Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии у хирургических больных с сахарным диабетом: обзор литературы - Вестник ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ PERIOPERATIVE PATIENT
ПАЦИЕНТОВ MANAGEMENT
Современные направления Current trends in management
в лечении периоперационной of hyperglycaemia in surgical
гипергликемии у хирургических patients with diabetes mellitus:
больных с сахарным диабетом: a review
обзор литературы
V.N. Kuklin , J. Matri , N.P. Barlow , S.H. Tveit ,
В.Н. Куклин , Ю. Матри , Н.П. Барлоу , J.E. Kvernberg , E.-M. Ringvold , V. Dahl
Щ.Х. Твейт , Я.Э. Квернберг , Э.-М. Рингвольд ,
В. Даль Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Ahus university
hospital, Lorenskog, Norway
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии,
Университетская клиника Ахюс, Лоренскуг, Норвегия
Abstract
A large amount of clinical evidences demonstrates a clear
Реферат
association between long-term and/or stress-related
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2021 | № 4
Многочисленные клинические исследования демонстри- hyperglycaemia, and development of complications after
руют прямую взаимосвязь между наличием длительной surgery. The incidences of perioperative hyperglycaemia
и/или стресс спровоцированной гипергликемией и раз- are demonstrated in 20–80 % of all cases depending
витием послеоперационных осложнений. Частота выяв- on the type of elective surgery, with the highest rate registered
ления периоперационной гипергликемии регистрирует- in cardiac surgery. The most studied pathophysiological
ся в 20–80 % всех клинических случаев в зависимости complications of long-term hyperglycaemia in Diabetes
от вида планового хирургического вмешательства, и при Mellitus (DM) patients are; activation of the polyol pathway,
этом самый высокий показатель наблюдается в кардио- diacylglycerol/protein kinase C and hexosamine pathways,
хирургии. Наиболее изученными патофизиологическими advanced glycation product formation, and oxidative stress.
молекулярными механизмами осложнений длительной The uncontrolled stress-related hyperglycaemia during
гипергликемии у больных сахарным диабетом (СД) явля- and after surgery instigates: osmotic diuresis with further
ются активация биохимических каскадов полиола, диа- fluid and electrolyte imbalance, increased gluconeogenesis
цилглицерина/протеинкиназы C, гексозамина, повышен- and glucogenolysis, breakdown of fats into free fatty acid
ное образование продуктов гликирования и развитие and glycerol, proteins into amino acids, and increases
окислительного стресса. Неконтролируемая гиперглике- generation of pro-inflammatory cytokines. All these
мия, спровоцированная стрессом, как во время, так и по- changes may lead to development of diabetic ketoacidosis,
сле операции, приводит к увеличению осмотического immune deregulation and insulin resistance. Some clinical
диуреза с последующим дисбалансом внутрисосудистой investigations seems to indicate that anaesthesia with
жидкости и электролитов, усилению процесса глюконе- propofol may have some advantages in keeping of stable blood
огенеза и глюкогенолиза, расщеплению жиров на сво- sugar over inhalational agents. Two clinical trials comparing
бодные жирные кислоты и глицерин, белков — на ами- the influence of different anaesthetic agents on perioperative
нокислоты и увеличению продукции провоспалительных glycaemic status in diabetic patients are currently underway.
цитокинов. Все эти изменения могут приводить к разви- For better management of perioperative hyperglycaemia
тию диабетического кетоацидоза, дизрегуляции иммун- in diabetic patients under surgery we have proposed several
ной системы и инсулинорезистентности. Клинические important practical principles.
исследования влияния разных типов наркоза на уровень
гликемии указывают на то, что пропофол может иметь Keywords: diabetes mellitus, surgery, propofol,
небольшое преимущество в поддержании стабильного sevoflurane, insulin, intensive care unit
уровня глюкозы крови (ГК) по сравнению с ингаляцион-
ными анестетиками. В настоящее время проводятся два u For correspondence: Vladimir N. Kuklin — MD, PhD, Leader
больших клинических исследования, сравнивающих вли- of Day Case Surgery Unit, Ahus University Hospital,
яние различных типов анестезии на периоперационный Sykehusveien 25, 1478, Lorenskog, Norway; e-mail: vkuklin@
гликемический статус у пациентов с СД. В заключение me.com
© «Практическая медицина» 2021. Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией.
CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограни-
ченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Что- 33
бы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.ru
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
данного обзора мы представили несколько важных прак- For citation: Kuklin V.N., Matri J., Barlow N.P., Tveit S.H.,
тических рекомендаций, которые, по нашему мнению, Kvernberg J.E., Ringvold E.-M., Dahl V. Current trends in
могут помочь практическим анестезиологам-реанимато- management of hyperglycaemia in surgical patients with
логам оптимизировать контроль и лечение периопераци- diabetes mellitus: a review. Annals of Critical Care. 2021;4:33–
онной гипергликемии у пациентов с СД. 47. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-4-33-47
Ключевые слова: сахарный диабет, хирургия, пропофол, o Received: 07.10.2021
севофлуран, инсулин, отделение реанимации и ин- K Accepted: 30.11.2021
тенсивной терапии K Published online: 19.01.2022
u Для корреспонденции: Куклин Владимир Николаевич —
MD, PhD, заведующий отделения хирургии одного дня
университетской клиники Ахюс, Сикехюсвейен 25, 1478,
Лоренскуг, Норвегия; e-mail: vkuklin@me.com
Для цитирования: Куклин В.Н., Матри Ю., Барлоу Н.П.,
Твейт Щ.Х., Квернберг Я.Э., Рингвольд Э.-М., Даль В.
Современные направления в лечении периоперационной
гипергликемии у хирургических больных с сахарным
диабетом: обзор литературы. Вестник интенсивной
терапии им. А.И. Салтанова. 2021;4:33–47.
DOI: 10.21320/1818-474X-2021-4-33-47
o Поступила: 07.10.2021
K Принята к печати: 30.11.2021
K Дата онлайн-публикации: 19.01.2022
DOI: 10.21320/1818-474X-2021-4-33-47
Введение ших операцию по уменьшению объема желудка с целью
снижения веса, повышенная 30-дневная послеопераци-
Согласно недавно опубликованным данным Меж- онная смертность была выявлена у пациентов с СД [7].
