ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
®
Лекция для врачей
/Lecture for Physicians/
International journal of endocrinology
КИРИЛЮК М.Л.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов
и тканей МЗ Украины, г. Киев
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Резюме. В лекции представлены современные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, ди-
агностике и лечении центрального несахарного диабета.
Ключевые слова: центральный несахарный диабет.
Определение. Центральный несахарный диа- ступы, кетоацидоз, острая гипоксия, укачивание,
бет — тяжелое нейроэндокринное заболевание, ха- прием препаратов, вызывающих рвоту), острой ги-
рактеризующееся неспособностью почек реабсор- погликемии (инсулинотерапия), наркозе, под вли-
бировать воду и концентрировать мочу, имеющее в янием никотина, гистамина, ацетилхолина, адрена-
своей основе дефект синтеза, транспорта или осмо- лина, ангиотензина II и его аналогов, винкристина,
регулируемой секреции вазопрессина (антидиуре- клофибрата, карбамазепина, барбитуратов, высоких
тического гормона — АДГ) и проявляющееся выра- доз апоморфина, а угнетается — под воздействием
женной жаждой и экскрецией большого количества норадреналина, глюкокортикоидов, предсердного
разведенной мочи. натрийуретического гормона, алкоголя, галопери-
Вазопрессин представляет собой нонапептид, дола, антигистаминных препаратов (дипразин), не-
состоящий из 6-членного кольца, замкнутого ди- которых антипсихотических препаратов (флуфена-
сульфидным мостиком, и трехчленной концевой ча- зин) и противосудорожных препаратов (дифенин,
сти. Генетическим локусом регуляции синтеза АДГ фенитоин).
является ген аргинин-вазопрессин-нейрофизин Эпидемиология. Распространенность несахарно-
II (АVР-N), картированный на хромосоме 20р13. го диабета в популяции составляет 0,004–0,01 % (US
Этот ген инициирует синтез белка предшественника Census Bureau, Population Estimates, 2004). Отмеча-
пропрессофизина в крупноклеточных нейронах су- ется мировая тенденция к росту распространенно-
праоптических и паравентрикулярных ядер гипота- сти центрального несахарного диабета, что связыва-
ламуса. В нейросекреторных гранулах во время ак- ют с повышением числа оперативных вмешательств,
сонального транспорта в нейрогипофиз прогормон проводимых на головном мозге и гипофизе, а также
энзиматически расщепляется до трех пептидов, из количества черепно-мозговых травм, при которых
которых он состоит: аргинин-вазопрессина, нейро- случаи развития несахарного диабета составляют до
физина и вазопрессин-гликопептида. Эти нейросе- 30 %. Считается, что несахарным диабетом одина-
креторные гранулы генерируют высокоинтенсив- ково часто страдают как женщины, так и мужчины.
ное яркое пятно нейрогипофиза на Т1-взвешенных Пик заболеваемости приходится на вторую-третью
МРТ-снимках. декады жизни.
Вазопрессин регулирует водный баланс через Этиология. Центральный (гипоталамический,
V2-рецепторы, локализованные в основном в соби- нейрогипофизарный, нейрогенный, вазопрессин-
рательных канальцах почек. Ген V2-рецептора ло- чувствительный) несахарный диабет развивается
кализован на длинном плече X хромосомы (Xq28). при патологии структуры гена вазопрессина, в слу-
Активация V2-рецепторов приводит к встраиванию чае хирургического повреждения нейронов вазо-
белка «водной поры» аквапорина-2 на поверхность прессина, при врожденных анатомических дефектах
апикальной мембраны, что повышает проницае- гипоталамуса или гипофиза, опухолях, инфильтра-
мость клеток для воды и обеспечивает ее реабсор- тивных, аутоиммунных и инфекционных заболева-
бцию из просвета канальцев обратно в кровяное ру- ниях, повреждающих нейроны вазопрессина или
сло, уменьшая диурез. волокна трактов, при повышенном метаболизме ва-
Выработка вазопрессина стимулируется при ги- зопрессина.
