ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ
ДЕТЕЙ:
системный и комплексный обзор фактических
данных о влиянии на развитие
ЧАСТЬ
1
Маринус ван Ийзендорн, Мариан Бакерманс-Краненбург,
Робби Душинский, Нэйтан Фокс, Филип Голдман, Меган
Гуннар, Дана Джонсон, Чарльз Нельсон, Софи Рейджмен,
Гай Скиннер, Чарльз Зиана, Эдмунд Сонуга-Барк
Lancet Psychiatry 2020;7: 703–20 Published Online June 23, 2020
https://doi.org/10.1016/S2215-366(19)30399-2
см. Комментарий, стр. 652
см. Комментарий
Lancet Child Adolesc Health 2020; published online June 23. https://doi.
org/10.1016/S2352-4642(20)30089-4
See Lancet Group Commission
Lancet Child Adolesc Health 2020; published online June 23. https://doi.
org/10.1016/ S2352-4642(20)30060-2
1Отделение психологии, образования и наук о детях
Университет имени Эразма Роттердамского, Роттердам, Нидерланды (Маринус ван Ийзендорн, профессор);
Отделение первичной помощи, Факультет клинической медицины, Кембриджский университет, Кембридж, Велико-
британия (Маринус ван Ийзендорн, профессор, Робби Душинский, проф., Софи Рейджмен, проф., Гай Скиннер, магистр
фил-и);
Клинические исследования детей и семей, Амстердамский свободный университет,
Амстердам, Нидерланды (Мариан Бакерманс-Краненбург, профессор);
Maestral International, Миннеаполис, США (Филип Голдман, магистр наук);
Факультет психологии, Мэрилендский университет в Колледж-Парке, США (Нэйтан Фокс, профессор);
Институт детского здоровья (Меган Гуннар, профессор) и Отделения неонаталогии и
общей педиатрии, Факультет педиатрии (Дана Джонсон, профессор), Университет Миннесоты, Миннеаполис, США;
Детская больница Бостона и Медицинский факультет Гарварда, Бостон, США (Чарльз Нельсон, профессор);
Гарвардская высшая школа образования, Кембридж, США (Чарльз Нельсон, профессор); Институт детского психи-
ческого здоровья, Медицинский факультет, Университет Тьюлейн
Новый Орлеан, США (Чарльз Зиана, профессор);
Отделение детской и подростковой психиатрии, Институт психологии, психиатрии и нейронауки, Королевский
колледж Лондона, Лондон, Великобритания (Эдмунд Сонуга-Барк, профессор);
Отделение детской и подростковой психиатрии, Орхусский университет, Орхус, Дания (Эдмунд Сонуга-Барк, про-
фессор)
Корреспонденцию направлять по адресу:
Prof Edmund Sonuga-Barke,
Department of Child and
Adolescent Psychiatry, Institute
of Psychiatry, Psychology,
and Neuroscience, King’s College
London, London SE5 8AB, UK
edmund.sonuga-barke@kcl. ac.uским здоровьем детей. Выход из интернатного
КРАТКОЕ учреждения и размещение в приемную семью
или другую форму семейного устройства ведет
СОДЕРЖАНИЕ к значительному восстановлению в некоторых
областях развития (например, развитие и ког-
Миллионы детей во всем мире воспитываются нитивное развитие), но не во всех (например,
в интернатных учреждениях, а не в семьях. Эти внимание). Продолжительность пребывания в
учреждения сильно различаются как с точки учреждениях напрямую влияла на рост риска не-
зрения организационных принципов и структу- благоприятных последствий и снижение шансов
ры, так и качеством ухода. Хотя во всем мире на восстановление. Однако мы не смогли уста-
признается, что такие учреждения обеспечива- новить закономерность между последствиями
ют неоптимальные условия воспитания детей, для развития и продолжительностью нахожде-
все еще существует необходимость достижения ния в интернатном учреждении с точки зрения
консенсуса в отношении того, как интерпрети- временных рамок, ввиду чего потребуется точно
ровать данные, касающиеся степени, диапазона определить, в какие периоды в развитии дети
и характера влияния воспитания в рамках интер- наиболее уязвимы.
натного учреждения на развитие и благополу-
чие детей. Отсутствие такого консенсуса при- Необходимо приложить все усилия, чтобы све-
вело к разногласиям относительно того, должна сти к минимуму вероятность размещения детей
ли политика быть в первую очередь направлена в интернатные учреждения. Следует сократить
на устранение, преобразование или улучшение число детей, поступающих в подобные учрежде-
подобных учреждений. ния, и, наоборот, повысить процент тех, кто из
них выходит. В таких случаях, когда институци-
Мы проанализировали литературу по вопросам онализация считается абсолютно необходимой,
институционализации и деинституционализа- продолжительность пребывания должна быть
ции детей с глобальной точки зрения. Этот об- максимально сокращена, даже если условия со-
зор включал информацию об исторических и держания являются адекватными. С этой целью
культурных тенденциях и оценку текущего чис- следует поощрять превентивные подходы, по
ла детей, находящихся в интернатных учрежде- возможности сохраняя детей в биологической
ниях, систематический обзор и метаанализ по- семье. Когда это невозможно, следует под-
следствий для развития, а также в значительной держивать альтернативные формы семейного
степени качественный обзор факторов, которые устройства детей, такие как опека, усыновление,
влияют на прогнозирование индивидуальных стабильное, высококачественное устройство
особенностей развития в таких случаях. Число детей в приемные семьи. Рекомендации по под-
детей, находящихся в интернатных учреждени- держке реализации этих целей реформирования
ях, сильно варьируется в зависимости от исто- системы защиты детства на глобальном, регио-
рического периода и региона, что обусловлено нальном и местном уровнях изложены в соответ-
целым рядом политических, культурных и со- ствующей статье Lancet Commission2, опублико-
циально-экономических факторов. Известно, ванной в журнале Lancet Child & Teenage Health.
что миллионы детей во всем мире содержатся в
интернатных учреждениях.1 Мы обнаружили се-
рьезную негативную связь между проживанием
в интернатных учреждениях и развитием детей,
особенно в области физического и когнитивно-
го развития, а также внимания. Менее значимая,
но всё равно серьезная взаимозависимость была
обнаружена между институционализацией и со-
циально-эмоциональным развитием и психиче-
3КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Миллионы детей во всем мире находятся в интернатных учреж-
дениях, хотя в последние годы их число сократилось.
2. Во многих странах все чаще оказывается поддержка альтерна-
тивным формам устройства, основанным на принципах семей-
ном размещении, например, опекунские и приемные семьи.
3. Проживание в учреждении ведет к существенным задержкам в
развитии и другим рискам для детей.
4. Более длительное пребывание в учреждениях вызывает более
серьезные задержки в развитии и атипичное развитие, что опре-
деляется соотношением «длительность-последствия».
5. Задержки наиболее заметны в областях физического развития,
роста мозга, когнитивных способностей и внимания; также на-
блюдаются атипичные привязанности.
6. У детей наблюдается быстрое восстановление в первые годы
после деинституционализации, особенно в плане физического
развития и развития мозга, хотя существенные нарушения могут
сохраняться в течение более длительного срока у тех детей, ко-
торые наиболее серьезно пострадали.