дународной федерации диабета (IDF), количество При этом пациенты, применявшие пероральные гипог-
пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире ликемические средства, имели отношение шансов (ОШ)
увеличилось с 151 млн в 2000 г. до 463 млн (9,3 % насе- умереть в 2,58 раза выше по сравнению со здоровыми
ления мира) в 2019 г. [1]. Между тем показатель смерт- пациентами, их 95%-й доверительный интервал (95 %
ности в мире от СД и его осложнений в 2019 г. составил ДИ) находился в пределах 1,44–4,62 [7]. В то время как
4,2 млн больных [1]. В свою очередь, 465 900 смертей у пациентов, использовавших инсулин, ОШ составля-
(8,5 % от смертности по разным причинам) среди взрос- ло 4,96 с 95 % ДИ 2,74–8,97 [7]. Однако на сегодняшний
лого населения в возрасте от 20 до 79 лет в Европе день в европейских клиниках наблюдаются большие ва-
были связаны с СД и его осложнениями [1]. Наиболь- риации в допустимых целевых показателях периопера-
шее количество смертей от диабета (59,0 %) в Европе ционной гликемии и, следовательно, в терапевтической
в 2019 г. было зарегистрировано в странах со средним тактике ведения пациентов с СД [8]. Согласно получен-
уровнем дохода, включая Российскую Федерацию, Тур- ным данным многоцентрового исследования пациен-
цию и Украину [1]. Многочисленные клинические ис- тов смешанного терапевтического и хирургического
следования доказывают прямую связь между наличием отделения интенсивной терапии, интенсивная терапия
интра- / послеоперационной гипергликемии и развити- инсулином с поддержанием ГК от 4,5 до 6,0 ммоль/л
ем осложнений у пациентов с СД после хирургических увеличивала абсолютный риск 90-дневной летально-
вмешательств [2–7]. У больных с СД после кардиохи- сти на 2,6 % по сравнению с пациентами, имевшими
рургических вмешательств наблюдается увеличение ле- более либеральный подход с использование целевого
тальности по таким причинам, как снижение функции уровня ГК 10,0 ммоль/л или менее [9]. В данной статье
миокарда (сердечная недостаточность), стремитель- на основе обзора научных публикаций нам бы хотелось
ное развитие раневой инфекции, послеоперационная представить вниманию коллег современное видение па-
почечная недостаточность и отсроченные нарушения тофизиологических эффектов гипергликемии, влияние
мозгового кровотока [5, 6]. В недавно опубликованном разных типов анестезии на уровень ГК у хирургических
ретроспективном анализе 44 408 пациентов, перенес- больных, а также, основываясь на своем практическом
34
Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
опыте, представить несколько важных практических Определение сахарного диабета
рекомендаций по лечению периоперационной гиперг-
ликемии. Согласно последним рекомендациям Всемирной ор-
ганизации здравоохранения [10], для диагностики СД
необходимо наличие у больного следующих клиниче-
ских симптомов: полиурия, полидипсия и необъясни-
Материалы и методы мая потеря веса. Для диагностики СД также необходимо
определение ГК. При этом диагноз СД правомерен при
Публикации для анализа отбирались путем по- случайно выявленном уровне глюкозы в плазме более
иска в базе данных PubMed по следующим комбина- 11,1 ммоль/л или когда глюкоза в плазме натощак была
циям ключевых слов: “perioperative + hyperglycemia”, более 7,0 ммоль/л в двух отдельных анализах крови.
“perioperative + hyperglycemia + diabetes + anesthesia” Диагноз СД также правомерен при проведении теста
и “perioperative + hyperglycemia + insulin”. Всего было толерантности к глюкозе и выявлении концентрации
отобрано 1327 статей, из которых в обзор было включе- глюкозы более 11,1 ммоль/л (норма менее 7–8 ммоль/л)
но 96, процесс отбора изображен на рис. 1. Литературные через два часа после перорального приема 75 г глюко-
источники, опубликованные за период с 1970 по 2021 г., зы. Кроме того, для диагностики СД также используется
были включены в обзор. Основными критериями отбора значение гликированного гемоглобина (HbA1c) выше
литературных источников для цитирования в данном об- 6,5 %, что отражает высокий уровень глюкозы в плазме
зоре были экспериментальные или клинические научные за предыдущие 8–12 нед. [10]. Однако необходимо отме-
исследования, опубликованные в журналах с двойным тить, что значение менее 6,5 % само по себе не исключа-
независимым рецензированием, актуальность и новизна ет СД, диагностированный с помощью обычных тестов
опубликованных данных, а также практические рекомен- на глюкозу [11].
дации профессиональных сообществ врачей анестезио-
логов стран Западной Европы и США. Классификация сахарного диабета
Основываясь на патогенетических механизмах, СД
классифицируется как «тип 1, или инсулинозависимый
диабет» (СД1), что обусловлено недостаточностью
выработки эндогенного инсулина, или «тип 2, или ин-
сулинонезависимый диабет» (СД2), что обусловлено
развитием инсулинорезистентности, нарушением се-
Идентификация
креции инсулина или повышенной продукцией глюко-
зы. СД1 характеризуется отсутствием выработки эндо-
генного инсулина. Обычно он легко диагностируется
в раннем в детстве и для его лечения требуется еже-
дневное введение инсулина. В свою очередь, СД2 — это
результат неэффективного использования эндогенного
инсулина организмом человека. В обычной клиниче-
ской практике наблюдается значительное преоблада-
ние больных с СД2, и это связано с такими факторами,
как избыточная масса тела, отсутствие физической
Скрининг
активности и/или наличие генетической предрасполо-
женности к развитию СД. Клинические симптомы СД2
обычно мало беспокоят пациента, поэтому данное забо-
левание диагностируется поздно, часто уже после того,
Доступность
как развились его осложнения.
Классификация ВОЗ включает в себя и другие
типы диабета, такие как медленно развивающиеся ги-
бридные типы, например иммуноопосредованный СД
у взрослых. Выделяют также определенные типы моно-
Включение
генного СД, которые могут быть обусловлены прямым
повреждением поджелудочной железы, что приводит
к снижению продукции инсулина β-клетками. Фактора-
Рис. 1. PRISMA-диаграмма процесса отбора и исключения ми повреждения функции поджелудочной железы мо-
статей для рассмотрения гут быть лекарственные или химические субстанции;
Fig. 1. PRISMA flowchart for selection of publications инфекции, такие как, например, врожденная краснуха,
35ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Рис. 2. Патофизиологические эффекты длительной гипергликемии в процессе активации биохимического каскада полиола
Fig. 2. Effects of long-term hyperglycaemia on polyol pathway activation
вирус Коксаки; генетические нарушения; беременность нервной ткани и тканей почек не зависит от инсулина [13–
и другие причины. 15]. Таким образом, глюкоза свободно перемещается через
клеточные мембраны в данных эндотелиальных клетках
из-за различий в концентрации глюкозы между внутри-
и внеклеточным пространством [13–15]. Избыточная глю-
Патофизиологические эффекты коза, не используемая для получения энергии, попадает
длительной гипергликемии в биохимический каскад полиола, двухступенчатый про-
цесс преобразования глюкозы в сорбитол, моносахарид
Макрососудистые и микрососудистые поврежде- с шестью углеродными спиртовыми группами (полиол),
ния, такие как ретинопатия, невропатия и нефропатия, и далее во фруктозу (рис. 2) [13–15]. При нормальных
являются хорошо известными осложнениями длитель- концентрациях глюкозы альдозоредуктаза (АР) — фер-
ной гипергликемии при СД [12]. На сегодняшний день мент, превращающий глюкозу в сорбитол, имеет низкое
наиболее изученные молекулярные механизмы этих ос- сродство к глюкозе, и поэтому сорбитол не накапливает-
ложнений включают в себя активацию биохимических ся внутриклеточно [13–15]. Однако во время длительной
каскадов полиола, диацилглицерина (ДАГ)/ протеин- гипергликемии происходит значительная активация био-
киназы C (ПKC) и гексозамина, образование конечных химического каскада полиола, вызывая накопление сор-
продуктов гликирования (КПГ) и окислительный стресс битола в клетках. Сорбитол не может свободно проходить
(образование активных форм кислорода) [13, 14]. через клеточные мембраны, поэтому он накапливается
внутриклеточно, вызывая как увеличение осмотического
Биохимический каскад полиола давления, так и накопление внутриклеточной воды [16].