поволемии (физическая загрузка, гипертермия), © Кирилюк М.Л., 2013
жажде, гиперкапнии, стрессе (болевой, эмоцио- © «Международный эндокринологический журнал», 2013
нальный), тошноте (в том числе вазовагальные при- © Заславский А.Ю., 2013
64 Международный эндокринологический журнал, ISSN 2224-0721 № 5(53) • 2013Лекция для врачей /Lecture for Physicians/ Этиология центрального несахарного диабета: Идиопатический несахарный диабет. Приблизи- 1. Первичный: тельно в 10 % случаев центрального несахарного ди- — наследственный (генетический, семейный): абета у детей этиология заболевания неясна, в этом синдром Вольфрама (DIDMOAD); случае говорят об идиопатическом центральном не- — врожденные анатомические дефекты: септоопти- сахарном диабете. Термин «функциональный иди- ческая дисплазия, голопрозэнцефалия, микроцефалия; опатический несахарный диабет» является непри- — первичный ночной энурез; емлемым. У детей с идиопатическим несахарным 2. Вторичный (приобретенный): диабетом рекомендовано проводить количествен- — идиопатический; ное измерение -фетопротеина и -субъединицы — черепно-мозговая травма; хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и — нейрохирургические вмешательства, лучевое регулярное МРТ-исследование головного мозга с поражение; целью выявления медленнорастущих опухолей ги- — опухоли (краниофарингиома, глиома, герми- поталамуса (гермином). Причиной идиопатической нома, пинеалома, метастазы); формы несахарного диабета может быть и недиагно- — синдром пустого турецкого седла; стированный аутоиммунный лимфоцитарный ин- — гранулематозное поражение ЦНС (гистиоци- фундибулонейрогипофизит, диагностика которого тоз X, саркоидоз, лимфоцитарный инфундибуло- весьма затруднительна в повседневной клинической нейрогипофизит, аутоиммунный центральный неса- практике. харный диабет); Черепно-мозговая травма. Аксоны вазопрессин- — нейроинфекции (менингит, энцефалит, абс- содержащих крупноклеточных нейронов опускают- цесс ЦНС); ся в заднюю долю гипофиза, их протяженность со- — сосудистые изменения: инсульт, инфаркт, анев- ставляет около 10 мм. Травма, сопровождающаяся ризма, тромбоз, эмболия, серповидноклеточная анемия; переломом основания черепа, может вызывать отек — гипоксия; вокруг этих аксонов, приводя к транзиторному или — применение лекарств (клонидин). стойкому несахарному диабету. Около половины па- Генетические причины. Семейный центральный не- циентов с переломами турецкого седла приобретают сахарный диабет с аутосомно-доминантным типом на- стойкий несахарный диабет, с отсроченным началом следования манифестирует в течение первой половины развития через 1 месяц после травмы, в течение ко- первой декады жизни ребенка (1–6 лет). Исходно нор- торого нейроны аксонов подвергаются ретроград- мальная секреция вазопрессина постепенно снижается ной дегенерации. Преходящий посттравматический с возрастом, с последующим развитием заболевания. несахарный диабет начинается остро в первые сут- Болезнь имеет высокую степень пенетрантности, но ее ки после повреждения и проходит через несколько выраженность может варьировать в одной семье, и воз- дней. можно спонтанное улучшение в среднем возрасте. Нейрохирургические вмешательства. Лучевое Семейная форма заболевания обусловлена мута- поражение. Одна из наиболее частых причин цен- циями в гене AVP-N. Дефицит вазопрессина также трального несахарного диабета — нейрохирургиче- определяется при наследственном DIDMOAD син- ская деструкция вазопрессиновых нейронов после дроме (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецес- операции на гипоталамо-гипофизарной области сивный), включающем несахарный диабет, сахар- (краниофарингиома, аденома гипофиза, метаста- ный диабет, атрофию зрительных нервов и глухоту. зы). Важно различать полиурию, ассоциированную Ген этого синдрома, известного также как синдром с послеоперационным центральным несахарным ди- Вольфрама, картирован на хромосоме 4р. абетом, от полиурии вследствие нормального выве- Врожденные анатомические дефекты. Анатоми- дения жидкостей, введенных во время операции. В ческие дефекты среднего мозга, такие как септооп- обоих случаях моча может быть очень разбавленной тическая дисплазия с агенезией мозолистого тела, и в большом объеме, превышающем 200 мл/м2/ч. Од- голопрозэнцефалия и другие, могут быть ассоции- нако в первом случае осмолярность