4тивному влиянию на психическое здоровье; и
ВВЕДЕНИЕ в случаях, когда подобные нарушения происхо-
дят, способствует ли помещение на семейные
Большинство детей растут в семьях того или формы устройства (то есть деинституционали-
иного типа, с родителями, другими родствен- зация) возобновлению процесса развития, а так-
никами или с теми, с кем они не связанными же частичному или полному восстановлению?
кровными узами. Семьи являются важнейши- При решении этих вопросов наша цель состоит в
ми ячейками общества и сообществ, которые в том, чтобы создать доказательную базу для обо-
большинстве случаев обеспечивают детям уход, снования консенсусного экспертного заявления,
воспитание, социализацию и защиту, необходи- опубликованного в журнале The Lancet Child &
мые для здорового развития. К сожалению, мил- Teenage Health, и выявить наилучшие методы и
лионы других детей растут в государственных политику для решения проблем детей, которые
или частных интернатных учреждениях, в кото- могут быть помещены или уже находятся в ин-
рых отсутствует семейное окружение. В данном тернатных учреждениях во всем мире. Для целей
документе они будут называться учреждениями. настоящей работы мы определяем интернатное
Качество таких учреждений сильно отличается. учреждение как вариант размещения детей, ко-
Ключевые показатели качества включают в себя торый не предполагает проживание в семейных
степень подготовки персонала, текучесть ка- условиях и где управление и набор персонала
дров, соотношение количества детей и сотруд- осуществляются государством или частными ли-
ников, качество детского питания, стандарты цами. Эти учреждения включают в себя приюты,
гигиены и медицинского обслуживания, а также детские дома, интернаты, дома ребенка, детские
факторы, которые имеют важное значение для деревни и аналогичные объекты размещения
обеспечения отзывчивого и заинтересованно- для детей. Судебно-медицинские или лечебные
го отношения сотрудников. Однако в детских учреждения исключаются из этого обзора.
учреждениях воспитание, как правило, обеспе-
чивается группами низкооплачиваемого персо- В разделе 1 исследуется исторический и куль-
нала, который часто не имеет достаточной под- турный контекст семейного и институциональ-
готовки и времени для обеспечения базового ного ухода. В разделе 2 мы приводим оценки
ухода за детьми. Жестокое обращение с деть- распространенности институционализации и
ми со стороны сверстников и персонала также деинституционализации по видам опеки и гео-
может иметь место.3 Такие низкие стандарты и графическим регионам. В разделе 3 мы рассмо-
частое жестокое обращение ведут к тому, что трим доказательства влияния институционали-
даже когда основные санитарные условия яв- зации и деинституционализации на развитие в
ляются адекватными и потребности в питании разных сферах. Доказательства, рассмотренные
удовлетворяются, социальные и когнитивные в этом разделе, включают в себя два системати-
аспекты институциональной помощи часто име- ческих обзора с метаанализом соответствующих
ют низкое качество и реализуются непоследова- исследований с соответствующими группами
тельно. Поэтому считается, что дети, живущие сравнения. Интерпретация результатов этих
в интернатных учреждениях, лишены основных двух метаанализов, особенно в том, что касает-
условий, необходимых для позитивного соци- ся установления причинно-следственной связи
ально-эмоционального и когнитивного разви- между институционализацией и деинституци-
тия. В составе данной группы мы рассмотрели онализацией и процессом развития, осложня-
результаты исследований, проведенных во всем ется методологической неоднородностью ис-
мире, чтобы ответить на два взаимосвязанных следований и их структурой. Эти ограничения
вопроса: ведет ли взросление в интернатных в особенной степени сказываются на процессе
учреждениях к нарушениям или задержкам установления негативных последствий инсти-
в физическом, психическом, когнитивном или туционализации. Неэтично произвольным обра-
социально-эмоциональном развитии и к нега- зом принимать решение о том, отдавать ли детей
5в интернатные учреждения или оставлять в био- В то же время, поскольку большинство людей
логических семьях. Следовательно, исследова- считают, что переход вывод детей из учрежде-
ния должны опираться на неэкспериментальные ний является благотворным, а не опасным со-
или квазиэкспериментальные методы наблюде- бытием в жизни детей, экспериментальные ис-
ний. В этих исследованиях институциональное следования деинституционализации могут быть
воздействие может совпасть с уже существую- этически оправданы при условии их проведения
щими факторами риска или характеристиками согласно четким правилам. Проект Бухреста по
ребенка (например, инвалидность), связанными раннему вмешательству (BEIP)6 – это единствен-
с причинами первоначального поступления в ное исследование, в котором используется слу-
учреждение (совместное исследование группы чайный контролируемый метод исследования
ученых о детских домах в Санкт-Петербурге и для изучения преимуществ деинституционали-
США4 является исключением, поскольку они зации. После обширной базовой оценки 68 из
пытались учесть эти дополнительные факторы). 136 детей, находившихся в детских учреждени-
Сомнения относительно причин, которые выво- ях (в возрасте от 6 до 31 месяца), были случай-
дятся на основе наблюдаемой связи, вероятно, ным образом выбраны для участия в программе,
сохранятся, и статистический контроль искажа- предусматривающей размещение в высококва-
ющих факторов при сравнении детей с инва- лифицированную приемную семью, которая соз-
лидностью, проживающих и не проживающих в давалась и финансировалась исследователями.7
специальных учреждениях, не поможет полно- Остальные 68 детей должны были находиться
стью разрешить эти сомнения. на попечении в обычном порядке, что первона-
чально означало, что эти дети оставались в ин-
Альтернативная стратегия заключается в том, тернатных учреждениях (приложение, стр. 1-2).
чтобы сосредоточиться на вариациях в про- Таким образом, исследование BEIP позволяет
должительности воздействия на членов ин- качественно оценить масштаб восстановитель-
ституционализированной группы.5 Например, ного потенциала опеки в семейной атмосфере по
можно провести сравнение между детьми, ко- сравнению с интерантными учреждениями. BEIP
торые мало и много времени провели в интер- включает в себя проведение предварительной
натном учреждении, прежде чем попасть под оценки и создание группы для сравнения, в ко-
опеку в семью. Если риск негативных послед- торую входят типично развивающиеся дети того
ствий возрастает в зависимости от количества же возраста и из той же страны. В проекте также
времени, которое дети проводят в учреждени- был введен некоторый элемент случайности в
ях, причинно-следственная связь усиливается. отношении возраста, в котором детей помещали
Однако даже установление таких зависимо- в приемную семью (например, продолжительно-
стей, как «длительность–последствия», не дает сти институциональной опеки), а это означает,
убедительных доказательств того, что главной что BEIP обеспечивает самую качественную про-
причиной негативных последствий является верку причинно-следственной связи между ин-
институциональный уход, поскольку возраст, в ституциональным воздействием и неблагопри-
котором дети поступают в учреждение и поки- ятным результатом развития детей, о котором
дают его, не может быть определен случайно. мы уже знаем. По этой причине наша стратегия
Например, обычные дети, попавшие в интернат- состояла в том, чтобы выделить результаты BEIP
ное учреждение, могут быть усыновлены рань- и провести сравнение на основе более широкого
ше или позже, чем дети с уже существующими спектра метааналитических результатов, связан-
особенностями. Выводы могут быть уточнены, ных с преимуществами деинституционализации.