В свою очередь, никотинамидадениндинуклеотидфос-
В то время как большинству клеток в организме чело- фат (НАДФН), важный донор электронов, расходуемый
века требуется инсулин для поступления глюкозы в клет- в большом количестве для преобразования глюкозы в со-
ку, транспорт глюкозы в эндотелиальные клетки сетчатки, рбитол, становится недоступным для других важных про-
36Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
цессов клеточного метаболизма [13]. Низкая внутрикле- к различным сосудистым аномалиям сетчатки, почек,
точная концентрация НАДФН снижает клеточный синтез нервной и сердечно-сосудистой тканей [21]. Во внутри-
глутатиона, оксида азота (ОА), мио-инозита и таурина. клеточной передаче сигнала ДАГ является вторичным
Глутатион — это антиоксидант, который предотвращает мессенджером и продуктом гидролиза фосфолипидного
повреждение важных клеточных компонентов, вызыва- фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфата ферментом фос-
емое активными формами кислорода (АФК), такими как фолипазой C. Продукция ДАГ в клеточной мембране
свободные радикалы, пероксиды, пероксиды липидов способствует перемещению ПKC из цитозоля клетки
и тяжелые металлы [17]. ОА вызывает расслабление глад- в плазматическую мембрану. ПKC существует как набор
кой мускулатуры артерий, что приводит к расширению различных изоферментов: классических (α, β, γ), новых
сосудов и увеличению местного кровотока [18]. Мио- (ε, δ, θ, η) и атипичных (ξ, λ), где классические и новые
инозитол представляет собой карбоциклический сахар, изоформы чувствительны к изменениям внутриклеточ-
который необходим в качестве вторичного посредника ного кальция и ДАГ [21–26]. Однако на сегодняшний
в ряде химических реакций по передаче внутриклеточного день все еще существуют трудности в определении инди-
сигнала, в формировании цитоскелета, поддержании кон- видуального влияния каждого из изотипов ПKC на кон-
троля концентрации внутриклеточного кальция (Ca2+), кретные процессы в клетке [22]. В исследованиях in vitro
поддержании потенциала клеточной мембраны, разруше- было показано, что активация ПKCα приводит к наруше-
нии жиров, экспрессии генов и т. д. [19, 20]. Мио-инози- нию кадгериновых соединений эндотелия сосудов [23].
тол также участвует во внутриклеточной передаче сигнала Более того, ПKCα также активирует киназу легкой цепи
в ответ на воздействие различных гормонов, нейротранс- миозина, что способствует образованию щелей между
миттеров и фактора роста и, следовательно, способству- эндотелиальными клетками, таким образом, происхо-
ет нормальному функционированию нейронов [19, 20]. дит нарушение барьерной функции эндотелиальных
В заключение следует отметить, что активация биохи- клеток [24–26]. Кроме того, активация ПKCα приводит
мического каскада полиола приводит к ингибированию к вазоконстрикции и изменению проницаемости капил-
аденозинтрифосфатазы Na+/K+ -насосов (АТФазы), нако- ляров за счет повышенной продукции эндотелина-1 (ЭТ-
плению внутриклеточного Na+, отеку аксонов, снижению 1). ЭТ-1 является также мощным провоспалительным
скорости проводимости потенциала действия в нервном пептидом [27–30]. В культивируемых моноцитах чело-
волокне и снижению микроциркуляции крови вследствие века ЭТ-1 стимулирует высвобождение фактора некроза
отсутствия индуцированной ОА вазодилатации. опухолей альфа (ФНО-α), интерлейкина 1β (ИЛ-1β) и ин-
терлейкина 6 (ИЛ-6) [29]. После добавления в малый круг
кровообращения здоровых крыс ЭТ-1 вызывал адгезию
Биохимический каскад ДАГ/ПKC лейкоцитов, агрегацию тромбоцитов и гистологические
изменения, указывающие на интерстициальный отек лег-
При длительной гипергликемии хроническая ак- ких [27–29]. В заключение, следует отметить, что повы-
тивация биохимического каскада ДАГ/ПKC приводит шенная активация ДАГ/ПKC связана со значительными
Рис. 3. Патофизиологические эффекты длительной гипергликемии в процессе активации каскада биосинтеза гексозамина
Fig. 3. Effects of long-term hyperglycaemia on hexosamine biosynthetic pathways
37ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
изменениями местного кровотока, утолщением базаль- становятся гликированными из-за длительной гиперг-
ной мембраны, расширением внеклеточного матрикса, ликемии [34, 35]. Первая стадия процесса гликирования
увеличением проницаемости сосудов, аномальным анги- белков приводит к образованию оснований Шиффа
огенезом, чрезмерным апоптозом и снижением активно- и продуктов Амадори. Дальнейшее гликирование бел-
сти ферментов, таких как Na+/K+ -АТФазы, фосфоинози- ков и липидов вызывает молекулярные перестройки,
тид 3-киназы и митоген-активированная протеинкиназы. которые приводят к еще большему образованию КПГ
[34]. Через активацию реакции гликирования и цепи пе-
реноса электронов в митохондриях длительная гиперг-
Патологический биосинтез гексозамина ликемия может также вызывать избыточную продук-
цию АФК, которые, являясь цитостатиками, вызывают
Патологический биосинтез гексозамина (ПБГ) яв- повреждение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)
ляется одним из важных патогенетических механизмов и апоптоз клеток [13, 36]. Продукты КПГ накапливают-
в развитии инсулинорезистентности и диабетических ся в стенке сосудов, где они могут нарушать как струк-
сосудистых осложнений [31, 32]. Значительная часть туру, так и функцию клеток [37]. Накопление продук-
глюкозы, потребляемая клетками, метаболизируется тов КПГ в стенке сосудов приводит к микрососудистым
посредством гликолиза, и в нормальных условиях толь- и макрососудистым осложнениям СД [37]. Более того,
ко 2–5 % глюкозы попадает в каскад ПБГ [33]. При дли- продукты КПГ могут накапливаться в периферических
тельной гипергликемии избыточное количество глюкозы нервах, что способствует развитию диабетической не-
начинает поступать в ПБГ, биохимический каскад, отве- вропатии [37]. Продукты КПГ снижают активность ОА,
чающий за выработку ключевого субстрата для гликози- синтезируемого эндотелиальными клетками, таким
лирования протеинов, уридиндифосфат-N-ацетилглюко- образом КПГ способствуют развитию атеросклероза.
замина (УДФ-ГлсНAc) (рис. 3) [33]. Известно также, что Сегодня хорошо известно, что ОА подавляет многие
при снижении поступления питательных веществ и при механизмы, способствующие развитию атеросклероза,
стрессе образование УДФ-ГлсНAc приводит к модифика- такие как адгезия лейкоцитов к стенкам сосудов, а также
ции протеинов [33]. Продукция метаболитов ПБГ увели- адгезия и агрегация тромбоцитов [38–40]. Необходимо
чивается при снижении гликолиза, что также способству- отметить, что увеличение активности биохимического
ет увеличению количества свободных жирных кислот. каскада полиола с последующим накоплением сорби-
Интересно, что ПБГ может активироваться не только тола может также гликировать азот на белках, таких как
за счет гипергликемии, но и за счет быстрого снижения коллаген. Эти гликированные белки также являются
концентрации глюкозы или изменения внутриклеточ- продуктами КПГ, которые, в свою очередь, генерируют
ного уровня кальция [33]. УДФ-ГлсНAc играет важную АФК различными патофизиологическими путями. Все
роль в обратимой посттрансляционной модификации эти биохимические изменения приводят к микрососу-
протеинов и может влиять на передачу внутриклеточных дистым и макрососудистым патологиям.
