Индивидуализация терапии пациентов, инфицированных HCV 2/3 клинический случай - Изюмская Е.М.

Индивидуализация
  терапии пациентов,
инфицированных HCV 2/3
  клинический случай

          Изюмская Е.М.
        Украинская медицинская
 стоматологическая академия, г. Полтава

Индивидуализация длительности лечения
  пациентов , инфицированных 2-м или 3-м
               генотипом HCV

 4нед             16 нед               24 нед                  48 нед

        БВО + ИМТ < 25 + Тр 180 000 – 320 000/мм3+LVL
        RNA (-)
                      СВО = 90%

        БВО + ИМТ > 25 или Тр < 180000 или +НVL
4 нед   RNA (-)

                    ?
        RNA (+)
                                                                         СВО=76%
        1.   Продолжить лечение до 48нед
        2.   Увеличить дозу Рибавирина до
             1000-1200 мг
                                            B. Willems 1 et al. Rep. for 42 meeting EASL

Клиническое наблюдение
Больная А.,1972 г. р.

  Жалобы:

Ø отсутствие аппетита, тяжесть в правом
  подреберье, слабость, утомляемость,
  периодически возникающие эритематозные
  высыпания на лице по типу аллергических
  высыпаний, периодически – субфебриллитет.

Анамнез заболевания

01.1994 г.   - во время беременности подъем температуры,
             полиартралгии, одышка, сердцебиение, анемия
03.94 г.     - прерывание беременности в срок 12 нед.
             - диагностирован недифференцированный коллагеноз,
             назначен полькортолон с отменой через 2 нед;
05.94 г.     - анемия, левосторонняя пирамидальная недостаточность;
             диагностирован ревматизм, ревмоэнцефалит, назначен
             преднизолон.
             - при снижении дозы преднизолона до 10 мг – лихорадка,
             артралгии, аллопеция, язвенно-некротический васкулит
09.94 г.     - диагностирована СКВ, острое течение, активность 2, с
             поражением кожи (папуло-некротические высыпания,
             сетчатое ливедо), капилляриты, поражение ЦНС
             (депрессия).
             Лабораторные данные: АЛТ – 45,8 ед/л, АНФ – отр., РФ
             1/40.
             Стац. лечение в НИИР: ГКС и симптоматические
             препараты.

Анамнез заболевания

1999 г.    - ухудшение состояния, стац. лечение по поводу СКВ:
           миокардит? нефрит? полиартралгии, кожный синдром,
           стероидный остеохондроз.
           Лабораторные данные: АЛТ – 0,67 ммоль/л/ч.
           УЗИ печени – умеренное изменение структуры
2002 г.    - лечение в инфекционном отделении по поводу ВГА (без
           серологического подтверждения)
2004 г.    - аденоматоз матки, поликистоз яичников, эндометриоз - ?
09.04 г.   - диагностирован ХГС (в крови ат НСV – выявлены, РНК
           НСV обнаружено методом ПЦР, полуколичественный 1:10
           (2+), ANA 1:1280
2005 г.    - обследование и лечение в НИИР РАМН. Рекомендовано:
           длительный прием преднизолона 5 мг (метипред).

01.07 г.   - консультация инфекциониста на КИБ ВГУЗУ «УМСА».
           Назначено обследование для уточнения лечебной тактики
           по поводу ХГС, курс патогенетической терапии.

Эпидемиологический анамнез

q Парентеральные вмешательства – лечение
 зубов у стоматолога в 2004 г. за месяц до
 появления признаков острого вирусного
 гепатита.

Объективные данные:
q Т – 36,8, Р – 80 уд/мин., АД – 115/70 мм рт.ст., вес – 84 кг.
  Состояние   удовлетворительное,   кожа   и   слизистые   бледно-
  розовые, лицо отечно, эритематозно-папулезная сыпь сливная
  (по типу «бабочки» ). Периферические лимфоузлы пальпируются
  мелкие единичные до 1,0 см в d переднешейные, подмышечные,
  паховые. Органы дыхания и кровообращения без патологических
  изменений. Живот обычной конфигурации, болезненный при
  пальпации в правом подреберье. Размеры печени и селезенки в
  пределах нормы.

