные мероприятия этим па- лечения и чаще сочетается с лечением АД групп SSRI,
циентам. Прежде всего, это назначение наряду с АЭП реже — TCA; судороги возникают при концентрации
антидепрессантов. При этом следует помнить, что при натрия в крови 112—122 ммоль/л; к факторам риска
назначении АД может развиться как проконвульсивный, развития этого синдрома относят пожилой возраст,
так и противоконвульсивный эффект. женский пол, применение диуретиков, снижающих
Реальный риск возможного возникновения присту- уровень натрия в крови, низкую массу тела, низкую
пов у больных эпилепсией при применении АД низок. концентрацию натрия в крови.
Согласно Kanner A. [4], из 100 больных эпилепсией толь- Однако у подавляющего большинства больных
ко у одного наблюдается учащение и утяжеление при- эпилепсией с депрессией АД либо не изменяют часто-
падков при применении АД (сертралина). Исследования ту припадков (благоприятное течение болезни), либо
свидетельствуют в пользу того, что АД в небольшом вызывают снижение частоты припадков вплоть до их
количестве случаев (1—7 %) могут увеличивать частоту полного прекращения наряду с проводимой качествен-
припадков в связи со следующими причинами [41, 42]: но и количественно неизменной антиэпилептической
1) быстрое наращиванием доз АД даже на уровне не терапией [6, 43, 44].
выше среднетерапевтических с учащением припадков Для повышения эффективности лечения больных
в начале терапии; эпилепсией с припадками и депрессивными рас-
2) абсолютная передозировка при назначении АД стройствами следует учитывать особенности развития
в высокой дозе (выше среднетерапевтической) по раз- аффективной патологии при различных типах течения
ным причинам; при этом наиболее часто увеличение эпилепсии, назначая наряду с АЭП и АД.
частоты припадков возникает при превышении средне- При благоприятном течении эпилепсии аффектив-
терапевтической дозы трициклических АД [43]; ные расстройства эпилептического происхождения
3) индивидуальная передозировка АД у лиц, являю- возникают довольно редко, это преимущественно
щихся фармакогенетически детерминированными мед- непсихотические нарушения додисфорического этапа
ленными метаболизаторами АД (появление припадков развития [39]. Могут также встречаться независимая
возникает при назначении АД в дозах, не превышающих от эпилептического процесса аффективная патоло-
среднетерапевтические); гия. Эпилептические депрессии достаточно легко
94 УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
купируются в результате коррекции терапии АЭП или призрачны, наряду с АЭП, применяемыми в оптималь-
при дополнительном назначении нейрометаболической ных дозировках, следует использовать АД в малых или
терапии ноотропами в сочетании с психотерапией. Дозы среднесуточных дозах в зависимости от типа течения
АД могут быть малыми или среднетерапевтическими эпилепсии. Применение АД наряду с АЭП позволяет
с быстрым темпом их наращивания и назначением более успешно купировать эпилептические припадки,
сразу же всей планируемой суточной дозы. Назначать снизить темп течения эпилептической патологии.
АД больным с благоприятным течением эпилепсии Существует закономерность относительно темпа на-
с припадками без видимых проявлений депрессии или ращивания доз АД у больных с разными типами течения
сопутствующих неврозоподобных состояний с депрес- эпилепсии: чем неблагоприятнее течение эпилепсии,
сивными проявлениями нецелесообразно, поскольку чем выше частота припадков и выше их резистеность
это не повлечет усиления антиэпилептического эффек- к терапии АЭП, тем медленнее темп наращивания дозы
та, развиваемого АЭП [41]. Больным с независимыми АД, поскольку возрастает вероятность провокации
от эпилепсии депрессивными расстройствами должна припадков при форсированном наращивании дозы
быть назначена терапия, соответствующая коморбидной антидепрессанта [41, 44].
нозологии. При терапевтически резистентных формах эпилеп-
У больных со среднепрогредиентным течением эпи- сии с отчетливым органическим поражением головного
лепсии депрессивные нарушения развиваются заметно мозга наряду с лечением АЭП и АД целесообразно при-
чаще, хотя и далеко не у всех пациентов (в 15—30 % слу- менять нейрометаболическую терапию с использовани-
чаев) [41]. Больным со среднепрогредиентным течением ем ноотропов, церебропротекторов, антигипоксантов
эпилепсии с депрессией кроме АЭП могут быть назначе- и антиоксидантов [16, 39, 41].