сигналов [33]. Связывание УДФ-ГлсНAc с протеинами
называется гликозилированием, данный процесс проис-
ходит в клеточном аппарате Гольджи. Гликозилирование
протеинов приводит к образованию различных белко- Патофизиологические эффекты стресс-
вых форм, таких как протеогликаны и гликопротеины. индуцированной гипергликемии
ПБГ высокочувствителен к уровням глюкозы в крови,
и его патологический биосинтез значительно увеличива- Гипергликемия может быть выявлена еще до опера-
ется в некоторых тканях пациентов с СД, что приводит ции, как у больных с СД, так и у здоровых пациентов.
к повышенным уровням УДФ-ГлсНAc и, таким образом, Стрессовое состояние перед операцией само по себе,
к повышенному гликозилированию O-связи в N-ацетил- как и хирургическое вмешательство, увеличивает се-
глюкозамине (O-ГлсНAc) [33]. Постоянное увеличение крецию стресс-гормонов, таких как кортизол, глюкагон,
продукции O-ГлсНAc на клеточном уровне изменяет ре- гормон роста и катехоламины, которые, в свою очередь,
акцию нескольких ключевых сигнальных биохимических вызывают снижение секреции инсулина и снижение
путей на стресс. На сегодняшний день хорошо известно, периферической утилизации глюкозы [41,42]. Как след-
что O-ГлсНAc модифицирует множество различных бел- ствие, усиливаются глюконеогенез и глюкогенолиз, что
ков, включая факторы транскрипции, киназы, фосфаты, приводит к дальнейшему возрастанию стресс-гиперг-
цитоскелетные белки и рецепторы ядерных гормонов. ликемии [41, 42]. Неконтролируемая гипергликемия
может вызывать осмотический диурез с дальнейшим
Конечные продукты гликирования дисбалансом жидкости и электролитов и повышенным
образованием провоспалительных цитокинов. Все эти
и окислительный стресс
изменения могут приводить к развитию диабетическо-
Конечные продукты гликирования (КПГ) представ- го кетоацидоза, иммунной дизрегуляции и инсулиноре-
ляют собой модификации протеинов и липидов, которые зистентности (рис. 4).
38Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
Рис. 4. Патофизиологические эффекты стресс-индуцированной гипергликемии
Fig. 4. Pathophysiological effects of stress-related hyperglycaemia
Диабетический кетоацидоз Иммунная дизрегуляция
У хирургических пациентов с СД1 длительное Стресс-индуцированная гипергликемия способ-
предоперационное голодание в сочетании с пре- ствует активации воспалительного состояния, характе-
кращением введения инсулина и избыточной вы- ризующегося повышением уровней провоспалитель-
работкой гормонов стресса приводит к усилению ных цитокинов, таких как ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8
липолиза и протеолиза. Катаболический эффект гор- [44, 45]. Между тем высокий уровень глюкозы также
монов стресса приводит к усилению глюконеогенеза подавляет выработку противовоспалительных цито-
и глюкогенолиза, расщеплению жиров на свобод- кинов ИЛ-2 и ИЛ-10 [46]. Считается, что воспалитель-
ные жирные кислоты (СЖК) и глицерин, белков — ный иммунный ответ развивается также из-за апоптоза
на аминокислоты. Повышенные уровни гликогенных адипоцитов, инфильтрации и активации макрофагов.
предшественников (глицерина и аминокислот) спо- Стресс-индуцированная гипергликемия может пода-
собствуют также глюконеогенезу и также ухудшают влять различные аспекты защитной иммунной функ-
гипергликемию [43]. В свою очередь, СЖК связы- ции: хемотаксис, фагоцитоз, генерацию активных
форм кислорода и внутриклеточное уничтожение бак-
ваются с альбумином и транспортируются в печень,
терий [44]. Все эти изменения приводят к повышенной
где они трансформируются в кетоновые тела. Пер-
восприимчивости к инфекциям и постепенному разви-
вичные кетоновые тела (β-гидроксибутират и ацето-
тию дисфункции многих органов. Эта иммунная дизре-
уксусная кислота) несут основную ответственность
гуляция может вернуться к почти нормальным значе-
за развитие метаболического ацидоза [43]. Далее
ниям при терапии инсулином и внутривенной инфузии
уксусная кислота метаболизируется до ацетона, еще в течение 24 ч.
одного важного кетонового тела. Истощение запасов
гликогена в печени стимулирует дальнейший кетоге-
нез [43]. У хирургических пациентов диабетический Резистентность к инсулину
кетоацидоз (ДКА) может развиться очень быстро, Стресс-индуцированная гипергликемия и дальней-
менее чем за 24 ч. Осмотический диурез из-за гиперг- ший катаболический метаболизм вызывают развитие
ликемии усугубляет потерю ионов калия почками, инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность —
в то время как ион хлорида удерживается в обмен это состояние, когда обычный биологический ответ
на выводимые кетоанионы. Потеря кетоанионов на инсулин значительно снижается независимо от кон-
с мочой обычно сочетается со снижением уровня центрации инсулина [47]. Объем и степень хирургиче-
бикарбоната. Таким образом, на фоне выраженной ского вмешательства влияют на степень выраженности
кетонурии развивается гиперхлоремический ацидоз. инсулинорезистентности [48–50]. Было обнаружено,
39ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
что торакальные и обширные абдоминальные операции развиваться не только из-за хирургической травмы или
вызывают более глубокое и продолжительное состоя- стресса, но также из-за гипоксии, гиперкапнии, кровопо-
ние инсулинорезистентности, чем периферические или тери и низкого артериального давления [57]. Выражен-
диагностические процедуры с меньшим объемом инва- ная инсулинорезистентность и, следовательно, периопе-
зии [49]. Более того, инсулинорезистентность в мень- рационная гипергликемия могут выявляться у пациентов
шей степени выражена при проведении лапароскопиче- во время хирургических вмешательств на верхних отде-
ской хирургии по сравнению с открытыми полостными лах брюшной полости, даже если эндокринный ответ ми-
операциями [50]. Состояние инсулинорезистентности нимален или отсутствует [58]. Интересно, что состояние
может способствовать дальнейшему усилению липоли- инсулинорезистентности легко можно смоделировать
за, увеличению выработки СЖК и, таким образом, соз- у здоровых добровольцев с помощью инфузии гормонов
дает порочный круг в развитии ДКА. У хирургических стресса [59], а также оно может быть спровоцировано
пациентов состояние инсулинорезистентности может непосредственно повышением уровня в плазме крови
также приводить к ряду побочных эффектов, таких как провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α [60, 61]
нарушение синтеза мышечного гликогена, снижение или ИЛ-6 [62]. Следует отметить, что повышенный уро-
поглощения триглицеридов, приводящее к гипертриг- вень ИЛ-6 у хирургических пациентов считается ранним
лицеридемии, повышение выработки глюкозы в печени, маркером повреждения ткани, и его повышение обычно
нарушение высвобождения и функции ОА и увеличение прямо пропорционально степени повреждения ткани [63,
выработки прокоагулянтных факторов. Послеопера- 64]. Более того, эндотелиальные клетки и лейкоциты на-
ционная инсулинорезистентность может сохраняться чинают также синтезировать ИЛ-6 в ответ на повышен-
до 2–3 нед. после неосложненного планового абдоми- ные уровни ИЛ-1β и ФНО-α [65]. Таким образом, необхо-
нального хирургического вмешательства, следователь- димо помнить, что сама про себе иммунная дизрегуляция
но, это состояние само по себе может существенно из-за повреждения тканей и увеличения выработки про-
влиять на послеоперационное течение у пациентов с СД воспалительных цитокинов может быть причиной как
и у пациентов без СД [51]. инсулинорезистентности, так и периоперационной ги-
пергликемии, независимо от типа анестезии.