сыворотки будет рованы с центральным несахарным диабетом. Эти высокой, а во втором — нормальной. Тщательное пациенты далеко не всегда имеют внешние призна- наблюдение в послеоперационном периоде также ки краниофациальных аномалий. позволяет различить эти два состояния. Аксоны ва- Первичный ночной энурез. У здоровых детей наблю- зопрессина, спускающиеся из гипоталамуса в ней- дается ночное повышение уровней вазопрессина, что рогипофиз, оканчиваются на разных уровнях ножки ведет к увеличению осмолярности мочи и снижению ее гипофиза и железы. Поскольку хирургический раз- объема. Таким образом, в норме преобладает дневной рыв этих аксонов может привести к ретроградной де- суточный ритм выделения мочи. У детей с первичным генерации гипоталамических нейронов, поврежде- ночным энурезом отмечается снижение или отсутствие ния ближе к гипоталамусу нанесут вред большему повышения уровней вазопрессина в ночные часы и эк- количеству нейронов и приведут к более выражен- скреция большого объема разведенной мочи. Это пред- ной потере гормональной секреции. полагает, что дети с ночным энурезом могут иметь отно- Нередко отмечается трехфазный ответ. После сительный первичный дефицит секреции вазопрессина. операции наблюдается начальная фаза транзитор- № 5(53) • 2013 www.mif-ua.com 65
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/ ного несахарного диабета, продолжающаяся от 1/2 фарингиомы и глиомы зрительных нервов больших до двух дней и являющаяся результатом отека обла- размеров могут привести к несахарному диабету, сти мозга, связанной с нормальной секрецией вазо- хотя в большинстве случаев он развивается в исходе прессина. Если отмечается значительная деструк- оперативного лечения этих опухолей. 10–20 % па- ция вазопрессиновых клеток, развивается вторая циентов с краниофарингиомой имеют выраженный фаза, продолжающаяся до 10 дней и характеризую- несахарный диабет и приблизительно 35 % — парци- щаяся нерегулируемым высвобождением вазопрес- альный дефект. Несахарный диабет может развиться сина умирающими нейронами. Третья фаза стойко- при менингиомах, а также вследствие метастатиче- го несахарного диабета развивается в случае, когда ского поражения гипоталамуса при раке молочной разрушено более 90 % вазопрессиновых клеток. В железы, легкого, почки. Среди пациентов с неса- случае сочетанного дефицита вазопрессина и кор- харным диабетом вследствие опухолей гипофиза/ тизола при оперативном лечении краниофарингио- гипоталамуса 70 % имеют дефицит гормона роста и мы симптомы несахарного диабета могут быть зама- 30 % — дефицит других гормонов аденогипофиза. скированы, поскольку дефицит кортизола нарушает Синдром пустого турецкого седла в исходе вро- клиренс свободной жидкости в почках. В этих слу- жденного дефекта диафрагмы турецкого седла либо чаях назначение только глюкокортикоидной тера- нераспознанного инфаркта гипофиза также может пии может ускорить полиурию и, соответственно, быть ассоциирован с несахарным диабетом. Однако постановку диагноза несахарного диабета. при дефекте диафрагмы чаще развиваются гипопи- Лучевое поражение гипоталамуса с развитием туитаризм и гиперпролактинемия, описана и акро- несахарного диабета при лечении аденом гипофиза мегалия неопухолевого генеза. может иметь место в совокупности с гипопитуита- Инфильтративные и аутоиммунные заболева- ризмом, если в зону лучевого воздействия был во- ния. Гистиоцитоз клеток Лангерганса и лимфо- влечен гипоталамус и/или нейрогипофиз. цитарный гипофизит являются наиболее частыми После оперативного вмешательства на гипотала- инфильтративными заболеваниями, вызывающими мо-гипофизарной области при выписке пациента из несахарный диабет. Около 10 % пациентов с гисти- стационара необходимо информировать его и леча- оцитозом имеют несахарный диабет, причем поли- щих врачей о различных вариантах течения после- урия может предшествовать выявлению внутриче- операционного центрального несахарного диабета, репного повреждения в течение нескольких месяцев их симптомах и мерах предотвращения возможных или даже лет. Лимфоцитарный инфундибулоней- осложнений, так как не исключена поздняя мани- рогипофизит может объяснить центральный неса- фестация центрального несахарного диабета в сроке харный диабет у более чем половины пациентов с от 3–6 недель после операции и его спонтанная ре- идиопатической формой