ны АД в средних суточных дозах со средним темпом их Длительность лечения АД зависит от типа течения
наращивания (пошаговое от ½ планируемой суточной эпилепсии и ее формы. При благоприятном течении
дозы с еженедельным увеличением на ¼ суточной дозы эпилепсии с непсихотическими депрессивными рас-
до оптимальной) назначение АД, что может привести не стройствами экстраиктального плана — короткие
только к купированию депрессивных расстройств, но курсы (2—4 недели) лечения АД до купирования этих
и к заметному сокращению частоты припадков без до- расстройств, а для купирования интраиктальных де-
полнительной коррекции суточных доз АЭП, к преодо- прессивных расстройств — длительное лечение АЭП.
лению фармакотерапевтической резистентности. При среднепрогредиентном течении эпилепсии
Практически все больные с неблагоприятным тече- с депрессией — регулярные курсы лечения АД по
нием эпилепсии страдают нарастающими по степени 2—3 месяца дважды в год (весна и осень)
выраженности депрессивными расстройствами, у них При неблагоприятном течении эпилепсии — по-
часто отмечаются явления фармакорезистентности стоянное лечение АД с динамической коррекцией их
в отношении купирования эпилептических припад- доз на фоне терапии АЭП и иными лекарственными
ков. Поэтому при фармакорезистентной эпилепсии средствами.
с неблагоприятным течением для купирования эпи- Общий практический алгоритм начала и продолже-
лептических припадков всегда необходимо сочетать ния лечения депрессивных расстройств может быть
высокие дозы АЭП со средними или превышающими представлен следующим образом [4, 16] (с дополне-
средние суточными дозами АД и их медленным на- ниями).
ращиванием (пошаговое от ¼ планируемой суточной 1. Необходимо исключить ятрогенные причины
дозы с еженедельным увеличением на ¼ суточной дозы в развитии депрессии:
до оптимальной). Анти депрессанты назначают даже а) не прекращать давать больным АЭП, стабили-
вне зависимости от наличия клинически отчетливо зирующие настроение — карбамазепин, вальрпоаты,
определяемой депрессии при неблагоприятно текущей ламотриджин;
эпилепсии, ибо «она всегда в этом случае есть» [16, 41]. б) изначально исключить, или прекратить (заменить),
Нарастание тяжести депрессии при эпилепсии должно или снизить суточную дозу АЭП с депрессогенными
сопровождаться индивидуальным увеличением суточ- психотропными свойствами: барбитураты, примидон,
ной дозы АД. тиагабин, топирамат, фелбамат, вигабатрин.
Существуют особенности терапии больных с при- 2. Выяснить психологические проблемы, могущие
падками и депрессией в зависимости от варианта от- стать причиной развития депрессивных расстройств
ношения депрессивных расстройств к эпилептическим у больного эпилепсией, и при их наличии провести
припадкам. При интраиктальной депрессии эффективно с больным психотерапию.
лечение только АЭП без использования АД. При пост- 3. Если перечисленные мероприятия неэффективны,
иктальной депрессии для купирования аффективных начать лечение АД одной из групп: SSRI, или SSNRI, или
расстройств наряду с АЭП могут быть использованы NASSA, или RIMA, или MRA.
АД, но для профилактики развития постиктальной де- 4. Скорость наращивания дозы АД зависит не только
прессии необходимо применение АЭП в оптимальных от типа течения эпилепсии, тяжести депрессии и отно-
дозировках, купирующих припадки или резко снижаю- шения депрессивных расстройств к припадкам, но также
щих тяжесть приступов (отсутствие приступов или их от особенностей противоконвульсивного и проконвуль-
значительное ослабление ведет к отсутствию развития сивного эффектов АД: рекомендуется назначать прежде
постприступной депрессии). При наличии у пациента всего АД с низким проконвульсивным и относительно
интериктальной или преиктальной депрессии, диагно- высоким противоконвульсивным влиянием. Особенно
стические границы между которыми в рамках одного эта закономерность должна соблюдаться по мере утя-
и того же уровня нарушения психической деятель- желения течения эпилепсии, при неблагоприятном или
ности (непсихотического или психотического) весьма среднепрогредиентном течении этой болезни.
УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012 95НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
Наличие антиконвульсивного и проконвульсивного при депрессивных эпилептических психозах в комби-
эффекта у антидепрессантов различных групп [16, 41, 45] нации с другими препаратами. Препарат отличается
Группы препаратов расположены в порядке убывания хорошей переносимостью у больных, минимальным
проконвульсивного эффекта АД у больных эпилепсией количеством и редким развитием побочных эффектов
при эпилепсии.
● TCA — трициклические (амитриптилин, мелипрамин, Адьювин эффективен в суточной дозе от 50 до
анафранил) 200 мг в сутки у больных с разными типами течения
● МАОI — необратимые ингибиторы МАО (фенелзин) эпилепсии и преимущественно непсихотическими ви-
● NDRI — ингибиторы захвата норадреналина и до- дами депрессивных расстройств. Минимум побочных
фамина (бупропион) эффектов и хорошая переносимость характерны для
● SARS — селективные активаторы обратного захвата этого препарата.
серотонина (тианептин) Миртел применяют в суточной дозе до 30 мг, обыч-
● SARI — ингибиторы обратного захвата адреналина но он хорошо переносится пациентами, оказывает
(нефазодон) отчетливое влияние на депрессивную симптоматику
● RIMA — обратимые ингибиторы МАО типа А (мокло- как непсихотического, так и психотического регистров.
бемид, пиразидол) Способен эффективно снижать частоту припадков при
● NASSA — норадренергические и специфические се- эпилепсии с депрессией, характеризуется минимальным
ротонинергические активаторы (миртазапин, миртел) количеством побочных эффектов.
● SSRI — селективные ингибиторы обратного захвата Перечисленные АД оказывают наиболее выражен-
серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, ци- ный положительный лечебный эффект при комбиниро-
талопрам, эсциталопрам) вании их с конвулексом, конвулексом ретард в суточной
● SSNRI — селективные ингибиторы обратного захвата дозе, зависящей от формы, типа течения эпилепсии,
серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаци- а также с карбалексом и карбалексом ретард в дозе
пран) 300—1200 мг в сутки.
● MRA — активаторы мелатониновых рецепторов (ме- Возможно также применение АД группы MRA — ме-
литор). литора в суточной дозе 25—50 мг, однако его эффектив-
ность адресована преимущественно непсихотическим
Наличие антиконвульсивного и проконвульсивного вариантам депрессивных расстройств.
эффекта у антидепрессантов различных групп [16, 41, 45] Таким образом, эпилепсия и депрессивные рас-
Группы препаратов расположены в порядке нарас- стройства имеют общие патогенетические закономер-
тания антиконвульсивного эффекта АД у больных ности развития, и купирование депрессии с помощью
эпилепсией АД приводит к уменьшению частоты эпилептических
● МАОI — необратимые ингибиторы МАО (фенелзин) припадков, что в свою очередь снижает прогредиент-
● NDRI — ингибиторы захвата норадреналина и до- ность эпилепсии и вероятность развития повторных
фамина (бупропион) депрессивных нарушений. С другой стороны, при-
● MRA — активаторы мелатониновых рецепторов (ме- менение АЭП, снижая частоту припадков, нормализуя
литор) функционирование медиобазальных структур мозга,
● SARS — селективные активаторы обратного захвата ведет к уменьшению вероятности развития депрессии.
серотонина (тианептин) Совместное использование АД и АЭП при эпилепсии
● TCA — трициклические (амитриптилин, мелипрамин, с неблагоприятным и среднепрогредиентным течением,
анафранил) когда возможно учащение припадков и формирование
● SARI — ингибиторы обратного захвата адреналина депрессивных расстройств, значительно повышает сум-
(нефазодон) марную эффективность лечения больных эпилепсией.
● RIMA — обратимые ингибиторы МАО типа А (мокло- Список литературы
бемид, пиразидол)
1. Depression but not seizure frequensy predicts quality of life
● MRA — активаторы мелатониновых рецепторов (ме- in treatment-resistant epilepsy / [Boylan L. S., Flint L. A., Labovitz D. I.