Используя метод изотопного индикатора для иссле-
дования кинетики интраоперационного метаболизма
Влияние различных видов анестезии глюкозы (продукция, использование и клиренс глюкозы
на уровень глюкозы плазмы крови в организме), Lattermann R. et al. продемонстрировали,
что повышение уровня глюкозы крови на 40 % от ис-
На сегодняшний день частота осложнений и уровень ходного уровня, наблюдаемое в ходе анестезии изофлу-
летальности в плановой хирургии характеризуются до- раном у пациентов без СД, было следствием как нару-
статочно низкими показателями. Этот факт сам по себе шения клиренса глюкозы, так и увеличения продукции
может создавать ложное ощущение, будто современные глюкозы [66]. В свою очередь, добавление эпидуральной
анестетики эффективно подавляют практически все анальгезии к общей анестезии изофлураном у таких па-
стрессовые реакции на хирургическое вмешательство и, циентов эффективно предотвращало этот гипергликеми-
следовательно, предотвращают развитие гипергликемии ческий ответ за счет снижения продукции глюкозы [66].
в периоперационном периоде. Однако периоперацион- Не так давно Cok O.Y. et al. сравнили влияние анестезии
ная гипергликемия выявляется у 20–80 % хирургических изофлураном или пропофолом в комбинации с реми-
больных в зависимости от вида планового хирургическо- фентанилом на уровень глюкозы, инсулина и кортизола
го вмешательства, причем самый высокий показатель в плазме крови во время операции у 40 пациентов, пере-
традиционно регистрируется в кардиохирургии [52–54]. несших трепанацию черепа. Исследователи обнаружили
Данный факт является одной из причин, по которой достоверную разницу в значениях ГК между группами
опиоиды в высоких дозах все еще применяются в карди- исследования [67]. Общая анестезия пропофолом обе-
охирургии (эффективно подавляют секрецию гормонов спечивала более стабильный уровень глюкозы крови,
гипоталамуса и гипофиза). Между тем стимулирующий особенно после первого часа операции, тогда как при
эффект искусственного кровообращения настолько использовании изофлурана наблюдалось постепенное
велик, что периоперационная гипергликемия все еще нарастание уровня ГК [67]. Показатели инсулина в плаз-
регистрируется у многих кардиохирургических пациен- ме крови на 60-й минуте операции были значительно
тов [55]. Несмотря на эффективное подавление секре- ниже в группе изофлурана, чем в группе пропофола [67].
ции гормонов стресса, опиоиды в высоких дозах плохо На сегодняшний день несколько экспериментальных
подходят для плановых не кардиохирургических опера- и клинических исследований ясно демонстрируют, что
ций из-за длительного послеоперационного пробужде- изофлуран за счет стимуляции продукции и снижения
ния и повышенной потребности в послеоперационной утилизации глюкозы увеличивает уровень ГК как в ходе
искусственной вентиляции легких [56]. В то же время хирургического вмешательства, так и без него [68–71].
повышенная симпатоадреналовая активность может Проспективное рандомизированное исследование
40Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
40 пациентов без СД в ходе плановой абдоминальной мянутые выше исследования проводились на здоровых
гистерэктомии с использованием общей анестезии се- пациентах, и применение ингаляционных препаратов
вофлураном (ОАС) или тотальной внутривенной ане- в этих исследованиях не приводило к тяжелой гипергли-
стезией (ТВА) пропофолом и ремифентанилом [72] кемии (уровень глюкозы в крови > 10 ммоль/л) [54–75].
выявило, что уровень адреналина, норадреналина, кор- Нам удалось найти только одно клиническое ретроспек-
тизола и глюкозы в плазме крови был значительно ниже тивное исследование, в котором сравнивалось влияние
при использовании ТВА по сравнению с ОАС, но при анестезии севофлураном или пропофолом на частоту ги-
этом не отмечено различий в уровне ИЛ-6 плазмы меж- пергликемии у пациентов с СД2, перенесших операцию
ду этими группами [72]. Несмотря на то что артериаль- на легких [76]. Авторы исследования обнаружили, что,
ное давление и частота сердечных сокращений были хотя уровень ГК через 2 ч после операции был значитель-
значительно ниже в группе ТВА, чем в группе ОАС, обе но ниже у пациентов, получавших анестезию пропофо-
методики общей анестезии предотвращали повышение лом, чем у пациентов, получавших анестезию севофлура-
частоты сердечных сокращений и артериального давле- ном, не было никакой разницы в уровнях гипергликемии
ния на протяжении всей операции [72]. В клиническом в периоперационном периоде [76]. Экспериментальные
исследовании 20 пациентов, перенесших абдоминальную исследования на крысах показали, что анестезия пропо-
гистерэктомию и рандомизированных для проведения фолом одновременно увеличивает и секрецию инсулина,
общей анестезии севофлураном или изофлураном, метод и инсулинорезистентность по сравнению с анестезией
изотопного индикатора не выявил каких-либо различий севофлураном [77]. В экспериментах на свиньях севофлу-
в продукции и клиренсе эндогенной глюкозы между эти- ран, как и другие ингаляционные агенты, активировал
ми двумя типами анестезии [73]. Авторы исследования чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы
пришли к выводу, что анестезия севофлураном снижает в β-клетках и таким образом снижал секрецию инсулина
толерантность к глюкозе в той же степени, что и анесте- поджелудочной железой [78]. По-видимому, пропофол
зия изофлураном [73]. Таким образом, толерантность может иметь некоторое преимущество в поддержании
к глюкозе во время анестезии севофлураном или изо- стабильного уровня ГК перед ингаляционными анесте-
флураном не зависела от типа ингаляционного агента тиками. На данный момент проводится два больших про-
при дозе данных анестетиков, не превышающей 1,5 ми- спективных клинических исследования, изучающих вли-
нимальной альвеолярной концентрации [73]. У 50 паци- яние различных типов анестезии на уровень гликемии
ентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, ге- в периоперационном периоде у пациентов с СД. Мы на-
модинамические показатели и уровень стресс-реакции, деемся, что данные исследования помогут «расставить
оцениваемый по уровням кортизола и креатининкиназы все точки над i» в данной проблеме [79, 80].