патологии, при этом воз- миссия. можна его ассоциация с другими аутоиммунными Опухоли. Дисгерминома является одной из наи- заболеваниями. Магнитно-резонансная томогра- более частых опухолей, приводящих к центральному фия выявляет увеличенный в размерах гипофиз и несахарному диабету. Вследствие того, что гипота- утолщение гипофизарной ножки. Биопсия нейроги- ламические вазопрессиновые нейроны распределя- пофиза определяет лимфоцитарную инфильтрацию ются достаточно широко в гипоталамусе, опухоли, гипофиза, гипофизарной ножки и крупноклеточ- приводящие к несахарному диабету, должны быть ных гипоталамических ядер. Остается нерешенным либо очень большими по размеру и с инфильтратив- вопрос о возможной антителоиндуцированной де- ным ростом, либо стратегически локализованными струкции вазопрессиновых клеток. Действительно, в точке соединения гипоталамо-нейрогипофизар- более половины пациентов с центральным несахар- ного аксонального тракта в срединном возвышении. ным диабетом нетравматической природы имеют Герминома (герминативно-клеточная опухоль ЦНС, антитела, направленные против вазопрессин-содер- гоноцитома) и пинеалома обычно развиваются жащих клеток. Возможно, эти антитела не являются вблизи гипоталамуса, где вазопрессиновые аксоны патогенетически обусловленными, но они высту- объединяются до вхождения в нейрогипофиз, и по пают маркерами предшествующей нейрональной этой причине являются наиболее частыми опухоля- клеточной деструкции. Высокая распространен- ми мозга, ассоциированными с несахарным диабе- ность антигипофизарных антител в общей группе том. Герминомы могут иметь очень маленький раз- центрального несахарного диабета (50 %) и при его мер и не определяться на МРТ в течение нескольких идиопатическом варианте (60 %) по сравнению со лет от начала полиурии. Эти опухоли часто секре- здоровой популяцией (9 %) подтверждает роль ау- тируют -фетопротеин и/или -субъединицу ХГЧ, тоиммунитета в развитии центрального несахарного вызывающего преждевременное половое развитие у диабета. Повышение частоты встречаемости анти- мальчиков. Исследование уровней -фетопротеина гипофизарных антител в группе первичной полиди- и -субъединицы ХГЧ в сочетании с МРТ гипота- псии (39 %) может соответствовать доклинической ламо-гипофизарной системы могут помочь в вы- фазе аутоиммунного центрального несахарного ди- явлении супраселлярного объемного образования, абета, а также свидетельствовать о роли аутоимму- ассоциированного с несахарным диабетом. Кранио- нитета в патогенезе нарушений механизмов жажды. 66 Международный эндокринологический журнал, ISSN 2224-0721 № 5(53) • 2013
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
Несахарный диабет также может развиваться в ис- зоды гипернатриемии и рвоты. Летальные исходы
ходе гранулематозных заболеваний легких, включая связаны с комой и судорогами. Другие дети плохо
саркоидоз и туберкулез. растут и прибавляют в весе, страдают от анорексии
Нейроинфекции. Инфекции, вовлекающие и рвоты при приеме пищи, гипотоничны, имеют за-
основание и оболочки мозга, такие как менингокок- поры. Частой причиной обращения к врачу является
ковые, криптококковые, токсоплазмоз, врожденные задержка психомоторного развития. Эти симптомы
цитомегаловирусные, ведут к развитию несахарного являются следствием хронически пониженного объ-
диабета, часто транзиторного. Исходом вирусных ема жидкости в организме, которая может иметь ги-
энцефалитов может стать парциальный или тоталь- пертоническую консистенцию. Дети могут предпо-
ный гипопитуитаризм в сочетании с несахарным ди- читать воду молоку. Осмолярность мочи никогда не
абетом разной выраженности. бывает высокой, но возможно превышение ее зна-
Сосудистые поражения гипоталамуса в виде чений над осмолярностью плазмы. Полиурия появ-
ишемии или кровоизлияния при сахарном диабете ляется только в случае повышенного потребления
1-го или 2-го типа, в результате большой кровопо- ребенком жидкостей. Заболевание часто становится
тери в родах, разрыва аневризмы, тромбоза или эм- симптоматическим только после отнятия ребенка от
болии при сосудистых операциях (аортокоронар- груди. К моменту установки диагноза ребенок обыч-
ное шунтирование, стентирование), а также прием но имеет выраженный дефицит веса, сухую и блед-
некоторых лекарственных препаратов (клонидин) ную кожу, слезы и потоотделение отсутствуют.