если исключить возможность того, что период Там, где результаты BEIP совпадают с результа-
институционализации является только факто- тами квазиэкспериментальных исследований и
ром, усиливающим генетические или другие наблюдений за связями между институционали-
существующие биологические риски. Один из зацией и последствиями для развития (особен-
способов исключить такую возможность — не- но там, где результаты показывают зависимость
посредственно измерить эти риски. «длительность – последствия»), мы можем быть
еще более уверены в выводах о причинных свя-
зях между этими двумя показателями.
ВВЕДЕНИЕ 6Раздел 4 посвящен выявлению факторов, по- зволяющих спрогнозировать индивидуальные различия в последствиях институционализации и деинституционализации. Мы рассмотрели два вопроса: существуют ли определенные качества учреждений или семей (включая продолжи- тельность и качество ухода), которые связаны с более благоприятными последствиями инсти- туционализации или преимуществами деинсти- туционализации; и являются ли некоторые дети более устойчивыми к таким неблагоприятным последствиям в учреждениях или более воспри- имчивыми к постинституциональному восста- новлению? Литературы, в которой рассматри- ваются эти вопросы, не так много и информация представлена фрагментами, гораздо больше данных было найдено при решении вопросов, освещенных в разделе 3. Таким образом, метаа- нализ был невозможен, за исключением влияния продолжительности институционализации на детей, все еще живущих в учреждениях. ВВЕДЕНИЕ 7
США и Западной Европе. В 1909 году на Конфе-
РАЗДЕЛ 1. ренции по уходу за детьми-иждивенцами в США
были разработаны рекомендации, где особо
ИСТОРИЧЕСКИЙ особое внимание было уделено важности семей-
ной, а не институциональной опеки.26 В период
И КУЛЬТУРНЫЙ с 1910 по 1960 год число детей в американских
интернатных учреждениях сократилось на 30%
КОНТЕКСТ со 101 403 до 70 892, а расчетное количество
детей в семьях усыновителей и приемных семьях
На протяжении многих веков дети, лишенные увеличилось на 442% с 61 000 до 270 000.27
родительского попечения, чаще всего находи- На протяжении десятилетий актуальность ис-
лись под опекой близких и дальних родствен- пользования подобных учреждений для детей
ников — такая практика сохраняется во многих младшего возраста падала, пока они и вовсе не
странах мира. Многие религии рассматривают исчезли после принятия закона о Передаче де-
защиту детей без родительской опеки как бла- тей под опеку и воспитание 1980 года, который
гочестивый акт. Кафала, например, практику- предусматривал, что дети должны быть поме-
ется во многих мусульманских общинах, чтобы щены в наименее ограничительные (наиболее
дети могли получать заботу вне своей биологи- близкие к семейным) условия. Многие страны ЕС
ческой семьи, без изменения статуса родства.8 также в значительной степени перешли на опе-
Самое раннее упоминание об институционали- ку в семьях, но оценки, основанные на неполных
зации детей содержит отсылку к Милану, 787 г. данных, показывают, что около 343 000 детей
н. э.9 Одно из первых крупных учреждений для все еще живут в интернатных учреждениях в не-
детей, Санта-Мария-дель-Инноценти, было ос- которых странах ЕС.28 Институционализация де-
новано в 1445 г., чтобы решить проблему бро- тей существенно возросла в Восточной Европе
шенных детей. К 1484 году в этом учреждении и в тех странах, которые были в составе Союза
содержалось около 1000 детей.10 Подобные уч- Советских Социалистических Республик (СССР)
реждения были созданы в большинстве крупных после революции 1917 года и Второй мировой
европейских городов и в колониях европейских войны, из-за большого числа брошенных и поки-
держав в течение последующих столетий.11 Од- нутых детей и недостаточного развития альтер-
нако, несмотря на благочестивые намерения их натив, таких как воспитание в приемных семьях
основателей, смертность в учреждениях инсти- и семьях учыновителей.29 Резкий рост числа
туционального ухода составляла 50-70% вплоть учреждений в Африке последовал в результате
до начала 20-го века12-16 из-за антисанитарных эпидемии ВИЧ в 1980–х годах, даже несмотря на
условий и плохого питания, среди прочих фак- отсутствие там практики институционализации
торов.17-19 Дети из числа коренного населения детей.3,30 В Китае институционализация детей
исторически были обречены на институциона- существенно расширилась после принятия «по-
лизацию, о чем свидетельствует принудитель- литики одного ребенка» в 1979 году .31
ное изъятие детей коренных американцев или
канадцев из их семей и их помещение в так на- После распада СССР в 1991 году и политических
зываемые школы-интернаты, или изъятие детей преобразований в Восточной Европе на про-
коренных австралийцев из их семей и их поме- тяжении 1990-х годов широкое освещение по-
щение в учреждения, которыми часто руководи- лучили серьезные последствия жизни, полной
ли церковные миссии.20 лишений, для развития детей в учреждениях по
опеке.6,32 Обзоры практики институционального
Высокий уровень смертности в таких учрежде- ухода подтверждает, что закрытая среда и ча-
ниях и возникающая угроза вреда развитию21–25 стое отсутствие надежной политики защиты, а
спровоцировали переход от институциональной также методы воспитания, используемые в раз-
к семейной системе социального обеспечения в личных учреждениях интернатного типа, в соче-
8тании с другими формами некачественного ухо- да, привнесли в жизнь детей угрозу серьезного физического или сексуального насилия, нару- шения основных прав человека, работорговли в целях сексуальной или трудовой эксплуатации, эксплуатации через сиротский туризм, а также риск для здоровья и благополучия в результате проводимых медицинских экспериментов.3,33-36 В свою очередь, глобальные многосторонние и двусторонние учреждения, такие как ООН, ЕС, Агентство США по международному развитию и многие неправительственные организации, продвигают реформы, направленные на сокра- щение зависимости от интернатных учреждений путем улучшения положения биологических, родственных, приемных семей и семей усы- новителей, кафал (инициативы и учреждения, способствующие таким реформам, включают организацию «Изменим отношение к уходу за детьми», 37 Генеральную Ассамблею ООН,38 и правительство США39). РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЧЕСКИЙ И КУЛЬТУРНЫЙ КОНТЕКСТ 9
ла детей в учреждениях: 604 847 в Централь-
РАЗДЕЛ 2. ной и Восточной Европе и бывшем СССР (2014),
500 000 в Индонезии (2009), 86 000 в Китае
СИТУАЦИЯ В МИРЕ (2016) и 48 775 в Камбодже (2017).47–50
КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ
В ИНТЕРНАТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ
Согласно определению ЮНИСЕФ, сиротой яв- К ПОМЕЩЕНИЮ ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯ
ляется ребенок в возрасте до 18 лет, потеряв-
ший одного или обоих родителей по причине Несмотря на то, что учреждения часто описыва-
их смерти ввиду любых обстоятельств.40 Из при- ются как сиротские приюты, исследования пока-
мерно 140 миллионов сирот во всем мире в 2015 зывают, что 80-90% детей, проживающих в них,
году 15,1 миллион не имели живых родителей. имеют живого родителя.47,51-54 Бедность часто
Большинство этих детей жили с родственника- упоминается в качестве основной причины по-
ми.40,41 Проведенное в 2009 году исследование в мещения детей под опеку в учреждения, наряду
21 стране Центральной Африки по вопросам ВИЧ с доступом к здравоохранению и образованию.3
и СПИДа и статуса сирот показало, что дети, не Однако большинство бедных семей не поме-
имеющие живых родителей, составляют мень- щают своих детей в детские учреждения, и это
шинство (13,5%) всех сирот в регионе.42 В том же связано с более сложными причинами, такими
исследовании было установлено, что из детей, как социальная маргинализация, которая может
не имеющих живых родителей, которые жили в сопровождать рождение детей вне брака. Хотя
семьях (а не в учреждениях), около двух третей лечебные учреждения не являются предметом
жили с бабушками и дедушками; остальные — внимания этой комиссии, дети с ограниченными
с другими взрослыми. Достаточно тяжело со- возможностями чрезмерно представлены в уч-
брать достоверные данные о количестве детей, реждениях по всему миру35, потому что они ча-
находящихся в интернатных учреждениях во сто не помещаются в специализированные меди-
всем мире, поскольку эти цифры не отражают- цинские учреждения. Чрезвычайные ситуации и
ся при изучении мест жительства семей или ад- катастрофы также приводят к тому, что ребенка
министративных данных в большинстве стран.43 помещают под опеку в учреждение с предполо-
Такая проблема со сбором данных еще более ос- жением, что он осиротел, хотя, возможно, это
ложняется тем, что значительный процент таких не так. 97,5% из 16 204 детей, находившихся в
учреждений во всем мире официально не заре- детских учреждениях в Ачехе, Индонезия, после
гистрирован.44 Систематический обзор данных цунами 2007 года, были помещены туда их семь-
из 137 стран показал, что в 2015 году 5,09-6,10 ями.47
миллионов детей по всему миру жили в интер-
натных учреждениях. Для подсчета использо- Жестокое обращение с детьми в семьях не упо-
вался метод наименьшей среднеквадратичной минается в качестве распространенной причины
ошибки, но на эту оценку повлияли отсутствие для помещения в учреждения в странах с низким
стандартного определения учреждения и до- доходом, и еще меньше освещается в странах с
стоверность некоторых базовых данных.1 Неза- более высоким доходом.55 Одно исследование
висимо от того, сколько детей живет в учреж- в Кении показало, что 8% детей в учреждениях
дениях, это число, скорее всего, увеличилось за были помещены туда из-за физического и сек-
последние три десятилетия из-за кризиса ВИЧ, суального насилия, хотя большинство детей в
гуманитарных чрезвычайных ситуаций и возрос- учреждениях подвергались жестокому обраще-
шего интереса частных инвесторов к созданию нию в той или иной форме, даже если жестокое
и финансированию подобных учреждений.45,46 обращение не указывалось в качестве причины
Имеются некоторые национальные оценки чис- для помещения.56 Некоторые учреждения были
10созданы с целью помещения детей для между- вьем.63 Недостаточное питание и гормональное
народного усыновления/удочерения.57 Однако, подавление роста способствуют возникновению
дети отданные для усыновления/удочерения за психосоциальных проблем с развитием в интер-
границу всегда составляли небольшую долю де- натных учреждениях, особенно в первые годы
тей в интернатных учреждениях, и с 2004 года жизни.64
число международных усыновлений сократи-
лось на 80% .58 Таким образом, поступление В одном количественном исследовании, которое
детей в учреждения является результатом мно- проводилось на основе видеозаписей, сделан-
гочисленных факторов, таких как бедность, про- ных в отдельном учреждении с соотношением
блемы с психическим здоровьем родителей, ин- персонал-дети 1:6 в дневное время и 1:8 в ноч-
валидность или смерть родителей от болезней. ное время, было выявлено, что только 6% вре-
Культурные факторы могут также играть опре- мени бодрствования дети взаимодействовали с
деленную роль в размещении детей в детских воспитателями. Кроме того, только 15% време-
учреждениях, как это имеет место, когда дети ни было потрачено на полезную деятельность,
рождаются вне брака у молодых матерей в не- такую как игры или двигательная активность.65
которых культурах. Очень малый процент детей Следует отметить, что дети с инвалидностью
по всему миру может воспользоваться услугами или с особенностями в развитии нуждаются в го-
профессионала, когда принимается решение о раздо большей поддержке со стороны взрослых,
месте их жительства. 59 Участие ребенка и семьи осуществляющих уход.
в принятии решений, касающихся организации
опеки, является важным элементом оценки со-
циальной работы и является одним из принци-
пов Конвенции ООН о правах ребенка.60 ФИНАНСИРОВАНИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
В бывших государствах СССР, Центральной и
ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧРЕЖДЕНИЙ Восточной Европе и Китае, как правило, ин-
тернатные учреждения находятся в государ-
Учреждения различаются по размеру, штату, ре- ственной собственности. В 2001 году страны
гиону, назначению и инвесторам. Хотя размер Восточной Европы, по оценкам, тратили до 1%
учреждения является важной характеристикой, валового внутреннего продукта на институци-
связанной с качеством опеки, никакой классифи- ональный уход за детьми, хотя эта доля, веро-
кации учреждений по размеру не установлено в ятно, снизилась с сокращением числа детей в
рамках глобальных конвенций. В одном иссле- учреждениях и ростом валового внутреннего
довании проводилось различие между тотально продукта региона.66 В других регионах, таких
депривирующими учреждениями (т.е. от 10 до как Центральная Африка, большинство учреж-
30 детей на одного взрослого, осуществляюще- дений находятся в частной собственности и
го уход) и психосоциально депривирующими часто принадлежат негосударственным или ре-
учреждениями (т.е. от 3 до 6 детей на одного лигиозным организациям. В 2010 году 96% уч-
взрослого, осуществляющего уход).61 Опубли- реждений Эфиопии, участвовавших в подсчетах,
кованные данные малочисленны, но в целом были созданы такими организациями. Частное
подтверждают, что соотношение количества финансирование учреждений является важным.