литор) et al.] // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 258—261.
● NASSA — норадренергические и специфические се- 2. Kanner A. M. Depression and epilepsy: a frequently neglected
ротонинергические активаторы (миртазапин, миртел) multifaceted disorder / A. M. Kanner // Epilepsy Behav. — 2003. —
● SSNRI — селективные ингибиторы обратного захвата Vol. 4, suppl 4. — P. 11—19.
3. Ettinger A. B. Psychotropic effects of antiepileptic drugs /
серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаци- A. B. Ettinger // Neurology. — 2006. — Vol. 67, № 11. — P. 1916—
пран) 1925.
● SSRI — селективные ингибиторы обратного захвата 4. Kanner A. M. Depression in epilepsy: prevalence, clinical semi-
серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, ци- ology, pathogenic mechanisms, and treatment / A. M. Kanner // Biol
талопрам, эсциталопрам). Psychiatry. — 2003. — Vol. 54. — P. 388—398.
5. Kanner A. M. Depression in epilepsy: a neurobiologic perspec-
Являясь первой линией фармакологической тера- tive / A. M. Kanner // Epilepsy Curr. — 2005. — Vol. 5. — P. 21—27.
6. Psychiatric comorbidity in epilepsy / [Swinkels W. A., Kuyk J., van
пии, SSRI, SSNRI, NASSA могут быть предпочтительны Dyck R., et al.] // Epilepsy Behav. — 2005. — Vol. 7. — P. 37—50.
для лечения больных эпилепсией с депрессивными 7. Barry J. J. The recognition and management of mood disorders
расстройствами. С успехом могут быть использованы as a comorbidity of epilepsy / J. J. Barry // Epilepsia. — 2003. — Vol. 44,
препараты — представители этих групп АД: прам, адью- suppl. 4. — P. 30—40.
вин, миртел, а также мелитор [46—49]. 8. Depression in complex partial seizures/ Electroencephalography
and cerebral metabolic correlates / [Victoroff J. I., Benson F., Grafton S. T.
Прам в суточной дозе 10—20 мг (в зависимости от et al.] // Arch Neurol. — 1994. — Vol. 51. — P. 155—163.
типа течения эпилепсии, выраженности депрессии) 9. Рациональная антиэпилептическая терапия : рук-во для
может быть с высокой эффективностью применен при вра чей / [Воронкова К. В., Петрухин А. С., Пылаева О. А., Хо-
непсихотических депрессивных расстройствах, а также лин А. А.]. — М.: Изд-во «Бином», 2008. — 192 с.
96 УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
10. Rates and risk factors for suicide, suicidal ideation and suicidal 31. Preskorn S. H. Tricyclic antidepressant-induced seizures
attempts in chronic epilepsy / [Jones J. E., Hermann B. P., Barry J., et and plasma drug concentration / S. H. Preskorn, G. A. Fast // J. clin
al.] // Epilepsy Behav. — 2003. — Vol. 4, suppl. 3. — P. 31—38. Psychiatry. — 1992. — Vol. 53. — P. 160—162.
11. Ettinger A. Psychiatric Issues in Epilepsy: A Practical Guide 32. Skowron D. M. Antidepressants and the risk of seizures /
to Diagnosis and Treatment / A. Ettinger, A. Kanner. — Lippincott D. M. Skowron, G. L. Stimmel // Pharmacotherapy. — 1992. —
Williams&Wilkins, 2007. — 547 p. Vol. 12. — P. 18—22.
12. Jobe P. C. Common pathogenic mechanisms between depres- 33. Banasr M., Soumier A., Yery M, et al. Algomelatine, a new anti-
sion and epilepsy: an experimental perspective / P. C. Jobe // Epilepsy depressant, induces regional changes in hyppocampal neurogenesis /
Behav. — 2003. — Vol. 4, suppl 2. — P. 14—24. [Banasr M., Soumier A., Yery M, et al.] // Biol Psychiatry. — 2006. —