также могут привести к центральному несахарному Если несахарный диабет развивается после пери-
диабету. ода новорожденности, то классические симптомы
Острая гипоксия, вызывая отек мозга, может (полиурия и полидипсия) развиваются, как пра-
привести к компрессии воронки гипофиза и мани- вило, внезапно и остро. Пациенты предпочитают
фестации транзиторного несахарного диабета. воду другим жидкостям, предпочитают прохладные
Клиника. В диагностике несахарного диабета су- напитки, объем выпитой жидкости достигает 10 ли-
щественное место занимают анамнестические дан- тров и более. Объем выделенной мочи составляет от
ные (семейный несахарный диабет, перенесенные нескольких литров в сутки при частичном централь-
и сопутствующие заболевания) и жалобы. При цен- ном несахарном диабете до 20 литров в сутки при
тральном несахарном диабете абсолютная (отсутст- полном центральном несахарном диабете. Полиурия
вие/снижение концентрации АДГ в крови) недоста- может вызывать энурез, атонию мочевого пузыря и
точность АДГ проявляется снижением реабсорбции гидронефроз. Никтурия нарушает сон, ведет к уста-
воды в почках и выделением большого количества лости. Явная гипертоническая дегидратация возни-
неконцентрированной мочи, что приводит к деги- кает только в случаях невозможности выпить воду.
дратации (дефициту внутриклеточной и внутрисо- Аппетит часто снижен, что ведет к дополнительной
судистой жидкости), развитию гиперосмолярности потере веса. При попытке ограничить потребление
плазмы, активации осморецепторов гипоталамуса и жидкости появляются симптомы повреждения ЦНС
возникновению жажды. Полиурия возникает, если (раздражительность, заторможенность, атаксия, ги-
содержание вазопрессина снижается более чем на пертермия, кома). Желудочно-кишечные проявле-
75 %. Гиперосмолярность плазмы компенсирует- ния: постоянная перегрузка водой приводит к рас-
ся полидипсией, поддерживающей осмолярность тяжению желудка, снижению секреторной функции
плазмы крови, слегка превышающей норму (285 ± желудочно-кишечного тракта, запорам. Невроло-
± 5 мосм/кг). При этом полидипсия носит вторич- гические симптомы при несахарном диабете диэн-
ный, а полиурия — первичный характер. цефального генеза включают головные боли, рвоту,
У новорожденных и младенцев клиническая кар- снижение полей зрения.
тина несахарного диабета значительно отличается Лабораторная диагностика. Если все данные
от таковой у взрослых и достаточно трудна для ди- анамнеза и клинического статуса указывают на на-
агностики. Эти пациенты не могут выразить жела- личие патологической полиурии/полидипсии, в
ние в повышенном потреблении жидкости, и, если амбулаторных условиях необходимо исследовать
заболевание не будет диагностировано вовремя, следующие параметры крови и мочи: концентра-
возможно развитие необратимых повреждений моз- цию натрия, калия, кальция, глюкозы, мочевины
га. Новорожденные и рожденные преждевременно сыворотки крови, удельную плотность мочи, глюко-
с несахарным диабетом вследствие перинатальных зурию, осмолярность плазмы крови и мочи или их
гипоталамических повреждений теряют в весе с раз- расчетные аналоги.
витием гипернатриемии, осмолярность мочи часто Измерение осмотической концентрации крови и
достигает значений менее 150–100 мосм/кг. Тяжесть мочи при проведении дифференциальной диагно-
состояния этих новорожденных обусловлена основ- стики несахарного диабета имеет первостепенное
ным заболеванием. Несахарный диабет часто исче- значение, так как именно этот показатель влияет на
зает через недели или месяцы. секрецию АДГ через осморецепторы гипоталамуса и
У младенцев более старшего возраста ведущим является косвенным показателем действия гормона
симптомом в клинике являются повторные эпи- на V2-рецепторы почек.