персонала и детей в большинстве изученных уч- Одно исследование показало, что на Гаити еже-
реждений является в целом депривирующим в годно поступает более 100 миллионов долларов
соответствии с этими критериями.53,62 Учрежде- частных инвестиций для поддержки интернат-
ния, которые тотально депривируют, также ха- ных учреждений, что эквивалентно 50% запла-
рактеризуются высокой текучестью кадров, низ- нированной программы иностранной помощи
кой степенью подготовки персонала, плохими США в 2017 году.68 Немногочисленные данные
взаимоотношениями между взрослыми и детьми свидетельствуют о том, что учреждения менее
и частой изоляцией детей с ограниченными воз- экономически эффективны, чем приемные се-
можностями или другими проблемами со здоро- мьи. Например, на содержание государственных
РАЗДЕЛ 2. СИТУАЦИЯ В МИРЕ 11учреждений в Южной Африке требуется в 8 раз вания учреждения в плане занятости и которое больше средств в месяц, чем на опеку в семей- поддерживает сохранение этого учреждения. ный условиях, в рамках которой обеспечиваются Эти учреждения часто находятся в отдаленных основные потребности.69 В Болгарии расходы по районах, где рабочих мест не хватает. уходу за детьми в приемных семьях оценивались в 1907 евро на одного ребенка в год по сравне- нию с 14 837 евро в детском доме и 4414 евро в детском доме семейного типа (для детей без инвалидности).70 КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ, ПОКИДАЮЩИХ ДЕТСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ После деинституционализации у детей есть не- сколько вариантов дальнейшего проживания: возвращение в родную семью и семью родствен- ников, приемная семья, усыновление/удочере- ние внутри страны и за ее пределами, жизнь в обществе после достижения совершеннолетия. Хотя источников с данными со всего мира о ко- личестве детей, ежегодно покидающих детские учреждения, не существует, имеются некоторые национальные данные. В России число детей, на- ходящихся в детских учреждениях, сократилось на 27% с 2005 по 2014 год50, а в Молдове — на 86% с 2007 по 2016 год 71. С 2012 по 2016 год Руанда успешно разместила 2338 из 3323 детей, проживающих в детских учреждениях, в биоло- гических или приемных семьях, и работает над размещением 935 детей, остающихся в детских учреждениях (что связано с инвалидностью или невозможностью найти родственников).72 Не- сколько стран сообщили о сокращении числа учреждений: в Гане в период с 2010 по 2015 год было закрыто значительное количество неза- регистрированных учреждений, которые прави- тельство сочло некачественными, а в Эфиопии были закрыты десятки учреждений. Сообще- ния о сокращении числа учреждений должны Рисунок 1. Диаграмма стратегий поиска, быть тщательно изучены. С 2010 по 2015 год в использованных при метаанализе России было реорганизовано каждое четвер- тое интернатное учреждение, например, путем преобразования в учреждения закрытого типа.73 Существенная проблема в содействии деинсти- туционализации и закрытию учреждений заклю- чается в том, что в учреждениях, финансируемых как из частных, так и из государственных источ- ников, часто работает большое количество мест- ного населения, которое зависит от существо- РАЗДЕЛ 2. СИТУАЦИЯ В МИРЕ 12
более 100 000 детей, почти половина которых
РАЗДЕЛ 3. ранее проживала или в настоящее время про-
живает в детских учреждениях. Мы провели си-
ВЛИЯНИЕ стематический обзор и метаанализ данных этих
исследований и рассмотрели широкий спектр
ИНСТИТУЦИОНАЛИ- последствий в плане развития в связи с инсти-
туционализацией и деинституционализацией,
ЗАЦИИ И ДЕИНСТИ- учитывая количественные исследования по-
следних 7 десятилетий. Обзор такого широкого
ТУЦИОНАЛИЗАЦИИ спектра данных обеспечивает прочную основу
для глобальных политических рекомендаций и
НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ мер, направленных на уход за детьми в рамках
учреждений, хотя он также оставляет место для
Используемые нами стратегии исследования дальнейших, более глубоких метааналитических
(рис. 1; приложение, стр. 3-4) демонстрируют и эмпирических исследований.
широту метаанализа влияния институциона-
лизации и деинституционализации на разви- Ни в одном из исследований, включенных в ме-
тие ребенка. За последние 65 лет в более чем таанализ, не учитывалось состояние детей из
60 странах было проведено более 300 количе- стран, отмеченных серым цветом. Исследова-
ственных исследований по вопросам развития ние исключается из анализа, если не отобража-
детей, воспитывающихся в детских учреждени- ет точное количество детей в учреждениях на
ях (рис. 2). В этих исследованиях участвовали страну.
Рисунок 2. Карта мира, показывающая 34 823 детей в учреждениях в 68 странах, включенных
в 202 исследования об институционализации, которые использовались при метаанализе
13Мы провели поиск в трех электронных базах лее семейную среду? В приложении на стр. 5
данных: Web of Science, PsycInfo и PubMed (вклю- подробно описан метааналитический подход к
чая неопубликованные диссертации), — чтобы этому вопросу.
выявить подходящие для нашего метаанализа
количественные эмпирические исследования Вкратце, в наш метаанализ было включено
(рис. 1). Мы использовали три тематические 308 исследований по институционализации
цепочки поисковых терминов для определения и деинституционализации. В исследованиях
типа выборки, институциональной среды (за по институционализации редко используются
исключением судебно-медицинской или ле- одни и те же механизмы регулирования потен-
чебной) и результатов развития (в приложе- циальных искажающих результаты факторов;
нии, стр. 3-4, содержится более подробная ин- поэтому данные были извлечены на самом низ-
формация о поисковых терминах, критериях ком уровне анализа (в их самом приблизитель-
включения и исключения, а также надежности ном виде) при использовании средств и средне-
скрининга и кодирования модераторов). За ис- статистического отклонения или аналогичной
ключением диссертаций, так называемая серая одномерной или двумерной статистики, сопо-
литература не подвергалась систематическому ставимой по всем исследованиям, чтобы вычис-
обзору, поскольку предварительные исследо- лить масштаб влияния, который будет включен
вания неопубликованных докладов по политике в ComprehensiveMetaAnalysis software version
показали, что количественные данные, допуска- 3.2.74 Случайные модели влияния были исполь-
ющие метааналитический подход, были пред- зованы для учета гетерогенности масштабов
ставлены недостаточно полно. Поэтому мы про- влияния в исследовании, как указано в стати-
верили публикации на предвзятость, что может стике Q и I2. Модерирующие факторы включа-
потенциально характеризовать серую литерату- ли в себя показатели качества исследования и
ру, с помощью нескольких метааналитических методов, размер выборки, а также возраст и пол
инструментов. участников (в приложении на стр. 6-8 содержит-
ся подробное описание системы кодирования и
Мы рассмотрели два основных вопроса. Во-пер- надежности интеркодера). Оценка качества ис-
вых, является ли взросление в учреждении вред- следований проводилась на основе Руководства
ным для развития по сравнению с взрослением по систематическим обзорам Кохрейна75 и кри-
в биологической, родственной, приемной семье териев, позволяющих выявить необъективность
или семье усыновителей? Чтобы ответить на в отборе, поведении, выявлении и отчетности.
этот вопрос, мы сравнили развитие детей, по- Среди индикаторов более низкого уровня каче-
мещенных в интернатные учреждения по при- ства были наличие случайной выборки, комби-
чинам, не включающим в себя инвалидность нирование групп различных размеров, неспособ-
или проблемы с психическим здоровьем, с раз- ность учитывать дифференцированный отбор,
витием их сверстников, растущих в семье или со отсутствие надежности ключевых показателей и
стандартными показателями типично развива- выборочное представление результатов (прило-
ющихся детей. Следует отметить, что, хотя уч- жение, стр. 8). Надежность метааналитических
реждения лечебной институциональной помо- результатов была проверена с помощью мета-
щи детям с инвалидностью были исключены из регрессии, метода обрезки и заполнения,76,77
метаанализа, у многих детей, находящихся в не- регрессионного теста Эггера на потенциальную
специализированных интернатных учреждений, предвзятость публикации и бутстрэппинга для
были диагностированы проблемы со здоровьем, проверки влияния потенциальных внешних зна-
связанные с их (социальным) сиротским стату- чений.