в плазме крови, лучше контролировались в группе боль- В нескольких клинических исследованиях пред-
ных с использованием пропофола, чем в группе с исполь- принимались попытки оценить влияние региональной
зованием десфлурана, добавленного к субанестетической анестезии на развитие гипергликемии в периопераци-
дозе пропофола [74]. Более того, пациенты из группы онном периоде. В проспективном рандомизированном
пропофола были экстубированы в среднем на 2,3 ч рань- контролируемом исследовании пациентов, перенесших
ше, провели меньше времени в отделении интенсивной плановую операцию по замене тазобедренного суста-
терапии и раньше были выписаны домой по сравнению ва, спинальная анестезия в отличие от общей анестезии
с пациентами из группы десфлурана [74]. Многочислен- значительно снижала уровень глюкозы как у пациентов,
ные клинические исследования показывают, что общая не страдающих диабетом, так и у больных с СД [81]. Ис-
анестезия пропофолом в сочетании с опиоидами обеспе- следование здоровых беременных женщин, перенесших
чивает лучшую стабильность уровня ГК во время хирур- плановое кесарево сечение, выявило значительно более
гической операции по сравнению с ингаляционными ане- низкие концентрации ГК в группе спинальной анесте-
стетиками, такими как энфлуран, изофлуран, севофлуран зии по сравнению с роженицами, получившими общую
и десфлуран. Исследование 20 здоровых пациентов, пе- анестезию [82]. Применение торакальной эпидуральной
ренесших абдоминальную гистерэктомию и получавших анестезии в сочетании с общей анестезией улучшало гоме-
либо непрерывную инфузию пропофола с добавлением остаз глюкозы в течение 24 ч у пациентов из группы низко-
суфентанила, либо анестезию энфлураном, показало, го риска, перенесших операцию по шунтированию серд-
что в группе внутривенной анестезии полностью отсут- ца [83]. В клиническом исследовании пациентов из группы
ствовала стресс-индуцированная эндокринная реакция низкого риска, которым было запланировано плановое
и концентрации глюкозы в плазме была стабильной аортокоронарное шунтирование с заменой аортального
на протяжении всего оперативного вмешательства [75]. клапана или без него, высокая торакальная эпидуральная
Однако в этом исследовании анестезия пропофолом/су- анестезия (ТЭА) также лучше сохраняла метаболизм глю-
фентанилом не подавляла метаболические эндокринные козы и приводила к меньшей степени гипергликемии, свя-
изменения через 2 ч после операции, и они были даже занной со стрессом, в послеоперационном периоде [85].
более выраженными, чем у больных после ингаляцион- В этом исследовании количество пациентов, не получав-
ной анестезии [75]. Необходимо отметить, что все упо- ших инсулин в послеоперационном периоде, было значи-
41ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
тельно выше в группе ТЭА [85]. У пациентов без СД, пе- ется, что в результате хирургического вмешательства
ренесших артропластику тазобедренного или коленного пациент пропустит только один прием пищи [88]. Счи-
сустава, эпидуральная анестезия снижала частоту инсу- тается, что одна единица подкожно введенного инсули-
линорезистентности в течение 48 ч после операции у тех на короткого действия может снижать уровень глюкозы
лиц, кто изначально был резистентным к инсулину до опе- крови примерно на 3 ммоль/л. Однако в ходе предопера-
рации [84]. В исследовании пациентов, перенесших коло- ционной беседы анестезиологу-реаниматологу следует
ректальное хирургическое вмешательство, эпидуральная выяснить у больного его индивидуальную дозу инсули-
блокада в качестве дополнения к общей анестезии эффек- на, необходимую для коррекции гипергликемии [88].
тивно снижала периоперационную гипергликемию за счет Особого внимания требуют пациенты, получающие
снижения продукции глюкозы [86]. У здоровых пациен- инсулин с помощью инсулиновой помпы. Инсулиновые
тов, перенесших гистерэктомию, нормальная толерант- помпы запрограммированы для введения постоянной
ность к глюкозе и высвобождение инсулина наблюдались базовой инфузии инсулина короткого действия через
под эпидуральной анестезией, тогда как общая анестезия небольшой подкожный катетер с возможностью введе-
приводила как к снижению толерантности к глюкозе, так ния дополнительных болюсов инсулина по потребно-
и к высвобождению инсулина [87]. Все эти исследования, сти. В целях профилактики гипогликемии, скорее всего,
по-видимому, указывают на то, что спинальная или эпиду- безопаснее остановить инсулиновую помпу перед хи-
ральная анестезия, в отличие от общей анестезии, может рургическим вмешательством. Однако в случае выпол-
эффективно снижать гипергликемический ответ на раз- нения коротких хирургических операций в отделении
личные виды хирургического вмешательства как у паци- хирургии одного дня и/или в случае, если больной про-
ентов, не страдающих диабетом, так и у больных с СД. пустит только один прием пищи, возможно использо-
Однако следует отметить, что до сих пор не проводились вание инсулиновой помпы и во время операции. В этом
исследования, демонстрирующие, что региональная ане- случае регулярный контроль ГК необходим.
стезия превосходит общую анестезию с точки зрения сни- Второй принцип заключается в том, что пациенты
жения смертности или серьезных осложнений у хирурги- с СД1 предрасположены к развитию ДКА в ходе хирурги-
ческих пациентов. ческого вмешательства, поэтому им необходимо посто-
янное введение «базальной дозы инсулина», если только
у пациента, конечно же, отсутствуют признаки гипогли-
кемии (рис. 5). Постоянная инфузия смеси инсулина/
Практические рекомендации
глюкозы/калия обычно продолжается до момента возоб-
по оптимизации лечения гипергликемии новления пациентом приема пищи и начала применения
своего собственного инсулина [88]. На сегодняшний день
Планирование периоперационного контроля уров- существуют различные комбинации инсулина и глюкозы
ня глюкозы в сочетании с тщательной предоперацион- для проведения постоянной внутривенной инфузии [89].
ной оценкой наличия осложнений СД значительно вли- Однако в нашей больнице мы используем 0,5 мл Инсули-
яет на показатели заболеваемости, продолжительности на лизпро (Хумалог) 100 ЕД/мл или 50 ЕД, добавленных
пребывания в стационаре и смертности у пациентов к 500 мл 5 % глюкозы, таким образом, что концентрация
с СД [53]. Анестезиологу-реаниматологу, планирующе- смеси составляет 0,1 ЕД на 1 мл раствора. Скорость вну-
му анестезию у больного с СД, необходимо учитывать тривенной инфузии данной смеси необходимо регулиро-
несколько важных принципов, способствующих опти- вать в соответствии с измерением ГК (табл. 1). В начале
мальному лечению периоперационной гипергликемии. инфузии измерения ГК следует проводить ежечасно,
Первый принцип заключается в том, что изменение в случае нестабильности ГК еще чаще (через 10–15 мин),
режима приема пациентом инсулина и пероральных ги- чтобы убедиться, что скорость внутривенного введения
погликемических препаратов является необходимым
смеси не приводит к гипогликемии.