№ 5(53) • 2013 www.mif-ua.com 67Лекция для врачей /Lecture for Physicians/ Определение осмолярной концентрации плазмы прием жидкостей, обычно с 06:00. Длительность крови и мочи проводят криоскопическим методом водной депривации колеблется от 6–8 (у детей млад- с помощью осмометра по снижению точки замер- шего возраста и при значительной полиурии) до 24 зания жидкости (у взрослого здорового человека часов в зависимости от переносимости. Обычно де- осмолярность крови равна 280–300 мОсм/л, осмо- гидратация, стимулирующая выброс вазопрессина, лярность мочи — 590–800 мОсм/л, а осмолярность наступает через 6–9 часов. Базальное лабораторное ночной или максимально концентрированной пор- исследование включает определение уровней на- ции мочи — 600–1200 мОсм/кг). трия в сыворотке крови или осмолярности плазмы Осмотическая концентрация может рассчиты- крови. Каждый час пробы измеряется вес больно- ваться по формуле из показателей биохимического го, объем и удельный вес мочи, натрий или осмо- анализа, которая имеет следующий вид: лярность мочи. Если разность осмолярности мочи Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 [Na в двух последовательных пробах станет меньше (мэкв/л) + К (мэкв/л)] + глюкоза (ммоль/л) + моче- 30 мосм/кг или происходит снижение веса больного вина (ммоль/л) + 0,03 общий белок (г/л). на 5 %, проба после забора биоматериала на анализ Показатели мочевины и общего белка можно не должна быть прекращена. Это подтверждает нали- учитывать (сокращенная формула). чие несахарного диабета вследствие полного отсут- Определение относительной плотности мочи ствия антидиуретического гормона. менее специфично для несахарного диабета и име- Пробное лечение десмопрессином можно прово- ет некоторые ограничения, такие как выраженная дить отдельно на фоне дегидратации, назначив 10– зависимость результата от присутствия клеточных 25 мкг десмопрессина 1–2 раза в сутки или подкож- и неклеточных элементов (клеток крови, эпителия, но 1–2 мкг 1 раз в сутки в течение 2–3 суток. Можно бактерий и др.) и ошибки диагностики. назначить и таблетированный десмопрессин в дозе: Диагностическими критериями несахарного ди- детям — по 50 мкг 2 раза в сутки, взрослым — по абета являются: количество выделенной мочи более 100 мкг 2 раза в день, и определять пробу Зимниц- 30 мл/кг/сут или более 3 л/сут, осмолярность сыво- кого, осмолярность или натрий мочи до и на фоне ротки крови слегка повышена (более 300 мосм/кг), приема десмопрессина. В конце пробного лечения осмолярность мочи — менее 300 мосм/кг, гипосте- дополнительно определяют осмолярность плазмы нурия, т.е. удельный вес мочи во всех порциях за или натрий сыворотки крови. сутки меньше 1008 при отсутствии азотемии. Чаще Вазопрессин плазмы крови. Тест с сухоядением удельный вес составляет 1000–1005. В норме мак- является достаточным для диагностики несахарно- симально концентрированная моча образуется при го диабета и дифференциальной диагностики между осмолярности плазмы 290–292 мосм/кг и концен- центральной и нефрогенной его формой у большин- трации вазопрессина в плазме 5–6 нг/мл. Если ос- ства пациентов. Можно в ходе теста определять так- молярность сыворотки крови менее 270 мосм/кг или же вазопрессин в плазме крови. Значение данного осмолярность мочи более 600 мосм/кг, диагноз не- показателя относится прежде всего к дифференци- сахарного диабета маловероятен. альной диагностике между парциальным централь- В условиях стационара, главным образом у паци- ным и нефрогенным несахарным диабетом, при ентов после нейрохирургических операций, централь- этом уровень гормона низкий в первом случае и вы- ный несахарный диабет вероятен в случаях, когда ги- сокий — во втором. перосмолярность сыворотки крови (> 300 мосм/кг) Проба с гипертоническим (3%) раствором хлори- ассоциирована с более низкой осмолярностью мочи. да натрия не нашла широкого применения в клини- Всегда необходимо помнить об избытке жидкости во ческой практике и не имеет приоритета перед про- время и сразу после операции, с последующей гипо- бой с сухоядением. осмолярной полиурией, которая может быть ошибоч- Таким образом, основными клинико-лаборатор- но диагностирована как несахарный диабет. ными признаками центрального несахарного диабе- Тест с ограничением жидкостей. Этот тест по- та являются: зволяет установить диагноз несахарного диабета и 1. Полиурия, никтурия. провести