сом. Мы задокументировали, в каких областях
развития наблюдаются наиболее выраженные Результаты метаанализа были сопоставлены
задержки или, напротив, какие подвергаются с результатами исследования BEIP, поскольку
наименьшему влиянию при проживания в уч- BEIP является единственным рандомизирован-
реждении. Во-вторых, ведет ли деинституцио- ным контролируемым исследованием, в кото-
нализация к выздоровлению, т.е. к улучшению ром учитываются такие искажающие факторы,
состояния после перехода из учреждения в бо- как потенциальные различия в отборе между
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 14
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙдетьми в учреждениях и детьми, которые были группами детей (например, со средними антро-
деинституционализированы.6,78 Однако резуль- пометрическими кривыми роста) или детьми,
таты BEIP нельзя в обобщенной форме приме- живущими со своими биологическими роди-
нять ко всем условиям жизни и регионам. На- телями; в 20% исследований сравнения прово-
пример, приемные семьи, которые оценивала дились с детьми из приемных семей и семей
команда BEIP, могли бы обеспечить более каче- усыновителй, или с детьми, живущими в семьях
ственный уход, чем обычные приемные семьи в родственников.
странах с низким уровнем дохода, и дети, уча-
ствовавшие в исследовании BEIP, поступили в Метаанализ показал, что проживание в учреж-
приемную семью поздно, в среднем в возрасте дении связано со значительными отклонениями
22 месяцев. Тем не менее, в рамках этих огра- и отставаниями в развитии (табл. 1; рис. 3). Од-
ничений, исследование BEIP позволяет сде- нако различия в отставании между областями
лать самые достоверные причинные выводы по развития очень велики. Институционализация
сравнению с другими исследованиями и строго тесно связана с задержками физического ро-
регулирует связанные с отбором искажающие ста, развитием мозга, когнитивным развитием
факторы. Наше сравнение результатов деин- и вниманием, причем комбинированные вели-
ституционализации, полученных путем метаа- чины эффектов(g Хеджеса) варьируются от 0,50
нализа, с результатами BEIP (в рамках которого до 1,44. Комбинированные величины эффектов
сравнивались дети, непрерывно находившие- для физического здоровья (0,29) и социально-э-
ся в учреждениях, и группы детей из приемных моционального развития (0,32) меньше. Таким
семей в возрасте 144 месяцев после окончания образом, наибольшее влияние на детей выража-
исследования в 54 месяца) было направлено на ется в задержке физического роста (рост и вес в
изучение, где это возможно, совпадения метаа- зависимости от возраста) и задержке мозгового
налитических оценок деинституционализации с и когнитивного развития настолько, что в этих
причинными результатами рандомизированного областях развития по меньшей мере показатели
исследования. Сравнение в рамках BEIP между 80% детей институционализированной группы
детьми в возрасте 42 месяцев, находящимися в находятся ниже среднего значения. Величины
учреждениях, и их сверстниками, которые ни- эффектов областей развития, включая (частич-
когда не были институционализированы, не яв- но) совпадающие выборки, сравнивались с ис-
ляется рандомизированным, поэтому сравнение пользованием 85% CI в рамках точечных оценок
с метааналитическими выводами о последстви- (рис. 3, 4, 5). Отсутствие совпадения между 85%
ях институционализации оставляет некоторое CI считается статистически значимым разли-
пространство для альтернативных интерпрета- чием в рамках модели случайных эффектов.79-81
ций относительно искажающих факторов. Например, несовпадающие 85% CI для роста и
здоровья на рис.3 подразумевают, что метаана-
литические величины эффекта для роста значи-
тельно больше, чем для здоровья; совпадающие
ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 85% CI для роста и размера окружности головы
подразумевают, что метааналитические величи-
Метааналитические результаты ны эффектов для роста и размера окружности
головы существенно не различаются.
Для сравнения состояния развития детей в уч-
реждениях с их сверстниками, которые не были
институционализированы, мы выбрали самые
ранние оценки, полученные после выхода из
учреждения, чтобы избежать наложения пока-
зателей на результат восстановления в постин-
ституционализационный период. В 80% проа-
нализированных нами исследований влияние
институционализации оценивалось путем срав-
нения детей в учреждениях со стандартными
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 15
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙТаблица 1. Влияние институционализации на развитие детей в физической, когнитивной,
социально-эмоциональной сферах
Количество Количество
G Хеджеса 95% CI Q I1
исследований участников
Рост
В целом 55 12 797 1,18 0,98 до 1,38 1245,05 95,66
Возраст детей* (Q=28,10†‡)
197 месяцев 5 2076 0,70 0,52 до 0,88 11,15 64,14
Состояние здоровья
В целом 46 35 978 0,29 0,20 до 0,38 547,61 91,78
Возраст детей (Q=3,10‡)
197 месяцев 7 19 981 0,26 0,14 до 0,38 38,44 84,39
Мозг (размер окружности головы)
В целом 20 2042 1,44 1-02 до 1-85 272,28 93,02
Возраст детейРисунок 3: Влияние институционализации на развитие детей в физической, когнитивной,
социально-эмоциональной сферах
Данные исследования BEIP получены в результате сравнения стандартной опеки в учреждениях (институцио-
нализация) и опеки в семьях (без опыта институционализации). Данные имеют g Хеджеса 85% CI. Отсутствие
совпадающих результатов, оцениваемое в 85% CI, свидетельствует о значительных отличиях в величинах эф-
фектов в разных областях развития. BEIP= Проект по раннему вмешательству Бухареста
Рисунок 4: Величины эффектов восстановления темпов развития в физической, когнитивной,
социально-эмоциональной сферах после деинституционализации
Данные исследования BEIP получены в результате сравнения стандартной опеки в учреждениях (институци-
онализация) и отсутствия институционализации (дети проживали в семье). Данные имеют g Хеджеса 85% CI.
Отсутствие совпадающих результатов, оцениваемое в 85% CI, свидетельствует о значительных отличиях в
величинах эффектов в разных областях развития. Что касается состояния здоровья и уровня внимательности,
количество исследований, отобранных для метаанализа, было недостаточным для проведения сравнения.
BEIP= Проект Бухареста по раннему вмешательству
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 17
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙБолее скромные величины эффекта институци- Чтобы оценить влияние институционализации
онализации в областях физического здоровья на привязанность, мы сравнили распределение
и социально-эмоционального развития могут привязанности в учреждениях со стандартным
быть частично объяснены особенностями изме- распределением у детей с нормальными темпа-
рения. Во-первых, в ряде исследований оценки ми развития, которые растут в родных семьях.
проводились через много месяцев или лет по- Сравнение привязанности между детьми, нахо-
сле того, как дети покидали учреждение, что дящимися в учреждениях, и детьми, покинув-
потенциально ослабляло последствия институ- шими учреждения, относится к более широкой
ционализации путем воздействия постинститу- области социально-эмоционального развития.
ционального опыта. Исследования физического Лишь у немногих детей установилась прочная
здоровья детей в течение года после деинсти- связь и привязанность в отношениях с ближай-
туционализации показали существенные небла- шим воспитателем в учреждении. В 11 иссле-
гоприятные последствия (g Хеджеса 0,63). Сле- дованиях, где участвовал 471 ребенок (рис. 6),
дует отметить, что стоматологическое здоровье доля детей, испытывавших привязанность к ра-
включалось в некоторые исследования как об- ботникам в учреждениях (24%), была значитель-
ласть измерения физического здоровья и ино- но ниже нормативной (62%; g Хеджеса 0,76).