компонентом предоперационной подготовки пациентов
с СД. В марте 2021 г. Центр периоперативного лечения
Таблица 1. Рекомендуемая скорость инфузии 5 %
Королевского колледжа анестезиологов Великобрита-
глюкозы с концентрацией инсулина 0,1 ЕД/мл
нии опубликовал новое «Руководство по периопера- в соответствии с уровнем глюкозы крови
ционному лечению пациентов с СД при плановой и не-
отложной хирургии», которое содержит подробное Table 1. Proposed infusion rate of 5 % glucose with
описание необходимых изменений в предоперационном insulin 0.1 IE /ml according to capillary blood glucose
приеме антидиабетических препаратов [88]. Согласно measurement
этим рекомендациям, почти все пероральные гипогли- Глюкоза кро-
кемические препараты (кроме метформина) следует от- 18
ви (ммоль/л)
менять в день операции, в то время как индивидуальный
подбор дозы инсулина необходим. Например, суточная Скорость ин-
0 10 15 20 30 40
фузии (мл/ч)
доза инсулина снижается на 20–50 %, если предполага-
42Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
Рис. 5. Периоперационные эффекты инсулина
Fig. 5. Peri-operative effects of Insulin (inhibition and stimulation)
Третий принцип заключается в том, что целевой диа- терапии. В данных клинических ситуациях мы рекоменду-
пазон ГК необходимо поддерживать между 6–10 ммоль/л, ем использование шприц-насоса с 49,5 мл 0,9 % раствором
хотя в некоторых ситуациях уровень ГК может быть хлорида натрия и добавлением 0,5 мл — 50 ЕД Инсулина
приемлем и до 12 ммоль/л [88, 89]. В случае нескольких лизпро (Хумалог) или Инсулина растворимого (Актра-
последовательных измерений ГК > 12 ммоль/л следу- пид НМ) с заданной концентрацией инсулина 1 ЕД/мл
ет проверить анализ крови и/или мочи на наличие ке- раствора. Данный раствор необходимо вводить совместно
тоновых тел [88]. При наличии кетоновых тел в крови с внутривенной инфузией 500 мл 10 % глюкозы и добавле-
> 3,0 ммоль /л или в моче 2+, pH < 7,3 или HCO3 < 15 нием 20 ммоль KCl, если уровень калия в плазме пациента
необходимо начинать лечение ДКА. Пациенты, получа- не более чем 5 ммоль/л, со скоростью 40 мл/ч с помощью
ющие лечение ингибиторами натрий-глюкозо-котранс- волюметрического насоса. Скорость введения инсулина
портера-2 (SGLT2), требуют особого внимания, обычно начинается с 1 ЕД/ч, а затем уже регулируется в со-
поскольку у них может развиться неклассический «эуг- ответствии с измерениями ГК. Регулирование скорости
ликемический» ДКА, который может прогрессировать внутривенной инфузии инсулина в зависимости от различ-
во время хирургической операции [89]. В периопераци- ных уровней ГК представлено в табл. 2. Важно помнить,
онном периоде диагностика «эугликемического» ДКА что инфузии инсулина и глюкозы должны проводиться че-
может быть затруднена тем, что из-за нормального уров- рез один и тот же внутривенный катетер. Каждые 24 ч необ-
ня ГК наличие кетоновых тел в крови или моче обычно ходимо готовить свежий раствор инсулина для немедлен-
не контролируется [89]. Пациенты пожилого возраста, ного использования. Применение инфузии глюкозы также
получавшие препараты SGLT2, могут быть предрасполо- необходимо для предотвращения протеолиза, липолиза
жены к развитию периоперационной гиповолемии и ги- и кетогенеза. Смесь 5 % глюкозы и 0,45 % раствора натрия
потензии из-за потери натрия с мочой и повышенного хлорида может быть использована для предупреждения
диуреза [89]. Лечение препаратами SGLT2 может также развития ятрогенной гипонатриемии.
увеличить риск гипогликемии, когда данные препараты
используются в комбинации с инсулинотерапией [90, Таблица 2. Рекомендуемая скорость инфузии 0,9 %
91]. Необходимо помнить, что препараты SGLT2 могут раствора натрия хлорида с концентрацией инсулина
значительно влиять на баланс электролитов у пациентов 1 ЕД/мл в соответствии с уровнем глюкозы крови
с почечной недостаточностью, вызывая гипонатриемию Table 2. Proposed infusion rate of 0.9 % saline with
и гиперкалиемию [90, 91]. insulin 1 IE/ml according to capillary blood glucose
Четвертый принцип заключается в том, что инфузия measurement
с более высокой концентрацией инсулина может потребо-
ваться в случае плохо контролируемой гипергликемии и/ Глюкоза кро-
15
ви (ммоль/л)
или плохо контролируемого СД, при уровне гликирован-
ного гемоглобина HbA1c > 8,5 %, экстренной хирургии и/ Скорость ин-
или для пациентов, которые долго не вернутся к нормаль- 0 0,01 0,025 0,05 0,075 0,1
фузии (IE/кг/ч)
ному приему пищи и своему обычному режиму инсулино-
43ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Пятый принцип заключается в том, что у пациентов Заключение
с СД следует избегать длительного предоперационного
голодания [88]. Пациенты с СД всегда должны быть пер- Патофизиологические эффекты длительной и/или
выми в списке оперируемых или в начале программы стресс индуцированной гипергликемии у пациентов
оперативных вмешательств, и им следует уделять прио- с СД могут существенно влиять на уровень заболева-
ритетное внимание как в плановой, так и в неотложной емости, продолжительности пребывания в больнице
хирургии. и смертности за счет различных молекулярных и па-
Шестой принцип заключается в том, что пациенты тофизиологических механизмов. Клинические и ла-
с СД должны лечиться в дневном стационаре, если хи- бораторные исследования демонстрируют, что общая
рургическая процедура подходит для этого и пациент анестезия, поддерживаемая пропофолом, может иметь
соответствует критериям для лечения в отделении хи- небольшое преимущество в поддержании стабильно-
рургии одного дня [88]. Хорошо контролируемый диа- го уровня ГК перед ингаляционными анестетиками.
бет не должен быть противопоказанием к амбулатор- В свою очередь, в послеоперационном периоде у паци-
ной хирургии [88]. Не всем пациентам с СД требуется ентов после общей анестезии пропофолом может на-
постоянная внутривенная инфузия инсулина с пере- блюдаться подъем ГК из-за возможного «эффекта от-
менной скоростью. Для коротких хирургических опера- скока». В настоящее время проводятся два клинических
ций и одного предполагаемого пропуска приема пищи исследования, сравнивающих влияние различных ане-
уровень гликемии может поддерживаться различными стетиков на периоперационный гликемический статус
модификациями собственных антидиабетических пре- у пациентов с СД. Применение региональной блокады
паратов [88]. в качестве дополнения к общей анестезии эффективно
Седьмой принцип заключается в том, что уровень снижает гипергликемический ответ на различные виды
гликированного гемоглобина HbA1C является марке- хирургического вмешательства как у здоровых паци-
ром гликемического контроля за длительный период ентов, так и у больных с СД. В данном обзоре мы пред-
времени, и его предоперационное измерение может ложили вашему вниманию несколько важных прак-
помочь выявить пациентов с длительной гипергли- тических принципов, способствующих оптимизации
кемией. В ходе предоперационного обследования контроля и лечения периоперационной гипергликемии
пациентов с длительной гипергликемией анестезио- у пациентов с СД.
лог-реаниматолог должен обратить внимание на кли-
нические проявления диабетической вегетативной Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии
нейропатии, такие как тахикардия в покое, неперено- конфликта интересов.
симость физических упражнений, ортостатическая
гипотензия, запор, гастропарез, судомоторная дис- Disclosure. The authors declare that they have no competing
функция и нарушение нервно-сосудистой функции. interests.
Необходимо помнить, что синдром диабетического
повреждения суставов может быть причиной неожи- Вклад авторов. В.Н. Куклин, Ю. Матри, Н.П. Барлоу,
данной трудной интубации в ходе вводного нарко- Щ.Х. Твейт, Я.Э. Квернберг, Э.-М. Рингвольд, В. Даль —
за [92, 93]. Кроме того, пациенты с осложнением СД разработка концепции статьи, получение и анализ фак-
в виде вегетативной желудочно-кишечной невропа- тических данных, написание и редактирование текста
тии с гастропарезом могут иметь повышенный риск статьи, проверка и утверждение текста статьи.
возникновения аспирации желудочным содержимым
в ходе вводного наркоза [94, 95]. Сахарный диабет Author contribution. Kuklin V.N., Matri J., Barlow N.P.,
часто связан с метаболическим синдромом, который Tveit S.H., Kvernberg J.E., Ringvold E.-M., Dahl V. - all
характеризуется четырьмя общими признаками: ги- authors according to the ICMJE criteria participated in the
пергликемией, гипертонией, висцеральным ожирени- development of the concept of the article, obtaining and
ем и дислипидемией. Таким образом, всем пациентам analyzing factual data, writing and editing the text of the
с СД необходимо тщательное и полное предопера- article, checking and approving the text of the article.
ционное клиническое и лабораторное обследование.