дифференциальную диагностику между 2. Чрезмерно разведенная моча. нефрогенным и центральным несахарным диабе- 3. Жажда, общая дегидратация. том. Принцип данного теста состоит в том, что де- 4. Полидипсия: количество выпиваемой жидко- гидратация повышает осмолярность плазмы крови. сти колеблется от 3 до 20 л. Осмолярность более 300 мосм/кг является мощным 5. Отсутствие заболеваний почек. стимулом для секреции вазопрессина, что ведет, в 6. Снижение концентрации вазопрессина. свою очередь, к максимальному концентрированию 7. Повышение осмолярности мочи после лечения мочи. Эквивалентом осмолярности в определенной препаратами АДГ. степени может служить определение уровня натрия Инструментальная диагностика. МРТ голов- в сыворотке и удельный вес мочи. ного мозга имеет существенное значение в диагно- Методика проведения. После ночного голодания стике центрального несахарного диабета. В норме больного взвешивают, после чего он прекращает нейрогипофиз представляет собой область яркого 68 Международный эндокринологический журнал, ISSN 2224-0721 № 5(53) • 2013
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
свечения на Т1-взвешенных снимках. Яркое пятно секреции аргинин-вазопрессина; III фаза — посто-
нейрогипофиза отсутствует или слабо прослежива- янный центральный несахарный диабет). После
ется при центральной форме несахарного диабета, операции на головном мозге или черепно-мозговой
главным образом вследствие сниженного синте- травмы лечение десмопрессином назначается при
за вазопрессина при этой форме заболевания. При наличии симптомов несахарного диабета (полиди-
первичной полидипсии яркое пятно нейрогипофиза псия, полиурия, гипернатриемия, гиперосмоляр-
сохраняется, вероятно вследствие того, что вазо- ность крови) в дозе 0,05–0,1 мг 2–3 раза в сутки по
прессин накапливается в нейрогипофизе в период потребности, учитывая возможность транзиторно-
длительного поступления жидкости в организм. От- го и трехфазного вариантов течения заболевания.
сутствует характерный гиперинтенсивный сигнал от Каждые 1–3 дня оценивается необходимость прие-
нейрогипофиза. Этот МРТ-признак обладает 90% ма препарата: пропускается очередная доза, контро-
чувствительностью и 91% специфичностью. Кроме лируется возобновление симптомов несахарного
того, на МРТ выявляют опухоли, пороки развития диабета. Через 3–4 недели назначается постоянная
гипоталамо-гипофизароной области, при которых терапия в подобранной дозе. Такой подход позволя-
может иметь место несахарный диабет. Дополни- ет избежать возможных осложнений лечения, свя-
тельные методы исследования: рентгенография лег- занных с транзиторным или трехфазным течением
ких, маммография, КТ органов брюшной полости. центрального несахарного диабета, которые прояв-
Лечение. С 1974 года до последнего времени в ляются водной интоксикацией (гипонатриемия, по-
качестве препарата выбора при заместительной те- вышение артериального давления, отеки, слабость,
рапии центрального (нейрогенного) несахарного снижение уровня сознания вплоть до комы). Учиты-
диабета применяется десмопрессин для подкожно- вая высокую вероятность ремиссии послеопераци-
го, внутривенного, интраназального и перорального онного центрального несахарного диабета, которая
применения — это синтетический аналог природ- обычно приходится на 3–6-й месяц после операции,
ного аргинин-вазопрессина, лишенного сосудосу- при выписке из стационара пациента целесообразно
живающей активности и обладающего более выра- инструктировать о симптомах водной интоксикации
женным и продолжительным антидиуретическим и мерах по ее предотвращению и лечению (рекомен-
эффектом. Аргинин-десмопрессин (1-дезамино- довать снижение дозы/отмену десмопрессина, в тя-
8-D-аргинин-вазопрессин) является синтетическим желых случаях — применение фуросемида).
аналогом натурального АДГ аргинин-вазопрессина, При необходимости можно назначать паренте-
который регулирует реабсорбцию воды, воздействуя ральные формы десмопрессина по 1–2 мкг подкож-
непосредственно на почки через V2-рецепторы. но 1 раз в сутки (в реанимационном отделении, не-
Детям до одного года десмопрессин не назна- которым психическим больным, при операциях на
чается. У детей от одного года до двух лет доза со- носе, при отеке слизистой оболочки носовых ходов,
ставляет 2–5 мкг интраназально, после двух лет и после трансназальной аденомэктомии).