гда было лучше у детей, находящихся в учреж- Доля наименее управляемой категории привя-
дениях, чем у их сверстников, которые не жили занностей (незащищенных, неорганизованных
в учреждениях.82 Важным ограничением явля- и неклассифицируемых привязанностей, в том
ется то, что в большинстве исследований соци- числе у детей, у которых привязанность была
ально-эмоционального развития (в том числе не полностью развита) была значительно выше
психического здоровья) использовались стан- нормативного параметра (15%; g Хеджеса 1,18)
дартные опросники родителей или опекунов, у детей в учреждениях (57%), что свидетель-
не предназначенные для измерения социальных ствует о существенном влиянии институциона-
дефицитов, которые считаются специфичными лизации на один из важнейших компонентов со-
для детей, живущих в детских учреждениях. На- циально-эмоционального развития.
пример, результаты, которые по описанию воз-
никали только в условиях депривации, не были Влияние институционализации на рост и раз-
особо освещены, это касается в том числе при- витие может изменяться в зависимости от воз-
знаков расторможенной социальной активности раста детей, участвовавших в процессе оценки,
и расстройства аутистического спектра.83 Тер- который варьируется от младенчества до под-
мин «депривация» впервые был использован в росткового возраста. Мы проводили исследова-
исследовании положения усыновленных детей в ния в четырех возрастных группах, выделенных
Англии и Румынии для описания необычной мо- приблизительно с учетом основных периодов
дели квазиаутизма и расторможенной социаль- развития. Наибольшие задержки физического
ной активности, которая имела определенные роста и когнитивного развития наблюдаются
клинические отличия и была распространена у в младенческом и раннем детском возрасте до
людей, которые в течение более 6 месяцев под- 42 месяцев (табл. 1; рис. 3). Напротив, проблемы
вергались тяжелой полной институциональной в области внимания, как правило, проявляются
депривации, и практически отсутствовала у лю- с возрастом, возможно, потому, что непроиз-
дей с депривацией, длившейся менее 6 месяцев. вольное внимание обычно развивается позже,
Меньшие последствия для социально-эмоци- поэтому может быть трудно обнаружить про-
онального развития могут также наблюдаться блемы в этой сфере в раннем детстве. Согласно
у детей в учреждениях, которые научились не полученным результатам метаанализа можно
выражать эмоции из-за атмосферы угнетения построить криволинейные траектории роста,
и пренебрежения, в которой они часто живут. которые должны быть обоснованы при помощи
Таким образом, результаты могут содержать не- динамических данных и метаанализа89 данных
полные данные о количестве расстройств у де- отдельных участников в качестве полезных до-
тей, покинувших учреждения. полнительных подходов. Метарегрессия пред-
полагает учет половых особенностей (табл. 2).
С точки зрения когнитивного и социально-
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 18
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙэмоционального развития и внимания, у маль- ПРЕИМУЩЕСТВА
чиков задержка была более выраженной, чем у ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ
девочек, вследствие взросления в интернатных
учреждениях. У девочек было больше задержек Метааналитические результаты
в плане физического здоровья. Эти результаты
дополняют растущий поток данных, свидетель- У детей наблюдаются первые признаки быстро-
ствующих о том, что пол влияет на реакцию де- го улучшения состояния после деинституциона-
тей на неблагоприятные обстоятельства.90 По лизации. Чтобы изучить эти признаки в нашем
показателям роста и развития когнитивных спо- метаанализе, мы определили ускоренное разви-
собностей была отмечена большая величина эф- тие после институциональной опеки (восстанов-
фекта в меньших выборках. Однако возможные ление после деинституционализации) как из-
погрешности, связанные с надежностью и обо- менение между самыми ранними и последними
снованностью используемых мер и методов, не оценками постинституционализации в рамках
были связаны с систематическими различиями в исследования (табл. 3; рис. 4). Это строгое опре-
величинах эффекта (приложение, стр. 6-8). деление привело к тому, что под него подпадали
лишь несколько приемлемых исследований (осо-
бенно в областях здоровья и внимания), но обе-
спечивало гарантию того, что учету подлежали
СРАВНЕНИЕ С BEIP только изменения в постинституциональный пе-
риод. Использование этого подхода означает,
Сравнение с результатами BEIP показало, что у что в тех исследованиях, где был упущен момент
детей в возрасте 42 месяцев, находящихся в уч- проведения первой оценки, некоторая инфор-
реждениях, по сравнению с их сверстниками, ко- мация об ускоренном восстановлении после де-
торые никогда не были помещены в учреждения, институционализации может быть пропущена.
наблюдались задержки физического развития Поэтому положительные последствия деинсти-
(g Хеджеса 1,29; 95% CI 0,82-1,76), когнитивно- туционализации, вероятно, недооценивались,
го развития (2,08; 1,62-2,54), роста мозга, оце- как и отрицательные корреляты институциона-
ниваемого по окружности головы (0,81; 0,40- лизации. Преимущество этого подхода, однако,
1,21), социально-эмоционального развития состоит в том, что мы сравнивали величины эф-
(0,79; 0,38–1,21), и внимания (0,53; 0,14-0,91) фекта самых ранних и самых последних оценок
до деинституционализации. По сравнению с в динамике в пределах одних и тех же выборок.
метааналитическими результатами, задержки в
когнитивном развитии более выражены в BEIP.
Исследование BEIP и метаанализ показали ана-
логичные результаты для других областей раз-
вития (совпадающие CI в 95% показаны в табли-
це 1), и эта конвергенция неэкспериментальных
результатов с экспериментальными результата-
ми повышает надежность наших метааналитиче-
ских выводов. CI в 95% используются для всех
сравнений между BEIP и метааналитическими
результатами, поскольку группы не пересекают-
ся.
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 19
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙРисунок 5: Взаимосвязь между продолжительностью институционализации и развитием в физической,
когнитивной, социо-эмоциональной сферах
Данные исследования BEIP получены в результате сравнения стандартной опеки в учреждениях (институцио-
нализация) и опеки в приемных семьях. Данные имеют g Хеджеса 85% CI. Отсутствие совпадающих результа-
тов, оцениваемое в 85% CI, свидетельствует о значительных отличиях в величинах эффектов в разных обла-
стях развития. BEIP= Проект Бухареста по раннему вмешательству
Рисунок 6: Привязанность и дезорганизация у детей в учреждениях по сравнению с детьми
без опыта институционализации
Данные по привязанности и дезорганизации у детей получены из исследований Бакерманс-Краненбург
(2011),84 Лионетти (2015),85 Бароне (2016),86 Леканельера (2014),87 и Куирога (2017).88
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 20
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙТаблица 2. Влияние институционализации на развитие детей в физической, когнитивной,
социально-эмоциональной сферах
Размер выборки Пол* Качество исследования
1 z R2 1 z R2 1 z R2
Рост 0,63 -2,67† 0,19 0,38 0,80 0,06 0,39 0,33 0,00
Состояние здоровья 0,17 -1,54 0,00 -0,04 2,54‡ 0,22 0,17 -0,38 0,00
Размер окружности
0,83 -0,71 0,00 0,52 0,53 0,03 0,92 -1,68 0,02
головы
Когнитивные
0,45 -2,85† 0,12 0,69 -2,20‡ 0,00 0,35 0,77 0,00
способности
Социально-
эмоциональное 0,18 -0,53 0,00 0,26 -2,32‡ 0,02 0,21 -1,26 0,05
развитие
Внимание 0,27 -0,44 0,00 0,72 -2,56‡ 0,20 0,23 0,15 0,00
Метарегрессии используются для проверки влияния размеров выборки, пола и качества исследования на
величины эффектов институционализации в шести областях развития; показатель I указывает на величину
эффекта на среднем уровне, значимость наклона проверяется с помощью z-статистики, а вариативность, объ-
ясненная модератором, представлена в столбце R2.