13. Trimble M. R., Schmitz B. The Neuropsychiatry of Epilepsy / Vol. 59. — P. 1087—1096.
M. R. Trimble, B. Schmitz. — Cambridge University Press, 2002. — 34. Malberg J. E. Increasing hippocampus neurogenesis: a novel
350 p. mechanism for antidepressant drugs / J. E. Malberg, L. E. Schechter //
14. Kanner A. M. Epilepsy, suicidal behaviour and depression: Curr Pharm. — 2005. — Vol. 11. — P. 145—155.
do they share common pathogenic mechanisms? / A. M. Kanner // 35. Robertson M. M. The treatment of depression in patients
Lancet Neurol. — 2006. — Vol. 5. — P. 107—108. with epilepsy. A double-blind trial / M. M. Robertson, M. R. Trimble //
15. Kanner A. M. Depression and epilepsy: how closely related J Affect Disord. — 1985. — Vol. 9. — P. 127—136.
are they? / A. M. Kanner, A. Balabanov // Neurology. — 2002. — 36. Карлов В. А. Стратегия и тактика терапии эпилепсии
Vol. 58. — P. 27—39. сегодня / В. А. Карлов // Журнал неврологии и психиатрии
16. Кanner A. M. Psychiatric controversies in epilepsy / A. M. Kanner, им. С. С. Корсакова. — 2004. — № 8. — С. 28—34.
S. Schachter. — Elsevier, 2008. — P. 67—88; 255—267. 37. Depression and suicide attempt sa risk factors for incident
17. Post R. M. Neurobiology of seizures and behavioral abnormali- unprovoked seizures / [Hesdorffer D. C., Hauser W. A., Olaffson E., et
ties / R. M. Post // Epilepsia. — 2004. — Vol. 45, suppl 2. — P. 5—14. al.] // Ann Neurol. — 2006. — Vol. 59. — P. 35—41.
18. Theodore W. H. Does serotonin play a role in epilepsy? / 38. Predictors of pharmacoresistant epilepsy / [Hitiris N.,
W. H. Theodore // Epilpsy Curr. — 2003. — P. 173—177. Mohan raj R., Norrie J. et al.] // Epilepsy Res. — 2007. — Vol. 75. —
19. GABAergic dysfunction in mood disorders / [Brambilla P., Perez J., P. 192—196.
Barale F. et al.] // Mol Psychiatry. — 2003. — Vol. 8. — P. 6721—737. 39. Юр’єва Л. М. Психічні розлади при епілептичному захво-
20. Thapar A. Do depression symptoms predict seizure frequen- рюванні / Л. М. Юр’єва, С. Г. Носов. — К., 2009. — 196 с.
cy — or vice versa? / Thapar A., Roland M., Harold G. // J. Psychosom 40. Numeroff C. B. Treatment of mood disorders / C. B. Numeroff,
Res. — 2005. — Vol. 59. — P. 269—274. M. J. Owens // Nat Neurosci. — 2002. — Vol. 5. — P. 1068—1070.
21. Theodore W. H. Epilepsy and depression: imaging potential 41. French J. Therapeutic Strategies in Epilepsy / J. French,
common factors / W. H. Theodore // J. Clin EEG Neurosci. — 2004. — N. Delanty. — Oxford Wisepress, 2009. — 341 p.
Vol. 35. — P. 38—45. 42. Mechanisms of imipramine-induced seizures in amygdale-
22. Jobe P. C. The serotonergic and noradrenergic effects of an- kindled rats / [Ago J., Ishikawa T., Matsumoto N., et al.] // Epilpsy
tidepressant drugs are anticonvulsant, not proconvulsant / P. C. Jobe, Res. — 2006. — Vol. 72. — P. 1—9.
R. A. Browning // Epilepsy Behav. — 2005. — Vol. 7. — P. 602—619. 43. Effects of psychotropic drugs on seizure threshold / [Pisani F.,
23. Savic I., Lindstrom P., Gulyas B., et al. Limbic reduction of 5-HT1A Oteri G., Costa C., et al.] // Drug Saf. — 2002. — Vol. 25. — P. 91—
receptor binding in human temporal lobe epilepsy // Neurology. — 110.