Хотелось бы отметить, что на сегодняшний день ORCID авторов
нет убедительных доказательств того, что снижение Куклин В.Н. — 0000-0003-1873-0231
HbA1C до нормального уровня до операции поло- Матри Ю. — 0000-0002-5225-4614
жительно влияет на исход хирургического вмеша- Барлоу Н.П. — 0000-0002-0701-9017
тельства. Однако рекомендации некоторых профес- Твейт Щ.Х. — 0000-0003-0988-0000
сиональных ассоциаций анестезиологов предлагают Квернберг Я.Э. — 0000-0003-0081-8964
в случае HbA1C > 8,5 % отложить плановую операцию Рингвольд Э.-М. — 0000-0002-0356-8086
для оптимизации гликемического контроля [96]. Даль В. — 0000-0001-7915-9388
44Современные направления в лечении периоперационной гипергликемии
Литература/References
[1] IDF Diabetes Atlas 2019. ISBN: 978-2-930229-87-4. Режим [17] Pompella A, Visvikis A., Paolicchi A., et al. The changing faces
доступа: https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/ of glutathione, a cellular protagonist. Biochem Pharmacol.
material/20200302_133351_IDFATLAS9e-final-web.pdf (Дата 2003; 66(8): 1499–503. DOI: 10.1016/s0006-2952(03)00504-5
обращения: 08.11.2021) [18] Tousoulis D., Kampoli A.M., Tentolouris C., et al. The role of nitric
[2] Umpierrez G.E., Isaacs S.D., Bazargan N., et al. Hyperglycemia: oxide on endothelial function. Curr Vasc Pharmacol. 2012; 10(1):
an independent marker of in-hospital mortality in patients with 4–18. DOI: 10.2174/157016112798829760
undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(3): 978– [19] Majumder A.L., Biswas B.B. Biology of Inositols
82. and Phosphoinositides. Springer Science & Business Media, 2006.
[3] Frisch A., Chandra P., Smiley D., Peng L., et al. Prevalence eBook ISBN 978-0-387-27600-7.
and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period [20] Croze M.L., Soulage C.O. Potential role and therapeutic interests
in noncardiac surgery. Diabetes Care. 2010; 33(8): 1783–8. of myo-inositol in metabolic diseases. Biochimie. 2013; 95(10):
[4] Kotagal M., Symons R.G., Hirsch I.B., et al. SCOAP-Certain 1811–27. DOI: 10.1016/j.biochi.2013.05.011
Collaborative. Perioperative hyperglycemia and risk of adverse [21] Geraldes P., King G.L. Activation of protein kinase C isoforms
events among patients with and without diabetes. Ann Surg. 2015; and its impact on diabetic complications. Circ Res. 2010; 106(8):
261(1): 97–103. 1319–31. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.110.217117
[5] Zerr K.J., Furnary A.P., Grunkemeier G.L., et al. Glucose control [22] Mellor H., Parker P.J. The extended protein kinase C superfamily.
lowers the risk of wound infection in diabetics after open Biochem J. 1998; 332: 281–92.
heart operations. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2): 356–61. [23] Sandoval R., Malik A.B., Minshall R.D., et al. Ca(2+) signalling
DOI: 10.1016/s0003-4975(96)01044-2 and PKCalpha activate in- creased endothelial permeability
[6] Thourani V.H., Weintraub W.S., Stein B., et al. Influence of diabetes by disassembly of VE-cadherin junctions. J Physiol. 2001; 533:
on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. 433–45.
Annals of Thoracic Surgery. 1999; 67: 1045–52. [24] Garcia J.G., Davis H.W., Patterson C.E. Regulation of endothelial cell
[7] Khan M.A., Grinberg R., Johnson S., et al. Perioperative risk factors gap formation and barrier dysfunction: role of myosin light chain
for 30-day mortality after bariatric surgery: is functional status phosphorylation. J Cell Physiol. 1995; 163: 510–522.
important. Surgical Endoscopy. 2013; 27: 1772–7. [25] Lynch J.J., Ferro T.J., Blumenstock F.A., et al. Increased endothelial
[8] Hulst A.H., Hermanides J., Hollmann M.W., et al. Lack of consensus albumin permeability mediated by protein kinase C activation.
on the peri-operative management of patients with diabetes J Clin Invest. 1990; 85: 1991–8.
mellitus. Eur J Anaesthesiol. 2019; 36(2): 168–9. DOI: 10.1097/ [26] Siflinger-Birnboim A., Goligorsky M.S., Del Vecchio P.J., et al.
EJA.0000000000000897 Activation of protein kinase C pathway contributes to hydrogen
[9] NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S., Chittock D.R., peroxide-induced increase in endothelial permeability. Lab Invest.
Su S.Y., et al. Intensive versus conventional glucose control 1992; 67: 24–30.
in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 360(13): 1283–97. [27] Helset E., Ytrehus K., Tveita T., et al. Endothelin-1 causes
DOI: 10.1056/NEJMoa0810625 accumulation of leukocytes in the pulmonary circulation.
[10] Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate Circ Shock. 1994; 44: 201–9.
hyperglycaemia. Geneva: World Health Organization; 2006. [28] Helset E., Sildnes T., Konopski S. Endothelin-1 stimulates
[11] Report of a World Health Organization consultation. Use monocytes in vitro to release chemotactic activity identified
of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes as interleukin-8 and monocyte chemotactic protein-1. Mediators
mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2011; 93: 299–309. of Inflammation. 1994; 3: 155–60.
[12] Preguiça I., Alves A., Nunes S., et al. Diet-Induced Rodent Models [29] Helset E., Lindal S., Olsen R., et al. Endothelin-1 causes sequential
of Diabetic Peripheral Neuropathy, Retinopathy and Nephropathy. trapping of platelets and neutrophils in pulmonary microcirculation
Nutrients. 2020; 12(1): 250. DOI: 10.3390/nu12010250 in rats. Am J Physiol. 1996; 271: L538–546.
[13] Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology [30] Helset E., Sildnes T., Seljelid R., et al. Endothelin-1 stimulates human
of diabetic complications. Nature. 2001; 414(6865): 813–20. monocytes in vitro to release TNFα, IL-1β and IL-6. Mediat Inflam.
DOI: 10.1038/414813a 1993; 2: 417–22.
[14] Kitada M., Zhang Z., Mima A., et al. Molecular mechanisms [31] McClain D.A., Crook E.D. Hexosamines and insulin resistance.
of diabetic vascular complications. J Diabetes Investig. 2010; 1(3): Diabetes. 1996; 45(8): 1003–9. DOI: 10.2337/diab.45.8.1003
77–89. DOI: 10.1111/j.2040-1124.2010.00018.x [32] Buse M.G. Hexosamines, insulin resistance, and the complications
[15] Bonnefont-Rousselot D. Glucose and reactive oxygen of diabetes: current status. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;
species. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5(5): 561–8. 290(1): E1–E8. DOI: 10.1152/ajpendo.00329.2005
DOI: 10.1097/00075197-200209000-00016 [33] Marshall S., Bacote V., Traxinger R.R. Discovery of a metabolic
[16] Jedziniak J.A., Chylack L.T. Jr, Cheng H.M., et al. The sorbitol pathway pathway mediating glucose-induced desensitization of the glucose
in the human lens: aldose reductase and polyol dehydrogenase. transport system. Role of hexosamine biosynthesis in the induction
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 20(3): 314–26. of insulin resistance. J Biol Chem. 1991; 266: 4706–12.
45Вы также можете почитать