*Доля детей женского пола оценивается в 50%, если иное не указано в исследовании. †pозначало бы, что дети развивались в пределах СРАВНЕНИЕ С ПРОЕКТОМ БУХАРЕСТА
нормы. Восстановление социально-эмоциональ- ПО РАННЕМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
ных показателей детей после деинституцио-
нализации, по-видимому, абсолютно не было Влияние деинституционализации согласно ис-
отмечено. Слишком мало исследований было следованию BEIP (непрерывная институциональ-
доступно для оценки и сравнения последствий ная опека по сравнению с опекой в приемных
деинституционализации в области проблем с семьях в возрасте 144 месяцев) и метааналити-
вниманием. Однако в исследовании положения ческим оценкам (табл. 3) было одинаковым для
детей, отданных на усыновление, в Англии и всех областей развития, о чем свидетельствует
Румынии91 были найдены доказательства значи- совпадение в размере 95% CI. На рис. 4 показано
тельной частотности синдрома дефицита вни- влияние опеки в приемной семье на рост (g Хе
мания с гиперактивностью вплоть до старшего джеса 0,47; 95% CI от 0,08 до 0,86), окружность
подросткового возраста. Ускоренное развитие головы (0,30; от -0,07 до 0,67), когнитивное
после деинституционализации может представ- развитие (0,41; от 0,03 до 0,80) и социально-э-
лять собой кратковременное восстановление за моциональное развитие (0,37; от -0,02 до 0,75)
счет задержки развития на более позднем этапе в исследовании BEIP детей в возрасте 144 ме-
развития.92,93 сяцев. Пребывание детей в семье не привело к
улучшению во всех областях (например, к росту
У детей, живших в условиях длительной депри- окружности головы), что касается тех областей,
вации, может выработаться надежная привязан- которые действительно улучшились, в некото-
ность к своим новым родителям после помеще- рых подобные изменения были связаны с воз-
ния в приемную семью или семью усыновителей, растом ребенка, когда он был помещен в прием-
даже после того, как они подверглись серьезной ную семью (этот возраст был интерпретирован
депривации. При использовании процедуры исследователями как чувствительный период
незнакомых ситуаций среди детей в возрасте 4 развития: см. раздел 4 для получения подробной
лет было выявлено, что, согласно исследованию информации об этих периодах), а в некоторых
положения детей, отданных на усыновлением, в нет (рис. 3 и 6). Кроме того, что касается мно-
Англии и Румынии, у 60 % детей, помещенных в гих областей, где действительно наблюдался
семьи, выработалась устойчивая привязанность, эффект из-за изменение обстановки, дети, на-
в исследовании BEIP этот показатель равнялся ходящиеся в приемных семьях, редко достигали
49%.95 В исследовании положения детей, отдан- тех же результатов, что и дети, которые никогда
ных в семьи усыновителей, в Англии и Румынии не были помещены в специальные учреждения.
количество детей, у которых сформировалась Например, коэффициент интеллекта детей, на-
надежная привязанность, было несколько ниже, ходящихся в приемных семьях, был неизменно
чем в контрольной группе в Великобритании, выше, чем у детей из интернатных учреждений,
где дети были усыновлены и не были институ- но ниже, чем у детей, которые никогда не были
ционализированы, а вероятность формирования помещены в интернатные учреждения. До сих
надежной привязанности была ниже для детей пор остается неясным, связано ли подобное
с более длительной депривацией. В исследова- отсутствие полной реабилитации с поздним
нии BEIP доля детей, у которых возникла креп- возрастом размещения в приемную семью (т. е.
кая привязанность, среди воспитанников прием- средний возраст при размещении составлял око-
ных семей была на 24% выше, чем среди детей, ло 22 месяцев) или предвзятостью выборки (на-
находившихся в детских учреждениях, но все же пример, отличаются ли дети, оставленные роди-
ниже, чем среди румынских детей, живущих со телями, от детей, которые не были оставлены).
своими биологическими семьями.
Рост количества приемных семей в Бухаресте во
время BEIP означал, что многие дети из учрежде-
ний были размещены в подобные семьи (в 54 ме-
сяца, когда исследование было завершено, 52%
детей жили в семьях, а в 12 лет 66% детей жили
в семьях). Таким образом, анализ intention to
РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 22
И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙtreat в исследовании BEIP мог привести к недо- исследований на комбинированную величину оценке последствий деинституционализации. эффекта была применена стратегия бутстрэп- Однако корреляционные и естественные экс- пинг с удалением одного результата, который периментальные исследования могут переоце- не изменил оценки величины комбинирован- нивать эффекты, поскольку эти исследования ного эффекта. Статистика Q и I² показала, что не контролируют исходные различия, возни- большинство комбинированных величин эффек- кающие в результате выборочного удержания тов кажутся неоднородными, что указывает на наиболее обездоленных детей в интернатных то, что подход случайных эффектов был более учреждениях. Эти завышенные оценки также адекватным, чем метод фиксированных эффек- возможны, если неинституционализированные тов (таблицы 1, 3, 4). контрольные группы плохо подобраны по этни- ческому признаку. Например, дети, помещенные в специальные учреждения, часто усыновляются на международном уровне и сравниваются с от- дельными лицами в принимающих странах. Со- впадение корреляционных метааналитических результатов и экспериментальных результатов BEIP обнадеживает как с точки зрения внутрен- ней валидности метааналитических результатов (потенциальные искажающие факторы, по-ви- димому, не оказывают значительное влияние на метааналитические результаты), так и внешней валидности результатов BEIP. Совпадение сви- детельствует о точности обоих подходов. НАДЕЖНОСТЬ МЕТААНАЛИТИЧЕСКИХ ВЫВОДОВ Надежность метааналитических результатов была проверена с помощью метарегрессии, ме- тода обрезки и заполнения,76,77 регрессионного теста Эггера на потенциальную предвзятость публикации и бутстрэппинга для проверки вли- яния потенциальных внешних значений. Мета- регрессии показали, что качество измерений и методы исследований (приложение, стр. 8) не усредняли величины эффекта в пределах обла- стей развития. Большие размеры выборки были связаны только с меньшими величинами эффек- тов в областях роста и когнитивного развития (табл. 2). Тест метода обрезки и заполнения во- ронкообразных графиков76,77 и регрессионный тест Эггера на потенциальную предвзятость публикаций не показали существенной необъ- ективности. В совокупности эти тесты не под- твердили большого влияния неопубликованных отчетов и выводов, хотя мы только системати- чески искали диссертации как компонент серой литературы. Для изучения влияния отдельных РАЗДЕЛ 3. ВЛИЯНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ 23 И ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ
Вы также можете почитать