2004. — Vol. 62. — P. 1343—1351. 44. Thome-Souza M. S. Sertraline and fluoxetine: safe treat-
24. Reduced hippocampal 5HT1A PET receptor binding and depres- ments for children and adolescents with epilepsy and depression /
sion in temporal lobe epilepsy / [Theodore W. H., Hasler G., Giovacchi- Thome-Souza M. S., Kuczynski E., Valente K. D. // Epilepsy Behav. —
ni G. et al.] // Epilpsia. — 2007. — Vol. 48. — P. 1526—1530. Vol. 10. — P. 417—425.
25. Hippocampal sclerosis / [Mathern G. W., Babb T. L., Armst- 45. Chronicaly administred fluoxetine enchanses the anticonvulsant
rong D. I., et al.] In: Epilepsy: A Comprehensive Textbook (Engel J. Pedley activity of conventional antiepileptic drugs in the mouse maximal elec-
T.A., eds.). — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. — P. 133—155. troshock mjdel / [Borowicz K. K., Furmanek-Karwowska K., Sawicka K.,
26. Depression in patients with temporal lobe epilepsy is related et al. ] // Eur J. Pharmacol. — 2007. — Vol. 567. — P. 77—82.
to mesial temporal sclerosis / [Quicke A., Helmstaedter C., Lux S., et 46. Successful treatment of epilepsy with serotonin reuptake
al.] // Epilpesy. — 2000. — Vol. 39. — P. 121—125. inhibitors: proposed mechanisms / [Albano C., Cupello A., Mainardi P.,
27. Sheline Y. I. Untreated depression and hippocampal volume et al.] // Neurochem Res. — 2006. — Vol. 31. — P. 509—514.
loss / Sheline Y. I., Gado M. H., Kraemer H. C. // Am J. Psychiatry. — 47. Psychotropic medication use in patients with epilepsy: effect
2003. — Vol. 160. — P. 1516—1518. of seizure frequency / [Gross A., Devinsky O., Westbrook L. E. et al.] //
28. Bausch S. B. Axonal sprouting of DABAergic interneurons in J. Neuropsychiatry. — 2000. — Vol. 12. — P. 458—464.
temporal lobe epilepsy / S. B. Bausch // Epilepsy Behav. — 2005. — 48. Kanner A. M., The use of sertraline in patients with epilepsy:
Vol. 7. — P. 390—400. is it safe? / Kanner A. M., Kozak A. M., Frey M. // Epilepsy Behav. —
29. Seizure secondary to citalopram overdose / [Cuenca P. J., 2000. — Vol. 1.0P.100—105.
Holt K. R., Horfle J. D. et al.] // J. Emerg Med. — 2004. — Vol. 26. — 49. Citalopram as treatment of depression in patients with
P. 177—181. epilepsy / [Specchio L. M., Iudice A., Specchiao N., et al.ї // Clin
30. Lange S. C. Biphasic effects of imipramine in experimen- Neuropharmacol. — 2004. — Vol 27. — P. 133—136.
tal models of epilepsy / Lange S. C., Julien R. M., Fowler G. W. //
Epilepsia. — 1976. — Vol. 17. — P. 183—195. Надійшла до редакції 24.08.2012 р.
С. Г. Носов S. G. Nosov
ДУ «Дніпропетровська медична академія» State institution “Dnipropetrovs’k Medical Academy”
(м. Дніпропетровськ) (Dnipropetrovs’k)
Депресія і епілепсія: загальні патогенетичні Depression and epilepsy: general principles
закономірності розвитку та особливості лікування of pathogenetic and features of treatment
(Огляд літератури) (Review of literature)
Актуальність теми обумовлена високою частотою зустрі- Relevance of the topic due to the high frequency of occur-
чаємості депресивних розладів непсихотичного і психотич- rence of non-psychotic depressive disorders and psychotic levels in
ного рівня у хворих на епілепсію. У статті зроблена спроба patients with epilepsy. The paper attempts a systematic exposition
їх систематичного викладу з урахуванням того, що відомо на of them in the light of what is known today. In addition, the aim
сьогоднішній день. Крім того, метою даної статті є опис за- of this paper is to describe patterns of use of blood pressure in
кономірностей призначення АД у хворих з різними типами patients with different types of epilepsy.
перебігу епілепсії. Key words: depression, epilepsy, treatment.
Ключові слова: депресія, епілепсія, лікування.
УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ — ТОМ 20, ВИП . 4 (73) — 2012 97Вы также можете почитать