Лабораторные данные
Ø Нв – 124 г/л                Ø HCV RNA – 2,8 x 10 5 МЕ/мл
Ø Эритр – 4.3 х 1012/л        Ø Генотип – 3а
Ø Лейкоциты – 4.4 х 109/л
  (в формуле- п/я 7%,лимф.    Ø Исследование крови на
  53%)                          антинуклеарные антитела
Ø тромбоциты – 190 х 109/л,     в лаборатории д-ра
  СОЭ – 20 мм/час               Редгера
Ø АЛТ –67 ЕД/л
                                АNА в титре 1: 320,
Ø АСТ - 44 ЕД/л
                                флюоресцентный рисунок
Ø Альбумины– 39 г/л
                                грубо-гранулярный, АNА–
Ø Гамма-глобулины – 23%
                                митозы – позитив.
Ø РФ – отриц.
Ø ПИ – 78%                      Заключение:
Ø ТТГ – 2,3 мЕ/мл               флюоресцентная
Ø EBV DNA – обнаружено          микроскопия, скорее всего,
Ø УЗИ ЩИТОВИДНОЙ                указывает на СКВ, Шегрен-
  железы: без патологии         синдром и др.
                                аутоиммунные б-ни

Клинический диагноз:
q Хронический гепатит С 3а генотип с минимальной
  активностью, фаза реактивации вируса (HCV
  RNA+, вирусная нагрузка 2,8 x 10 5 МЕ/мл)
q Реактивация хронической ЕВV-инфекция ( ДНК
  EBV+)
q СКВ, хроническое течение, 0-I ст. активности, с
  поражением кожи (сетчатое ливедо, легкая
  эритема, трофические нарушения), в анамнезе:
  цереброваскулит, капилляриты, язвенно-
  некротический васкулит, лихорадка, алопеция,
  артралгии, АНФ-отрицательный.
q Хронический холецистит, стадия умеренно
  выраженного обострения. ДКЖП по смешанному
  типу. Хронический панкреатит, вне обострения.

Прогнозирование ответа на терапию

qНегативные предикторы СВО до лечения?

qПозитивные предикторы СВО до лечения?

Как правильно лечить?
   Планирование противовирусной
              терапии
1. Какую схему лечения назначить ?
   (препараты, дозы, длительность)
2. Когда начать ПВТ ?
3. Микст-инфекция (HCV+ EBV). Ваша
   тактика?
4. Как оценить эффективность лечения?
5. Контроль за ходом лечения

ПВТ, 4-я неделя
qПациентка с умеренно выраженным
 гриппоподобным синдромом,
 незначительной слабостью
qHb 105 г/л, лейк. 2.8 х 109/л, тромб. 185 х
 109/л, нейтр. 1,7 х 109/л, AСT 55 МЕ/л, AЛT 65
 МЕ/л
qANA 1:640
qТТГ 2,2 мЕ/мл
qHCV-RNA: неопределяемый уровень >50
 IU/mL

ПВТ, 4-я неделя

qИнтерпретация результатов
 обследования пациентки

qANA 1:640

    Ваша тактика

Можно ли определить пациентку
хорошим кандидатом на 16-недельную
             терапию?
q Да
Низкая исходная ВН
HCV RNA - на 4 нед
Факторы риска: иммуносупрессия (СКВ,
EBV, ГКС терапия), аутоиммунный синдром
q Нет
Негативные определяющие факторы:
иммуносупрессия (СКВ, EBV инфекция),
аутоиммунный синдром

ПВТ, 16-я неделя

HCV-RNA (-)

Наблюдение

Через 24 недели:
HCV-RNA (-) ALT 18 ЕД/л

Катамнез: февраль 2009 г.
Беременность
HCV-RNA (-)

Клиническое наблюдение
                 Больная А., 1972 г. р.

  ANA

                Вальтрекс                ПЭГ-ИФНα2β + Рибарин
                1000мгх2р                120 мкг/нед 1000мг/сут
1:1280            3 нед.
                       ДНК EBV+                                       ДНК EBV-

1:640

1:320
                           РНК НСV+
                            2,8 x 10 4     РНК НСV- РНК НСV-          РНК НСV-      РНК НСV-
1:160

  1:80

               Метипред 2 мг/сут.          Метипред 4 мг/сут.

     2004 г.       дек.    янв. февр. март         апр.    май    июнь июль           декабрь
                  2007 г. 2008 г. 2008 г. 2008 г. 2008 г. 2008 г. 2008 г. 2008 г.      2008 г.

Резюме:

q При определении длительности лечения
  тщательно взвешивать все негативные и
  позитивные предикторы ответа на лечение
  пациента
q Учитывать наличие микст-инфекции и
  выраженность аутоиммунного синдрома
q В ходе противовирусной терапии проводить
  регулярный контроль клинико-лабораторных
  проявлений аутоиммунного синдрома и уровня
  сывороточных антител.

Правильная лечебная тактика,
    высокая мотивация и
  приверженность к лечению
      обеспечат успех!!!