старше — эквивалентна взрослым. Взрослым десмо- В случае необходимости смены одной формы де-
прессин назначают в виде капель в нос или в виде смопрессина на другую можно воспользоваться сле-
аэрозоля (спрей) по 5–10 мкг 1–2 раза в сутки (1 дующим ориентировочным пересчетом дозы: кли-
капля содержит обычно 5 мкг десмопрессина, одна ническая эффективность 0,2 мг таблетированного
доза спрея — 5 или 10 мкг), а также таблетирован- десмопрессина равна таковой у 10 мкг интраназаль-
ные формы для приема внутрь в начальной дозе ного. На практике таблетированная форма более
0,1 мг 2–3 раза в сутки внутрь за 30–40 минут до или удобна при небольшой (до 0,4 мг/сут) потребности
через 2 часа после еды. пациента в препарате, так как таблетки выпуска-
Интраназальное применение характеризуется ются в двух различных дозировках (0,1 и 0,2 мг) и
более быстрым началом действия — через 15–30 ми- при необходимости легко делятся на части. Интра-
нут. Побочный эффект в виде головной боли носит назальная форма бывает практически незаменима
преходящий характер. При простудных или аллер- у пациентов с высокой потребностью в препарате
гических заболеваниях, сопровождающихся отеком (более 40 мкг/сут), которые составляют примерно
слизистой носа и невозможностью интраназального 10–15 % от всех пациентов с центральным несахар-
применения десмопрессина, распыление препарата ным диабетом.
в полость рта в дозах, превышающих интраназаль- К дополнительным лекарствам, стимулирую-
ные в 1,5–2 раза, может помочь компенсировать щим секрецию АДГ и/или повышающим чувстви-
симптомы полиурии-полидипсии. тельность почечных канальцев к нему, которые ис-
Особого внимания требует лечение центрального пользуют при частичном центральном несахарном
несахарного диабета после нейрохирургических вме- диабете, относятся препарат сульфонилмочевины
шательств или черепно-мозговых травм, поскольку первого поколения хлорпропамид (250–500 мг/сут),
до 75 % случаев заболевания имеют транзиторное, а клофибрат (75 мг/сут) и карбамазепин (600 мг/сут).
3–5 % — трехфазное течение, о чем шла речь выше Назначение дробное, суточную дозу делят на 2–3
(I фаза — 5–7 дней — центральный несахарный ди- приема. При этом следует учитывать их побочные
абет; II фаза — 7–10 дней — синдром неадекватной эффекты.
№ 5(53) • 2013 www.mif-ua.com 69Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
Список литературы ный диабет // Здоровье мужчины. — 2005. — № 4(15). —
1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диа- С. 37-38.
бет // Эндокринология: Национальное руководство / Под 5. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О.В. Ди-
ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, агностика и лечение несахарного диабета: Метод. рекоменда-
2008. — С. 673-677. ции. — М., 2003. — 26 с.
2. Кирилюк М.Л., Слынько Ю.А. Болезнь Хенда — Шюлле- 6. Пигарова Е.А. Несахарный диабет: эпидемиология, кли-
ра — Крисчена в практике эндокринолога. Случай из практи- ническая симптоматика, подходы к лечению // Эндокриноло-
ки // Буковинський медичний вісник. — 2007. — Т. 11, № 1. — гия. — 2009. — № 6(50), ч. II. — С. 26-36.
С. 154-156. 7. Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: пато-
3. Кирилюк М.Л., Слынько Ю.А. Гистиоцитоз, централь- генетические и прогностические аспекты, дифференциальная
ный несахарный диабет и беременность // Проблемы эндокри- диагностика: Дис… канд. мед. наук. — М., 2009. — 203 с.
нологии. — 2007. — Т. 53, № 4. — С. 42-43. 8. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина: Пер. с англ. — М.:
4. Кирилюк М.Л., Бедрань Р.В., Коновалов С.В., Ко- Практика, 1999. — 1128 с.
валь А.В., Аксенов В.В. Посттравматический несахар- Получено 17.06.13
Кирилюк М.Л. Kirilyuk M.L.
Український науково-практичний центр ендокринної Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine
хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues
МОЗ України, м. Київ of Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
ЦЕНТРАЛЬНИЙ НЕЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ CENTRAL DIABETES INSIPIDUS
Резюме. У лекції наведені сучасні дані щодо епідеміології, Summary. The lecture presents modern data on epidemiology,
етіології, патогенезу, діагностики та лікування центрального etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of central diabetes
нецукрового діабету. insipidus.
Ключові слова: центральний нецукровий діабет. Key words: central diabetes insipidus.
70 Международный эндокринологический журнал, ISSN 2224-0721 № 5(53) • 2013Вы также можете почитать
